汉传中医师承网
标题: 2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课 [打印本页]
作者: sunjianchen 时间: 2018-7-24 21:51
标题: 2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课
大家好! 我们继续学习阴旦汤类方。
* |. A" Z6 `/ Z: d, P0 ]6 n( q今天讲三个方证:前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
% L: E' @4 l: m% H! ^4 o 【前胡加芒硝汤】
- m3 o% m& u$ n7 }' K7 b 前胡(二两十六铢) 黄芩(一两) 人参(一两) 甘草(炙,一两) 生姜(切,一两) 半夏(二十铢,洗) 大枣(擘,四枚) 芒硝(二两)5 l* u, y" E. T" C% E% k' i4 D
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。
" x N# s. n2 _+ H汉传经方解析法* ]& }- {8 w M; l
三才解析法:
: ~$ w N% _% D) ?阴性药:前胡、黄芩、人参、芒硝1 h+ b/ e! k$ I. w1 J' W) ]/ q
平性药:炙甘草、大枣
! a2 n2 V8 C7 r' I, l% |阳性药:半夏、生姜* I* Y4 g! k f# x% t" n
四象解析法:: E1 n" }0 R; ~ ?) @& U5 R- _
君:前胡 (二两十六铢)7 D1 {9 e- a, {+ W: H* Q
臣:黄芩(一两) 人参(一两) 芒硝(二两)
3 I; x# N8 g9 t( P6 |( e# E佐:炙甘草(一两) 大枣(4枚)( f% S$ L, T, b* R
使:半夏(二十五铢) 生姜(一两)
: ~7 Y+ y4 G/ z: Y: u. {1 J前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝,是小前胡汤的加减方。
9 N) a: A0 T$ w看一下相关条文,帮助理解:
( {. O, [+ r9 W3 K t337、脉经:伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,而微利,此本当柴胡汤下之,不得利,今反利者,故知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。
7 i% b7 u5 _: N1 g5 F" s这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。# A7 @, p- m8 Z: ?% q- E
伤寒十多天不解,胸胁满而呕,这是少阳病。0 g5 R1 Y- D0 Y3 u- o% m* W4 h
日晡所发潮热,不得利,这是典型的阳明里实。不得利,就是不大便的意思。
# G: }6 f$ c f! ^这是少阳阳明并病。" p/ a$ I2 ?# O2 v( v( \ z) y
“本当柴胡汤下之”,这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤,小柴胡汤只能解决单纯的少阳病,不能“下之”。
. a' B5 I F4 K4 e- a3 H9 P这里的柴胡汤指的是大柴胡汤,少阳阳明双解。
* F/ c( Z$ i9 X8 b前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下,病邪还是没去掉,反而出现了便溏,同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热,这是有里实的缘故。* R7 V$ O2 I) {: ?
仲景说要“先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。”: C( E& N* T5 u; H
为什么不直接用前胡加芒硝汤,而先用小前胡呢?
" ~0 q( j/ F! s* N" e9 Q# ^这条不是单纯的少阳阳明并病,而是经医生过度治疗,极度攻下后的并病。 ^! S4 L0 o$ {6 ]' j
极度攻下,胃气受伤,津液亏,就不能再继续攻下了。# w& }; R, e2 S, {( V
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。/ ?! d4 U( B0 I3 k9 D2 W
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用,因为极度攻下造成津液伤,用小前胡汤除了顾护胃气,也是防止热邪更伤津液,病邪传入阳明。
$ Y8 p% |" O @, r) L由此可以看出治病不能只考虑除邪气,患者身体的承受度,和前期误治都要考虑进去,不能一味的求快而不考虑后果。/ P) O$ {% Z- ?- T
经过小前胡汤治疗,少阳病很轻微了,胃气津液也有所恢复,但是还有潮热,6 d) W; c( t- @$ u b
是阳明里实还存在,只能再次攻逐里实了,那么这时候就用前胡加芒硝汤。
* y. a1 J; K+ h( z0 F2 Q7 o+ R少阳轻微,用药时不需要小前胡汤原量,这里只保留了大概原方的三分之一,加了2两的芒硝。
8 n- Q; a) @ o' a芒硝 大寒 咸苦$ a- }& o- X# i& o) k, G6 x3 ~
《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。2 s: v1 |: n+ h2 S8 r% }$ m8 v4 _
芒硝,有软坚通便的滑泻作用,洗涤肠道。
6 N; q; l5 L* u4 I" W0 B大便干硬如羊矢的,它能软化干硬的燥屎,并能润滑干涩的肠道,增加肠道水份,能通便泻热。: L: }) P' T8 E+ a% J/ c/ g/ r
用量不多的话,只是起到通便泻热的作用,并且泻下的并不是很剧烈。 d. {/ Z7 H5 o' Q K9 o
芒硝要后下,溶解了就行,不需要久煎。2 k! q* [" `+ k' S f1 `
有很多人,只是口舌或面部生疮,伴随大便干硬不解,舌质红,其它症状不明显的,就可以用一味芒硝,泻热通便,症状就会消失。
9 Q% O5 U- Y9 f: V所以,芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤,就是解决少阳病证的同时,用芒硝泻出偏盛的里热。
* S+ l$ N/ o: [+ ^【大前胡汤】% y- o+ x% M( v' m
前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚)大黄二两 大枣(擘,十二枚)
* ^. U/ s+ w- O2 b 上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。! H% W4 i- `2 u' l
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。1 x4 S' L# I3 r' h/ g- D" r
经方解析法之三才解析法:$ g) J5 l+ E/ k- A* A
阴性药:大黄 黄芩 前胡 芍药 枳壳
' Q: }' ^# s! E平性药:大枣
* j3 Y& @2 i' C$ f阳性药:半夏 生姜2 \( E. i! z5 p! C' C
这个方阴性药多于阳性药,对治的是寒热错杂,热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。- l$ w2 X1 Y- ~9 Q
经方解析法之四象解析法:
! a I* g4 f" \6 ^0 A9 t君:前胡8 0 Q' M% V k% h% A o/ J
臣:黄芩3 大黄2 芍药3 枳壳6(4枚)% c8 U5 U0 f8 Y- F! Y
佐:大枣12枚
2 j' _& E! o- y. ?' a9 }使:半夏4 生姜5
) n7 [' }( ^- k" U; u* r看一下相关条文:5 B! ~) O( P* B
246、伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。(病可下证篇)3 O+ k4 p7 k/ Y, e9 o, V
伤寒后脉沉,这是病向里面传变了,沉者,内实也,脉沉实有力,并且舌象和症状符合,才是内实。
0 @) G$ f( z* Y. y! H这句说的情况是,伤寒后,疾病向内传变,出现了少阳和阳明里实的症状。下之解,宜大柴胡汤,他用了下法,看来是以阳明里实为主,少阳病是兼证。7 T" E6 P4 p' w3 Y. [& n. a/ [
338、脉经:太阳病,过经十余日,反再三下之,后四、五日,柴胡证续在,先与小柴胡汤。呕止小安,其人郁郁微烦者,为未解,与大柴胡汤,下者止。6 i) }+ f- F0 }$ i3 R; Y8 x1 k
太阳病,传变了十多天,传到了少阳或少阳阳明。' c6 j! Z2 A5 u' n# X0 c
如果是传到少阳,少阳不可攻下,所以说“反再三下之”。
' O& o M/ j8 V$ A2 ~; n2 {* ^! r如果传到少阳阳明,应该用大柴胡汤下之,结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文,用备急丸之类的丸药不断攻下," U7 F) H7 D7 P8 _
柴胡证还存在,胸胁满,心烦喜呕,口苦、咽干、目眩等,用小柴胡汤对治。( M7 f* T, \. a2 t) ?
呕止,仍有郁郁微烦,这个烦是阳明的烦,不是少阳“心烦喜呕”的烦,否则先与小柴胡汤,就能解决了。
T0 u/ c7 Z+ ^ I' B8 h% ~用了小柴胡汤,烦还在,再看看舌象,大小便,符合了阳明里实,就用大柴胡汤,少阳阳明双解。- x7 z' @( A( O
370、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 (宋165)
: u' Q9 C/ N' T2 P' i伤寒发热,汗出而不解,传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”,属于典型的少阳病证。" ~$ l8 c9 P9 x7 ?$ E! w
心下胸部硬满疼痛拒按,是结胸证,下利是阳明水热互结的协热利,还可伴随烦躁,谵语,腹胀,头晕目眩,口苦咽干等症状。
' @8 h% Z% J( h+ I) O7 a从条文可以了解,大柴胡汤,治疗的是少阳阳明并病,阳明里实多一些,兼有少阳病,是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。
6 C) |, ^% \$ D; i7 Z. v看一下药症! s2 \9 ] ^3 i4 `9 g# I8 ^* w
君:
( C3 d2 L9 _; E前胡,凉,辛苦。% R$ D7 g2 L# B
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。 Z" f' ]% _( j
前胡为君药,对治主症,凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。此药解表清里,去食积,通上焦邪气。& J% o, d) s4 J* l5 }( L, E+ @
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。
" u8 g! [# n& v" `0 b4 D$ F7 Y臣: 9 }3 X& f s; R6 p
黄芩,寒,苦。
+ j3 o# K. ]6 U) |1 |7 A* M6 R5 ?《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
0 b# [+ K$ w- ?黄芩寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。, H! h$ t5 |# ^2 g! J! E3 M9 f+ |
芍药,苦酸而凉。( t% E" H# `$ i9 r1 @$ f
《神农本草》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”/ l: g# s/ J4 z- [' ? ~7 ?) u
赤芍,清热止腹痛。, W- c& C8 f( B
大黄,苦咸而寒。
2 W* t5 Z0 e6 @; T5 b0 F7 e《神农本草经》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”4 ?0 N, F- c$ w5 [! x- [( f+ w
大黄清热,泻下积滞。
; ]4 ?! J( u e0 _- f: a5 y枳实,凉 酸微辛苦。
; v# @5 D+ L1 l! I& D" a《神农本草经》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”
7 @; z" C3 z. a枳实,实际是现在的枳壳。大黄与枳实,取小承气汤意,破气,通腑,解决脉沉内实,心中痞硬。5 B+ S$ V* O8 c+ D" `1 i8 w
佐
& j2 Z* j+ I) z. I; U大枣,平,甘滋。+ K+ y! F I6 ]3 G
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
9 z( K) d: `" X8 h# K$ k大枣固护胃气,调和诸药。
9 K% f( v+ @9 O' _; t) D使
1 ^6 U8 {0 C4 ]1 z- Q, d半夏,大温,辛甘淡。& O( H7 Q8 T0 b6 U# x' s
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
, J& `6 }+ p. |! h9 ]9 {/ W# K& l, K半夏降逆作用好,照顾了下焦的寒饮。7 d' |; ?3 n- D- q) c- E
生姜,大温,辛。3 m7 M% C6 q2 c$ G' O2 Q
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
/ x9 ~, w+ D+ n此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义,所以,临床上根据具体情况,可将甘草,厚朴两药随证加减,大便干硬的话,芒硝也可以考虑进来。/ u7 O# n: U9 _9 T6 T' ~ h- u
该方,现代一般用于肝胆,胰腺等符合病机的急腹症治疗。# s7 \9 Q/ \2 _' E# M, q
【前胡加龙骨牡蛎汤】
9 s! s, _6 f$ k前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚) 8 P4 a+ l2 i2 ]3 g, }, e
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。4 x0 p: F9 t4 `! B
三才解析法: q0 y7 i2 ~9 v: }# ?
阴性药:前胡 黄芩 铅丹 人参 大黄 牡蛎
5 X) f( V/ ~3 x1 R" x4 g平性药:茯苓 大枣0 s: a) |/ |. X1 ]9 h& s: P6 m
阳性药:半夏 生姜 龙骨 桂枝3 q5 Y5 _2 W2 k
总体来说,阴性药多于阳性药,对治寒热错杂,热多寒少的少阳病。
3 ?. t5 c8 [* K3 Z$ V四象解析法:/ u6 V. w0 x; j' h) T, s
君:前胡4 0 q. N; ^/ V( V. w2 y) \
臣:黄芩1.5 人参1.5 大黄2 铅丹1.5 牡蛎1.5 : k5 C4 g# Q7 o$ n
佐:大枣6枚 茯苓1.5
6 r6 L% m% M! x7 s$ a" x3 h使:半夏2 生姜1.5 桂枝1.5 龙骨1.5 # v* E& z$ a: ?7 [4 @
我们继续往下看条文,印证一下。* T# ?' j3 R. p
347、伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(宋107)
. q, V7 Y) X8 f! o( {/ g x“伤寒八九日,下之”,病人得了伤寒表证,过了八九日,大概出现了阳明病,医生没顾及表证还在,用了下法。
6 q1 Y5 s: o5 ?/ R K我们知道,有表证,要遵循先解表,后攻里的原则,这个医生没有去解表,而是用了下法,表证未解,同时大下伤里,造成太阴里虚水饮上逆;攻下又把在表的邪气引入了少阳,阳明病也没解。
/ w$ Y" T# X5 l/ `9 d6 I8 B+ Q出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧”。
( S* b; L" o* N5 d0 z胸满,就是胸胁苦满。烦惊,烦就是心烦,郁怒,甚至失眠;是上焦热造成的。
I! u0 T% ^7 c0 n8 L惊就是惊悸,心悸,易受惊吓,或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
3 Q" k4 U+ Y6 [2 M小便不利,两个原因。一个是热证津亏,一个是虚寒水饮不化,两者夹杂在一起。. d. _ O6 w1 [: R6 m$ L
谵语,是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍,都可以归为谵语。有轻重之分,轻者昏睡中胡言乱语的说梦话,重者躁狂谵语。
' t. v F7 E# n7 j6 T0 R6 |一身尽重,不可转侧是身体沉重,甚至都不能翻身,这个症状,也有两个原因,用了下法,寒饮重了,寒饮不化,造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉,寒热错杂了。
' V2 m# U c R0 J; L7 p: I常会伴有口苦咽干,食欲不振,头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴,还有些许的表证,既有热盛损伤津液,又有水饮不化而上逆。
+ Q% X: W" s- v分析一下方子的配伍。
* u7 I" m& ^. j* v' [君药:3 F, f8 Y( C0 {6 \, W5 \
前胡 凉 辛苦
9 |7 R+ ?0 A) z0 L( o, ?9 i2 f《神农》主心腹肠胃中饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精。
5 X2 C# A& b" o% b% Z% k, f前胡前面已经讲过,大家多熟悉药症。
4 F3 C5 H2 V/ U! {* d臣药:
) Y0 a: t+ W1 W, ?大黄 大寒 咸苦# U d- D1 `; c/ N$ J
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
2 X4 K+ T4 P. P7 E% Z病人有了阳明热,大便硬,用大黄泻热。
$ w: t( @4 z) j黄芩 寒 苦9 S w$ F' p. t; v) x$ D
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
5 \ ?+ f7 C7 W6 {: |. k4 @2 M黄芩也可以泄热,通调肠胃。
+ }2 F- n2 H$ w# [3 ^人参 凉 甘滋3 ?* ?) W% b- M
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
8 ?+ E# }2 V" R人参,清热补津液,安精神,定魂魄,止惊悸。: p: X* Z3 C2 W1 p) w. k1 M+ I
铅丹,辛咸,寒,有毒。4 ^, l$ t5 J' X1 o$ |+ s8 [; N
《神农》主吐逆胃反,惊痫癫疾,除热下气。 + c( E) ~' _5 t- ~( N0 u9 B
这个药,质重,专门降逆的,能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
" P9 A" k5 ]+ k2 R- ]2 v这个药,买不到的话,就用代赭石替代。
; Q% o; q" S$ B& W$ _代赭石 寒 甘淡
* x% }8 D7 M- h! [4 X《神农》主鬼疰贼风蛊毒,杀精物恶鬼,腹中毒邪气,女子赤沃漏下。
6 W/ ?0 g; t% _6 A- t赭石还可以通便泻热。; `( d5 d* k% D! I
牡蛎 凉 咸
. K6 `2 x* T& B/ n《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
M% `) Z. O- I4 k3 y6 ]- g牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。3 y$ t) z7 i6 Y* I) K
佐药:
6 h! w3 D8 i8 e1 ^+ S9 z茯苓 平 甘淡0 o2 c5 F2 S& O; C* U& ?, o q
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。& A0 ^+ i% ], I- v
茯苓化水饮为津液,去心下痞结冲逆,心下结痛。, W: L1 ~8 P' V" a, n! H4 w% Y
大枣 平 甘滋
+ u* h6 {7 ~ k2 {《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。, g: U: G, I8 x! J' @
使药:
" T$ h+ J+ z3 u1 U生姜 大温 辛
* o! o2 Z& Z! P- j9 f《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。! C5 X9 F: ?5 v( s" p( m
生姜温化水饮,解表祛寒湿。
7 Y; D; E5 _3 S# W# N; ^. ~桂枝 温 辛甘滋
. Q6 N# B4 n. L4 T3 J! h3 ?刘志杰:治伤寒中风。
) {6 H# z+ q# M《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
5 q# \6 J6 o8 Z y) n半夏,温 辛甘淡。
* |: o2 P! \2 B3 j$ L$ t《神农》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
$ n- e% I/ |. \& H. b: q, ~6 Y半夏化痰饮,降逆气。
) ?6 B, u! ]( q, ]; ]龙骨 温 甘淡
% }& O4 X: {2 \2 i2 X4 _《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
6 A1 ~1 m& E7 s# ?3 I$ \加龙骨牡蛎,镇惊去水饮结聚,交通精神,去结气,化瘀浊。
9 T/ F0 X0 i. o. L8 ^: O这个方子,在小前胡汤的基础上,随症加减而来。用药寒热并用,上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴,还有些许的表证。
! d% m' ~5 D$ U9 d. |5 v! f0 Z2 t1 d从方剂配伍分析,较之小前胡汤方证,本方证热邪更盛,且波及下焦,水饮也更盛,且上逆明显。. f0 a4 J8 b8 ?. B- [4 p% w
总体还是上焦热,中焦痞,下焦虚寒水饮,所以还是归入少阳病证范畴,体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
- ^ C5 Q7 x. G! A' `3 L前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主,兼顾太阳、阳明,养津液,固中焦胃气,兼可去饮,表里同治。
8 E! G3 K3 ^: @- c& j: ^症状上,要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症,伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
+ [) k, { X$ K/ {; e& \& k& u下面,我们看两个医案。5 E) v @8 ~& p! k& o8 p+ l* l- y
第一个病案:咳嗽、气喘案6 a5 Q& C8 P4 M2 D$ o3 @6 v8 V; L
1 搜集全部症状和舌脉体征+ i9 Q2 w9 m. V$ s, m% r
主诉:咳嗽、气喘1月余。
9 y* }& q9 o+ w1 ^7 Y) V7 h& R" @( B1 m现病史:感冒后咳嗽气喘,经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。: t3 j# v- x& e7 N5 e- D2 r
刻诊:咳嗽,夜间加重,晨起咯痰,色白而粘,不易咯出,气喘,胸闷,头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,打嗝,腹胀,大便干,3-4日1行(三十余年),小便黄。皮疹瘙痒,头上、腋下经常起疖肿,手足凉,左腿膝盖畏寒畏风(曾开大货车多年),两侧髋部疼痛,周身乏力,喜卧,易感冒。; [/ @" `$ d" e d# @. O
舌脉:舌红,苔黄厚腻,脉沉弦。* i) {- O6 H+ o7 m6 K$ ^* J3 n
2 辨六纲,求病位和病理
9 V' G. n7 v& g9 }8 Z病位:表里同病,以里为主。
- Q* o0 A, x: v2 b病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。' b1 c" E- t5 G
六纲:少阳阳明少阴太阴合病,属少阳病。1 c+ S9 Q1 H; v- O) f' {
3 定五证,求寒热轻重
' M- T2 o$ ?5 s8 x% C病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少9 x6 x5 S% \2 ^; \( c
五证:阳痞证
, Q6 U( ?1 z8 c. ?# q4 明病本,求病理产物6 [: I8 b( ^& n& p2 m
气滞、痰饮、血瘀、食积,以气滞、痰饮为主。
, t! `$ e# |' A% [; J5 知类方,确定选方范畴9 i, m2 O: u3 [5 T2 M% h
阳痞证、属少阳病——阴旦类方. T1 v+ a& R2 O5 M
6 遴选对治方,求方证基本相应
7 J! E- D0 ]% t3 n" B2 E* w6 R' |大前胡汤
" F. @" B2 ^2 x: Y% Q# P2 A前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚) 大黄二两 大枣(擘,十二枚) ) i: ]6 t, V' R8 y0 N
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。1 Y4 x$ `+ w7 g* X& b) n
大黄附子汤 1 N. E/ |+ a& g; W6 M4 _0 J" p
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)% n6 ?* E" G0 T+ Z1 \
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
, Q/ r) y4 b- {' v& `/ N7 g, n半夏厚朴汤方
. Q/ q: ?* s% C% V半夏(一升) 厚朴(三两) 茯苓(四两) 生姜(五两) 干苏叶(二两)
, p/ b$ d. O( H" i* [上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。. D1 W4 d K3 a2 z8 j$ X- J: k7 t
7 抓主症,求君药
2 A6 m7 ]# ^( J3 q1 |' q9 F6 A主症:$ p i9 E' h8 }) F! k
咳嗽,气喘,胸闷——前胡1 p6 X. E2 i# {1 F8 c$ v1 K4 k1 w
前胡,凉,辛苦。
, ]( K4 u% L% z! J/ o& c2 q《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
8 p; c! l* ~# p- A* b/ z8 立兼症,求臣药
9 P4 s' f" d- {- B! H: c0 u U头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,腹胀,呃逆,大便干,3-4日1行,小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
# d. h7 q, W4 k% T" N3 Y黄芩,寒,苦。7 t* y1 ?) w7 Q4 R
《神农》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。8 }6 |' Y, o" U: ?& }# {
大黄,苦咸而寒。& u% K' E3 Q. x0 j; g. D
《神农》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”& a% j- d" t, t5 a# b- h
芍药,苦酸而凉。
! X5 M6 d# _9 Y1 o+ F* @+ P3 }《神农》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”4 y& J. u: f. Y& D( y" a
枳实,凉 酸微辛苦。
6 o! [) G' Y8 d# s《神农》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”& w1 x9 a$ ], ]6 ^. G, X
9 固中气,求佐药3 F/ i7 I% `& a0 H5 f4 r) W
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——大枣;甘淡渗水湿——茯苓7 v0 l: T9 q1 }. o
大枣 平 甘滋
# |" N& Z; B3 `4 c% I. c《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
" ~' k G3 h. g) [3 @* R茯苓5 Q" ~0 ~$ f1 h0 b
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
6 \6 Z" S2 x- e' d* V3 O10 夹杂症,求使药0 ]$ E/ L- f& T& C; ~) A
左腿膝盖畏寒畏风,两侧髋部疼痛,呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
/ D2 Q# j8 G# y6 u5 ]5 Y/ Z+ [$ O2 _$ }半夏 大温 辛甘淡; Z, j: L- k8 v$ H; @/ {8 Z
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。2 i+ ^: |5 Y, y
生姜 大温 辛
& T/ o' A- O1 f# G4 c《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
1 q+ O) X2 B& a* C {# y5 _* \附子
4 }% q4 m/ r8 V) J' U P' _" f《神农》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
, Y2 U+ y( `' ~& J. x. b2 j细辛' D- {( f: p# s& j* H2 a1 h9 R4 v
《神农》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。, l9 r" X. r4 D6 \7 N
桂枝
4 w- a1 {$ S. q; d; N刘志杰:治伤寒中风。
( ]; l& l. D1 P9 T0 s* }5 B/ u" P《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。- M, N7 X: I9 Z3 Z+ P+ D
桂枝主治“上气咳逆,结气”又能“利关节”,所以用其代替苏叶。* ~/ Z0 d6 `7 \8 C7 h) b
杏仁9 ~# W, G' [. b- [+ a
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
3 A9 t$ z7 I) B* ]- z k, T9 \" _$ `11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
4 q l# O: J* \7 w) {& T6 s大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤,去苏叶,加桂枝、苦杏仁
5 Q2 Y$ J: c% ] ^$ \9 l! K12 确定处方,完成辨治' ~/ @# `% m. L4 o
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30; i) G2 {% s9 V5 `4 {# y
14付,水煎服。
7 s# o; l2 _# a0 a1 ]7 A0 J处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
. B, a& ~- ^1 ~7 p, W$ M14付,水煎服。2 e# H* C, }/ {) i2 ]
三诊:2018年1月14日4 W8 C: G1 U1 P
刻诊:再次感冒,咳嗽,痰多不易咯出,咽痛,现无发热,头晕发作1次,大便干,3-4日1行,小便黄。皮疹瘙痒好转,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转,周身乏力好转。
, T+ T5 @5 A9 m# ^( }0 J舌脉:舌红,苔黄厚,脉沉弦。: S, V- \+ N0 s g- n
上方加丹皮、桃仁,即合桂枝茯苓丸。“初病在气,久病入血”,“气滞必血瘀”,该患者虽然瘀血征象不太明显,但疗效不满意,考虑按照血瘀证治疗。
2 A/ Z% h& B8 p$ J8 g% A& m处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30 6 C. J$ c7 Y, m' n% ?4 E
14付,水煎服。6 Q$ I0 y3 _$ T9 Q* l9 r
四诊:2018年1月28日" K. m! E2 m7 C% f+ h. \$ i
刻诊:咳嗽、咯痰、咽痛均缓解,仍打嗝,大便2-3日1行,头偏干,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。 \) K# Y! k7 M& m
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。
0 |! `( h6 E- E6 a! x去苦杏仁,加木香" P, h6 d* J) V8 l1 n
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
, t& A3 L1 B7 P6 G* ^* C14付,水煎服。8 p* e( u* D, Y3 Z. f* Y2 a- J
症状平稳,过年期间停服汤药。: f' U F$ a- E1 S" z; @# ?* _7 f0 w
五诊:2018年3月4日
4 j# p s& S: u; w刻诊:左眼眶疖肿,自行挤压后眼眶周围红肿,晨起胸闷,打嗝,大便日1行,偏干。左膝仍畏寒,手足凉及两侧髋部疼痛好转。6 y2 x. R: r" `. ]
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。
; U" E9 {7 H0 e8 X' u ]0 F去厚朴、丹皮,加陈皮、漏芦
4 [( O4 D4 _; d处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45# |. m+ ?5 m I3 k# a r) @5 V
14付,水煎服。
* t% ^1 Y8 v1 g8 ]) S3 c六诊:2018年3月18日
$ K8 s/ X4 G3 c刻诊:左眼眶疖肿已消,腋下又起疖肿,近日感冒后,鼻塞流涕,咳嗽、口苦,胸闷憋气,进食则汗出多,晨起打嗝,大便1-2日1行,小便黄,左腿畏寒,两侧髋部疼痛好转,皮肤瘙痒好转。 : r+ l7 T: }. g; h( S
舌脉:舌红苔黄厚,脉沉弦。
9 {6 J7 |; l- N: W+ F处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
( B3 K& ?/ X" a5 P( X. j14付,水煎服。
+ x3 e5 \ W$ p# A; `之后4、5月份各就诊1次,胸闷、打嗝已缓解,腋下疖肿已消,大便日1行,不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转,手足不凉,髋部疼痛缓解,左腿畏寒好转。纳可,眠安。血糖、血压控制可。
8 E+ I$ `8 f. b8 \7 I F$ H舌脉:舌红苔白略厚。脉沉弦。
6 D9 G' `9 L0 B, x t5 k2 [; g处方:上方14付,水煎服。8 a2 S* ?2 W; Q6 A0 ]) g
症状均已缓解,患者对疗效满意,要求停服中药。
1 z% n$ ] }( _; y7 F第二个医案:心律失常案6 N+ x8 ~" i. d, ^0 [8 Y1 X/ f
1 搜集全部症状和舌脉体征# P1 I7 G0 ~! V. q* \, G8 z
王某某,男,83岁。初诊时间:2017年4月26日。河北患者
6 Q0 M& e8 c! C+ ^8 F主诉:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时,伴心悸,胸闷2月余。& Q/ ]7 q( ]- p' [
现病史:高血压病史1年,血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter:大于2.5秒的停搏1194个,室性早搏4667个,200个阵发性三联律,高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超:左心房增大,肝胆脾B超:胆囊结石,脾厚,双肾囊肿。
7 {5 m: X5 @% ~$ S6 q e刻诊:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时。心悸,胸闷,无明显寒热,汗出正常,纳可,口干口苦,饮水多,喜温饮,睡眠多梦,大便日1行,偏干,小便淡黄,无腰腿痛。
; K7 H: F4 H$ u舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦结代。
3 q1 t9 [1 c! Z' ?9 @5 L0 R2 辨六纲,求病位和病理. k6 ^! u) u7 D
病位:表里同病,以里为主
; r4 G& T( P; Y$ j病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
6 H# E* M# j$ O+ ~' H0 ~六纲:少阳阳明太阴合病,属少阳病。
6 ^* z8 r9 r% m- i! H' v4 K3 定五证,求寒热轻重' K! u2 Y( l3 n8 c! b2 r6 \" ? @
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少3 h% s1 c4 ~( ~& A5 I3 b1 X
五证:阳痞证8 K5 \$ f8 ?- S
4 明病本,求病理产物
' l' q7 h$ a; S/ J: m `" B5 `气滞、痰饮、血瘀$ j! f, x8 |. l/ i5 l3 V
5 知类方,确定选方范畴 h% Z+ i" o/ X2 `
阳痞证、属少阳病——阴旦类方* F5 w, L. c- V" [; n
6 遴选对治方,求方证基本相应# H* U& o' N4 U! r7 J
前胡加龙骨牡蛎汤
8 C1 i# h2 u* C7 z8 x. |前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚)
$ k. s: }) P/ O0 c上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。
r' ^; P W) |: i9 i7 _7 抓主症,求君药
( U2 a5 F. N2 j6 z+ X主症:头痛,胸闷——前胡
- R6 ?4 K+ A/ w. s: s) J前胡,凉,辛苦。% D3 t0 T2 \; S- P) F
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。9 s$ \/ D6 p* V8 ]+ H' K/ Y
8 立兼症,求臣药$ y; }. K4 h: d
口干口苦,大便偏干,睡眠多梦——黄芩、人参(用党参代替)、赤芍、牡蛎- _- i" ?& B* C2 {! `% ?% |
黄芩 & a" p2 l5 q9 D) v8 f4 \( M9 i
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。; U# n, ^8 r3 C/ n
人参1 R+ @8 P, c( v- n
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。/ Y1 _1 ]& ~# [5 a
赤芍 凉 酸苦, f3 i' n* I. Q( b& a2 R1 R9 c
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。: t( c7 }, j$ w
牡蛎 ' t6 p" J' p N$ Q4 w
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
( u4 ]. C) v' `/ Q6 d: G9 固中气,求佐药
. K+ W6 ~; h @( ^) T佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣;甘淡渗水湿——茯苓2 j8 M* F; B% Z3 V2 y6 t0 L+ ?
炙甘草
. S9 V+ U2 d: b6 u! F《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
( X3 q+ P* }8 w. G大枣 平 甘滋
1 Y& X9 [+ M A. O- R" F& \1 T《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
% ~7 U# D. z) @; l1 j+ C# b9 g茯苓
C* w3 Y, Y- h( {# b% R《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。2 |& A4 V7 F# q! E. c& `, Q% _1 T8 t
10 夹杂症,求使药
! p8 D* p( E& I# P心悸,胸闷,喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨% E' |; O! s, P9 h5 \
半夏 0 ]1 t0 Q7 o& T1 h) L
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
( a _/ |7 [( v生姜 : ~% b' `# h. [4 d% K1 B$ v6 [) Y" g
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
0 |, y% b' u0 X1 n/ {桂枝 温 辛甘滋2 x' V1 z! S4 b# ^
刘志杰:治伤寒中风。
( T6 E3 E$ H% N8 p《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。6 c7 K8 Q" o: j" o7 S$ M6 m
龙骨 温 甘淡
|" z6 A- @+ x" Z6 L6 b《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
8 x6 N: M: V# u% M1 O11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
4 l5 f8 x, A$ n5 W) H5 r前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加赤芍、炙甘草。患者年龄较大,里实热不甚,以赤芍代替大黄。: Z( E- T. E' e7 n6 E8 n
12 确定处方,完成辨治+ Y# e+ Z- L& g, q8 ^' \2 N
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
3 p1 @& ]* Y$ x. a/ X8 @7副,水煎服。
$ b- p8 }3 O1 K: O" h2 G0 _复诊:2017年6月4日2 y% C9 V& o: d
因患者年事已高,由其在北京工作的孙子代为复诊。
, J/ H3 n* F' C5 H' I- s服一诊方1月后(按方在当地抓药),下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解,口干口苦明显好转,自觉身体有力,精力好,大便日1行,不干。无明显不适。5 u" ]. q8 L& k# j
舌(照片):舌淡红,苔白略厚,脉不详。
- J' X6 w% j5 r& T5月23日Holter:大于2.5秒的停搏27个,室性早搏44个,一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
8 Z7 Y& s: o: b k- w c" }8 [! m0 D- ^后患者孙子与我微信联系一次,老人无明显不适。; t% y; P+ R: G5 V8 o; ^
今天就讲到这儿吧,谢谢大家! A: S9 \7 X; u) U- q U$ ~
0 l) O l( W$ _/ P
作者: derogba 时间: 2018-7-24 22:20
拜读!/ W* l; R* t; I1 [% I" _. }
作者: 风儿吹吹 时间: 2018-7-25 16:20
学习了
& ]1 B( G, Z) n, B
作者: 84539 时间: 2018-7-26 08:26
很好,学习了。多谢
作者: wangjizhi 时间: 2019-1-23 10:45
大柴胡完毕,感恩汉传
作者: wangjizhi 时间: 2019-1-24 11:35
楼主老师,代赭石是甘淡还是苦咸
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-10 10:47
谢谢老师,学习了一遍
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-10 11:07
大柴胡汤很常用
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-10 17:20
卫红老师第一个医案,如果有生附子生半夏,疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-11 10:29
第二个医案,有三个细节很重要% T3 m- Y) n3 q% c
第一,病本有淤血& A2 J5 r4 A) ?+ V6 f
第二,口干口苦但是饮水多
: W& P7 l& ^3 H( P$ N第三,纳可
( Z" L1 w- Z" A* {属少阳,证据确凿
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) |
Powered by Discuz! X3.1 |