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标题: 2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课 [打印本页]
作者: sunjianchen 时间: 2018-7-24 21:51
标题: 2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课
大家好! 我们继续学习阴旦汤类方。- X" d' c( a! ?* J! o- ^( ~/ N3 g
今天讲三个方证:前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
- e0 e$ x7 S* V0 [& N 【前胡加芒硝汤】
8 x& w6 U+ c# B; } [ 前胡(二两十六铢) 黄芩(一两) 人参(一两) 甘草(炙,一两) 生姜(切,一两) 半夏(二十铢,洗) 大枣(擘,四枚) 芒硝(二两)9 o J+ b! D2 `9 m+ z1 P% ]
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。/ c" j1 w0 M# i5 j6 ~# R
汉传经方解析法
( F" ^9 g0 s7 _" L1 a" L8 j! x" D三才解析法:
! A9 d. Y k( f阴性药:前胡、黄芩、人参、芒硝
# d2 I3 D+ x, L" ?0 W! N6 R/ t3 Q平性药:炙甘草、大枣2 g) _% H3 o6 t8 q$ W* c4 f
阳性药:半夏、生姜
% Y7 `+ r5 O6 Z, t四象解析法:
2 F9 u, H8 G- m君:前胡 (二两十六铢) C$ t5 F' m$ q+ m0 ], x# k( t" Z
臣:黄芩(一两) 人参(一两) 芒硝(二两)
+ O7 [3 L( l/ P- j# ^5 f佐:炙甘草(一两) 大枣(4枚)
0 d! P) v3 l7 z; {使:半夏(二十五铢) 生姜(一两)) Z( @7 O3 \2 W5 T
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝,是小前胡汤的加减方。
( R/ H8 R$ y; n0 R+ e( d看一下相关条文,帮助理解:4 e" A! b; \# _ F7 E$ s* X) G! P
337、脉经:伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,而微利,此本当柴胡汤下之,不得利,今反利者,故知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。
3 m ]9 \! P. y, f/ M9 P+ z& A这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
+ o! F* B3 G8 M! ^, j. e伤寒十多天不解,胸胁满而呕,这是少阳病。
2 C7 ^7 P5 ^7 G- W" O; s0 Q( U7 Q日晡所发潮热,不得利,这是典型的阳明里实。不得利,就是不大便的意思。+ r: f" ^8 B# Z% M. T& D
这是少阳阳明并病。
2 p4 i2 d2 `+ R$ H0 C! P“本当柴胡汤下之”,这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤,小柴胡汤只能解决单纯的少阳病,不能“下之”。9 |" q+ f. A" @6 }
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤,少阳阳明双解。8 }& B' Y. G- X6 Y7 ], M3 C2 e
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下,病邪还是没去掉,反而出现了便溏,同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热,这是有里实的缘故。
! {4 c% _+ R0 ]9 a& y仲景说要“先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。”
8 _) ?: _" F) |: h) K- w5 T为什么不直接用前胡加芒硝汤,而先用小前胡呢?" p* N- x2 S4 i$ L& ]) w* s, D" C7 i/ u
这条不是单纯的少阳阳明并病,而是经医生过度治疗,极度攻下后的并病。
0 d( v! k" }# }0 e/ t3 O. Q4 v3 y极度攻下,胃气受伤,津液亏,就不能再继续攻下了。! R" ^- ?( b) E
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。" D6 D: @; c1 w' S0 t
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用,因为极度攻下造成津液伤,用小前胡汤除了顾护胃气,也是防止热邪更伤津液,病邪传入阳明。- x& l' W' V8 v# Q5 h
由此可以看出治病不能只考虑除邪气,患者身体的承受度,和前期误治都要考虑进去,不能一味的求快而不考虑后果。2 y) Z: N( R, n8 o" V% |
经过小前胡汤治疗,少阳病很轻微了,胃气津液也有所恢复,但是还有潮热,
2 h: G R: f4 l5 z I2 W/ j是阳明里实还存在,只能再次攻逐里实了,那么这时候就用前胡加芒硝汤。* e4 E3 F& k$ V( X
少阳轻微,用药时不需要小前胡汤原量,这里只保留了大概原方的三分之一,加了2两的芒硝。/ M6 g) [; d! c6 n* w
芒硝 大寒 咸苦
3 b" N' X0 {: M j- q《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。3 m0 K" h: a0 r) r1 o$ w. @) L8 n
芒硝,有软坚通便的滑泻作用,洗涤肠道。# J: d1 ~* j G% Q! @
大便干硬如羊矢的,它能软化干硬的燥屎,并能润滑干涩的肠道,增加肠道水份,能通便泻热。- s/ L5 X8 E/ k0 }1 e' q
用量不多的话,只是起到通便泻热的作用,并且泻下的并不是很剧烈。
) i# ?( i, k, i芒硝要后下,溶解了就行,不需要久煎。8 ^4 M0 ^* I+ I% |1 e! @
有很多人,只是口舌或面部生疮,伴随大便干硬不解,舌质红,其它症状不明显的,就可以用一味芒硝,泻热通便,症状就会消失。
% z; P$ X. {" i% j. z5 Q: y所以,芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤,就是解决少阳病证的同时,用芒硝泻出偏盛的里热。# n/ B# J5 B$ c: H5 d& r
【大前胡汤】
5 @7 ?7 _: {. Z6 s% v! R 前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚)大黄二两 大枣(擘,十二枚) ' A% y$ D o1 x9 V3 d
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
7 H5 P9 B) f" s! F5 w5 J4 d! n大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。
3 y( e6 m- a! _- Z经方解析法之三才解析法:1 Z/ D# q$ ?' [! t( S
阴性药:大黄 黄芩 前胡 芍药 枳壳
6 r% T) w/ E% ^1 D5 m. |平性药:大枣
' m3 E, u/ `( Q8 f阳性药:半夏 生姜" e; f N/ X$ s$ p0 e X( Y; a, W
这个方阴性药多于阳性药,对治的是寒热错杂,热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。4 B# ?3 c4 Q% Y$ b2 y4 t
经方解析法之四象解析法:
) f2 v V! X' m8 \0 n7 c君:前胡8 ; M, B2 W: D+ ~9 R9 {
臣:黄芩3 大黄2 芍药3 枳壳6(4枚)% l$ ?7 t9 K. r5 h
佐:大枣12枚
! b$ K8 f/ B+ {2 y使:半夏4 生姜5 2 H* A* i& u" M6 q ?
看一下相关条文:
* Q8 H" h c3 m7 d246、伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。(病可下证篇)8 t* L' P8 g# n3 {1 e2 o
伤寒后脉沉,这是病向里面传变了,沉者,内实也,脉沉实有力,并且舌象和症状符合,才是内实。
3 k. \! M1 H2 w这句说的情况是,伤寒后,疾病向内传变,出现了少阳和阳明里实的症状。下之解,宜大柴胡汤,他用了下法,看来是以阳明里实为主,少阳病是兼证。7 ?( U( M: B- w+ f$ z8 I
338、脉经:太阳病,过经十余日,反再三下之,后四、五日,柴胡证续在,先与小柴胡汤。呕止小安,其人郁郁微烦者,为未解,与大柴胡汤,下者止。
. b/ Y! m2 [0 M2 M: `% R太阳病,传变了十多天,传到了少阳或少阳阳明。5 D% c4 f3 a) w( g
如果是传到少阳,少阳不可攻下,所以说“反再三下之”。
& q, [3 ]# }* X- J3 H! {如果传到少阳阳明,应该用大柴胡汤下之,结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文,用备急丸之类的丸药不断攻下,; S' X" \6 n0 \ x, a3 Q% H
柴胡证还存在,胸胁满,心烦喜呕,口苦、咽干、目眩等,用小柴胡汤对治。
: `( l- F+ c7 i( r呕止,仍有郁郁微烦,这个烦是阳明的烦,不是少阳“心烦喜呕”的烦,否则先与小柴胡汤,就能解决了。5 r: y4 a) L+ D3 I/ b
用了小柴胡汤,烦还在,再看看舌象,大小便,符合了阳明里实,就用大柴胡汤,少阳阳明双解。' L/ p7 ~4 e/ Z C
370、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 (宋165)
, g9 j: o& @$ ]' Z" a伤寒发热,汗出而不解,传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”,属于典型的少阳病证。
- h1 s/ Y2 }! w- p& ~ f6 I( x/ x$ M心下胸部硬满疼痛拒按,是结胸证,下利是阳明水热互结的协热利,还可伴随烦躁,谵语,腹胀,头晕目眩,口苦咽干等症状。- a* Q; m- r6 [1 f& a: h
从条文可以了解,大柴胡汤,治疗的是少阳阳明并病,阳明里实多一些,兼有少阳病,是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。
+ D% t! M# y% m, [看一下药症
* l6 E+ B3 n+ n+ }' T& \' C君: 1 V) D/ R( r- f& N% w
前胡,凉,辛苦。" i) n7 l" A7 V
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。9 u, ^+ x# e5 P8 {
前胡为君药,对治主症,凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
/ ^- Z& L* q( Z5 w- Q1 e% B临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。; Y9 i G4 O3 x% r: o$ a
臣:
# F5 n& o2 R E, E! X2 L# _$ e6 u黄芩,寒,苦。
) R" N) v1 g% }《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。 ?) X5 {2 o* m3 d. n3 p; ^
黄芩寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。8 m% l* q1 F& U
芍药,苦酸而凉。( `+ K7 w/ u& R6 D: `7 g+ i
《神农本草》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”! O5 J6 o# y3 m1 Q* _7 u+ }
赤芍,清热止腹痛。
' a, S( m4 N# U% x大黄,苦咸而寒。
$ l# l/ h% |' n$ G6 D% o2 K4 k《神农本草经》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”
' J; G3 J5 J' S5 ?( ^大黄清热,泻下积滞。9 a4 w w- Z9 E# A: e
枳实,凉 酸微辛苦。
# T7 F* U5 m( \0 D《神农本草经》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”& |, Z2 Z0 W, ?8 r
枳实,实际是现在的枳壳。大黄与枳实,取小承气汤意,破气,通腑,解决脉沉内实,心中痞硬。! j8 g* Q5 z$ u6 Q
佐
& _3 V/ |, N# U( p @0 J, O大枣,平,甘滋。
0 n- T- V+ ]- G, L7 m《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
; N$ J/ K/ N8 o: j# w" t. i大枣固护胃气,调和诸药。: ~0 |& T" b! g. r: ?
使8 d0 r' {: {8 k0 p L
半夏,大温,辛甘淡。
9 O/ j& q7 t# x- B/ A+ W《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
7 R- l, m% s) R# U P: W; K- I0 |半夏降逆作用好,照顾了下焦的寒饮。
( u" O4 Z% P/ p+ }生姜,大温,辛。
, {" ^5 @% ]0 K3 M) R* C《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
% I" G. j1 i. g( d: |此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义,所以,临床上根据具体情况,可将甘草,厚朴两药随证加减,大便干硬的话,芒硝也可以考虑进来。# _6 R; J* H$ u% ]" D+ D" s6 a& q
该方,现代一般用于肝胆,胰腺等符合病机的急腹症治疗。
; r+ j i# i {5 {【前胡加龙骨牡蛎汤】6 Z2 ~3 j9 g/ S* F X" y- {
前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚)
. l& \( Q2 ]/ T6 F上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。$ T4 u2 X' G7 l* K3 _9 _
三才解析法
# Q8 o0 k" G W% W% j5 ~: |* w阴性药:前胡 黄芩 铅丹 人参 大黄 牡蛎
- ?5 L! ]( T, \: @0 x平性药:茯苓 大枣
: l2 |: j5 A7 ]0 F( H阳性药:半夏 生姜 龙骨 桂枝6 D7 W0 u; Z) w# P
总体来说,阴性药多于阳性药,对治寒热错杂,热多寒少的少阳病。
_5 O8 B& W( j# [四象解析法:- P3 D* t& Q( ]7 @3 B |) m/ V
君:前胡4 8 |7 A% j5 a/ H: ~) ~# s
臣:黄芩1.5 人参1.5 大黄2 铅丹1.5 牡蛎1.5 " s6 z+ J' k: B/ Q5 g1 K4 N1 O
佐:大枣6枚 茯苓1.5
$ r4 k K) J7 r" n1 c2 \使:半夏2 生姜1.5 桂枝1.5 龙骨1.5 ! A! P0 d" O$ Q4 |$ I
我们继续往下看条文,印证一下。9 u; v; N+ c& o
347、伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(宋107)+ [1 M& X: k& {6 U
“伤寒八九日,下之”,病人得了伤寒表证,过了八九日,大概出现了阳明病,医生没顾及表证还在,用了下法。
' t' _1 g- {+ @, Q* @我们知道,有表证,要遵循先解表,后攻里的原则,这个医生没有去解表,而是用了下法,表证未解,同时大下伤里,造成太阴里虚水饮上逆;攻下又把在表的邪气引入了少阳,阳明病也没解。
E: l* X9 p6 x& D2 ?出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧”。
2 b% r. c, B5 r" z胸满,就是胸胁苦满。烦惊,烦就是心烦,郁怒,甚至失眠;是上焦热造成的。, E7 D0 P8 |2 x- W& T; ] Y
惊就是惊悸,心悸,易受惊吓,或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。( e) F& ?5 t+ I6 P j3 N
小便不利,两个原因。一个是热证津亏,一个是虚寒水饮不化,两者夹杂在一起。
9 v( p( `' ]2 u' j# d) h3 d1 {谵语,是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍,都可以归为谵语。有轻重之分,轻者昏睡中胡言乱语的说梦话,重者躁狂谵语。+ O) n9 w0 Q% [- N' L! }
一身尽重,不可转侧是身体沉重,甚至都不能翻身,这个症状,也有两个原因,用了下法,寒饮重了,寒饮不化,造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉,寒热错杂了。% R) T* E+ i- T1 s7 f9 q4 Y. I
常会伴有口苦咽干,食欲不振,头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴,还有些许的表证,既有热盛损伤津液,又有水饮不化而上逆。
! p8 n# A$ Z! Z! [. H/ N分析一下方子的配伍。# j7 k# f9 z& m9 K
君药:7 g: S: W+ [2 F) s) e! i) V
前胡 凉 辛苦
* M u4 a% N# U, L7 \《神农》主心腹肠胃中饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精。
( Q9 {( k$ P. t3 O% U8 S5 E& E& v" Q# V前胡前面已经讲过,大家多熟悉药症。# a$ a+ D' r i: L: |; P' K
臣药:$ H8 _ W1 O9 i2 }
大黄 大寒 咸苦
) x! A2 F" N+ S' M& q& K《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
, T& Z! j' Q: v' U: y病人有了阳明热,大便硬,用大黄泻热。
6 ]3 s6 T. Y" ?黄芩 寒 苦5 r" b# k7 h+ L. B, I# o; D2 z3 Q
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
& s+ ^+ }# C# S8 G; ~; Z黄芩也可以泄热,通调肠胃。$ @9 }; l& z! y/ Q. x1 b
人参 凉 甘滋
8 e4 d! u2 \! ^- H# @7 s《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。& J* J" v- `! C1 k" n' k
人参,清热补津液,安精神,定魂魄,止惊悸。
# W* P; ]( I, J- K0 q铅丹,辛咸,寒,有毒。
5 X- E' Z: J" M; u《神农》主吐逆胃反,惊痫癫疾,除热下气。 8 y9 t; J$ W; P, e; D
这个药,质重,专门降逆的,能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
- j8 i' u" Z. x! ?这个药,买不到的话,就用代赭石替代。
6 t9 B L$ X- f代赭石 寒 甘淡
, T& _+ F( c- r& `《神农》主鬼疰贼风蛊毒,杀精物恶鬼,腹中毒邪气,女子赤沃漏下。( m* x2 ~/ J' @1 y
赭石还可以通便泻热。! o8 [! R% t R% Q1 f0 Q' i
牡蛎 凉 咸: V/ g: {4 N8 b
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。8 \# ^4 _* S' S( u/ r4 q; m
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。. H' T% ~3 F9 ^
佐药:
! a0 @' D% |' [ @2 P) p6 m茯苓 平 甘淡
9 i8 @) t, ]; p; T# Z《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ F* Z& t. t0 B9 }- `. ^* @; H茯苓化水饮为津液,去心下痞结冲逆,心下结痛。
6 F. W, _: @* i2 l9 {大枣 平 甘滋
- G8 R i+ N5 t4 B p4 m5 r《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。$ U/ [7 Z) ?( Y6 l9 P0 G
使药:+ i4 B* m& C; A3 M
生姜 大温 辛; O: r! W9 q7 f0 a
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
m4 ~3 I5 R1 T3 {/ }生姜温化水饮,解表祛寒湿。
* a. Y1 d& @+ ], U/ ~1 m桂枝 温 辛甘滋9 h- F$ i" }' h3 S" N2 E. v0 ]
刘志杰:治伤寒中风。5 e0 n# @" f, S9 P
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
; B/ q7 V! r2 W& W7 s6 ^半夏,温 辛甘淡。
! h- _4 I% P1 p6 n《神农》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。* b+ R8 z( P8 a) p* t& [' M% l$ p
半夏化痰饮,降逆气。9 b& K# [2 y9 n0 ^" W, m
龙骨 温 甘淡
* m1 z/ d2 j8 S2 k& t《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。& x/ X& _: ]1 R; X4 R- O
加龙骨牡蛎,镇惊去水饮结聚,交通精神,去结气,化瘀浊。( c* |. }( ~ w
这个方子,在小前胡汤的基础上,随症加减而来。用药寒热并用,上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴,还有些许的表证。! F$ K8 L b" [) X
从方剂配伍分析,较之小前胡汤方证,本方证热邪更盛,且波及下焦,水饮也更盛,且上逆明显。
. O2 W9 G& R# }9 E- T6 F- E+ C总体还是上焦热,中焦痞,下焦虚寒水饮,所以还是归入少阳病证范畴,体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。( Y( g5 q Z" u [4 z, n1 N
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主,兼顾太阳、阳明,养津液,固中焦胃气,兼可去饮,表里同治。' E C( D9 v( J3 T
症状上,要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症,伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
4 q, D( y2 C" M( Z7 C! F下面,我们看两个医案。
) y; J) K7 y6 ]第一个病案:咳嗽、气喘案: M) Y4 y1 `; w4 C( o
1 搜集全部症状和舌脉体征
: ` I' [( L3 D! x5 g% v9 C主诉:咳嗽、气喘1月余。+ M( o3 J0 H$ {) {6 S
现病史:感冒后咳嗽气喘,经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。" P* H! u& V; j3 w( R+ n
刻诊:咳嗽,夜间加重,晨起咯痰,色白而粘,不易咯出,气喘,胸闷,头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,打嗝,腹胀,大便干,3-4日1行(三十余年),小便黄。皮疹瘙痒,头上、腋下经常起疖肿,手足凉,左腿膝盖畏寒畏风(曾开大货车多年),两侧髋部疼痛,周身乏力,喜卧,易感冒。 ^) b0 M* M# Z
舌脉:舌红,苔黄厚腻,脉沉弦。$ h" u6 a, Q& X+ F8 J
2 辨六纲,求病位和病理
; a4 Y0 A/ z8 d6 R- e! v4 ]病位:表里同病,以里为主。% a" ?. t" k# `2 |3 ]# A
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。2 F! ~( ]8 y3 I3 _" [* s: N4 O
六纲:少阳阳明少阴太阴合病,属少阳病。
! S" R6 y& {7 W/ i* N/ ~2 c0 v" W3 定五证,求寒热轻重/ P1 G; Z& z( d% C2 H
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
3 H9 H$ W: t1 D) j0 _! [五证:阳痞证/ {, s4 u7 a, [. V
4 明病本,求病理产物
2 `0 g4 O, G' L气滞、痰饮、血瘀、食积,以气滞、痰饮为主。
& t" M/ Z$ v* |3 b' H8 b8 v% z5 知类方,确定选方范畴! @$ z4 O6 ?6 E1 F% w! q
阳痞证、属少阳病——阴旦类方: z$ n* N# A: s
6 遴选对治方,求方证基本相应
/ {1 m/ A$ r0 k* ?) N大前胡汤* U3 q) \2 Q1 H e# p) q
前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚) 大黄二两 大枣(擘,十二枚) ! ^5 S! l8 z8 Y- f9 h' ~: H
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
7 W- o% z- X7 c+ V' A大黄附子汤 % i. S* q- F: p( _, b
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)- Z% n& q y' q6 t ^
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
" Z, |, \3 ]/ O( h半夏厚朴汤方
9 @ ^' t8 z1 F半夏(一升) 厚朴(三两) 茯苓(四两) 生姜(五两) 干苏叶(二两) % p' j& b- Z; C0 T+ A/ K+ ]
上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。; ^4 V/ Q8 S0 }# V& r
7 抓主症,求君药4 U1 r- w, T; {4 o, J1 j7 ]# F. a
主症:
) `1 Q# ^5 J% u6 z8 u- Q( w" e) L咳嗽,气喘,胸闷——前胡
T. ~8 {, d% ~前胡,凉,辛苦。
1 s4 ?" y/ g5 Z! b4 f% z《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
3 j6 g) Z' S" q9 ^8 立兼症,求臣药
# _( `# V8 _7 Y/ u9 [4 B) Q头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,腹胀,呃逆,大便干,3-4日1行,小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
" v5 x' c4 ^) {+ Z黄芩,寒,苦。
1 [- L2 U; q0 O+ i% F《神农》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
* P0 r) D+ o S# e+ B7 [大黄,苦咸而寒。/ m9 W" t# O' Y/ `: |
《神农》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”! w0 ?7 v2 }! p4 Q
芍药,苦酸而凉。
( ?3 O1 {% p& f2 u《神农》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”
; R/ b/ |9 U- p, q: }' U7 i枳实,凉 酸微辛苦。/ v) i" _/ r" B; i, H7 i2 u
《神农》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”- }$ l K0 ^0 _8 h
9 固中气,求佐药& |( Y- B1 e9 E& J0 {; j
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——大枣;甘淡渗水湿——茯苓
& }5 u) w3 M( V4 i# t! Y大枣 平 甘滋
. ~7 N3 Q" O" S7 |《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
% o9 s2 _/ X% Z茯苓- B6 }) V+ y1 e6 s8 u
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。" T) }6 |! s" m0 B- W$ q1 m$ Z
10 夹杂症,求使药
; q, V) @5 H5 T: r; p x( h$ V! Y左腿膝盖畏寒畏风,两侧髋部疼痛,呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
' N$ r: l# ]. ~. c: y半夏 大温 辛甘淡: Z) ~5 e+ w1 }; Q
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。! k8 q3 m# S! F3 K; e! Y; k
生姜 大温 辛- c' B1 Q4 b0 M
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
- q! O/ b1 j. D6 B附子3 X" n0 F ~! Y- _6 d
《神农》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。: W/ B; p3 M& Y& e/ |
细辛
: a2 W, m: T( B7 @# f1 c9 A3 p' G& y《神农》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。0 w) |! a% z. Y, N4 J. p; n# \
桂枝
' X8 `) p. q% ^2 l h7 s8 q刘志杰:治伤寒中风。
- l5 r# {5 w: l; A4 ]3 u《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
( d$ G* a" G6 f7 v. r n桂枝主治“上气咳逆,结气”又能“利关节”,所以用其代替苏叶。: c% O- W2 K$ p" v
杏仁
! t- N& j/ v( {7 {+ W《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
2 x" q' @7 ~* z) d& w11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
( U; Q8 |1 U9 U# P* X. H大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤,去苏叶,加桂枝、苦杏仁3 V/ H# _. ?; u5 _. c
12 确定处方,完成辨治
! W5 F v$ z- B8 a处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
: F, L& G7 V7 R4 t5 _% o _+ F. y14付,水煎服。
, o2 ?! j- H/ ? \处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁307 d3 r. i" b! w& K3 j% g& r6 `+ D
14付,水煎服。
, A/ p; y& ?2 K. Z& X' ?三诊:2018年1月14日
: U! o7 v- g) h- }: s刻诊:再次感冒,咳嗽,痰多不易咯出,咽痛,现无发热,头晕发作1次,大便干,3-4日1行,小便黄。皮疹瘙痒好转,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转,周身乏力好转。: G: \. S1 s4 q7 q! o
舌脉:舌红,苔黄厚,脉沉弦。1 }! i; H2 o5 y! q1 \
上方加丹皮、桃仁,即合桂枝茯苓丸。“初病在气,久病入血”,“气滞必血瘀”,该患者虽然瘀血征象不太明显,但疗效不满意,考虑按照血瘀证治疗。) l, |) P5 t- s
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30 q) S' n5 b+ T& V6 E& J5 K' H7 T
14付,水煎服。
4 m% L g) _: `四诊:2018年1月28日
2 m2 M$ h, \' y5 ?' B+ H刻诊:咳嗽、咯痰、咽痛均缓解,仍打嗝,大便2-3日1行,头偏干,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。' {* [$ S9 V- a8 |
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。0 I3 H) X7 h9 ~' ^( l
去苦杏仁,加木香5 L2 Q: o2 \* a& Y+ I% u d9 \" d Q
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
1 {9 s3 o$ B# _7 d2 g/ ]7 |8 ^& i) }' I14付,水煎服。
! d0 X1 S! a$ h; ]% J2 j症状平稳,过年期间停服汤药。
5 X( V0 I8 q/ l1 a五诊:2018年3月4日
; O- U6 V4 Q4 f: ` `9 E: x6 c; Z5 [刻诊:左眼眶疖肿,自行挤压后眼眶周围红肿,晨起胸闷,打嗝,大便日1行,偏干。左膝仍畏寒,手足凉及两侧髋部疼痛好转。# I# X0 K0 {# P- g" f
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。1 M! Q( {7 B, v* j t u7 N
去厚朴、丹皮,加陈皮、漏芦/ S0 T) c; x5 i5 V1 a
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45. T& K" C1 F8 Q: H, N
14付,水煎服。
! e7 D+ k7 }- S六诊:2018年3月18日3 u6 {2 s6 I5 ]+ x4 K
刻诊:左眼眶疖肿已消,腋下又起疖肿,近日感冒后,鼻塞流涕,咳嗽、口苦,胸闷憋气,进食则汗出多,晨起打嗝,大便1-2日1行,小便黄,左腿畏寒,两侧髋部疼痛好转,皮肤瘙痒好转。 % b; {, Z( U# n6 L' x/ Q9 G2 V
舌脉:舌红苔黄厚,脉沉弦。
! y# M) v9 b$ C处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
! p3 ~8 P- t# ]& [& X: v% _" O9 C* o+ a14付,水煎服。
$ L. t8 m2 e5 K& \/ e# G# |1 K之后4、5月份各就诊1次,胸闷、打嗝已缓解,腋下疖肿已消,大便日1行,不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转,手足不凉,髋部疼痛缓解,左腿畏寒好转。纳可,眠安。血糖、血压控制可。" ~/ x" [, x6 y' m* ], ~+ P
舌脉:舌红苔白略厚。脉沉弦。
8 f n! g- }8 P: j3 V+ S处方:上方14付,水煎服。) N; ]# I7 x6 ? }: Q- z2 _" F
症状均已缓解,患者对疗效满意,要求停服中药。: e6 W n0 f$ Y3 e. J& [
第二个医案:心律失常案2 S! ~, k% G6 Z* K7 }( r0 E# I$ O
1 搜集全部症状和舌脉体征
8 I6 p5 {* M" t' m7 O8 J- p8 L王某某,男,83岁。初诊时间:2017年4月26日。河北患者) S& J7 z4 Z# F8 e
主诉:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时,伴心悸,胸闷2月余。
" ?1 |$ r; {# E现病史:高血压病史1年,血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter:大于2.5秒的停搏1194个,室性早搏4667个,200个阵发性三联律,高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超:左心房增大,肝胆脾B超:胆囊结石,脾厚,双肾囊肿。
( T8 o4 ?& H+ k% ^- G0 g刻诊:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时。心悸,胸闷,无明显寒热,汗出正常,纳可,口干口苦,饮水多,喜温饮,睡眠多梦,大便日1行,偏干,小便淡黄,无腰腿痛。
' K- G, U" h4 |- _" o舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦结代。
( Q M* _# ~9 z2 f8 H2 辨六纲,求病位和病理+ o) b ]0 B# k9 M. [2 d, `. L
病位:表里同病,以里为主; ]" Y: p6 ?0 _
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
, A* b2 U" U, v# u) @$ ?六纲:少阳阳明太阴合病,属少阳病。# b0 F0 y+ G1 b C* \$ o) L9 d* }
3 定五证,求寒热轻重# n% p9 k4 }7 q: e; x8 H
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
/ D9 T5 O6 g3 a7 a: y五证:阳痞证
4 M, F3 h! f* B1 A M: w4 明病本,求病理产物
% H" b; q0 j- n; g5 [ [0 B气滞、痰饮、血瘀
' h. j0 \" \. d* X; S$ y5 知类方,确定选方范畴
) [; v1 Y: J& E2 G' C1 u阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 C' H4 C3 i' z; n6 遴选对治方,求方证基本相应
% M3 O0 n+ a/ C$ \0 T前胡加龙骨牡蛎汤0 ^1 L* B4 j5 f2 N. O
前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚) : W; s" q; ~( ^( `# ^. }! w
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。
" l4 ^4 v {2 n7 抓主症,求君药; h7 T2 G+ r$ D! x p1 _+ U7 L
主症:头痛,胸闷——前胡: y+ X- c6 G! Q9 M. j
前胡,凉,辛苦。
# a! @' Q" [, r* B《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。) _* z7 f' {; ]5 ~& J
8 立兼症,求臣药
# o& t# b* m2 X- J3 f口干口苦,大便偏干,睡眠多梦——黄芩、人参(用党参代替)、赤芍、牡蛎
' o2 R: Y4 x/ }8 I黄芩
) X4 M0 C: a4 K& h《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。7 w/ I2 U4 L5 V2 x
人参& t0 B) s) R; M y
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
( ^+ n( w7 l b/ G2 W赤芍 凉 酸苦
0 G' ?% K2 Q' c# H2 E4 i《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。" E5 ]! N5 Q5 w' E. N; S9 N6 v; v
牡蛎 0 l. o/ Z* ]9 Z1 f
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。$ W% v; R$ f/ Z- ?9 G. O
9 固中气,求佐药+ ]" v; v& }6 W0 g( ~' S! D) g
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣;甘淡渗水湿——茯苓
$ T- N+ @$ [# W3 [% w' Z炙甘草
; W3 x! c0 Q2 {. ?# [/ g9 e5 T《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
2 W+ F4 i. Z( }8 H1 D7 v: w大枣 平 甘滋( d C# i6 B# o! C2 ~" Y
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。3 c* \* h9 `5 \4 e+ ?
茯苓. b, u3 k9 l z' l
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
+ V9 N3 a: p9 X- v2 @# d10 夹杂症,求使药
" L" c( d3 Q T' d' G心悸,胸闷,喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
0 g4 L! A8 h* t/ l+ t, j半夏
* Z' k* ^3 O+ c% Z9 \) K& y《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
, f- P& z5 R8 o- {生姜 + {" t c& |) T. O# B' k4 u
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。; e8 u; m& e) @$ e7 h) k
桂枝 温 辛甘滋8 Q. Y) G0 ^1 n- H- l, b
刘志杰:治伤寒中风。, i# s( u c8 O8 Z2 z- c; N8 I) I
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
7 {0 h& f5 ^- @) E! P7 e$ u; @- i龙骨 温 甘淡+ `2 X) r9 k% L, A# y. m
《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
7 @. u0 N' ?/ B& s( o' l6 @11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应) b6 v, ~: k- n( ^6 b
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加赤芍、炙甘草。患者年龄较大,里实热不甚,以赤芍代替大黄。/ E' }5 n% Z! R& P# Q$ G( H( X; J
12 确定处方,完成辨治
. u7 A& A( |) x前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45 , z! h2 S3 o( a. K% l# y
7副,水煎服。" L. g4 H4 m8 k4 `7 ]& ^- l
复诊:2017年6月4日
0 X: Z0 A6 O6 L% v' {因患者年事已高,由其在北京工作的孙子代为复诊。
6 e, ?/ U$ {+ H! }服一诊方1月后(按方在当地抓药),下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解,口干口苦明显好转,自觉身体有力,精力好,大便日1行,不干。无明显不适。
. Y0 e' y6 q( @. D舌(照片):舌淡红,苔白略厚,脉不详。
8 V1 g/ u( o' ]7 K* E" e" R- ]5月23日Holter:大于2.5秒的停搏27个,室性早搏44个,一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
2 S4 R5 g! h, W后患者孙子与我微信联系一次,老人无明显不适。
* w3 @2 `- z8 K% Q4 `5 N1 ]今天就讲到这儿吧,谢谢大家!+ \: a; C1 T6 q1 X8 q" ?( H! |' {* f
3 z; V2 h) E- ^9 E6 c2 W
作者: derogba 时间: 2018-7-24 22:20
拜读!
/ Z/ k. Z- C% I0 Z6 V9 B8 J6 |5 I& B
作者: 风儿吹吹 时间: 2018-7-25 16:20
学习了8 p( O; _3 E! J3 F4 x# t1 t
作者: 84539 时间: 2018-7-26 08:26
很好,学习了。多谢
作者: wangjizhi 时间: 2019-1-23 10:45
大柴胡完毕,感恩汉传
作者: wangjizhi 时间: 2019-1-24 11:35
楼主老师,代赭石是甘淡还是苦咸
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-10 10:47
谢谢老师,学习了一遍
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-10 11:07
大柴胡汤很常用
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-10 17:20
卫红老师第一个医案,如果有生附子生半夏,疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-11 10:29
第二个医案,有三个细节很重要
/ O" _# q3 g. T8 c ^第一,病本有淤血
/ G2 _+ |+ F# W' K第二,口干口苦但是饮水多
5 A3 u; ^' }6 X3 S2 s6 d1 T) q# i第三,纳可
% ?; s+ n4 A' [9 C0 s# l, u5 ]属少阳,证据确凿
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