2018-7-17刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十五课 - 汉传中医师承网

大家晚上好！
我们已经学习了阳旦汤类方，今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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阴旦汤类方比较多，这是我要讲解的部分，占阴旦汤类方的1/3。
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。
【小柴胡汤】
柴胡（半斤）黄芩人参甘草（炙）生姜（切，各三两）大枣（擘，十二枚）半夏（洗，半升）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡，学习一段时间的同学都已经了解，恩师对此有专门的考证文章，新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡，当以《神农本草经》所载为准。
而《本经》并没有柴胡一药的记载，所记载者均为“茈胡”。
“茈”古通“紫”，又名紫胡，全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云：《本经》上品有茈胡而无此（柴胡），晚来医乃用之。
据《外台秘要》记载：“小前胡汤，疗伤寒六七日不解，寒热往来，胸胁苦满。默默不欲饮食，心烦喜呕，寒疝腹痛方。（胡洽云出张仲景）”。“大前胡汤，疗伤寒八九日不解，心腹坚满，身体疼痛，内外有热，烦呕不安方。（胡洽云出张仲景）”。
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家，生活年代距离仲景是非常近的，所以他的可信度是非常高的。
因此，以下讲课均用前胡代替柴胡。
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
这个方子阴性药多于阳性药，治疗热多寒少的病证，在六纲上对治少阳病。
少阳病，热多寒少，用药上，就要寒凉药为君、臣，温热药为使药。
同时，因为热多，津液必然受损，要用甘滋药为佐药，养津液，同时固护胃气。
四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  人参3
佐：炙甘草3  大枣12枚
使：半夏4  生姜3
在分析药症之前，我们先结合相关条文看一下，加深理解。
107、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（宋263）
少阳病提纲三症：口苦、咽干、目眩。
110、少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（宋264）
少阳病位表现：两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
112、修订后:伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，呕而发热者，小柴胡汤主之。
这两个条文讲的是少阳中风证，即太阳中风合并少阳病。
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病，按照经方用药的规范法则，典型的合并证就用合方治疗，应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
这里用小柴胡汤治疗，表明有部分太阳中风的症状（身热、恶风、颈项强），同时有少阳证的典型症状，条文以胁下满举例，还会有口苦，咽干，目眩，两耳无所闻、目赤、胸中满，往来寒热，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，为属少阳病，用小柴胡汤治疗。
113、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（宋101）
这一条文论述的是外感病的传变问题。
实际含义为：患有“伤寒、中风”等外感病，出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状，就说明病情已经传变成合并证，出现了少阳病参与。
不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病，使用小前胡汤，一定要有理有据。
114、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（宋96）
小柴胡汤证主要有四个主要症状：往来寒热；胸胁苦满；嘿嘿不欲饮食；心烦喜呕。
还会出现一些常见的非典型症状，即：或渴，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或咳等，这都属于或然症。
或然症，是在典型症状的基础上，伴随的一些常见的不固定的症状。
这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了，而且前面两次系列讲课（“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”）朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解，大家可去论坛参见以上讲课内容。
根据上面的条文，总结一下辨证要点：
少阳中风：
1、提纲三症：口苦、咽干、目眩。
2、少阳病位表现，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
3、中风证表现，头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
4、少阳柴胡证以及或然症状。
少阳本病：
1、提纲三症：口苦、咽干、目眩。
2、往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
3、或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。舌苔薄白，脉弦。
115、血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（宋97）
这一条讲少阳本病的发病机理。
少阳病，病位在半表里，寒热错杂，热多寒少。寒热错杂相争于半表里，会出现营卫不和的往来寒热症状。
从三焦上辨别，它的典型病理现象是上焦实热，中焦不和，下焦夹带虚寒，热多寒少。
上焦的症状，包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满，心烦喜呕。
中焦不和，表现的症状为默默不欲饮食。
下焦的症状，以腹痛便溏为主。
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下，指病邪在上焦，以实热为主，伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。
232.阳明病，胁下**，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这其实在讲少阳病的病理机制。
上焦有实热之邪闭阻不通，伤及津液，津液不能下润中下二焦，造成胃气不和。
综上，少阳病病机总结如下：
病邪在表里和三焦之间，营卫痞塞不和，上焦热而津亏，下焦夹带寒饮，中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和，内而上实热，下虚寒，中焦寒热痞结，热多寒少。
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症：
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症。凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。
此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩作为臣药，解决前胡以外的兼症。
寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。
黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
人参，凉，甘滋。
《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
人参甘滋，补津液，凉，可以清热。要用东北的生晒参，用时要把“芦头”去掉，否则易“上火”。人参价格高，平时多用党参代替，但效果较人参差一些，可以加大用量。
佐：
炙甘草，平，甘滋。
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
炙甘草和大枣固护胃气，调和诸药。
少阳病位于半表里，热多寒少，津液不足，甘草、大枣，补津液，护胃气，防止津液大伤，疾病传变，或者胃气不足，下焦寒饮上逆。
使：
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆的作用很强，对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著，在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
正品半夏为旱半夏，伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的，很少有生的旱半夏，根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
干姜温中去水饮，生姜则是解表止呕降水饮，有帮助太阳散邪的作用，小前胡汤，缺了它，绝对不行的，千万不要疏忽它。
辛温而燥，能降水饮，降气止呕吐，散结气，也是偏于中上焦的药，配合生姜，效果更好。
少阳病，以津液不足和偏热为主。以上这七味药，把少阳病上热下寒中痞，热多寒少，寒热不调的问题，通通解决了。
《伤寒论》对该方的药症加减，做了例举。方后列举了7条加减：
（1）“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚”。
“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状，如果心中烦，但是没有恶心呕吐症状，条文讲去掉半夏和人参，加栝楼一枚。
心中烦说明上焦热象重，但少阳病的病机没有变，前面讲过了，上焦热而津亏，下焦夹带寒饮，中焦寒热痞结，有寒饮参与，用药寒热并用，半夏是不该去掉的，半夏大温，散结降逆除水饮。
人参该不该去掉呢？从症状与药症上看，人参是可以不用去掉的，人参既能清热，又能补津液，解决上焦热盛津亏。
加瓜蒌，一定有瓜蒌的药症。
瓜蒌寒酸甘滋
《别录》主胸痹，悦泽人面。
瓜蒌清热化痰，开胸散结，通胸中郁烦，多服便溏。
少阳的烦，是上焦里热造成的，前胡和黄芩就能解决，而这个烦，是实热证结胸的痰瘀结聚造成的，这就间接告诉我们，这个烦，是结胸证的烦。
374.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。（宋138）
小陷胸汤
黄连（一两）半夏（洗，半升）栝蒌实（大者一枚）
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
结合这条，只有当小前胡汤证出现了心烦不呕，心下硬痛拒按，便软不利，才可以加用瓜蒌。所以，小前胡汤这条的加减，是存在问题的，应该修订为：“若胸中烦而不呕者，加栝蒌实一枚”。
（2）“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”。
患者出现了明显的口渴症状，口渴的原因是什么？前面小前胡汤证的病机说过了，上焦有热，凡是温热皆能伤津液，出现了明显的口渴症状，是热盛津亏津液不足了，这时就可以去掉半夏，因为半夏大温而辛，去掉它避免燥伤津液。
人参既能清热，又能生津。在小前胡汤证的基础上，热象进一步加重而导致津液更加亏虚，因此加大了人参的用量。
又再加一味栝楼根，即天花粉。
天花粉凉甘苦
《神农》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
天花粉，清热生津止渴。
（3）“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。
前面讲过邪高痛下，为什么会腹痛？病邪在上焦阻隔，下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液，除了上逆作呕，还要在下焦作乱，造成腹痛，严重的，还要水热互结，形成腹泻。所以，“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”，这个“腹痛”，加芍药的情况，是热邪更甚，同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉，黄芩也有治疗腹痛的作用。
看一下药症：
芍药凉酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
芍药号称“小大黄”。用三两，即可造成腹泻，达到清热通便，止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与，所以芍药不要用过，解决症状即可。
（4）“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。
前面讲了：“邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”病邪在少阳半表里，向里面侵袭，正邪交争，互结于胁下造成胁下痞硬。胁下，是两侧胸胁季肋这个部位，是少阳病位。
胁下痞硬，牡蛎能够解决。
牡蛎，凉咸。
《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
去大枣，是因为大枣滋腻，阻碍气机。大家注意，凡是遇到气机阻滞明显，胸胁、心下痞闷胀满严重的，即使津亏的，也尽量不要使用大枣。用的话，会更加胀满。
去大枣，是因为大枣滋腻，阻碍气机。大家注意，凡是遇到气机阻滞明显，胸胁、心下痞闷胀满严重的，即使津亏的，也尽量不要使用大枣。用的话，会更加胀满。
（5）“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。
心下悸，小便不利，前面说过，典型少阳病，下焦是有些许寒饮的，下焦水饮上逆，冲逆到心，则心悸，水饮都往上冲了，所以会出现小便不利的症状。这时候，如果热象不重的，就去掉黄芩，加茯苓。
茯苓平甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
少阳病，是热多寒少，一旦有“心下悸，小便不利”的情况发生，就是寒热比例改变了，寒饮盛了。这个时候，就要减少清热药，加用利水饮的对症药才行。因此，它减掉苦寒的黄芩，加用了甘淡的茯苓。
（6）“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。
桂枝温辛甘
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
加了桂枝，就含有了桂枝去芍药汤方意，所以这个“外有微热者”，指的是少阳病，夹带有太阳病外感中风证：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。
这是少阳太阳合并证，病人会寒热往来，并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两，与生姜配合，解表祛风。服后如桂枝汤法，盖上被子，轻微发汗。
这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏，因为少阳病的病机是温热多，寒凉少，伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干，是不是津亏？因此，没有必要去掉人参。
（7）“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”。
如果以咳嗽的症状为主症，并且寒凉性症状和体征表现明显，属于厥阴病的，就去掉人参、大枣、生姜，加五味子和干姜。
那么，这个方子整个的走向也发生了改变，我们来看：
经方解析法之三才解析法：
阴性药：前胡  黄芩
平性药：炙甘草
阳性药：半夏五味子干姜
经方解析法之四象解析法：
君：半夏4
臣：五味子2 干姜2
佐：炙甘草3
使：前胡8  黄芩3
咳嗽重，是下焦的寒饮上冲力度大了。
干姜能温中化寒饮，止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈，药力大，是温中良药。
去掉人参和大枣，是怕其助水饮，去生姜换干姜，是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里，和生姜比的话，生姜以走表为主，干姜则是守而不走。也就是说，干姜以固里为主，生姜以走表为主。下焦寒饮上冲，造成下焦里虚寒，如果继续用生姜解表发汗，就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。
这个方中的药，寒热比例已经改变，君臣佐使也随之换位，加入热性的干姜，温性的五味子，阳性药的力量已经超过了阴性药，治疗的是寒饮喘咳，夹带郁热的厥阴病。
所以，一个方子，在你辨证不熟练的时候，不要随意加减药物和变化药量，因为一旦这样做了，整个方子的配伍格局就可能改变了，对治的病机也不同了。
下面我们看一下病案。
胸闷气短案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：胸闷气短，心悸1月余。
现病史：患者是北京五中的老师，因劳累、工作压力大而出现胸闷气短，心悸，自觉无法适应工作。患者是位青年才俊，高级教师，在300多人面前上公开课游刃有余，现在正常课堂竟不能完成，内心十分苦恼。
刻诊：讲课时气短，胸闷，没有底气，一句话不能一口气讲完。时心悸，口干口苦，纳食欠佳，时胃脘胀满不适，打嗝则舒，心烦，情绪不佳，睡眠欠佳，遇寒易腹泻，平素大便不成形，每日一行，小便可。无明显寒热，汗出可。
舌脉：舌偏红，苔白略厚，脉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
气短，胸闷，口干口苦，心烦，情绪不佳，睡眠欠佳——上焦热
纳食欠佳，时胃脘胀满不适，打嗝则舒——中焦寒热痞结
遇寒易腹泻，大便不成形——下焦寒饮
心悸——水饮上逆
舌偏红提示热证，苔白厚，脉弦为水饮的体征。
病位：半表里
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳病
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮为主
5 知类方，确定选方范畴
少阳病、阳痞证——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
小前胡汤
前胡（半斤）黄芩人参甘草（炙）生姜（切，各三两）大枣（擘，十二枚）半夏（洗，半升）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
7 抓主症，求君药
主症：讲课时气短，胸闷，没有底气，一句话不能一口气讲完——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，纳食欠佳，心烦，情绪不佳，睡眠欠佳——黄芩，人参（用党参代替）协同治疗上焦温热之邪
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣
炙甘草平甘滋
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
大枣平甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
心悸——加茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
时胃脘胀满不适，打嗝则舒，大便不成形——半夏，生姜
半夏大温辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜大温辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
小前胡汤加茯苓
12 确定处方，完成辨治
前胡90 黄芩45  党参45  姜半夏45
炙甘草30 大枣30  生姜30  茯苓60
7副，水煎服，一天一副，分两次服用。
之后未再复诊，4月25日，我去讲课的路上，偶遇到患者，当时我记不得他的长相了，他说“我是您的患者，五中的老师”，我一下子就想起来了，我说有时候还想起他，觉得可能是没有效果而不来复诊了，患者兴奋的说，“我好了，我好了，您看我现在的状态”，的确精神饱满，我深感欣慰。
今天就讲到这吧，谢谢大家！