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标题: 2018-7-17刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十五课 [打印本页]
作者: sunjianchen 时间: 2018-7-17 21:56
标题: 2018-7-17刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十五课
大家晚上好! ! w$ E$ H0 N) ~7 n* C3 h$ ^( ]
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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% j! l/ a+ p- b3 w1 ]; z A8 w7 x阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。
k, [, B% j7 Y0 ~3 m% H$ D今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。
$ k+ I: H" {# U/ D0 b【小柴胡汤】
% a2 c$ ]2 v \柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
5 b1 u% D, W8 ~( i3 T5 ? 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。 g) e& g" v/ W- \$ K4 b, e6 F! D
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
6 t) ^) W% P8 x: }5 z3 l仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。- S5 A, r8 N2 F' @# W- N8 [ I
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。4 V5 j. k# {6 J: x5 a+ \, j
“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
9 x2 T1 b9 m l0 d! J1 E( @前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。
) D. ]3 y! A3 w! x. |: ~* l: a据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。
# u1 K. }4 w; o4 Q. o* g胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。
- }* B( D, [: y2 y/ ]$ W因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。1 _: n5 s3 U1 i+ t( p
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
. Z, F; S1 G C* H: D8 L三才解析法:! V- [# T) C) \4 Y
阴性药:前胡、黄芩、人参- q: t! |2 X/ |3 J& x
平性药:炙甘草、大枣( |7 k6 }/ V6 ]. c
阳性药:半夏、生姜4 q! T+ f9 w& |' ~( x
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
: j9 B! W# |7 y/ w2 P, ~) D少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。& R' m+ ~3 y% c6 u& H4 ]
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。
1 C; f: e' c8 B M) d: u四象解析法:, G# T% C! j3 L
君:前胡8
9 I3 K1 D: p+ ]- \臣:黄芩3 人参3
, ^+ H% \4 T. \( U佐:炙甘草3 大枣12枚
% z/ a* K" N: v, e' s( G7 _% V使:半夏4 生姜3 ) \$ F9 w: R0 C" e# G2 @
在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。1 e v' D" \/ {- a/ ]
107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)
! U) t% A" A/ d# S少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。
, d8 _- v: h: ]110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)
- B/ W; Y; R6 J, ^% F8 K少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。( k" v) o; M/ T7 m
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)
* _' M" _6 [% a 112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。9 a& `9 T$ p( o- n
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。
: S3 b& Y6 ^# V& `6 V- l$ {" g3 E如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。; ^% @, W' I. v/ b
这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。0 v( F( K! T% c1 J4 b2 b
113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)5 F3 k7 g: S! ]0 y d( P
这一条文论述的是外感病的传变问题。
8 ^- g# z6 H9 H# K3 k4 w ~7 @实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
/ D9 H: X: t% b% ~不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。
. d+ P) h% D2 S* |114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)
2 Y5 D+ S9 D& U小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
$ X" j* T% p4 }还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。6 z1 j2 B& G- _( K' W
或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
' n& q) g0 H9 `2 q这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。! Z2 l% n: `1 T, N, H" c
根据上面的条文,总结一下辨证要点:8 c& C/ ~8 U2 o& Z4 p* o
少阳中风:
) K* i' t& S& f( Q4 p 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。/ B- A% h% `& l
2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
! y1 d% U3 i- ]; o 3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
9 _' v7 u8 K# B" Z3 [- y 4、少阳柴胡证以及或然症状。
) Y* ?7 n2 k0 b: i4 e E少阳本病:
5 r# X5 c8 W/ v4 s3 S 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。' b$ E2 P! c. R4 m3 N' M
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。) J5 C8 r$ l5 [: f" p
3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。
+ \: F" b$ m7 z; ]2 d9 T! w! f# r+ \115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
# x+ H) Y! v7 ^/ L8 u这一条讲少阳本病的发病机理。- D6 J. w1 W8 u2 Y6 T
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
; N8 g% n: d4 H. w8 H从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
# i' I. [, f' J2 V/ O上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。# O+ A- q i/ w* i/ a6 ^
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。
( I0 ^& K2 P8 z6 x& c! h! v$ m下焦的症状,以腹痛便溏为主。
W. m" U3 S. P《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。4 `. k5 q- Y- E* u6 |2 h6 e
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。. V; _: v! Y1 q' i+ G& S
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
2 s8 G4 C& Y8 k9 n. {4 \" c9 n* z上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
l% m7 G; I, ^; Z7 C: F综上,少阳病病机总结如下:) j; Z7 f: n. a( F9 G3 s
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。0 P; h5 s) r" N; H7 w9 ~
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:
% i$ J) I( O; u$ o君:
* R/ `8 o. _& c# n& A前胡,凉,辛苦。
6 {( W4 z9 n6 f7 ^《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
$ A- U2 _0 a" z前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。
4 O0 t1 Y( l$ a% V4 P/ _4 t, G# N此药解表清里,去食积,通上焦邪气。* @. H" l- A8 s
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。6 H* d6 C: {( v* {3 S
臣: 8 v5 {" m) e# _3 [* J# r
黄芩,寒,苦。
% u& a8 w) H6 `1 B3 Z. s9 Z《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
1 j, c" T$ t9 a- k0 b+ f: [黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。+ [( V" ?1 j, b/ w
寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。" y1 E/ X7 u4 l
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。
- [$ L! E4 g8 K* |$ w1 w' x人参,凉,甘滋。 `* S# [. D3 I- {1 b$ {9 {" Y) M
《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
x0 Z/ s9 ]! ` g人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。
5 L% J# t5 T0 C/ b& u佐:
! `( S2 ^9 u3 ?炙甘草,平,甘滋。; o0 S+ x& C1 `5 K
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。5 G6 g4 N2 z) w/ [, X) M7 X7 M
大枣,平,甘滋。1 I }' W, ^& d) _0 X
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。$ [% `- L7 K& f$ x) \
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。
# w8 E3 b$ J8 k少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。
. T& y$ [$ f! f' P! ]使:
1 e1 W! O* x* _2 H) _7 ?半夏,大温,辛甘淡。
/ E8 X. M2 I D《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。2 E3 y. N7 \. A; G8 ^& C) A9 ^
半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
( s2 C# _5 f6 t正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。" B: R4 }/ V3 u, `5 A
生姜,大温,辛。+ ~8 U/ `7 ?0 C1 S3 x
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。& W \" S6 R! y) k8 T# S
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。
n! g( l4 g! o8 q1 }+ t; s辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。
8 s& O& B5 }7 D" B少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。6 b5 r8 q) p: [5 L# A* }
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
5 N- x: [$ ]5 W8 i* B/ l(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
0 p1 H; O1 {! M6 f) l; `0 r“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
; P/ ]' ^- C2 r; r% @, E; E2 J" i: A7 N心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
8 E. n7 n# W" \- V- V8 _人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
_- E: M/ l1 ~7 [- t, X/ B加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。# X* D& q6 [+ F& d* Y8 b
瓜蒌 寒 酸甘滋
# F3 h! k" H7 s《别录》主胸痹,悦泽人面。! S3 n- S' r, p
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。
6 y5 J3 f' v3 z, k1 i$ V少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。* m) S. y. z: s$ s3 l( `
374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
& C+ z4 `3 o3 z; ?3 N4 w& C小陷胸汤
2 i- H& `* S8 w, ]5 Z8 [- ~1 t黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚) 9 F* k8 F7 i4 A' O0 o
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。$ s) A8 L, f1 s+ [4 v
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。' E! @+ o" U/ Y
(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。" }2 V" _* L& @' [6 I: |2 a* Y2 q0 g
患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
/ Q3 X" {* e1 t7 D# m9 O y' m人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。8 f. o1 ]1 P* ]1 X& w) a
又再加一味栝楼根,即天花粉。( G+ e G& F' G* L `( H0 ]
天花粉 凉 甘苦
7 P! r7 U. k" k. B《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。 k1 ^/ }+ {* ^- d
天花粉,清热生津止渴。
: R" Q" W. I( j! F. }. E(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。; ]7 O2 I2 `7 c
前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
0 \3 T, x" ?: n! o" A2 h2 @看一下药症:) e4 h+ W V7 R0 M
芍药 凉 酸苦
& V! W, F! o1 i- T3 [% ~: a# j# L《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
+ e) v( N' K2 t5 W& X. i, R芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
- @- D" M! \# u(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。1 I6 F& n. \* Q# @3 f9 Z4 |1 n& l
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。. l2 V/ r! }6 v
胁下痞硬,牡蛎能够解决。
8 ^8 m( Q0 n, t3 I; `牡蛎,凉 咸。
~& L4 J5 M; J& X) H# [《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。0 t; y4 D l7 ]4 X
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
7 e7 u& m) S+ U. m7 R去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
- B6 n, K8 ]) a8 O7 \; ?1 ^ I2 K7 Q去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
3 d, Z* \9 m4 }4 d4 s# H(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。
5 D& \/ D: w8 }/ T$ z心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。" F( o' I7 I9 j; ?! F. a' v
茯苓 平 甘淡
) s7 s, l: P; Z2 T《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。. @6 j% Q! \& Y% p( P
少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。
Y% Y$ z8 e2 q/ F! E: h4 u(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。7 A7 M1 w! @- V6 h+ R4 f
桂枝 温 辛甘6 Z- Y& J, W1 `( |2 {
刘志杰:治伤寒中风。1 I# _9 D) J5 s2 ^% y# n3 Z- [
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
2 R8 ?. }! E4 \3 f' W0 D加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
7 O4 Z# I/ M3 I G9 \* U这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。' s( A/ t. e7 ?4 F) {( }9 x
这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。, I* S2 y: k) ~! Z; A5 H
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。
) ?( Z8 @- c. y: }9 O/ o如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。6 }$ N0 p( p! ~/ C, K
那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
# ], H) i3 c% L经方解析法之三才解析法:/ {5 l2 ^7 Y: |3 C7 A
阴性药:前胡 黄芩 ) g) t2 F6 l: ~9 k n
平性药:炙甘草 $ ]; t1 O" k9 l! e! W. b, _
阳性药:半夏 五味子 干姜
) |+ H+ z7 o$ E& J: d s* j1 V经方解析法之四象解析法:# x1 s! K) X N8 T( A3 R
君:半夏4
; p9 f+ o7 l1 _# W( X臣:五味子2 干姜27 W" N4 P5 C$ F! {
佐:炙甘草3
5 w4 F9 @3 d. s1 }* G7 ~使:前胡8 黄芩31 X- A" c7 n# T0 }
咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。
$ ~% w$ `. R, @干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。
& P4 v- q% j: }! W/ A) x* n% `5 T( T去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。
& Z U1 P% ~" U! y这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。! @+ b0 S: c8 p
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。9 n9 _* t7 d: Q$ @8 M4 l
下面我们看一下病案。
& u% n3 }6 x# h胸闷气短案
5 X# ]/ y4 b5 F1 搜集全部症状和舌脉体征
: H# Z0 A1 @) x主诉:胸闷气短,心悸1月余。
; H1 w. Q; _4 B a现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。8 N& J& C. J5 @: `
刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。5 I8 K1 }) L/ @. D0 ]
舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
r$ ^, P5 I0 r: |. T( ]$ A2 辨六纲,求病位和病理
+ [, G! B& A) B2 m- ?" Z气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热1 ]5 ^1 R$ Q5 I8 M! \4 n( F; C% X
纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结( _3 s, ]9 _( W$ P
遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮; D/ ^# W# D3 ]8 C; K; L! _
心悸——水饮上逆
$ a) v. a' A8 ^' w3 W2 f- Z舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。
# d/ C0 } O; F% a1 p病位:半表里
# @: v# v1 p Q, t. U6 w% R" H病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。1 T9 i& W3 q( Z% Q1 ^9 b5 l
六纲:少阳病
6 @, y, d* l9 U, L5 G3 V3 定五证,求寒热轻重% C# V6 e1 z% ~5 t4 ~9 ^+ S U
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
+ K, r+ i6 I5 ]' v8 n# U五证:阳痞证
! O; r4 r. z. C# p& N4 明病本,求病理产物
4 i! K# A8 b5 d6 ~5 S6 p气滞、痰饮为主
4 _2 _" _8 Q( y2 r0 j: E5 知类方,确定选方范畴
; k: C! s5 X! f$ B8 @1 Y少阳病、阳痞证——阴旦类方
' }. A5 Z# |& K5 B5 }9 _: X6 遴选对治方,求方证基本相应1 d) C* o: v* O! e# r" ~) C
小前胡汤
T+ q( o8 \) `, Q前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) - {& ?1 H2 ], U' a: @5 m
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。$ m4 Y* w% T8 f7 I% w2 L8 P
7 抓主症,求君药
- d I- Z# L, r$ S主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡
; K5 \8 s5 z8 u+ N) O4 [/ |$ Y前胡,凉,辛苦。
5 t) K# ? Z9 M# N' x1 H《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。: [! S+ q3 F/ Y' _0 t9 u; ^
8 立兼症,求臣药
0 @9 t7 H8 S$ V& A6 C6 ^口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
5 S* `1 s. X% d2 m* T9 固中气,求佐药; B/ |. H! e' Q7 I1 @7 _4 H
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣' G6 A) }, D; J- y: @' E Z
炙甘草 平 甘滋
, R7 i1 b* P! L. n& Z6 A/ P《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。5 N; v) ~- z/ Z
大枣 平 甘滋- } t0 w% c* s' T, P5 ]5 \0 D+ _
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。/ a2 @! a# v# @7 P; v
心悸——加茯苓
& X* N5 G$ j* R《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
" L6 G& t6 d8 e: [4 s5 U$ E10 夹杂症,求使药/ k9 d- o! j$ l Z* y) e
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜5 d7 P/ k0 y% Z
半夏 大温 辛甘淡$ e4 _$ _2 s; c3 ^/ ~
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。' F# t* S. E- }
生姜 大温 辛
3 @6 l% y5 o9 d6 N$ B# m+ G$ V《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
6 p9 Z: A' [; s) X2 {3 q' K11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应# ]& a! x; Z1 |7 z. t
小前胡汤加茯苓 w/ c$ I1 @! x+ G+ t% Z1 f3 A
12 确定处方,完成辨治
* [/ f7 ?# v8 r6 A6 g8 a7 _. l& D前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
" X; W( C+ u/ X炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
% b$ y' D, Z1 R) Q! }2 G7副,水煎服,一天一副,分两次服用。/ ~$ e0 i! N% X: o4 \3 {
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。
. ^4 C I5 y/ t* f3 Q今天就讲到这吧,谢谢大家!
0 C7 d/ D& P/ E+ e/ @0 |1 R( S E0 @
作者: derogba 时间: 2018-7-17 22:01
拜读!
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作者: 1789345429 时间: 2018-7-17 22:15
谢谢老师,太精彩了6 z7 ]- _ ?; K( ]! M& m! H
作者: 84539 时间: 2018-7-18 17:04
生旱半夏药店没有,很不方便的
作者: 123456 时间: 2018-8-7 06:35

作者: wangjizhi 时间: 2019-1-22 10:17
卫红老师平易近人,讲的也很清楚,明了,谢谢您
作者: wangjizhi 时间: 2019-5-9 17:56
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