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标题: 2017/12/05俞坤琴老师讲解当归芍药散 [打印本页]

作者: sunjianchen 时间: 2017-12-5 22:35
标题: 2017/12/05俞坤琴老师讲解当归芍药散
本帖最后由 sunjianchen 于 2017-12-5 22:37 编辑

大家好
今晚有课。现在开始。
今天讲当归芍药散加减方。
【当归芍药散】
当归（三两）芍药（一斤）茯苓（四两）白术（四两）泽泻（半斤）川芎（半斤，一作三两）
上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
这个一个散剂的配伍。当然，根据需要可以改为煎剂。
如果配散剂，要按照这个比例。
刘志杰方证解析法：
（一）、三才解析法：
阳性药：当归3（温，除滞）川芎8（温，除滞）白术4（温，化饮）酒（大热，除滞）  阳性药总量15两。
平性药：茯苓4（平，渗水饮，固中焦）
阴性药：芍药16（凉，除血痹）泽泻8（寒，清热除水）阴性药总量24两。
三才解析法一目了然，本方配伍比例，寒凉药总量（24两）大于温热药总量（15两），本方药性偏寒凉。
那么在使用该方的时候就要注意：假如患者的病理产物与方符合，而病性偏寒凉的，就得在使药中加热性药。
（二）、四象解析法：
君药：芍药（凉，苦、酸）
臣药：泽泻（寒，咸、甘）
佐药：茯苓（平，淡）
使药：当归（温，辛）川芎（温，辛）白术（温，苦、甘）酒（大热，辛）
四象解析法进一步明确了，从君药药味看，本方偏于酸敛苦泻。
君药：
芍药凉  苦  酸。
《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。有清热和收降的作用。是针对少阳和阳明病。小大黄，去阳明里实不重的，还利尿，去水饮。通利阳明气分的里实，或营血的瘀滞。这芍药去阳明里实瘀血之血痹，热入营血会导致血浓而阻滞。
臣药：
泽泻寒  甘、咸。
《本经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。
《别录》：主补虚损、五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水．
泽泻的主治是去水热的，排出多余的水饮。泽泻要生用。炒过就没有咸味了。
佐药：
茯苓平甘、淡
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
使药：
当归温辛、甘。
《本经》：主欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
当归主入少阴、太阴。主血，温阳。
厥阴病的方子里一般多用当归和吴茱萸，当归最能温通血脉，吴茱萸温通内外而降逆气。厥阴病有四肢厥逆，跌扑而昏厥，气逆上冲，因此当归和吴茱萸用得最多。
川芎温辛甘。
《本经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
川芎养血利水，温阳。适用于阳虚水盛而津血亏不养筋脉者。能行血破瘀，而治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。
白术温辛、苦。
《本经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
白术这个药，能渗湿。主入少阴太阴厥阴，除饮止汗，还能解在表的风寒湿邪，止汗清热不伤津液。助胃肠消化，化水饮，同时补津液。
酒大热辛
《别录》味辛，大热，有毒．主行药势，杀邪恶气。
方证解析：
相关条文：
45、妇人怀妊，腹中疞（xū）痛，当归芍药散主之。（《脉经》作 “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”）（金匮要略增补师承课堂实录。妊娠胎动血分水分吐下腹痛证篇）
按原方的配伍比例，当归芍药散的药性是偏寒凉的，在临床应用当中，可以根据具体病机对药物剂量进行调整。
引用师父在条文后面的解析：
  妇人怀孕，腹中疞痛，意思是病腹痛，“假令腹中疞痛，未下血者，为胞阻。当归芍药散主之。”胞阻，就是胞中阻滞不通而腹痛。
当归芍药散，养血利水通脉，祛瘀止痛。主治水饮盛而血虚导致的各种腹痛，妇女怀孕后，血虚，水饮多，就会造成胞中闭阻，严重了就要疼痛，会出现心悸眩晕，小便不利，甚或有轻度浮肿等兼症。
当归芍药散方，治疗血分热结、水热互结。
热邪导致血液循环不利，血不利则为水，而后会出现病理产物“水湿”，按西医理论理解，就是血管内外交换失衡了。
芍药为君药，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药性凉，能清阳明温热之邪，通血分热结而除血痹，去胞中痹阻，止疼痛。
芍药的作用是通利、去实邪。这个实邪可以是：
——｛气分的里实：枳实芍药散、四逆散、大柴胡汤、麻子仁丸对治
——｛营血的瘀滞：当归芍药散、胶艾汤、温经汤对治
——｛芍药能解决阳明里实热瘀血腹痛，
——｛芍药不解决阳明湿热。
——｛下焦虚寒，还有久利，要慎用芍药。
——｛必须要有实证热证参与，才能用它
——｛芍药是凉药，针对阳明病。养血，养津液，去血中瘀滞，利尿。
臣药泽泻能清阳明的水热互结。有了热邪，必然耗伤津液，津液损失必然出现口干渴，人就会多喝水以缓解口干，喝进去的水来不及转运消化，就形成水热互结这种病理了。
芍药和泽泻，一君一臣，一个是血分药，一个是利水药。药性寒凉。
佐药茯苓，利水饮，安中焦，平胃气。
白术温，辛、苦。能暖胃消食，补津液，助胃肠消化，还能制化水饮。它既能作佐药，又能作使药。
使药当归和川芎，温阳通经脉，养血祛瘀止疼痛，特别是川芎，能养血利水，主阳虚水盛津血亏的经脉失养疼痛。仔细分析后发现，当归芍药散这个方中，
有芍药、泽泻、茯苓、白术、川芎五个利水药。
有芍药、当归、川芎三个血分药。
所以它对应的病机，“水湿、饮”是主要病理产物，血分的瘀滞在其次。
当归芍药散对应病机：瘀血血痹加水热互结，病位在里，症状轻者仅表现为腹痛，小便不利。严重时见积聚，腹部各种包块、囊肿。
比如现代医学所说的肝囊肿、肾囊肿、妇女的卵巢囊肿、肠道息肉、妇女子宫肌瘤、盆腔积液、妇女的输卵管积液，老年妇女尿失禁等泌尿系疾病，等等，
所以这个方子临床运用很广泛，尤其可以治疗妇科多种腹痛。凡有积聚者，可以加药症白头翁。
病位在表，肢体肿伴瘀血，也能用。血不利则为水这个病机，不管在表还是在里都是同一个原理。
当归芍药散——水盛血虚血瘀，出现以下症状：
——{小腹胀，有刺痛感。
——{ 腹痛，月经不利或漏下或有血块。
——{ 伴随头晕、头痛，心悸心慌，小便不利而色赤，小腿或者两脚有时微肿。
——{ 口干欲饮，寒热不调，烦满不安。
——{ 面色萎黄。
——{ 舌淡苔黄水滑。
——{ 脉沉弦。
——{病人的寒热错杂以阳明热为主。
常见体征：脉弦，舌质淡，舌苔水滑而泛黄，或舌质红，舌苔白腻。
四神二旦归属：属于寒热药同用，以寒药为主的阴旦汤。
六纲：太阴（少阴）阳明合病属少阳纲。
这个方介绍到这里。下面结合一个病案加以应用。
刘志杰经方辨治法式：
1.搜集全部症状和舌脉体征
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[attach]4732[/attach]
王某女性 26岁  初诊日期：2015年1月8日
主述：小腹坠胀痛伴腰酸，三月余。
简要病史：西医检查显示盆腔有积液、盆腔炎。月经期前半个月出现主述症状。
刻诊症见：脉细数，舌质红暗，舌面有裂纹，两边有齿痕，舌左边无苔，舌底静脉瘀黑，胃隐隐痛，吃凉的会引发胃隐痛，早上起来干呕，无疲劳感无头晕头痛胸闷，口不渴，喝水较多（主动多喝水），食欲一般，习惯温热饮食，去年曾经流产，之后出现腰酸症状，大便基本正常，很少会腹泻，小便正常，小便颜色淡白，最近月经周期不规律，经期五天至六天，上个月有血块，左小腹胀痛明显，按压痛，感觉有气，坐下时有下坠感，性生活后引发小腹坠胀痛，白带量多，如水样稀，颜色白，一天换两次内裤。
给大家看5分钟时间。
[attach]4735[/attach]
病人的舌象。当时用手机拍的。
再给大家看一个健康儿童的舌象，为的是进行对比。
[attach]4734[/attach]
健康儿童的正常舌象，明润有光泽。
很可爱。
我记录四诊资料的时候为什么把脉象、舌象放在四诊开头？因为切诊的时候就可以要求病人配合你进行望诊中的看舌象，脉象舌象这样结合起来，更便于接下去开展问诊，而且脉象用笔记下来了，也不至于把过脉了后面又忘记脉象。2.辨六纲，求病位和病理主述“小腹坠胀痛，按压痛，感觉有气，坐下时有下坠感，同时兼有胃隐隐痛”显示病位在里在下焦，兼有中焦症状。
病人“脉数，舌质红，”，似有热象，这个热象只体现在体征上。没有具体症状来支持它的存在。
而从病人“吃凉的胃隐痛，小腹坠胀痛，按压痛，白带质稀色白，小便淡白，”等症状来看，又是偏寒的。
这两个方面结合起来分析，是寒热夹杂的情况，而且我觉得它是个以寒为主的情况。因此六纲该是属于厥阴纲，中下焦寒邪明显存在着的。
一般来说，整体舌象和整体脉象反映整体的气血盈亏和病理产物情况，具体的症状反映具体部位的气血盈亏和病理产物情况。
3.定五证，求寒热轻重
定五证的前提是辨寒热轻重。
热燥
温烦
凉滞
寒饮
寒热夹杂痞。
此病案的寒热轻重上面分析过了，是寒热夹杂，以寒为主。那么五证就属于痞证中的阴痞。
4.辨病理产物，求病本
由“西医检查显示盆腔有积液、舌两边有齿痕，白带量多，如水样质稀，色白，一天换两次内裤，而且平时又是主动多喝水”可知，有很明显的水饮存在。
由“舌质暗，舌底静脉瘀黑，上个月有血块，腹痛，按压痛，”可知，有瘀血存在。
由“左小腹胀，按压感觉有气，坐下时有下坠感，”可知，有气滞存在，甚至气下坠。
综合起来，有气滞、瘀血、水饮三大病理产物。病理本质属寒。
5.知类方，确定选方范畴
按照上面3点的分析，六纲是寒多热少夹杂的属厥阴纲，五证是痞证中寒多热少的阴痞证，选对治方就应该从阳旦汤类方去找。
但有时也可以从针对病理产物的角度去选对治方，再根据病机寒热进行化裁。
6.抓主症，求君药
病人主述症状是小腹坠胀痛，盆腔有积液，月经有瘀血。
在确定君药之前我们先来分析一下病人“月经期前半个月出现主述症状。”这个问题。
她坠胀痛症状在月经期前半个月出现，这个情况说明什么呢？
用一个通俗的例子来解释妇女月经这个生理现象。
消化道中，吃进去的食物最后变成代谢糟粕，这个“实”要定时排掉，不排人就觉得堵。
妇女月经也是类似。
营血在宫腔慢慢的由衰到盛，而后排泄一次，周而复始。
假如每当临近月经期小腹出现胀痛不适，那么也就是她原本存在着瘀滞，气血盛期瘀滞症状加重了。
用这个例子来解释，大家应该都明白其中的道理了。
回到正题。
综合以上分析，此病案的君药，要选用温阳、行血化瘀止痛、利水的之品。
【川芎】温  辛、甘。
《本经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
川芎味辛、甘，性温，以入营为主。温运营分而去瘀滞。辛散中带有甘滋，散而不伤。营分属少阴所主，川芎入太阴、少阴。偏向于表位和上焦头部，同时也能针对下焦腹部病位。
“妇人血闭无子”，血闭，理解为闭经，不通了。
川芎行血破瘀，治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。养血利水，温阳。适用于阳虚水盛而津血亏虚不养筋脉病机下出现的各种症状。
上能入脑中，下能通少腹。
7.立兼症，求臣药
病人“舌质暗，舌底静脉瘀黑，上个月月经有血块”支持瘀血症状。
病人“白带量多，一天换两次内裤，如水样稀，颜色白。”支持寒症状。
用当归、白术作为川芎的臣药。
当归温辛、甘。
《本经》：主欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
当归入少阴、太阴，主化瘀血，温阳。
白术温辛、苦。
《本经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
白术这个药，渗湿。主入少阴太阴厥阴。白术除饮止汗，还能解在表的风寒湿邪，止汗清热不伤津液。助胃肠消化，化水饮，同时补津液。
8.固中气，求佐药
病人“早上起来干呕，脉细，舌左边无苔，胃隐隐痛，习惯温热饮食，吃凉的会引发胃隐痛，”
空腹干呕是中焦虚象。
脉细，舌面有裂纹，是津血亏虚。
吃凉的会引发胃隐痛，是中焦寒。
综合起来就是中焦虚寒。
茯苓、白术作为佐药。
茯苓平甘淡。
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓平胃止逆，淡渗水饮。
白术化水饮，同时补津液，助胃肠消化。
9.夹杂症，求使药
病人“脉数，舌红”是温热邪气的征象，也是在整个病机中的夹杂症。
使药既要治疗夹杂症、又要牵制君药药性或者对主症兼症起到治疗作用。
使药选芍药、泽泻。
芍药凉苦、酸。
《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。有清热和收降的作用。通利阳明气分的里实，或营血的瘀滞。
泽泻寒  甘、咸
《本经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。
《别录》：主补虚损、五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水．
泽泻的主治是去水热的，排出多余的水饮。消水、逐水，力度比利水更霸道。泽泻要生用。炒过就没有咸味了。
10.遴选对治方，求方证基本相应
妇人腹中疞（xū）痛，当归芍药散主之。
但是此方对治的病机是血气水与热互结。因此要进行化裁。
为了增加疗效，又合用了千金阳起石汤。
阳起石汤方：  治妇人月水不调，或在月前，或在月后，或多或少，乍赤乍白。
阳起石（二两）续断（三两）附子（一两，炮去皮）伏龙肝（五两）生地黄（切，一升）干姜（二两）桂心（二两）甘草（二两）人参（二两）赤石脂（三两）
上一十味，咀，以水一斗，煮取三升二合。分四服，日三夜一服。
其他的药不介绍了，阳起石、续断要给大家介绍一下。
阳起石  微温咸，无毒。
《本经》主崩中漏下，破子脏中血，症瘕结气，寒热腹痛，无子，阴痿不起，补不足。
《别录》疗男子茎头寒，阴下湿痒，去臭汗，消水肿。久服不饥，令人有子。
续断  微温  辛、苦。
《本经》：主伤寒，补不足，金创痈伤折跌，续筋骨，妇人乳难．久服益气力．一
《别录》：主治崩中漏血，金疮血内漏，止痛，生肌肉，及伤、恶血、腰痛，关节缓急
都是活血、化瘀、止痛、利水的药症。
阳起石汤里的桂枝正好针对气滞下陷的坠、按压感觉有气。
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
考虑到当归芍药散方中的芍药性凉而有泻下作用，病人平时大便正常，直接就去掉不用。
一来病人口不渴，二来水饮又很盛，所以生津药也不用。
伏龙肝没有货，赤石脂容易燥伤津液，没敢用，这两个药以龙骨、牡蛎、乌梅代替。
病人无明显的少阴真阳不足，附子不用。
腰酸不适加了杜仲。
12.确定处方，完成辨治
当归30克川芎80克茯苓40克白术40克泽泻20克阳起石20克  续断30克生地黄20克桂枝20克龙骨40克牡蛎40克乌梅40克杜仲40克
七副，水煎服，日三服。
2015年1月21日复诊：
刻诊症状：脉短细，左脉微弱，舌淡红，不再偏暗，小腹坠胀痛已愈，坐下来小腹下坠感已除，腰不酸，白带正常，胃隐隐痛好转，小便色淡，心情烦躁易怒，胸胀，月经过期不来（过七天）
处方：按初诊方不变，七副，水煎服。
效果还是蛮快的.
月经过期不来，影响气机运转的，出现了心烦胸胀症状。
2015年2月4日三诊：
刻诊症状：脉细微，舌象当时没有记下来，月经1月24号来，有痛经，有血块，血块下来后不痛，无心烦胸胀，胃不痛，小便正常，左小腹隐隐痛，坐久了腰酸，白带像水一样下，色白。
处方：按初诊方不变，七副，水煎服。
妇女行经，失血，类似于下法，本就体虚的，原有的病症容易反复。这不奇怪。
[attach]4733[/attach]
整个治疗过程真实可信。
处方也许有瑕疵。供大家审查。
今晚的课讲到这里。
谢谢各位参与。

作者: wangjizhi 时间: 2017-12-14 14:44
谢谢老师分享
好久没来讲堂板块了。
现在辨五证只要寒热夹杂都辨为痞证吗？饮证和滞证都跳到下一步了
另外有个问题，请问老师，川芎利水是如何求证出来的，看本经看不出来

作者: sunjianchen 时间: 2017-12-15 13:33

wangjizhi 发表于 2017-12-14 14:44
+ y5 I7 W' V. I6 U7 g谢谢老师分享
( j* ]; k6 r: ]+ Z好久没来讲堂板块了。
' L0 N4 b L$ T# \' _; M0 g现在辨五证只要寒热夹杂都辨为痞证吗？饮证和滞证都跳到下一步了

在帮你问老师了，老师还没回消息。等回了我转给你。你可以加汉传群来具体咨询。

作者: sunjianchen 时间: 2017-12-15 14:56

wangjizhi 发表于 2017-12-14 14:44
. V1 [. n" T) X( l; v# ^6 w# `谢谢老师分享
6 H: p# C& P7 m" z$ ^好久没来讲堂板块了。* i: T* ^' r- H9 [4 M
现在辨五证只要寒热夹杂都辨为痞证吗？饮证和滞证都跳到下一步了

老师的回复: 关于川芎利水，去看《名医别录》川芎主“目泪出，多涕唾”，病理产物眼泪和涕，唾就是水饮。当然哭泣时流出来的眼泪是正常的生理现象，不要理解错了。关于五证分类，想详细了解的，以后可以参加汉传中医辨治班的课程。

作者: 杏林小生 时间: 2018-4-6 10:32
感恩汉传

作者: wangjizhi 时间: 2018-5-8 16:42
所以它对应的病机，“水湿、饮”是主要病理产物，血分的瘀滞在其次。
热邪导致血液循环不利，血不利则为水，而后会出现病理产物“水湿”，按西医理论理解，就是血管内外交换失衡了
有了热邪，必然耗伤津液，津液损失必然出现口干渴，人就会多喝水以缓解口干，喝进去的水来不及转运消化，就形成水热互结这种病理了。

作者: a894818129 时间: 2018-9-25 16:05
学习了

作者: LJF0225 时间: 2018-11-8 19:40
学习了

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