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标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁(中) [打印本页]

作者: 当归    时间: 2017-11-26 12:20
标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁(中)
这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。$ V, }8 g  q& L9 D, Z- I4 d
第一个方剂,厚朴大黄汤。1 W/ `$ a6 P) a4 ~
: d+ r8 F/ d" @
【厚朴大黄汤】
0 Q: q- L3 ?3 g0 j% g厚朴(一尺) 大黄(六两) 枳实(四两)
1 d6 D  L- x3 ?上三味,㕮咀,以水五升,煮取二升,温服,分二服。
1 e  a, D2 a) l刘志杰经方解析法9 u6 e0 \- l8 h: {( ]2 O3 r8 F
三才解析法$ x* f' y( v# m8 D

% o  `4 ~9 |8 R) C( N" j! B$ g, D阳性药:厚朴(除滞)- s2 |5 z9 M. K. a
平性药:无
4 y  |/ p# T* O" f7 z9 J阴性药:大黄(除燥)、枳实(除烦)
& F' s( \1 v3 ?, O; X! f8 E四象解析法5 v0 q# B" f9 A' k! Q' j
君药:大黄(寒,苦咸)6
2 g4 B& ~) D- @( S+ b臣药:枳实(凉,酸微辛苦)4: k5 V. z- c5 `% k; f
佐药:无
# U! J( _; ?9 A) j) G  H0 c使药:厚朴(温,辛苦涩)8( ?/ Y: S2 k" @) L( }% @" W

5 j$ L2 @4 d9 h6 e1 c- r) h! ]药症:: [/ R4 Z, y9 g3 q& C" i

5 o6 ]* ~9 q% ~! P大黄 大寒  咸苦* X' z8 L2 }- l" t! N8 o& U
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
' [6 P3 s4 P  r+ x1 I枳壳 凉  酸微辛苦9 d6 u9 w. L7 e, Y: g- x" C% m9 x
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏,轻身益气。
  Z' |' k4 g3 h; M: w5 o' [+ `% d- d& e
厚朴 温 辛苦涩
* Q* P6 w. X2 \# j8 `5 U4 o《本经》主中风伤寒,头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。
) r" t7 Z7 e0 h" I4 l《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中逆冷,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊去留热,止烦满,厚肠胃。, k4 U7 v/ a! B$ l! n6 E
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汉度量厚朴一尺,大约合120g,即重八两。& b' S- ^2 w- S" X) y
% b# u9 T2 T( T  e+ Q+ B) y9 z
很明显,厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来,增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。* M; G1 L" f) x8 ?; D( b

) `# z5 o( q- x$ q& A" `/ e- d8 R通过上节课的分析也能简单得出,厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上,增强了泻下和温中理气的功效了。$ m  Q1 ?5 A& o

# g" E. a) o: b  |1 |那是不是厚朴大黄汤的应用,就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢?
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我们来看一下条文。7 r5 A+ o$ q6 |+ \

5 S4 x9 M" b8 h, I/ ?( u/ `夫酒客咳者,必致吐血,此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满,胸中有支饮,厚朴大黄汤主之。——《千金方》
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“坐”在这里是介词,“由于”、“因为”的意思。这条在说,爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了,是长期饮酒过度导致的。
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吐血——咯血  S4 Y( o0 E1 a4 f
酒性燥烈,伤津液,会热攻心胸。久了,会伤及肺络而咳,严重了会咯血。8 u' p  Z3 R1 j! A! G* S: I
) u3 Y- p/ `: A5 P" Q. O
“其脉虚者必胸满,胸中有支饮”,这里面的虚脉,指的是津液虚,水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。
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虚脉要虚浮而数的,是阳明热为主,夹带水饮。6 P1 w" `( n) w' `0 y7 \$ K
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那么这个“水饮”是哪来的?饮酒导致胃热,会津液不足,导致酒后口干渴的厉害,爱喝酒的人都知道,喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。
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0 j+ |% i' i2 [2 C  j喝了满肚子水消化不了,就要成饮的,积于心下,多了就要上射的,出现胸满等症状。从三焦分析,饮酒胃热,会津液不足,胃气就虚,中不治下,下焦水饮就盛。
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  I+ O7 h" H. Y% H& z2 q' K8 J枳壳,祛胸满胀气的。厚朴,祛膈下湿气胀满,这两个药,一寒一温,常常在一起配合,酸苦而降逆气痰饮。. `& m4 u0 h- c" w
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大黄量大,用了六两。味苦寒,清阳明实热、留饮,能“荡涤肠胃,推陈致新,通利水道,调中化食”。) w0 ~; u' W/ S3 q

2 f- N9 ~8 i/ ~" K4 Z7 C5 s留饮和实热一去,热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方,不要小看。
6 Y+ v4 y+ L; E6 [: v( l" ~. P这个方证的舌象,该是舌红有齿痕,苔**而黄。大便有时候会是溏的,不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪,用了大黄,清理掉了就好了。
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( a! u' l! {4 @虽然大黄的量不小,可是厚朴量也很大,能起到牵制作用,还能“厚肠胃”。并且小承气汤证,也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏,所以不用担心。
6 ]6 G0 H/ r" x4 L三味药协同作战,祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见,见到这种咳嗽,不要去治咳。留饮和实热除掉了,咳嗽便能自愈。. g" g( O' ?. a: {5 E3 k

' g7 A. A# A* T& `; r同时我们还能得出一个结论,承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的,因为有辛温使药的加入,也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮,又能降逆理气,它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤,误以为仅仅是用来泻下通便的方子。
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我们看下一个方剂,厚朴三物汤。9 C) U8 D% p* c# D' g: e) L
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【厚朴三物汤】
  ~) e+ x# C5 Q1 _; g9 r$ ], Y厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
% ~4 H/ ^1 m$ S上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。3 b7 B0 R8 d/ u* z; W, C

; ~( b: i! f3 d+ P9 ]' v) |刘志杰经方解析法$ r3 Y! L  i- Q* t, |

+ [. i/ k; f3 V  m7 j三才解析法3 }2 ~9 e5 ]3 e" ~- u. {  J
阳性药:厚朴(除滞)
! x; l) x" n% |0 d9 {7 [平性药:无
* u: o1 n5 \% k8 C8 N' ?4 t& {5 F  u阴性药:大黄(除燥)、枳实(除烦)7 Y6 @  }7 r2 h
- B  s/ Q: G7 @' t7 E3 F% Z
四象解析法
. G, k' \6 z. A' _% ]- b9 o8 d君药:大黄(寒,苦咸)45 _, r$ U8 a1 j7 P. k5 ]0 o3 n
臣药:枳实(凉,酸微辛苦)5枚
: P3 |  R1 F! b, g佐药:无
! Q- K4 |3 i7 u7 x$ l9 t使药:厚朴(温,辛苦涩)8两& \4 g: {3 {. f! w
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药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上,增大了枳壳和厚朴的用量,理气破气的功用加大了。后下大黄,说明还是要取攻下的力度的,据上来估计分析,应该是仍要以攻逐为主了。
0 N# N& U' O5 @* t' Z$ _* c* @是不是这样呢?我们来看条文。
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) o) Q5 U, U4 r! p; I% X4 \痛而闭者,厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
- c1 _2 W! v/ ^. I0 Y3 o  c1 V这条是相对厚朴七物汤的条文说的。& Z3 l. }# ~& s% C% e: E

5 t! j3 D& O. N$ _/ N: x& X “病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
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我们从后往前分析。
& X3 p$ I3 f7 S0 `举个例子:有很多人感冒了,刚吃了点药似好非好的时候,出现了腹胀,有的还很严重。大便有硬块,但并没有很难便。并且,还是有表证的发热。& x* r% C8 I* X* L5 `
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这种情况,是太阳表邪未尽又传入阳明,尚未完全结实,成了气溢腹胀满,太阳阳明合病。脉浮,是有个表邪存在,数,是有热。饮食如故,说明里面没有大实结滞。这个时候,用厚朴七物汤治疗。
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如果没有表证的问题,只是胀满,还不排便,不排气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。) q  m% Z7 t0 j8 \3 j
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那这么一分析,就明确了,腹胀满,气滞的严重,当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效,把枳壳厚朴加量,得到厚朴三物汤。9 ?1 F1 L1 n; D4 V; T
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那么厚朴七物汤呢?
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【厚朴七物汤】
! w$ {0 R# }+ A9 d& M/ x厚朴(半斤) 甘草 大黄(各三两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)
- X8 @+ O* C" Q2 H7 T! I上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤。
! B" }  F+ M6 |) Q" q刘志杰经方解析法‘
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三才解析法:- M  l8 e- O4 L3 @, j' U+ F
阳性药:厚朴8  桂枝2  生姜57 R3 d# E" ?/ J
平性药:甘草3  大枣12枚
2 ?( ^6 }2 b+ ?4 s# Z: k& W- b阴性药:大黄3  枳壳79 ]7 D7 r  b" |- j3 {: ?
四象解析法:
. [0 _) K% ]+ @  k* J# b君药:厚朴(温,辛苦涩)88 q# M$ S/ Z- [5 D+ Z6 g
臣药:桂枝(温,辛甘滋)2   生姜(大温,辛)5
, B0 K7 t7 ]% w4 O. a( f佐药:甘草(平,甘滋)3    大枣(平,甘滋助阴)12枚: t5 a3 ]3 i1 c3 D
使药:大黄(大寒,咸苦)3  枳壳(凉,酸微辛苦)7
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也是小承气汤的配伍,一样是枳壳厚朴加量,大黄微减到3两,针对阳明气胀微实的问题。同时,加上桂枝汤去芍药,解表降逆气,解决条文中说的“发热十日,脉浮而数”的表证问题。解表降逆,通里泻浊导滞气。- I* U2 I$ c) l0 ^4 j# U( f" a
煎服中提到:“呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了,如何灵活运用,就在于对药症的掌握了。
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半夏 大温  辛甘淡5 L: b6 j' g6 J+ F5 t' E5 M
《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
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生姜  大温  辛. S# \$ M  F  Y: o
《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
7 c3 q% e, x! y1 g6 z% x! w; y% }2 X- c* C8 ?
半夏,止呕的要药,在厚朴七物汤证的基础上呕的严重,就加半夏。下利的严重,就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些,就加入温中的生姜。这些加减的例子,在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候,也讲的很细致了,大家课后找来复习一下。  D+ S" j% f, O
家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话,务必再给大家强调一下。
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" s$ L% A$ H5 m8 d. P “一个方子的药物组合,用几味药,都有说道的,不能乱来。一个宗旨就是,奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质,灵活运用。大承气汤,泻下力量大,是四味药,有个缓性,一个是固护患者体质,不能一下子急泻太过,一个是药力要在胃中缓存一下,清理的干净些。
8 w9 I  {+ v& [- M" u而小承气汤,药力不是太猛,就用三味药,把气滞胀满一泻而出,取个急治的意思。这些,都是经方配伍的私密章法,十分细腻规范的。
* U9 u# n) ^, _/ O' k这也是经方为什么严谨,不许随意加减的原因所在。一个经方,你乱加减一味药,方义就变了。小柴胡汤,是主治少阳病的,你加个附子,坏了,成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了,加个六七味药,还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”,自诩为经方的运用,这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了,习以为常了。”
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【麻子仁丸】+ |3 n  p# ~% j6 \* t7 S
麻子仁(二升)  芍药(半斤)  炙枳实(半斤)  去皮大黄(一斤)  炙厚朴(一尺)  杏仁(一升 去皮、尖,熬,别作脂)0 E1 k) n5 T# ?, O+ `+ B; _
上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。$ y$ E+ f1 [& x8 P; F5 }) w6 I
刘志杰经方解析法
% `+ k, {/ u/ O- X; ?* ?7 S% r三才解析法  y: c8 _, R0 e2 `9 v0 g
阳性药:杏仁  厚朴
8 v& @$ S. R: h4 u' |6 A平性药:麻子仁  蜜- e7 j- M2 m0 [" D, ]$ n! m- W& e+ j8 {
阴性药:枳实  芍药  大黄
" F( Z  v( D5 Z4 \: T9 ~7 t四象解析法
1 \9 y9 g3 `- @+ V. V君药:大黄* r' N) C5 {; ^4 F; {3 \* r
臣药:枳实  芍药% ~2 `6 E- @7 O7 z! O( Q3 M
佐药:蜜  麻子仁3 H1 }/ \; D1 j, p9 S1 T$ ~2 D
使药:杏仁  厚朴) W, t* e& p" L2 T, C
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药,然后改为丸剂。既然是丸剂,一般就是来解决慢性病症的了。6 A: ~2 ]- `. ]; B" s; o
/ S+ S1 E6 r( D7 L9 T
首先肯定能解决阳明里实的问题,另加芍药、杏仁和麻子仁,我们来看一下药症。; U  h8 v3 v9 o. j/ T7 Q: q
6 m, s% \1 e4 W0 {6 e& O
芍药 凉 酸苦7 r2 d! u  v+ P3 p, }" x% G2 a
《本经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。! E4 K% ^1 i) }

6 ]# a# Q, W! ~$ j/ K杏仁 温 微辛苦% b/ u5 N6 s) \  O& e* c2 i# m
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹,下气,产乳,金疮,寒心奔豚。* _$ @) ]9 l/ f: b* _9 A& V

( H4 @! E5 F# {. s麻子仁 平  辛& y) s  N# t4 E- Q
《本经》主五劳七伤,利五藏,下血,寒气,多食,令人见鬼狂走。久服,通神明,轻身。
: q. T5 t( O4 H9 p+ T9 e
# N* G* O4 o, ^5 J5 G! o; }1 G3 A8 @芍药,祛血痹积滞。杏仁,下气活血,也有润肠理气的作用。火麻仁,也能润补津液,通肠道,还能解缠缚补虚。虽然用量不小,但因其为五谷,药力不大,为平性药,故不做君药。  B: f6 c9 P" L

: d3 X0 Z; V3 b, U, E这些药又以蜂蜜制成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。能针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭等问题。
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接下来我们看条文。
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247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
) v0 G/ {, O) I9 x2 ~& W: N3 G9 f# T7 r7 x7 i$ h
背过方歌的都知道,第一句话就是“麻子仁丸治脾约”,那什么是脾约?这个概念众说纷纭,我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也,而且是一个传变,没有了太阳表证,是纯粹的阳明。& x  S# J! V+ e8 ^
: G2 R) ?) D, g2 K
脾约多是由太阳病误治导致的,包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干,津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。7 Y% L7 i$ B# o8 n; R( y

9 P, S- G8 z: f6 Y这里说了脉浮涩,没说脉数,说明有阳明热但不盛。涩,津液不足则脉涩。水不化津液,输布不利,到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热,要与阳明的大热进行区分。, v) Z5 s. f4 D

& D: D/ y- p: X0 b3 H. i津液不足的阳明内热,没有太多不舒服的症状,好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热,是需要急下存阴的,而太阳阳明的脾约是要润下,不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液,急下会脱阳的。
$ s, |- z* Z9 {那么剩下的症状便会有:微热,汗出,口不渴,或烦,尿多,大便干硬,脉浮涩。  q2 r0 x# s- H+ b
* i9 a! _. C  g& b( H2 c4 k$ f
麻子仁丸,就是以治疗脾约大便干燥秘结,小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服,不能见效就停,否则不去根。另本方内涵小承气汤,虚者慎用。  `5 J4 |" c9 O' p
今天就到这里,谢谢大家。
# R$ k. u8 h* x. K+ d( z
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-20 12:52
千万不要小瞧厚朴大黄汤,病理产物涉及气滞,痰饮,食积,甚至可以是淤血,不是简单泻下通便方。真心学习
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-20 13:02
谢谢,学习了一遍
作者: derogba    时间: 2018-3-29 05:59

0 n1 o& v/ d4 q
作者: 杏林小生    时间: 2018-4-6 12:38
感恩汉传
作者: 杏林小生    时间: 2018-4-6 13:50





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