标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中） [打印本页] 作者: 当归 时间: 2017-11-26 12:20 标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中） 这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。 + V) K, N( |) k: d% [$ F1 r第一个方剂，厚朴大黄汤。 0 S& f0 a9 ~2 m* a5 y- f 7 j/ d' X& |; g* s【厚朴大黄汤】$ y4 {- w1 K( G# t* q& Q+ w
厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两） ; `1 V: E8 f4 f" S上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。 # l$ Y3 x, }5 `! T8 _1 {1 E刘志杰经方解析法) v; q: n$ ?- N1 F8 U
三才解析法: A9 u# q q! `
( I t7 l8 G9 X- o
阳性药：厚朴（除滞） 5 ]: q9 {- _1 i; P+ [8 H2 ?1 E平性药：无 / ^2 C- r0 `9 L2 k) q) w阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）7 V& ]- h b6 x5 D1 q) N! {
四象解析法 }! `5 g' t+ H. ^) z/ T9 m君药：大黄（寒，苦咸）6$ ?% T B3 W% A8 V0 U; k! K" D! B, J
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）40 c3 L9 i4 ?; P: }& g
佐药：无- k! P+ }6 ]! h/ x! D
使药：厚朴（温，辛苦涩）88 G( x) |7 Y4 Q5 x+ p4 V7 e
2 R( w+ {) I; P
药症：# Z# [) M, I- [. b" m+ o+ g5 ^8 H9 ]6 @
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大黄 大寒 咸苦# i& ~) |" o7 o+ _% [2 E! _
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。) J) `3 t% D. n
枳壳 凉 酸微辛苦* k c* I* {: V% r$ ]/ z' S- s' d
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。2 N5 X3 ]& ]- C4 x) L& z
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厚朴 温 辛苦涩 1 l! r1 D8 k' g) m( t. L" W《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。 ( A, I& y) o; g \+ C《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。 8 ^+ n- B6 Y5 { ) H1 h9 t* S, i汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。 1 x# w& z- C4 ~# p ) M W9 z3 R5 X% r. ?很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。 2 b6 O& b3 H+ I& J - b! N# t- \6 F1 ]: V7 J通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。 & C3 n+ o- o) u+ r3 F3 n% _; t: w2 d7 V. ^
那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？" h+ r1 G# q, y+ }0 n1 |8 z" Q2 T
# H% I8 T) a1 J, }) t
我们来看一下条文。 " `! W! F& H4 s- D; l 3 a0 L2 \' ?2 y/ S+ `8 z夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》 , x; r! w9 c3 i6 E! ]/ } ! S# f. |. R- p; V8 ]6 h7 N% E “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。; v% w+ R7 T2 W* v, n
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吐血——咯血; z* x- v: `. ]4 B
酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。; s1 n. N; f) t1 h
/ w' b( I; f6 V/ M% I “其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。( a8 A. P+ o4 m
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虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。 $ m6 C) ?2 O" j/ d# S; v! C6 a. F , V$ I1 b' R+ ^! T: G那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。: i) T7 R9 f( [6 n6 F( C
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喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。 1 ]4 X: o0 e( o( x' L5 p ( }: h/ H; n2 {( Q9 V* k) E枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。 ; q+ I+ Y$ P y% B/ f* x8 D5 h7 ^ c+ g) j7 Y) k
大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。 0 D; z6 w, n. {' m4 Q0 s & X0 B9 l# f& ?: u9 ]' c5 V4 _留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。 3 q4 H* _! b' ?这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。) Z/ o' B3 B) F' [
9 ?6 E2 T: `4 U3 t% S |虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。+ P/ T9 j* [# D8 r1 \ i \ m+ c
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。& ^" j+ n: p9 i
8 ]6 o' P1 T! K同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。 ' O D. a1 E4 Y: e3 m" M, y n2 F; |' \8 ]' B. u
我们看下一个方剂，厚朴三物汤。 . l N2 E( R7 H: Z3 E9 { 4 z( P: a. J& u8 `【厚朴三物汤】 $ |8 e' e# @# T1 _* j厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）. n: x- q- y" b1 ^) C! T1 l
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。6 a9 M4 I% v. Q. D1 J. U
6 b, [' t0 E" y2 S4 q/ n0 g刘志杰经方解析法 0 q6 S8 e* X; d c6 X8 \7 H! O% h 7 }+ h1 ?+ |2 T! V$ n三才解析法 3 b5 ?, @3 ]' }7 b) C阳性药：厚朴（除滞） 3 }! @* o2 q1 z3 s0 E ^+ }' f平性药：无 , W0 z+ Y1 {+ f; o+ u阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦） , f* x) W$ H. B3 _# H7 c" M: t E, G, x+ l. T7 s$ D
四象解析法 K0 c s* u6 z" \1 r3 q% U9 h0 M
君药：大黄（寒，苦咸）41 i" {! p6 R2 E+ k% g
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚) y- s! F. Z2 U- [
佐药：无 & S q0 G: r W& i使药：厚朴（温，辛苦涩）8两 * v( |4 n8 n% T5 j# Q. x+ B9 X7 m1 b* K Z
药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。 ' m5 }1 G7 H1 Z是不是这样呢？我们来看条文。2 ~* f. @4 z7 B
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, v$ Q* H6 ^/ i$ N6 {6 C* }痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》, W" ~( T3 R) y5 H. u8 {
这条是相对厚朴七物汤的条文说的。 . Q2 m4 [9 Q- w$ Q& a6 G- P" s/ |6 w) l/ Y5 x' w
“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》 ) M) C0 }1 i H" t5 F# m5 c. f% ^- E 4 {1 X& U; Q* k" v2 a, ]7 u1 u7 `我们从后往前分析。 6 _6 V1 Q, J8 l7 z2 w1 r% |举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。 7 q1 [% Y7 Z4 q# _, y4 ^- B" A7 O2 a, T- }4 I# y4 l) t
这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。 + u# k3 W9 _: a & o1 u* Y* a2 ^* e. P如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。 ; D, u7 |; t4 `6 H/ D# P4 `2 @2 d
那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。- C% z6 P' W# P: \( | }1 i* g1 h, b
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那么厚朴七物汤呢？2 U" U# f& r. W6 c3 X% X; }. o$ t! d
5 y$ z6 {* j, z2 s9 S【厚朴七物汤】 6 c' W' `' e) C厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两） , A7 H( J/ p- ^8 Z% S; g上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。3 E; ?- l9 r' K ^, ^
刘志杰经方解析法‘- X: `3 u/ K+ b) S: T: o/ D
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三才解析法： 5 r6 T$ M( q/ J阳性药：厚朴8 桂枝2 生姜5 6 X k. H2 \ z% H' F9 z, b平性药：甘草3 大枣12枚/ u( V. d; l( l/ A
阴性药：大黄3 枳壳7 0 ^) j, z6 L. M! F$ j* ^! Q四象解析法：; m1 f/ Y, Y4 z. W- g
君药：厚朴（温，辛苦涩）81 e w) a' ~$ l$ {+ l. b1 ~
臣药：桂枝（温，辛甘滋）2 生姜（大温，辛）5 ' g E t# D1 n7 f+ }佐药：甘草（平，甘滋）3 大枣（平，甘滋助阴）12枚+ O3 O- @# h6 h4 r/ j$ O7 @, [
使药：大黄（大寒，咸苦）3 枳壳（凉，酸微辛苦）7 0 K# a; v! R( S8 K- B 9 }( A7 v6 Y9 r( \* q也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。% J5 r# W) s% P! ^
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。) A/ O2 i. g, q) d) v" L5 X
0 ]3 [0 m' t# {- Q1 Z- B, g半夏 大温 辛甘淡6 K9 e) ?6 H( Y6 m9 T- L& N9 x
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。 / b! C7 ?$ m- w8 i. d5 G ( P) {, q+ e6 g" Y生姜 大温 辛 - N8 k1 y' Z. f0 P Q2 S; `《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。9 G1 h- j, G6 O& _
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半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。 : W" G; v+ P3 G4 I: ]家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。 . \# f( U8 k/ N; T" y. U$ H( }) f* `" a5 R o% M" k
“一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。5 r) ^, ]$ J" B8 p' ]
而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。 . ~% h( x8 t6 d" X4 T9 X/ c这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”' S+ T4 D- _% k% ?8 [
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【麻子仁丸】 r8 N4 p) Q2 C& H9 y& ^* q, f) a
麻子仁（二升） 芍药（半斤） 炙枳实（半斤） 去皮大黄（一斤） 炙厚朴（一尺） 杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）* {! d6 ?! G) ?; ]
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。- v: r) B, ?. {% z; Z
刘志杰经方解析法$ a z ?0 J! R9 | U! \* Q7 i
三才解析法 & }5 M9 f! Y' |. b# E5 i3 |9 o阳性药：杏仁 厚朴 1 }# Z! a9 }/ X' g+ s3 { D6 |平性药：麻子仁 蜜 1 H( {6 _/ U' u$ W. L2 S阴性药：枳实 芍药 大黄 1 C0 V$ Z2 I/ D6 U四象解析法* p- d( Q8 l; T9 z
君药：大黄* p' _4 o( R2 K9 i2 p
臣药：枳实 芍药 8 l+ b4 X; w1 b6 Q, Q( P佐药：蜜 麻子仁 , t" C! W/ ?8 @# l5 @& \3 R" D使药：杏仁 厚朴$ W) o# {, H& A' t* j" V7 G7 k
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。- [' g0 }( ^/ g4 d
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首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。 " ^5 ^5 a3 n0 R/ m5 e) @! o. O - m% I0 P/ j+ ?1 |" n# u) [" b芍药 凉 酸苦6 d# s1 `6 z% Q" {( N
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。 3 w+ h/ y. z% H/ K9 a3 N' E+ c . T- S3 _% e1 X; a0 J0 b杏仁 温 微辛苦6 T- B+ R3 @. q
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。3 z4 F c B4 n2 H8 a0 ~$ h- ?$ |
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麻子仁 平 辛7 B( W! v$ N0 U4 s
《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。( Y% k5 W+ ]2 v L/ ^7 h2 u' L
