汉传中医师承网
标题:
2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）
[打印本页]
作者:
当归
时间:
2017-11-26 12:20
标题:
2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）
这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
; |1 x( u+ |: q1 s
第一个方剂，厚朴大黄汤。
+ m* t$ E* h/ X c
' y% e+ t* i; m& u" r, _
【厚朴大黄汤】
' ?2 p# N+ F W
厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
8 f4 B9 f* O0 `6 S( X- _
上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
2 E7 [, O9 l# [- Z. l( l
刘志杰经方解析法
: u1 A9 [' f7 P6 `
三才解析法
, A) X# G' H* c% D$ E
3 \- a. q8 v5 s
阳性药：厚朴（除滞）
0 j& X' @" S( S& w) m
平性药：无
6 k, K( |+ n3 H' v
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
: O, k, H# I/ l, z
四象解析法
: G) f7 ]+ f, u( |& _8 @
君药：大黄（寒，苦咸）6
( H( c9 [3 k% w6 q* G
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
4 I0 s1 F8 h, f6 n6 k0 E
佐药：无
7 Y4 s8 k4 W9 Y0 R s
使药：厚朴（温，辛苦涩）8
" x2 p6 G- x/ j8 a4 J- h- e
( D7 R+ u" n( }, K
药症：
, d d0 J N5 S% t9 Q5 Q, Y9 d4 w
* R0 G$ b/ n4 c/ h/ K1 r1 s2 w) q
大黄 大寒 咸苦
; ?' G0 c9 y# h; p% o# y
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
5 a( n0 K% X" `# ?0 c, L. p6 B
枳壳 凉 酸微辛苦
O+ w5 b: C4 H7 u- u" E
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
! F# D6 l3 d0 n$ C: n* I" t
( n4 Z; E6 {' y c& S! J/ ~* I6 W3 o
厚朴 温 辛苦涩
/ B$ l( \# C. v% d) Z
《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
# F0 J4 z R! `2 V) f
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
, t$ W7 E0 O4 W4 z, _: k& i+ ~2 h
3 h* J! j! s( e/ Y2 J) V! Q7 Z4 k
汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。
1 x1 H3 w9 v' B1 M. l( x4 Y3 m
4 c! f; E% Y! O3 A4 O/ Y
很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。
1 Z8 _9 t% L2 ^. K* ^3 E/ W& @
) ?( L+ N. ~, F, Z3 Z
通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。
9 D& K- t: o% _( R X% G
, \" H: }; ~" H8 o) {
那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
+ @1 ?' O! O, j1 C
2 A/ t# ^2 ~2 V: Z9 p0 o% @
我们来看一下条文。
5 Z- I- {0 b# x& s$ {
3 U) i$ J2 M% E. c. \5 [
夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》
. j! C/ {3 ~& |% C
9 u$ q) Z7 c( C
“坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
. B6 e* t8 q0 g/ w+ w. r
( W* S2 a4 H- O" D! X
吐血——咯血
% S+ s7 h% j/ ~% o
酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
+ R9 k. c- S6 A- M* ?$ r
2 z& L& g% c- Y# T2 {
“其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。
! l. f2 |' D$ O- F! S, m! ]
Q" @% W+ @$ @- S
虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。
, b1 l' e5 ~: D: ~* [
7 r. U" Y' U' \
那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。
5 K, R0 y; Q% K# H. [0 z4 ~1 l" i
( [# Y" W- r2 P
喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
4 D+ V1 ^4 w0 P9 S$ D
2 `: ~3 o3 z1 Q& G7 Q3 k
枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。
$ o0 G4 p. ?) f# J3 O7 `& h" r
1 s: m5 h' M; D. M# A4 X3 q* S ]
大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。
! e% b& x9 B+ G7 V
+ G( }4 u( v, Z9 x+ y
留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
# z# F& c1 h+ Q& U. C; J
这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。
% B6 U% V8 V. E Y9 ~/ z/ E
8 h* k. |) P8 p( y$ X5 y
虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
$ A' }, b, V1 z) c. w: ]
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。
, N8 L/ g* ?. D7 Z+ r9 U: `+ c. s
( y0 T8 p/ i3 a) h) a6 r5 j: }
同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。
' d. H! ?: K5 r \/ C+ p8 J
! v& C9 m |, D6 L0 C, t
我们看下一个方剂，厚朴三物汤。
, G8 S4 Y4 F/ {& S$ B E
4 i' C" r0 S+ w' `$ |! @/ T
【厚朴三物汤】
+ [+ Y$ t1 ]& s- ?1 F
厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
. G( X7 r) p9 h' ]6 F+ O
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
# L5 l" z0 x7 q7 Z3 C$ S/ U' Z
* V# a! F6 I# o: p! i# q0 f) j
刘志杰经方解析法
; g2 l/ n! {7 b8 v( c
+ a+ m3 J- C& x5 S4 a8 L' v" O
三才解析法
! o. Y; m3 P; _; `0 t; J
阳性药：厚朴（除滞）
0 r U! O8 k7 W& y8 R1 d
平性药：无
( ]5 ~" C. U2 W* X; f
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
+ I% G7 Y# A! B* V7 y
6 n2 G* X# I% m( ?( p
四象解析法
6 m) y# X8 P- K' M9 [; `5 a
君药：大黄（寒，苦咸）4
& P9 _# j/ t; ]
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
$ U4 }6 U3 z% j& l4 o8 x
佐药：无
+ m- m N6 Z' q5 ^: t0 l! k+ Y; w
使药：厚朴（温，辛苦涩）8两
. L# i" D/ B7 O& h5 E% K* o
, F, b. F( o$ M
药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
( F. [! } P6 ~/ [0 @ S4 ?
是不是这样呢？我们来看条文。
4 L' F; D+ H$ }& Y* U" |
: _4 p9 g. L1 S. r0 ^# Y0 z. i
! u4 s" X1 n: S3 K
痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
7 F4 B1 o2 T; P0 i# F- t0 [1 L
这条是相对厚朴七物汤的条文说的。
: m2 K' O" O% L( {" ^
* \ V9 K8 t! g% F. w5 z
“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
9 U8 w; g( N5 A. S+ l# P( {
; G8 v/ ]& Y9 l2 T* J4 M7 H
我们从后往前分析。
% T0 E5 ~" w# j0 I
举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。
3 V! l1 r* f1 n3 `6 h' L
5 q' P$ W; m7 Y" [4 M9 k
这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。
+ u- t& z5 N4 N1 j2 e
3 q8 ^, ^/ k& |) I9 L! Z- \0 n
如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。
$ A8 W. R6 g! }: U' @4 d
5 r3 @: o: N6 r( K
那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。
9 ~, V, Y+ j1 X
. [; s/ H( c6 @7 q
那么厚朴七物汤呢？
) Q7 r5 V# X/ y1 ?. J- G' X3 J
) y+ N- O d3 Z; o) V
【厚朴七物汤】
) E! y2 N* V1 O, ?
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
3 j1 s+ D9 l; k7 D# r) D
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
/ d- }5 L3 n1 b% z. X
刘志杰经方解析法‘
6 a$ ~1 P- C" b( c+ H( {' T8 y, u2 a
( J% Y) K% v( f/ v
三才解析法：
+ z, ~( T7 i& M4 b3 t
阳性药：厚朴8 桂枝2 生姜5
5 `3 a& W, W8 t, E2 _+ }
平性药：甘草3 大枣12枚
$ @+ Y; |: X$ B( G$ n
阴性药：大黄3 枳壳7
* y0 n8 o# r1 E; Q+ O2 w' k6 o
四象解析法：
' z; I' U6 ^* X" D" b
君药：厚朴（温，辛苦涩）8
% d5 L& Z) D- L* E7 P( Q, J, v4 V/ e
臣药：桂枝（温，辛甘滋）2 生姜（大温，辛）5
0 y9 ~" s! k6 n% }
佐药：甘草（平，甘滋）3 大枣（平，甘滋助阴）12枚
; Q2 a1 b3 m& Y% p" ^# N# X
使药：大黄（大寒，咸苦）3 枳壳（凉，酸微辛苦）7
0 B3 N0 s5 L9 F5 ~; H. f) Q
' A$ \- [) b0 t: x4 d9 |
也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
$ ]- I$ T/ k( t* w2 y5 w
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。
! X# \1 y" ?9 r8 V' U
8 P" i, a3 A0 X. x3 |; |
半夏 大温 辛甘淡
6 |9 o0 U% a9 z5 `/ N( [7 M! [
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
' G) w( L: l8 r; ^& w1 a/ G# X
2 S; r7 W# M6 y5 q1 p
生姜 大温 辛
5 N% i5 @+ c+ e. ~ x
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
% w' [+ e, S' Q* i+ Q) G1 `
5 K) g6 H( t. Z7 O
半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
$ y/ j$ O, X; W7 I6 D
家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
% Z% t, V5 |" _
! \: n- ]+ L! V' k3 ~; {( g
“一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
" Z/ n( Q1 M# V
而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
6 O* z) i1 W' _0 @
这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”
% r2 B- t: ]- }$ x2 ?) J) n. H
7 ^! U- U% l6 D2 i, }5 y" Z
【麻子仁丸】
q$ D/ y) l& b( Z9 o" t0 \
麻子仁（二升） 芍药（半斤） 炙枳实（半斤） 去皮大黄（一斤） 炙厚朴（一尺） 杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
" b0 g w9 E5 j5 H
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
- {4 \+ g/ O. G$ @) ?8 `
刘志杰经方解析法
7 ?) d E* S6 j/ T
三才解析法
4 y% ?5 A8 }+ _) ~
阳性药：杏仁 厚朴
1 p; d( n4 S/ n& x
平性药：麻子仁 蜜
' a1 E5 s' p0 e- W/ Q* ^
阴性药：枳实 芍药 大黄
$ f2 O8 ^' X' q- b$ }; L
四象解析法
2 p4 H* n/ f9 D* ?0 H- T
君药：大黄
* S' [" y, [7 g; y- c5 F
臣药：枳实 芍药
2 t. X+ D! F9 ]# y( O$ [; o
佐药：蜜 麻子仁
4 q1 J2 {8 `8 G7 E: H4 `4 K" K
使药：杏仁 厚朴
) P7 a1 U, |8 Y/ G% V8 ?: a
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。
2 Q% P4 Q, `8 I. p3 D# P
+ S% J& ~9 X4 P# S& R
首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。
4 k: a# ~5 b1 [/ E% {7 I" i8 q
% K4 w/ |1 @9 {* ^
芍药 凉 酸苦
9 i( s% b% y0 |) ]+ y" f
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。
! f: @! Y" ?# k; w
. a2 I( C. A$ C# U5 |' B) ~
杏仁 温 微辛苦
' ~5 S8 o* m: n& {
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。
( Y0 k+ J7 l5 q5 h; w' v0 ~
& N7 M9 u T2 n% `2 b+ e P i, b+ k
麻子仁 平 辛
5 [' M6 m. [3 w: M' b+ v9 {6 L( R; F$ ~
《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。
2 S; w5 S8 X& F
1 _: H! S1 D; Q! [4 ^
芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。
X6 ~( r+ t4 w. @
$ y& T, Y0 j0 n+ g0 C# h* T
这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。
7 Y( I0 O/ F: P! y
1 h: w6 L2 J* B- i
接下来我们看条文。
, l$ Z' t+ O$ ?& q, a) W
/ J) {# ]6 T: t* D) e
247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
! ?; p5 ~( {. j* d) H5 B
+ S! }% w- g6 s& @' N
背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。
5 [: P: y: Z' A: V4 x; |( O3 V
; i0 E3 }: f( u; @
脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。
+ W# S# d. A: o
: o- `0 P0 Q( q0 ~ P: s! L0 z- c
这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。
, G9 x7 e3 c& h) g
2 q( R/ C0 ?1 L$ P+ c; H' G" s: @0 \
津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
3 W) y- h' ]! M4 _$ C* `
那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。
- {2 l$ Q0 _! [* g
4 d* c; B0 P0 S3 l
麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
" R- C/ F L, g7 V9 Z
今天就到这里，谢谢大家。
$ A% T2 A) i6 y0 b7 H
作者:
wangjizhi
时间:
2018-3-20 12:52
千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习
作者:
wangjizhi
时间:
2018-3-20 13:02
谢谢，学习了一遍
作者:
derogba
时间:
2018-3-29 05:59
9 E* M7 \, W8 Z
作者:
杏林小生
时间:
2018-4-6 12:38
感恩汉传
作者:
杏林小生
时间:
2018-4-6 13:50
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1
