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标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中） [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-11-26 12:20
标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）
这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
第一个方剂，厚朴大黄汤。

: t1 ^  q$ n) O/ h& ^* {1 n: s【厚朴大黄汤】
+ F* O3 k* h* y5 ?; D" O' H9 L; m7 S厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
刘志杰经方解析法
$ X, y0 }! H/ B三才解析法

  `9 B1 B' c/ F8 H9 D' Y阳性药：厚朴（除滞）
7 F/ P% U" g* ^5 `平性药：无
8 }# q. Y. g9 h  z7 o阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
0 C' P6 ~! z; G) o6 @2 r四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）6
4 X% @+ U! L2 _7 M7 y0 n! z% O, @2 s臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
佐药：无
- b3 x) y8 A5 ~' v- g9 R! J7 C& d使药：厚朴（温，辛苦涩）8
" ]/ u/ B. O/ U" `' i' h4 w3 K
8 H; j2 {( ]  F, C4 A! ?: x, ~药症：

! f( g6 R: ]( P! |* ]! X大黄 大寒  咸苦
5 i. P& R" w9 @# }& S7 F《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
1 i9 y! r9 J( k: Z) h% H枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
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2 g& b( o8 a  d# B" U5 S6 R3 Q厚朴 温 辛苦涩
- ]" f/ E0 ]; G《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
' n* ?  G, P) P; `6 n& {) l《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
. L+ ~$ p& z7 {8 A) g
/ e$ o0 h  `& i- Q. w: D) D汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。

很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。

( s! _4 Q, Y. o, M通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。

- c7 h+ M0 \. x3 s4 h6 s/ ~/ P那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？

我们来看一下条文。
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) j4 ?8 p) N5 p' l$ j$ ^4 g夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》
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“坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。

# v: C: j2 ?: P7 v* A6 P& ~3 S吐血——咯血
酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
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% S5 X) _3 m$ I9 |% m6 i “其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。
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虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。
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那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。

喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
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9 e2 l) D) j9 c1 m" {枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。

大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。
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) Q+ B& Q- C% y4 r9 i* s/ t. T留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。
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+ {5 i6 i" ^) k3 j" ~! B4 R* C+ ^+ d3 K虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
$ \+ O- r- ~7 Z# t- T三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

4 A/ M; z% h; ~# T同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。
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我们看下一个方剂，厚朴三物汤。

' R4 M' }5 i9 o. ]% j& |5 z1 b【厚朴三物汤】
厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
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刘志杰经方解析法
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三才解析法
1 J& {; G6 m$ H' U( P* x' L阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）

四象解析法
2 |0 J7 A0 J# Y4 @( Q* z君药：大黄（寒，苦咸）4
6 h7 P* j$ I0 J2 ^8 ~! F/ p, n0 O臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
佐药：无
, g+ F# P; u( @4 C) h6 G5 Y" h使药：厚朴（温，辛苦涩）8两

% ]' l7 G$ I% P1 F8 X药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
是不是这样呢？我们来看条文。
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" w6 A3 L0 `, W6 z- B1 K痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
" o; t4 a% S6 t3 y( }这条是相对厚朴七物汤的条文说的。

8 Y9 t2 a& @6 D; n1 k- I “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》

$ L% d4 x" p$ A( x6 k1 t) y  a我们从后往前分析。
3 Q- c! X! `, a/ X# c. M! n举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。
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/ Y4 o9 `( p# Z' U) q  Q这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。

如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。

! C2 x& t, g) C' o+ S3 t3 \那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。

那么厚朴七物汤呢？
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【厚朴七物汤】
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
刘志杰经方解析法‘
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三才解析法：
阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
平性药：甘草3  大枣12枚
阴性药：大黄3  枳壳7
4 v" M3 w/ j4 e0 {  I四象解析法：
- Z8 u( `# y8 B9 d7 }5 t君药：厚朴（温，辛苦涩）8
" c2 E. ]' R: C+ \臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
) N& S3 A* b& c/ t使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7
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也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
% A/ ^; Q4 u3 q煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。

7 a$ ~6 L8 }$ [% a; n6 |4 ^+ a半夏 大温  辛甘淡
8 o6 D6 M- v" A0 y0 Q0 X$ @( \《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

: R3 X% R3 L1 j  W5 y* w! L生姜  大温  辛
# c* B3 h0 b  b4 ]  a《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。

半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
1 o- v7 D! s! G) _- v6 k家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。

: I2 |, Q* C8 q2 G0 | “一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
& @- h  |6 {) p; V9 v; ?" j而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”

【麻子仁丸】
麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
. g4 b/ g) K! I) _上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
刘志杰经方解析法
三才解析法
) F$ {5 ?0 S, e0 d阳性药：杏仁  厚朴
平性药：麻子仁  蜜
! W, {5 p+ G2 I, d. V( }阴性药：枳实  芍药  大黄
四象解析法
  W4 r8 X5 H1 E( O, \# r* }% l君药：大黄
# p+ _- W& P6 ]- Z臣药：枳实  芍药
佐药：蜜  麻子仁
使药：杏仁  厚朴
1 @% A- N0 V) `% y0 U1 N这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。
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7 v/ {" b1 ^/ z. `% t首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

( x6 g; j! ^) D3 T+ t6 h6 p芍药 凉 酸苦
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。

+ m/ T5 z, x- _  \" `. f: O5 `6 i3 x2 p杏仁 温 微辛苦
% G; E" ]$ Z9 R( j《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。

麻子仁 平  辛
《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。
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* p+ r6 ~' v6 k% j芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。

  F8 \2 m# p' c2 w9 g这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。
) k! m+ s+ ]: ]
; F, I2 v' Z6 s5 S8 A接下来我们看条文。

' c# V& K! G% n( k1 p. o247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
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背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。
" s4 G; z) w: i4 B; S4 s7 k) J
脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

1 }0 g8 g% Q+ u这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。
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津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
. J: _. [+ g8 [+ y那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。
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麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
4 Z1 g6 i- B: K/ M0 G今天就到这里，谢谢大家。
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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-20 12:52
千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-20 13:02
谢谢，学习了一遍

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作者: derogba    时间: 2018-3-29 05:59

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作者: 杏林小生    时间: 2018-4-6 12:38
感恩汉传

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作者: 杏林小生    时间: 2018-4-6 13:50

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