汉传中医师承网

标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中） [打印本页]

---

作者: 当归    时间: 2017-11-26 12:20
标题: 2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）
这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
$ I0 x( m  J  @# a0 J8 S+ Q4 h第一个方剂，厚朴大黄汤。
: Q% d, H0 k- }2 J8 t. @6 ~6 S
【厚朴大黄汤】
  ]+ p3 U/ ?) w( @8 S厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
刘志杰经方解析法
' Z. E6 Z' Z! ?+ T' g2 Y1 t三才解析法
+ I6 \) D6 h8 Y6 K
阳性药：厚朴（除滞）
6 e- `7 k! x* ?平性药：无
7 f! h  t& P7 r5 z6 Z3 Q" y阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）6
5 g/ Z9 T8 E8 G( a" k4 L0 V. X臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
佐药：无
9 D! l) c* m& z1 ]* T2 q7 @( O2 i使药：厚朴（温，辛苦涩）8
0 U# L* K6 n" T3 r6 I6 {% q0 M2 a
药症：
" J# n/ D7 B9 ]( e/ p4 o
5 r" Z; l, v0 O' S5 Y' d# M1 k大黄 大寒  咸苦
4 d  j3 S  |/ z0 a, A1 T3 g《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
# t. G1 v8 c; I8 a1 E
; p( W- }2 }. x' h+ q厚朴 温 辛苦涩
; }: G' g! ]% k, d8 j《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
  n, ]8 T) i4 a. C0 G《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
& f& i. s, m2 Z
汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。
3 B7 g; p: t- `, H
很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。

通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。

那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？

我们来看一下条文。
7 g9 u; E! @, R0 R
夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》

4 Q! a, T; ~, g& k+ [$ L* R7 E “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
5 A+ j8 e% i/ Y1 _3 g
) C  _& v3 S! D* X吐血——咯血
3 l( r7 v& J4 J% _$ x- n! z酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
0 O) e1 p( R6 W: o6 o1 G3 d
1 i& W) ~9 _9 I6 A  m- K “其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。
" q1 ]: f8 b' I+ k
虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。
4 c  L: F9 e" x
那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。

喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
& K7 o) q0 }1 A
7 t4 o* ]; B$ p9 d3 n枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。
! v+ g( R! h, v
4 [' S, t! b2 j7 y- V大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。

留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。

虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。

我们看下一个方剂，厚朴三物汤。
' b: B- [. n# a" g
【厚朴三物汤】
* o6 i) m2 G+ x2 G0 w  p7 |厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
  V% N! U, t1 C1 D7 n0 M, @% e$ N上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

刘志杰经方解析法
$ v0 O& U2 e- R2 e
三才解析法
3 i' ?" z6 \$ }阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
! x( \2 D+ v3 f3 y( H. _阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
$ x8 W2 Z% _5 t  H2 ]" I2 i
四象解析法
, K* Q& l2 e' a7 q$ d8 r' V& V君药：大黄（寒，苦咸）4
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
: Z6 V2 [, L; |  t! {6 }佐药：无
) k4 [# w, B' N: ]使药：厚朴（温，辛苦涩）8两

药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
+ X! e/ M+ @- L; _5 L" V9 n+ u是不是这样呢？我们来看条文。

0 ?. R) I& R& J  ]0 t
/ X. M4 K' Y% x/ ?痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
这条是相对厚朴七物汤的条文说的。
) @7 T. X' N: \7 z6 ~
$ K1 S$ \& s# n$ \. s- c9 I “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》

8 L2 G+ B" ~+ `, s8 P9 {* O我们从后往前分析。
举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。

这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。

# g6 h) ^& m6 v0 U" m( Z如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。
' }) S$ k' y% X, K6 i8 G7 \
那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。
" k7 P0 U$ g5 |! `/ [
那么厚朴七物汤呢？

& I5 T) R1 A: C【厚朴七物汤】
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
刘志杰经方解析法‘

- H) N2 H3 \2 o: Q三才解析法：
阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
, N& t. ?! ~" l$ f% d平性药：甘草3  大枣12枚
阴性药：大黄3  枳壳7
8 p/ L; ?2 B1 O& {2 e四象解析法：
& ?! h# G7 T9 O  j; E君药：厚朴（温，辛苦涩）8
1 c' \5 |: I7 z" G! v" t4 e臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
! u# g2 v( Y% K7 m使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7
; [& s! `  v$ Q' K$ S6 |- @! B
. b5 E1 \: j( J( ^" L) y也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。
( B  W& v- C6 q" Q8 D
0 f) q1 P' M, E" i5 X半夏 大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

生姜  大温  辛
. F7 |: L7 U0 j2 J$ I《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
, |& z# T) |8 u* h  @& _. X
半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
* u3 H* V4 o" Q- V" [* c家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
  G7 z: R  v3 m# j; v! H
“一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
6 u% {" u  g* D" h) x9 N- |8 p而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
4 r: p' M# `, l这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”
7 `/ B" h; t5 x9 \3 |
6 r5 {3 Q5 ~" h- D6 _- ^$ r$ U$ O【麻子仁丸】
麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
; O' ], C( z7 |9 G0 I# a上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
+ k! ~! {( t3 Z% t/ h刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：杏仁  厚朴
平性药：麻子仁  蜜
阴性药：枳实  芍药  大黄
* p% ~4 j% }. m四象解析法
君药：大黄
! p& ^7 M* }3 L; ^' s臣药：枳实  芍药
) i; u4 a, k3 u4 c佐药：蜜  麻子仁
使药：杏仁  厚朴
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。

首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

: i& J; ], r8 R) I* u; ]) [1 |芍药 凉 酸苦
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。
7 {3 j3 p+ y- m4 Z) m
杏仁 温 微辛苦
7 M& W6 E3 H$ }' b, d) a《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。
1 [% D" }$ \% q, {7 t1 \  V0 L$ s
麻子仁 平  辛
7 w) B$ J, P: }) J《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。

4 H* a. w2 i4 y' E1 l0 S芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。
( f, L+ n. u6 j9 @0 E
这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。
5 `3 T+ q7 T) A+ O
% ?3 d0 n7 B$ W2 [) d接下来我们看条文。
2 `; \2 Y0 C5 G$ l# ~  e
3 _8 r! K* Z: Z' V1 l247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。

脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

$ K0 `, L; \2 E9 X这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。
# F4 W4 O: x" m
津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。

麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
今天就到这里，谢谢大家。

---

作者: wangjizhi    时间: 2018-3-20 12:52
千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

---

作者: wangjizhi    时间: 2018-3-20 13:02
谢谢，学习了一遍

---

作者: derogba    时间: 2018-3-29 05:59

) G' Y& M) \1 q( p

---

作者: 杏林小生    时间: 2018-4-6 12:38
感恩汉传

---

作者: 杏林小生    时间: 2018-4-6 13:50

---

欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)

Powered by Discuz! X3.1