o6 e8 h( u2 N1 v- u芒硝一升，药量不小，软坚攻下的力度很大，因此为君。这个药，气、血、饮、食四大病理产物，无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两，量也不小。 " P C/ e$ a, S ^% {两味药，都有“推陈出新”的作用，能排除胃肠道宿结之物，使“垃圾”没有存留的余地。' q* }/ q% G( r! B
$ F8 N7 x8 U3 p甘遂的攻逐力量也很剧烈，要用生药，炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜，而且有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力，攻逐痰瘀积聚。 ( p Y$ B. F: M7 z, ], T' v0 G R9 k. w4 d& m
从药量和药性来看，大陷胸汤三味寒性涌泻药，能直接针对阳明里实燥热证，峻下破结。2 g( u1 q. t$ s6 m9 l1 }" m; l5 H' _
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学习过《伤寒论》的都知道，大陷胸汤是用来治疗结胸证的。7 i2 q/ Q; }% ?0 e3 J2 z
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大小承气汤是针对阳明里实，病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”，其实就是阳明病，病在中上焦。2 G7 R t* Q! ]. Q5 {
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既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”，我们也可以称病在中下焦的阳明里实证，叫“结腹”，便于大家理解。( o2 r3 \& T8 H$ F0 }4 K" Y4 \
, S" }% d$ }4 ]3 ]* N$ g& a# Z& `' K这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结：( U5 m4 N: k. A) h1 I; K
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阳明病，三焦俱实。其人不大便五六日，舌上燥而渴，潮热汗出，短气躁烦，心中憹懊，从心下至少腹硬满而痛不可近者，此燥热结胸也，大陷胸汤主之。（《汉传经方法钥》）, z" Y- m5 w/ q# ?
( ^$ A. i) r# t( `# W7 M( Z0 B病在阳明燥热的结胸证，属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。" |0 ]$ x0 w' K
5 C9 R6 t1 F+ L- u其实，病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状，主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。% R _& a% }. B8 Q+ T
0 U! }3 U4 l" Y造成结胸证的原因，《外台秘要》说的明确：“此由病发于阳而早下之，热气乘虚而痞结不散也，按之痛，其脉寸口浮关上反自沉是也”。: L: x) p+ f; P4 K+ z* B, S
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病发于阳，就是指的太阳病说的，包括太阳本证和太阳外感证。病在外，攻下过早，容易外热病邪乘虚而内入，结聚于心胸，下至胃肠，津亏热燥，痰瘀阻滞，大便干燥不通，因而从心下至少腹硬满而痛，拒按而不可近。除此以外，也有内生燥热而热结三焦，出现结胸的。: s i# ?* h6 i" V. a
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典型脉象就是寸脉浮实，关脉沉。寸脉浮实，是上焦实热结聚，家父称之为“寸脉动”。关脉动，是病邪结于心下；那么，寸脉动，就是病邪结于心胸。关脉沉，是因为中焦闭塞，气机不通造成的。6 @& F# ^: R7 r2 V$ U9 K
4 X1 Y6 P: Y: V. T" G- I病人五六天以上不大便，并且满腹胀满硬痛，并且疼痛拒按，谓之“不可近”。这说明，里面结实的很严重。同时潮热汗出，烦躁、懊憹，证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴，是热燥津亏。 + v5 x! }- d$ d) O0 x# G- n: p ) Q1 S- a( c0 e( Q“短气”，是因为“胃中空虚，客气动膈”。胃中津亏而正气虚，实热之邪结聚而上逆，膈肌上移而胸腔空间小，肺活量不足，而造成短气。& |, e: V' S! c8 M9 U. ?
我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸，现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征，一定要记住。 ) C5 A. z) J: b) @+ N+ { + k, F2 I% J4 g" J7 ]7 o3 @% B5 r这类需要攻下的病证，都叫做“热闭证”。也就是说，实热严重到极点，出现闭结不通，叫做“热闭证”。反之，虚寒到了极点，出现厥逆亡阳的，叫做“寒厥证”。. s/ B% V7 m$ J$ {* t+ u/ f/ \; w0 Y8 R! z
三焦俱热，有大陷胸汤；三焦俱寒证，有大半夏汤对治。实热亡阴的，有大承气汤；虚寒亡阳，有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证，三阴也要有相对方证，这样才合理，符合汉传中医辨治理论。2 }8 w3 x, t6 b- [4 E& d& P; C9 W
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接下来看《伤寒论》条文：: c" u) i3 @, T. }1 p
/ R3 ? H: A, G! i6 K6 K1 H4 }134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中憹懊，（属栀子汤）。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，（茵陈蒿汤主之）。（修正后条文） # E8 B' ]* s+ e$ \, h8 K/ |; A3 v5 m5 ]8 p# M2 a
这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。 ) s7 ^8 `# B) X/ i5 {: g+ @! X& D. _+ s Y+ ~
太阳外感病表证未解，医生不去解表，错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟，心胸之内疼痛拒按，胃中津亏热燥，邪气上逆而短气烦躁，心中懊憹，热邪内入而结实，则心下因硬而结胸，用大陷胸汤治疗。 & s. Z( L+ T3 Z5 L9 r还要注意，是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状，只是头汗、齐颈而还，其它全身部位不出汗，并且小便赤涩不利，这是里热瘀结，不能外越，热结于肌肤中，必然会发生黄疸。这个时候，可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。 9 @% z) C& K/ b2 _5 e- v& o/ f/ t: @# ?
135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 * A. f" p6 U7 v
. e/ n; ^3 P" S1 n1 }外感伤寒，六七天后传入阳明，伤寒得解，但出现了结胸证，里热结实于三焦，脉沉而紧、心下痛、按之石硬者，用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。 3 R# h! R, g- Q P+ e& ]- ?1 L9 V3 Q1 ?4 q! W
136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸也；但头微汗出，大陷胸汤主之。 + Q, L3 Q" B& A9 O* N+ z太阳伤寒证，十多天后，传入少阳和阳明。热结在里，是阳明；往来寒热，是少阳。伤寒未解，还有太阳外感参与。这该是三阳合病，以少阳和阳明为主，用大柴胡汤治疗。 . N2 N' o9 P7 ?' g" ~; y . N0 L# F. P+ A" v$ h& E5 m6 b; F% Z如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛，而无大热、潮热，腹部和大便等都无典型结实症状的，这是“水结在胸胁也”，根本不是结胸证了，而是十枣汤证才对。 & n; r1 n1 G" l& e4 K. k" D0 ?! |8 R+ ]; X/ X! @$ e! d1 b/ W; V
这段话，一定不要错误理解，本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句，“但头微汗出者，大陷胸汤主之”。伤寒十余日，见到“但头微汗出”，就要用大陷胸汤治疗了？! k( K3 w5 J6 T. J# q& x
要理解成：“结胸证悉具，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。- `# Q. O; D5 {& U: x+ ?! L
