2017年11月7日刘云舟老师讲承气汤加减化裁 - 汉传中医师承网

上节课我们讲了承气汤化裁的基础方大黄甘草汤以及化裁后得到的调胃承气汤和桃核承气汤，而这节课，我们来详细讲述承气汤化裁加减的代表方剂：大、小承气汤。

大小承气汤，在《伤寒论类编补遗》当中，讲解的已经很透彻了。不过从《伤寒论》条文来说，还是较为零散，这次课我们系统并挑重点的讲解一下。

大黄（酒洗，四两）厚朴（去皮，炙，二两）枳实（大者，炙，三枚）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。

《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。

《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。

通过解析法和药症，我们可以清晰看到：小承气汤和上节课讲的调胃承气汤相比，去掉了甘草，说明减去了缓和药性之功，那么小承气汤的泻下作用便更加直接而应急；去掉了峻下的芒硝，则泻下力度缺较之减弱，不再那么峻猛。

气血饮食四大病理产物都可由大黄清理排出，并且攻下通便，开谷道，胀气随之而出。

而枳实，《类编补遗》中也讲过，当用的是如今的枳壳，这一点不再多说。枳壳这味药，性凉，辅大黄为臣，一则协助大黄清热；二来，增加理气除滞的功效，“除寒热结、利五藏”，理气消胀满。

同时用了一味使药——厚朴，凡是有使药的方，其意在于一则沟通阴阳；二来反治君臣，使其药力不能太过；三，可解决寒热错杂的痞证。

厚朴辛温，本身有温通除滞的作用，入太阴、厥阴病位。能“消痰下气、腹痛胀满、胸中呕逆不止、止烦满”，同样增加了小承气汤理气除胀满的功效，还能降气止呕；

“头痛，寒热惊气，血痹死肌”，亦可入头，安心定神，通闭塞，可以协助解决阳明的谵语、烦躁。同时“温中益气、厚肠胃”，又能避免因泻下过度而伤及肠胃，起到固护肠胃之功。

分析之后可知：小承气汤，可以对治轻度的阳明燥热，而导致的气胀不通、大便不利、心烦懊恼等症，也可以对治太阴阳明合病的腹胀不通。

对于小承气汤的具体临床应用指征，我们先看一下《伤寒论》条文中是如何讲述的，再进行详细分析。

250、太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

太阳外感，经汗吐下三法治疗后津液亏虚里生燥热，水液不走肠道而走小便，大便因此而干硬，要用小承气汤通便、理气、调整津液输布。这里的大便硬也是指头硬后溏。

213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语（若硬而谵语），小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（刘师修正）

阳明病里实热，身热汗出伤津，伤津又造成里面燥热，称为“胃中燥”或者“胃中干”，所以大便硬。“硬则谵语”应该为“若硬而谵语”，因为并不是所有人大便一硬就谵语了，很多人大便干燥也没见谵语，所以他说的不严谨。

并且谵语也不会太严重，大便硬也是先硬后溏，热不算重，所以无潮热、蒸蒸发热，才用小承气汤。喝了药大便通了，也不谵语了，就不要再服，中病则止。

那么，为什么小承气汤针对的“大便硬”是先硬后溏呢？我们来看下面的条文：

209、阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。

具备了阳明病的提纲，并且潮热、大便微硬，可以用大承气汤了，大便不硬则不能用。如果六七天不大便，不知道胃肠道是否已经有燥屎了，可以用小承气汤去试验。服用了之后排气了，可以攻下。如果不排气而排便，而且头硬后溏，就是没有燥屎，不能攻下，否则攻下过度造成里虚寒，会“腹满不能食”。

这还是因为小承气汤的泻下力度并非很大，可以用来做诊断性治疗。那么，在肠道中形成燥屎之前，大便就是头硬后溏的这种状态，是个中间点。所以，小承气的应用指征之一，便设立在这个症状标准上。

那么问题又来了，大承气汤和小承气汤又差距在哪呢？我们来看看大承气汤的组成和解析。

大黄（酒洗，四两）厚朴（炙，去皮，半斤）枳实（炙，五枚）芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

《本经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。

这下我们知道了，大承气汤，在小承气汤的基础上，增加了枳壳、厚朴的量，厚朴用到了半斤，120g，可见理气之力倍增，能破气行滞。又加入了芒硝，攻下的力道也大大增加了。

或者说，大承气汤可以看作是调胃承气汤和小承气汤的合方化裁，并增加了枳实和厚朴的量，又减去一味缓和药力的甘草，软坚通便、破结行气，合调胃承气汤与小承气汤证于一身，直对急、重里实热燥证导致的“热闭”。

所以大承气汤证，必然要在符合其应用指征的严重状况下使用，不能轻易使用。

238、阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

见到阳明病，他就首先给用了攻下法，攻下后，病不解，出现了“心中懊憹而烦”。大致是攻下不得法而导致的。那么，攻下不得法造成的“心中懊憹而烦”，同时伴有轻微腹胀满，大便头硬后溏的，不可以用大承气汤攻之。

如果还是不大便，腹胀满疼痛，腹中转气而矢气频，潮热汗出的，是有燥屎，可以用大承气汤攻逐。

阳明病，不大便五六日以上，以小承气汤后，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。若腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

“若腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，说的是不可大承气汤攻之。若“心中懊憹而烦”，并且伴随症状符合小承气汤证的，还可以用小承气汤继续服用。如果没有结实，只是单纯的黄连阿胶汤证、栀子汤证的，就用清热法解决。条文本义，我们认为是为了表述小承气汤的试探性治疗方法。

215、阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。

这条是以能食否来辨阳明里实之轻重。阳明一般胃热消食，而不能食是燥屎壅塞。“宜大承气汤下之”，应倒装到燥屎五六枚后，承接文义。

241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

宿食，停积于胃肠内未尽消化的食物，或称宿便。剧烈的泻下后，反而燥屎复结，六七日不大便，持续烦躁腹痛胀满。原因就是原有食积没有清理干净，燥结在里而造成的。如果符合大承气汤的指征，就用大承气汤解决。如果不敢确认，就用小承气汤试探一下来确认。

242、病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

阳明燥热逼迫津液偏渗膀胱而小便利，造成大便乍难乍易，这是燥屎结实正在形成的现象。时有微热，表现应为微有潮热，是邪热深伏不得外泄，而非病邪尚轻。内有燥屎上顶膈肺，造成喘冒不得卧，气喘而头晕目眩。

212、伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

这条带了预后。外感伤寒证，吐下后不解，五六天甚至十几天不大便，每到下午潮热汗出，不恶寒，自言自语，像与鬼说话一样，可以服大承气汤，利下大便即可，不可用药过度。严重了，出现“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”。

看其脉，脉弦大有力者，还可以用大承气汤救治，如果脉象迟弱无力的，是死证，不治。狂言见鬼、撮空理线、循衣摸床，见到这三个症状就很明显了，这人基本没救了。

条文方证有时只用一两个症状，是用它们作为代表来表述而已，古人惜字如金。应用的时候，要依照整体的方证指征衡量才行。

经过对这些条文的分析和对比，大小承气汤的方证标准，已然可以同时总结出来了，我们来作出总结吧。

阳明病，腹胀满不通，四五日以上不大便，大便虽硬后溏，微烦或微谵语，其热不潮，脉实而疾。小承气汤主之。（《汉传经方法钥》）

阳明病，里实热。腹部胀气满闷排出不畅。四五天以上不大便，大便则先硬，难以便出，便出后，反而不干而溏。伴随的症状一般以轻度的烦躁和谵语为主。虽有热象，但不是潮热，也不是蒸蒸发热。脉象多见实数有力。

小承气汤证是里实热津亏，虽然里面燥热，但没那么严重，大便是先干后溏啊，而且四五天不大便，这样就造成了气机阻滞不通而致腹中胀气严重。

阳明病。不大便五六日，上至十余日，或大便乍难乍易，潮热汗出而不恶寒，其人体重短气，腹满而喘，绕脐痛，懊憹心烦，谵语，或见鬼者。此腹中有燥屎也。又热极而欲亡阴，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤主之。（《汉传经方法钥》）

蒸蒸发热，是持续的由里向外发热。而潮热，则是不分时间的，一阵一阵的，轰然如潮水般的汹涌而来，逐渐退去。

潮热以日晡潮热为主，但并不绝对，随时可能出现。并且伴随汗出，有的汗出较严重，还有的是手足不断汗出，这在《伤寒论》作为里热而大便已经干硬的一个判断指征。

另外，患者恶热而不恶寒。如果有恶寒的，就是有外感风寒了，不能单纯攻里，需要表里双解才行。其它的次要症状中，身重短气，就是感觉呼吸气短急促，身体沉重无力。

腹满就是腹中胀满，包括气胀在内。严重了，要发生气喘。这是因为整个肠道大便干结积聚不通，加上充满胀气，上阻膈肌，肺活量减小导致的。大便坚硬，阻塞肠道，气机不通，会出现“绕脐而痛”。这种腹满胀痛，用手按之较紧张，并且拒按，按了更加胀痛。

病人轻者心烦易怒，重者会神昏谵语，更重者，会出现幻听幻视、撮空理线、循衣摸床等重症。造成的这些症状的原因，条文解释是“此腹中有燥屎也”。

这是因为里实热而津血亏导致的，但症结点仍在于“腹中有燥屎”。通过攻下大便，解决这个问题，燥热就会消除，我们把它比喻为“釜底抽薪”。

还有一个证，就是热极亡阴证。病人里热至极，出现心下坚痛拒按，口干舌燥，下利如清水，颜色发青。这是里热至极，阳气极盛而格阴，阴气欲亡的表现。病人同时会伴随身冷，或手足逆冷等现象出现，时方派称之为真热假寒。

因此，《伤寒论》的条文说：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”

意思是看似是少阴表虚寒。实际上是里实热造成的，要用大承气汤攻下泻热才行。

热极亡阴的里实热，用大承气汤等治疗，那么寒极亡阳呢？四逆汤或白通汤加猪胆汁。有一个热证，就必然有一个阴证相对，这就是经方的阴阳相对。大承气汤证，是一个里热至极的证，这个要记住。

三方皆为苦寒攻下剂，都能治疗阳明里实证，但随症状轻重缓急要选用不同的用药方法。

三方中，大承气汤中厚朴用量比小承气多四倍，枳实也重用，其通腑理气之力可见一斑。芒硝之量虽较调胃承气汤减少，但因大黄后下，加以枳实厚朴的破气之力，其泄热通腑之力远大于调胃承气汤。

小承气汤的攻下力量不如调胃承气汤，因为芒硝的泄下力量不小，但理气通腑作用又比调胃承气汤强。且较大承气汤的用量来说也不大，故而称为小承气汤。

煎服法中又言“初服当更衣”而不言泻下，可见通下力度较缓。“若更衣者，勿服之”意味中病辄止，免伤正气。并且要注意一下大承气汤中的大黄是后下的。

大承气汤，能软坚通便，破结行气。合调胃承气汤和小承气汤证为一身，能治疗里实热的严重燥证导致的“热闭”。

古人在用攻下法治疗燥证的热闭，比较谨慎。有些时候，在不能确定是否大便硬结的时候，往往采用试探性治疗予以确认，这一点在《伤寒论》条文中提到了。因此说，运用大承气汤，第一个关键指征就是大便是否已经全部硬结。

这个时候，古人常用小承气汤进行试探性治疗。服用小承气汤后，腹中肠鸣而频频矢气，尚无便意的，是大便已经结硬，可以使用大承气汤攻下。

如果服用小承气汤后，不矢气而大便出现“初头硬，后必溏”的，是大便还没有结硬，不能用大承气汤攻下。如果攻下，会伤正气，搞不好，还会转为太阴病的虚寒下利。

调胃承气汤的运用，也该遵守这个法则，毕竟调胃承气汤攻下作用比小承气汤还大。

三个承气汤的对比就是：小承气汤攻下力小，调胃承气汤攻下力大，大承气汤结合两者方证主治，攻下力度最大。

小承气汤主治气胀为主，调胃承气汤主治大便干而未结硬，软坚通便，较缓和。小承气汤和调胃承气汤，也能解决轻度的里实热造成的烦躁谵语。

大承气汤，治疗里热至极的气滞胀满，大便干硬结聚不通，腹痛拒按，甚则烦躁谵语神乱等。后人总结其症状表现为“痞、满、燥、实、坚”五个字。

这样，三个承气汤就总结完了，这节课就到这里，下周二我们继续学习承气汤化裁的课程。