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标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案 [打印本页]
作者: 当归 时间: 2017-10-19 12:26
标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案
本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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% Y: ~* s7 o! k3 M: g; Y今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
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1.搜集全部症状和舌脉体征
某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。
刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
+ |5 ?) P2 Y- U0 z$ `" ]当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
0 m8 r% o4 c# ?- h* F截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
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当时我说，来试试中药吧。
* y" O2 i4 | N6 |3 \ H然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
4 H. o# f% d5 r( Z0 \* J4 T; [$ m脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
5 a' ~. I1 i6 K7 a# J) v N2 a下面给大家分析症状。
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2.辨六纲，求病位和病理
" N) D3 Q* k. w大家也一同仔细看一遍症状。
( ~0 L& m" G7 @6 {+ j# ]' c由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
1 A8 l# [& V/ G5 V( X. b由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
7 N3 `& A$ a' S( G3.定五证，求寒热轻重
% S4 T5 h( t4 m# ^( @0 ?+ ]按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
) S+ P7 m; N/ f1 U C4.辨病理产物，求病本
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“胃脘部易饱胀”是气滞；
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“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
$ k2 P) s: d5 _- x “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
( G- s1 F! Z1 I/ P “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
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“病足渗液，尿频尿少”是水饮。
/ v$ U0 i2 H; I' I7 w8 C* G/ [: G渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
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病情算是挺复杂的。
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另外，
0 q6 W/ U% h: q9 V) l “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
: ^, x. o4 h# d5.知类方，确定选方范畴：
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既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
+ C1 ?4 U+ L8 i6.抓主症，求君药
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此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
- g4 Z, @. K$ V7 V" u- C4 v# f7.立兼症，求臣药
/ W' f6 |9 f6 d" }% K/ r, \8 m. p _此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
6 Z. ^* c, i* t9 K" W8.固中气，求佐药
3 i4 h$ l/ y1 Z固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
0 L. E, A3 P" O# w/ H h& q9.夹杂症，求使药
夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
* ?6 e: H) O! j0 W8 y; ?4 K& z10.遴选对治方，求方证基本相应
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根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
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11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
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患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
2 l$ j3 ~# k8 q0 ?0 F$ L患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
) _8 z; H$ m! o1 L患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
* K9 F. J( M" }7 D' w* X足部渗液，又给她用了土茯苓。
( Q' k: j1 U, R5 ?/ l; z12.确定处方，完成辨治。
, ~9 n/ o* K* q# f& p5 o+ S处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。
桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
* @( D) w! r6 C0 ~1 j, K& F( x8 G一天一剂，水煎服。
7 L1 z, M l. a$ _2 k当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
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黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
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黄芪在此作为臣药。
$ b$ \4 Z- b# ~9 M3 ~交代一句，病人的足，很痛的。
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' {3 q7 ]" j) e# r! Y2 i生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
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生地在此作为使药。
, Q$ Q W4 N, r- s) I4 J, t5 \ 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
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山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
去湿、生津。
& r: }7 f( L7 J3 h另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
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如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
& B- h5 X% ~, _ @二诊（2017年6月13日）：
, b, K* |1 V2 T$ C# [! X桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
! z6 K0 S/ a# Y% O1 L; o* Y% H二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
% b3 L% R3 g: C6 a. K! M- y' Q二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
7 n1 R/ ^8 S/ z4 C' X; s! w三诊“2017年7月14日）：
一直到
六诊（2017年9月14日）：
一直守方治疗。
七诊（2017年10月10日）：
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桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。
个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
6 h p# ]0 x( F) e: b; h2 L从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
4 a( ?3 v. m T病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
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足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
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经过治疗，渗液没有再出现。
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关键是生活能够自理。
: O$ i! v! H/ ~1 |9 S; d/ ^: W俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。
没有成为家庭负担，就是好的。
: K6 @, u8 T4 W- c不得不说：经方中医才是医中的仁术。
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医案讲完了。谢谢各位参与。
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作者: 大青龙 时间: 2017-10-22 17:35
你是 忍术
作者: 红宝石 时间: 2017-10-22 17:44
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！9 z8 Y" q) K$ v8 o: R. T
作者: shiwenhu1981 时间: 2017-10-23 09:09
好，渡人半生，
作者: 当归 时间: 2017-10-23 12:09
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用尽一生，奉爱
作者: 13649421981 时间: 2017-10-24 11:48
学习中% b! ^7 K3 |5 B- ^" R" _7 h
作者: eaTea 时间: 2017-10-24 17:00
好案，学习
作者: 成家立业222 时间: 2017-11-7 22:28
学习中，谢谢老师的分享
作者: 中医学子 时间: 2017-12-28 20:55
学习咯
作者: wangjizhi 时间: 2018-3-9 17:18
学习了，谢谢分享
6 a3 J' \: u* a" p8 c. V要是山茱萸讲的再详细点，就更好了
作者: derogba 时间: 2018-7-29 13:46
医者仁术！
作者: a894818129 时间: 2018-9-26 20:15
对应寒而瘀的瘀血可否加一二味化瘀的药？
作者: a894818129 时间: 2018-11-3 17:02
学习了
作者: LJF0225 时间: 2018-11-8 20:21
谢谢老师的分享
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