汉传中医师承网

标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案 [打印本页]
作者: 当归    时间: 2017-10-19 12:26
标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案
本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑   F' ~# W% q/ W9 h  Q% l6 H

* ?6 m8 A& ^6 a今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。
解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
2 k5 a  a3 G; u4 W' u  @; E
1.搜集全部症状和舌脉体征
某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。
刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
* J/ }2 e1 i! L
。[attach]4719[/attach]
[attach]4720[/attach]
[attach]4721[/attach]& L  y, U" p9 S. d

5 |# v9 G: A1 [! i# V, }
5 [/ h4 \) ?; k, A  W

: Q. P; L9 q/ u' @2 v2 A' S1 l
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。

9 ~4 c1 S* t2 h2 `* ]
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。

, L! Q! S2 a$ I$ E2 W
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？

( d3 d+ S! A! b
当时我说，来试试中药吧。

) ]1 ?) n) v& K# |3 c
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。

% d7 _+ F9 N- J# `
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
0 {, {  ^* t7 f. L7 u5 ^  I) E
下面给大家分析症状。

+ y  ?% a/ i& u" K
2.辨六纲，求病位和病理

3 _. R3 k* m3 ?7 y: F' M' G" G
大家也一同仔细看一遍症状。
8 G% {! t* {" P0 u4 y
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。

% h1 M( N' I$ f# |# d- V
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
9 I2 |1 _- R5 B% p- t9 v
3.定五证，求寒热轻重
7 @3 C6 ~) E. r; [  V: S# t4 S% e
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。

1 f- D) c! P* {! D6 ]  L
4.辨病理产物，求病本

0 ]( J  H' _9 x0 B3 S! D
“胃脘部易饱胀”是气滞；
8 M/ r% N. o; v* y- n
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
( W" e( A- U6 |+ U: ]. x
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
. t6 C4 J5 p: F+ S9 S( D8 `; e
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。

" I) A& \3 n8 w$ ?# i3 K8 ]
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。

: x% J; H! l7 {' L; S( c% o
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
4 B- z$ J% ]. g( n3 L
病情算是挺复杂的。
. Q3 M" w1 {; z3 L& C. w
另外，
2 U; _/ ^  ^, t. T9 L6 u; A$ ?
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
: W% m  q& f- p6 D: m* a- q% p
5.知类方，确定选方范畴：

, n5 f# y8 p% O9 Q
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。

7 n3 H; O9 ^, b6 n( {6 W
6.抓主症，求君药

/ |+ C6 B4 F# I0 \: m* H
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。

2 D3 r6 c' o# }9 r: {( s, _6 s2 k
7.立兼症，求臣药

& B# D& o% }" Q7 v' N
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。

8 Q2 L9 ]5 j: n9 E" i
8.固中气，求佐药
  s' k% T! v2 G! G
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。

3 c" L. I5 o' `' p* t+ P1 D
9.夹杂症，求使药
夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。

8 l  d; a/ Y7 D6 i
10.遴选对治方，求方证基本相应

  [/ N) L, j; _* U/ J
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
! \6 I% v: I! g5 ]
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应

/ W1 ]6 U3 V0 W( z
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。

5 U6 K2 r2 R3 G9 c! _, p
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。

$ c& |* s, j. c( C
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。

# A+ U4 V+ I; K
足部渗液，又给她用了土茯苓。
  h* A0 c4 O; R- M  O) C
12.确定处方，完成辨治。
0 D0 x* G9 K/ t  z! X# y, j0 ]
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。
桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
4 c7 w: `. p9 ?. E
一天一剂，水煎服。
8 \; z8 T: a5 N9 r. Y
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
0 |8 d: B: |7 I4 |% s
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
. f. q' z# _" l: P; K
黄芪在此作为臣药。
$ x, }4 k1 T8 D/ E5 x4 J# g
交代一句，病人的足，很痛的。

+ I+ C! E1 k% ?0 Z- j% A7 z2 A" ]9 ~3 z& p8 }7 q4 Q
生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
$ G3 U/ N/ p* j" Z0 a' ^
生地在此作为使药。

8 R% Q6 v: l1 r7 @* i1 N. D" d
   土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
7 L, ^: b8 c; h6 O1 o5 W
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
去湿、生津。

5 l8 g" Z) A- v6 b/ E! ?3 m
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。

' b+ R$ |4 ]. `, N0 R  F
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。

- s& u8 P0 z5 s3 G; Y, g) d
二诊（2017年6月13日）：

+ {0 i: b- U8 c" }6 V% ^
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克  七剂，水煎服，一剂吃两天。

7 l: X/ @% w6 X2 ^& e6 R
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。

! P# r0 |0 x2 u. F/ I- [9 E5 }
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。

. `; M- v0 u1 e
三诊“2017年7月14日）：
一直到
六诊（2017年9月14日）：
一直守方治疗。
七诊（2017年10月10日）：

2 y# i9 z! n: j; k
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。
个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
% p& S  j; Y  o& S# V5 ]
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。

* T8 a' }) ~. y  k
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。

& F# ~! W2 y5 ~" m8 x$ m( @8 F/ t. J
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
[attach]4717[/attach]
0 D* Q2 M1 ?  ~) ]3 J7 w2 z
[图片]
[attach]4718[/attach]

$ b0 O1 E3 _; U- h9 M" R. C
经过治疗，渗液没有再出现。

4 y2 D4 `; g- S/ E
关键是生活能够自理。
# p( s4 t  F" c. a- e9 U
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。
没有成为家庭负担，就是好的。

$ M" G# b6 |! p3 ]& f4 |4 s
不得不说：经方中医才是医中的仁术。

+ `  |- y/ `& ?
医案讲完了。谢谢各位参与。

4 S# K0 w/ n( b) n+ g+ ~
作者: 大青龙    时间: 2017-10-22 17:35
你是 忍术
作者: 红宝石    时间: 2017-10-22 17:44
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！) R, n( ?; c2 f# K* p! D3 Z7 W( p
作者: shiwenhu1981    时间: 2017-10-23 09:09
好，渡人半生，
作者: 当归    时间: 2017-10-23 12:09
红宝石 发表于 2017-10-22 17:44( G9 i* m; f" ^
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！

9 o, V, z6 e1 U9 d+ o! l% A用尽一生，奉爱
作者: 13649421981    时间: 2017-10-24 11:48
学习中
, N5 A5 y: I" w* p" I
作者: eaTea    时间: 2017-10-24 17:00
好案，学习
作者: 成家立业222    时间: 2017-11-7 22:28
学习中，谢谢老师的分享
作者: 中医学子    时间: 2017-12-28 20:55
学习咯
作者: wangjizhi    时间: 2018-3-9 17:18
学习了，谢谢分享" b' f9 M5 B0 w! J! B* }, V* J
要是山茱萸讲的再详细点，就更好了
作者: derogba    时间: 2018-7-29 13:46
医者仁术！
作者: a894818129    时间: 2018-9-26 20:15
对应寒而瘀的瘀血可否加一二味化瘀的药？
作者: a894818129    时间: 2018-11-3 17:02
学习了
作者: LJF0225    时间: 2018-11-8 20:21
谢谢老师的分享



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1