汉传中医师承网
标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案 [打印本页]
作者: 当归 时间: 2017-10-19 12:26
标题: 2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案
本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 % [+ z0 Y8 `$ e1 z
. K& Y" E& I& c3 P- o1 d今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
3 ]0 Y$ A% L3 J. {5 e
1.搜集全部症状和舌脉体征
某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。
刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
* ^% M' a: L/ S0 G- F: [7 N6 K
。[attach]4719[/attach]
[attach]4720[/attach]
[attach]4721[/attach]
4 C+ N$ \2 Z8 Q0 P# P( C; G" o2 ^
. R/ }8 P R- k
' w' g! }8 S5 J% \8 w
3 X0 P, b' Q; x* J6 K+ M* y
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
: P T1 R: w) O( {: G' Q t( ^当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
' u7 o; t2 E4 m# Q, D8 |0 l
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
1 _& M2 m# @" m5 [当时我说，来试试中药吧。
0 Y5 x9 [( l8 |然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
1 f: V6 X9 E3 j% v
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
5 O0 ^: A2 Y# P3 R; w& W
下面给大家分析症状。
" \1 O' W- D& ]# n6 D: I+ [2.辨六纲，求病位和病理
0 X5 k2 H5 I' |, q, K大家也一同仔细看一遍症状。
9 \8 B1 A, ] K, V
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
1 ]4 N0 P, C* [( b0 M
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
. j5 A, G+ ]- O; o2 \* `* F2 Y3 c
3.定五证，求寒热轻重
, W) h% e5 j/ u按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
1 C# d( V5 D' O3 w W8 k
4.辨病理产物，求病本
6 ^5 A/ y0 ?/ Z6 H “胃脘部易饱胀”是气滞；
( y* U a" I/ W7 g, s7 J, x+ F7 F
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
$ y# s! k' X6 A) f& D “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
- K! Y, m) S* a+ g7 E “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
' _" Y7 F& U0 B3 ? “病足渗液，尿频尿少”是水饮。
W. D8 A5 m" ~& h5 H
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
; k$ {- T7 b: r2 W, P
病情算是挺复杂的。
C0 [) o, Z) L# l0 s另外，
, r0 ?8 Y- E4 ]4 V1 Q4 A
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
/ \0 s2 H% D& E; O
5.知类方，确定选方范畴：
1 D( W! @& `; f& g- T/ ]% Z; X既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
/ b( n! E3 I& A$ x6.抓主症，求君药
" R A5 ~' W+ b* u; g9 J1 D
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
& D a$ ]0 G; W" W+ H2 P7.立兼症，求臣药
' X$ s' [8 L* n, j5 z' Z V, H' p# |2 r) i此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
7 {8 {1 K( b7 ~/ B5 b2 @8.固中气，求佐药
% y& l- h6 L' r5 M) M4 {* \! m固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
) ~5 `6 r* w! r" u. u6 P* [
9.夹杂症，求使药
夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
) V" x& K& A/ Q5 h; h10.遴选对治方，求方证基本相应
: }& L. F. F! k r0 P" M7 y
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
4 X e( `8 h9 J6 }' T4 |6 ]11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
6 p9 _0 c" S" K" b( P2 l* M
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
& y1 T9 t |% {! L. [8 L0 n患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
S2 w+ F# a; ]9 I9 b" y. a' b
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
# v/ i' q6 f& T) J6 @- k( M
足部渗液，又给她用了土茯苓。
" r+ h7 I' [3 k' A12.确定处方，完成辨治。
8 y3 r6 u. k2 o' u! E! ~ h7 g处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。
桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
# e/ D- o) V. Y8 C8 X
一天一剂，水煎服。
, `& [1 V' b* e3 H8 S Q) y, }
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
: i8 x1 c$ n( w8 ^
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
- W) t3 R6 `+ D- T* X, I黄芪在此作为臣药。
" `" A' g9 \# K( H0 P/ w: T
交代一句，病人的足，很痛的。
) }& X2 b' U% B, s9 Y/ K0 b' M9 O, \8 e4 e2 O- Z& `" N; S! e
生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
# m6 D4 K' \7 q0 R2 X! i4 w0 T生地在此作为使药。
; Z; X! c6 E: `4 Q, y) R
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
# ?6 w; @9 A7 k) e$ q+ l
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
去湿、生津。
" }+ |6 q, F/ A; `- v
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
- z- I2 ~3 Z: C/ t1 I( x5 p& r如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
) `* ^# {* E5 K$ u二诊（2017年6月13日）：
) @% O& z! F5 Y' N桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
- @# }7 O$ s& ~二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
6 }" i0 a0 L, I$ g/ o+ C# L二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
2 D- Y- X3 L) ^/ C* e
三诊“2017年7月14日）：
一直到
六诊（2017年9月14日）：
一直守方治疗。
七诊（2017年10月10日）：
; `% n! G/ U& q$ z" b; c
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。
个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
5 j" r' L* c3 m* U. ]4 j4 {% ]( l& `
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
G3 U$ ?& o$ O# [1 }病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
! q/ F2 N: i$ Z7 L4 S1 d, D
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
[attach]4717[/attach]
2 Q) q! B( u$ T: J. y3 w1 A
[图片]
[attach]4718[/attach]
" z% R E2 }3 S' Q
经过治疗，渗液没有再出现。
+ C, |3 ~( F" t0 |# R关键是生活能够自理。
; r! A, n9 m1 \ t6 ?俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。
没有成为家庭负担，就是好的。
1 G7 h" U6 S3 |2 L1 J2 E
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
) k# N! T" ]! X4 c' d
医案讲完了。谢谢各位参与。
# j0 a; f/ t6 U, I Y- S( m
作者: 大青龙 时间: 2017-10-22 17:35
你是 忍术
作者: 红宝石 时间: 2017-10-22 17:44
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！
% n9 F9 {4 G" h# b! y3 w$ G+ Y$ K) Y
作者: shiwenhu1981 时间: 2017-10-23 09:09
好，渡人半生，
作者: 当归 时间: 2017-10-23 12:09
; A" k8 I) m% Z: O [* N用尽一生，奉爱
作者: 13649421981 时间: 2017-10-24 11:48
学习中
, a3 Q# Q2 x6 M
作者: eaTea 时间: 2017-10-24 17:00
好案，学习
作者: 成家立业222 时间: 2017-11-7 22:28
学习中，谢谢老师的分享
作者: 中医学子 时间: 2017-12-28 20:55
学习咯
作者: wangjizhi 时间: 2018-3-9 17:18
学习了，谢谢分享
0 `( T! d" b. A! t/ a7 G1 j要是山茱萸讲的再详细点，就更好了
作者: derogba 时间: 2018-7-29 13:46
医者仁术！
作者: a894818129 时间: 2018-9-26 20:15
对应寒而瘀的瘀血可否加一二味化瘀的药？
作者: a894818129 时间: 2018-11-3 17:02
学习了
作者: LJF0225 时间: 2018-11-8 20:21
谢谢老师的分享
| 欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) |
Powered by Discuz! X3.1 |