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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
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作者:
uuuhua
时间:
2017-9-28 12:30
标题:
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
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本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
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【苓甘五味姜辛汤】
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冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
) G* j6 I0 Z. c$ u
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
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三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
$ j. J7 S& j! R2 h7 {. E. ?. A
阳性：细辛（大温，辛） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）
$ u- x4 L1 ?% [: ~* _7 P% @( D
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
! j( u4 b4 K, @3 ~/ q: y1 D% c: C
阴性：无
5 z6 P9 ]& |, F" k; q: Y# e
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
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君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
9 Y, i2 J6 [" i5 p& \ q0 e
臣药：细辛3 五味子2
+ _; ~8 A$ Y/ f( S
佐药：茯苓4 甘草3) f. ]* A4 H9 w V: M% D: R
_! w1 }. Y2 ]
使药：无
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此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
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我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
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【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
8 Q8 m/ J' N% _" s1 k
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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三才解析法：
6 j: f3 Q) u, E
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）
; f' `8 A9 w; M1 D( o3 s
阴性：无9
% p$ A2 j! u4 ]8 s# X
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
8 }* Q3 h% H$ h1 u2 O
君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
$ U8 h, C' _$ p2 O) B
臣药：半夏4 细辛3 五味子2
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佐药：茯苓4 甘草3+ g& d5 j& x' @! a
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使药：无
. C7 ]7 c E0 s1 l ]# L
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
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那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
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苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
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干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
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桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
3 Z; O! s1 `- u" B
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
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刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
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36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
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恩师说这条叙述上有问题。
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应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
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半夏 大温 辛甘淡
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《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
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半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
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【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
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茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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三才解析法：
8 J1 b$ |. c2 e& o3 X7 o5 S
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
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平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）
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阴性：无$
0 ]3 {) }/ C3 |8 z* h: M# Z
四象解析法：
; a' I% c) o( \7 I+ z+ b4 o
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
' h5 W/ A& ?* A
臣药：半夏4 细辛3 五味子2 杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
3 ? p: u0 G Q. u7 L; ]
佐药：茯苓4 甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
" k6 w; M/ D' ^! I' D' M
使药：无!
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来比较一下：
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桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
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半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
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苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
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半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
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然后我们先来看条文：
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37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 （《金匮要略增补》）8
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吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
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杏仁 温 微辛苦
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《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
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【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
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茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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来看组成：
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桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
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半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3:
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苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
4 x7 K+ v- b! M7 J
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
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苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
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半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5 大黄3
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又多了一味大黄。
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三才解析法：
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阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛） 杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
" C; O \% h9 [# N* G
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
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阴性：大黄（大寒，咸苦）
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四象解析法：
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君药：干姜3
' [) Y* h$ ^2 Y7 R; U
臣药：半夏4 细辛3 五味子2 杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n c) |
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佐药：茯苓4 甘草3
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使药：大黄3
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从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
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整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
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并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
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来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 （《金匮要略增补》）
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接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
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这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
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大黄 大寒 咸苦
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《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
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大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
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最后我们看个小方子收尾。
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【茯苓杏仁甘草汤】
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茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
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三才解析法：, n( e6 {! H$ u
. O+ L0 G- U: B2 m7 i
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
3 L3 x- {2 F, w" Y+ @2 b
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）
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阴性：无6
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四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
$ j& _9 b$ ] y( U
君药：杏仁1.5
8 O/ W3 L1 e) }) x, _, J
臣药：无
% B$ T3 q; X: V. u+ J) n; H
佐药：茯苓3 甘草1
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使药：无
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来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
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“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
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YANGGANJU
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2017-10-7 08:37
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光明世界
时间:
2017-11-28 14:05
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2018-3-8 14:37
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的
作者:
shiwenhu1981
时间:
2018-9-7 10:34
讲的很系统，
作者:
a894818129
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2018-12-19 21:37
学习了
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