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标题: 2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲 [打印本页]

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作者: uuuhua    时间: 2017-9-28 12:30
标题: 2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
1 o3 X8 H& T, J8 e4 m本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
+ M" ?/ v0 ]2 l7 k, V, n4 o【苓甘五味姜辛汤】  
9 p: }% T- |, Q2 }% a$ n6 w- I冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
: l7 s' [  r, a/ A6 a, e6 O8 Z! v; B茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
. E. H; \: K/ n& i% L+ D在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
! w6 E% G% N/ u平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
/ ]. X* r( g  h阴性：无
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
+ C2 D) T- b$ P+ E8 Z' p君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
& U# F+ Q/ I2 Z; H臣药：细辛3  五味子2
! c" i+ q- W, R: X佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
6 g+ H1 {4 r/ K9 H8 ~此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
4 _4 `/ ^2 x8 U, C我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
' W; k* N( R) B茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
4 t; u' S/ w0 I* s( }三才解析法：
9 @! [) r3 @7 O( p9 l' b. h阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
+ ~) s3 b( ~! M( W0 _% C阴性：无9
* g1 q! {+ P) o- V: \4 U$ _+ B, v四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
1 v' O8 p$ N' m. a5 f' ^, z0 C9 e君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
' x5 p5 I0 |& I; A# l臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
使药：无
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
4 F/ {7 H* N& Q9 P& S半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
7 S1 X; W) q, v36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
7 w9 Y" X# v. e$ w, B应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
6 p  Y0 d5 k# W  @5 T+ C7 S6 w1 Q【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
4 M1 x8 L6 @; E% z4 P茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
4 n  X/ B+ z; U阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
% S* K, v1 H( o; i& V平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
& u7 y5 o5 W7 M$ C& S+ m阴性：无$
四象解析法：
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
# |- l/ K9 U1 Q" J8 c佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
9 a2 `$ j1 O7 t* l0 p; {  X使药：无!
来比较一下：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
; S/ S& n, ]) C$ [3 L1 g半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我们先来看条文：
. y% n! R% B# D& n& \37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
- i/ [1 v- f0 U2 y, T: j! ?% a吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
5 k( p% p1 R: s6 i杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
/ f2 U- ^2 l: i【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
+ Z8 h0 T, j1 C( N' x; j! G* j茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
% q  q+ _, i# n& R. i来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
4 w7 o3 t- v9 U5 @半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
: ^' a+ |, _* Q苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
9 h; R+ U. B5 C; e; c. U, @苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
& t" l8 S3 J# E/ S6 e又多了一味大黄。
7 o7 T8 k5 T) Q! p9 o) z7 Z三才解析法：
/ |" l9 I0 Q) |# ?& N6 _阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
7 h, Y: ?- g  k5 [$ {. t平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
6 a& q. o) j- E( e阴性：大黄（大寒，咸苦）
' m8 ~- z+ S) m+ u+ z0 \, c四象解析法：
君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
  p7 T$ b1 W' i% M  v: B佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3
! L8 C7 x. L3 F1 F1 X) Q  S从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
$ B: {2 j, V* R整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
6 W9 q  a  m$ O4 v: j8 V并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
% Z+ y9 o- H0 D/ @3 E来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
% A& R" g  ]0 ^$ E) ]7 |这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
大黄 大寒 咸苦
* k) F/ m5 c4 F* B《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
) G5 K2 y7 \" T) j( W# K【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
三才解析法：, n( e6 {! H$ u
- X0 \6 @* w, o: x( e! d5 m0 X阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
* s5 c. Q. T4 z平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
( |0 ~: D8 ^, G, h" z" X! R2 J$ h" Z君药：杏仁1.5
臣药：无
$ s" a; M3 P. w佐药：茯苓3  甘草1
& `9 K9 T1 d: p8 n) c使药：无
: C8 @7 `, j: }: ]( c. C" h% x来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
0 z2 @) V6 p$ ]* h

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作者: YANGGANJU    时间: 2017-10-7 08:37

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作者: 光明世界    时间: 2017-11-28 14:05
手机看，有很多乱码呢？
6 d  C& y  Y1 N# X5 E7 L1 j

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-8 14:37
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

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作者: shiwenhu1981    时间: 2018-9-7 10:34
讲的很系统，

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作者: a894818129    时间: 2018-12-19 21:37
学习了

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