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标题: 2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲 [打印本页]

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作者: uuuhua    时间: 2017-9-28 12:30
标题: 2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
$ F7 E) ^8 O0 b2 x! P本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
) |; t! `: i5 C茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
6 ~  d5 N1 m: h# `( }9 ]' y! e阴性：无
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
  b' j/ m8 T2 X3 e佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
1 }  k) o( O# e- q$ R6 k! C使药：无
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
$ ^6 d& L- i! J  k0 @4 m2 U我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
/ @4 C$ X" r% v% H% s茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
- T: q4 J8 n0 H8 C( D  j/ r( g* A. [三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
3 M# d% J* v* ^. j5 g$ @阴性：无9
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
7 ^0 N5 C2 m& n- a' Q/ z君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
4 l% J4 I( r& t; J佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
; I4 y6 c2 L6 {使药：无
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
4 y4 a; e. Q! d" U' h0 r( i7 O那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
7 r7 ]0 v5 V, T9 G应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
半夏 大温 辛甘淡
) O" x  m/ A- Y4 c" X; o! L) Y《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
9 ?# b& p  Y$ K! n& d) P/ K【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
4 X0 x9 e& c: b: _# S阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
$ V: k2 ^  i) H4 Q8 r1 ?/ V9 C平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无$
# O1 @8 N. ]' A/ x+ x6 D3 V- [2 A! x四象解析法：
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
$ a5 m5 `- e% Y; a) S' Z" f( `佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
  n# U3 b4 v9 {! ]$ y使药：无!
来比较一下：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
" S+ W; }- N) j半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
/ l! d0 ^# m2 N% z% X' _半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
+ B) W, z( N4 q( E# Y然后我们先来看条文：
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
5 Q6 [8 y; f9 T' J4 W' H& C, m杏仁 温 微辛苦
/ W8 e- G/ [- s; D( ]; U- g  r7 ?1 ?) u《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
2 V8 Z6 O, J0 ?茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
& G& v0 Z2 ]% c: i来看组成：
; p" o% v9 z( F8 I( I桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
) P# b, l0 D, v苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
) ~# |! z: a6 t半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
) l* g# l3 C& h8 h9 x% I半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
又多了一味大黄。
) T1 |, o. a: f5 }8 x9 Q: W5 I4 Q三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
4 [. n/ c2 T8 E+ T阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
君药：干姜3
  A2 o  j8 d/ \5 T9 w  u; S% r臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
0 {2 b& `# u4 @- k* Y" a佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
, u" k8 K6 ^; d: ~9 ?2 b并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
3 f& ]6 n4 w8 F: L. D来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
) l; P5 z! f" J5 I3 l+ T接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
3 f$ g0 F# }; p0 C3 m这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
) C! \8 H( h6 |" t# m! t大黄 大寒 咸苦
3 B3 a+ N1 z. S1 B, @《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
) k: T4 C8 o0 Z# E7 T' h三才解析法：, n( e6 {! H$ u
' t' h9 O% I7 [/ G7 W' Q" L/ `阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
; x: C- Z; \/ x/ {0 n平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
; w% C6 d$ k3 O4 j四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
  E* z0 ]$ G) G5 D& L% _! o臣药：无
# c2 ~+ s' {( Y  J佐药：茯苓3  甘草1
" D( m/ S. _: n使药：无
) H# A% l1 T% H& a% N/ P来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
# `+ r/ e+ ^9 L1 v6 e

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作者: YANGGANJU    时间: 2017-10-7 08:37

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作者: 光明世界    时间: 2017-11-28 14:05
手机看，有很多乱码呢？

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-8 14:37
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

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作者: shiwenhu1981    时间: 2018-9-7 10:34
讲的很系统，

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作者: a894818129    时间: 2018-12-19 21:37
学习了

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