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标题: 2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲 [打印本页]

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作者: uuuhua    时间: 2017-9-28 12:30
标题: 2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
4 q$ {% \- ?! P  g) _: H  E" c本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
7 \" a7 @' y6 q# y- I! h2 f【苓甘五味姜辛汤】  
" @5 b  c; U* b5 D, l冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
& l5 \1 f2 n" S& n3 ?" ~" q三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
- f" U% U+ x7 @# ]  G( U% @阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
, _) E2 E) g' Z" \平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
0 q+ ]+ L' P# V8 d- V阴性：无
. e7 U0 x4 D8 \  B* J) ]: `四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
5 u+ h, b) K$ J& k5 Z% _佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
+ Z* ]7 Q( G6 N( P- c我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
" N! t, ]1 G7 Y# F5 H" R茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
, Z) E6 h9 _! N, q/ w三才解析法：
7 E+ m8 U+ R6 o2 n, ^, w阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
1 s' J1 ^. W+ o" ^  A阴性：无9
) P% ?8 ~, [+ p6 u' \8 w5 w* j( g四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
) }" Y" s; j( E* ?8 T. i* s7 ]君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
# X* |9 v8 K0 G7 P' ^# j+ K臣药：半夏4  细辛3  五味子2
' o( g1 p% h* V. f' ]% p+ f佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
使药：无
2 `7 f9 m6 z. F- R  c  [顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
  U; U# W) P$ z" [' t: R) f苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
6 L1 R: j& A* B+ w/ L! L干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
3 w; s/ a7 A% d0 N! \) e! R半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
8 k0 ~% O9 t( p) O% |36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
! }5 O2 p" \; q/ o8 D恩师说这条叙述上有问题。
应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
3 p! e7 _# x* j. R# _阴性：无$
四象解析法：
* x2 t, j; E5 v+ x君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
: g, p2 B9 u) O7 u2 ], X6 ?% e: R  x臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
. n4 U7 I! O; I& y佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
使药：无!
, G! J- f+ T  A1 ]3 x来比较一下：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
6 n1 E5 G- _! w7 E6 i! B半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
3 G5 j, ~% D+ D# h2 v! r半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
, [3 I5 ~. R8 L' _8 o然后我们先来看条文：
) C6 u/ J8 P2 ]$ D+ }37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
. @$ F, [4 u2 H, a% z. h吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
/ I) j& B- q. a9 C3 z+ Z杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
来看组成：
' Y* l5 n; K0 r/ x0 L: s桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
+ G* C, w/ Z8 H5 n( d! t: }# S半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
6 ~& g2 k% d5 y# \! k苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
$ k$ F5 k! L( A8 ]7 [. k# Y& G# v半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
; T; m( Y, `" D0 |& a& }2 `7 t+ i4 I3 M苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
又多了一味大黄。
! k" S8 |4 b5 b. k三才解析法：
. ]/ Q- Q% T$ C# a0 ^# Q, U阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
6 U5 R& p6 C" _  k5 ?* ^! s平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
$ ]9 L4 x" ^" [/ j( Q. g1 Q7 m阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
/ u+ P0 k% Z' B% g1 k君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
8 h, e7 ]" h" ~) S佐药：茯苓4  甘草3
) |! p8 ^1 }8 M使药：大黄3
4 ]5 @/ @- l( i- I# M从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
大黄 大寒 咸苦
8 T7 [# \( Y" a( W% \1 }4 A0 l' y《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
7 y. G5 H0 V1 {+ z8 H% c3 c: ~大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
1 B9 B/ Y# F+ e+ g【茯苓杏仁甘草汤】
& g0 F2 v, W9 U) I" J5 {茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
0 C, ~4 A! l- j& ~1 ?/ k三才解析法：, n( e6 {! H$ u
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
6 _* B* l- f0 i+ D7 W" K平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
" @  c$ Q$ T/ y- a阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
% z3 U# {4 L# l; ]臣药：无
1 D5 M1 k5 D" f佐药：茯苓3  甘草1
! U( H! z1 Y; m. u7 N' h使药：无
, N/ z4 t6 w. ^5 q; _7 j* X来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
( E9 y1 S$ `" k$ O, n“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
0 s2 a% q: D0 _# u5 h

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作者: YANGGANJU    时间: 2017-10-7 08:37

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作者: 光明世界    时间: 2017-11-28 14:05
手机看，有很多乱码呢？

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-8 14:37
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

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作者: shiwenhu1981    时间: 2018-9-7 10:34
讲的很系统，

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作者: a894818129    时间: 2018-12-19 21:37
学习了

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