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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
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作者:
uuuhua
时间:
2017-9-28 12:30
标题:
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
W- o* u' Y4 K$ ]% k& L( v/ P' A
本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
4 w# Y' @0 f4 v) T& o
【苓甘五味姜辛汤】
8 k/ B8 j: j+ T7 O
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
) w4 `' `. `4 |3 T# s: Z7 i+ U) I
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
2 t+ n" h* W3 y, ?/ t
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
( I2 o+ \- S6 `9 \
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
. G2 S* z1 O6 i# Z8 p0 }3 ~
阳性：细辛（大温，辛） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）
2 D C* C y& Z) x& g# i4 Y2 d
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
' h' `1 L+ `( {+ o! ~9 k
阴性：无
# p1 T+ J% O0 L l1 T( r
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
9 `7 m' R( ?5 m; `* J9 p0 D+ B
君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
# S* A5 G5 ~1 D- D
臣药：细辛3 五味子2
( J" \8 d# |6 r9 ?
佐药：茯苓4 甘草3) f. ]* A4 H9 w V: M% D: R
1 ^6 C+ ^: T( Y# _9 w
使药：无
; X u4 K4 K2 u' I
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
9 |( T/ F+ `+ u
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
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【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
- b0 Y4 T! r: q+ ~: i
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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三才解析法：
% c$ ]& w: n8 u5 X) n' R C- h A
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）
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阴性：无9
! t# Y" e' P( C9 M
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
- ]; J5 g, a! A8 Z6 P: O0 `
君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
1 C0 p/ V* N3 N
臣药：半夏4 细辛3 五味子2
: K( I5 {3 b# U% R/ V" k7 w
佐药：茯苓4 甘草3+ g& d5 j& x' @! a
8 z( P8 F( X9 v/ T" U! K/ @
使药：无
5 i) p# @, M& z. P" |9 L7 W$ i
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
7 b k. d y" [* @- M/ Y7 _- P
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
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苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
0 A* a# a+ [+ V4 ^4 N
干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
7 C" G+ `% D' v1 ~/ M- D- k
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
# m4 C4 ~3 q7 m
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
' a6 `; f' X0 s5 G3 u
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
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36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
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恩师说这条叙述上有问题。
9 T& C `8 @0 @" B, \! }* U: e
应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
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半夏 大温 辛甘淡
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《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
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半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
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【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
0 K9 f: M. o) P$ w! O
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
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三才解析法：
$ j: t% ^# N# X4 S u, Y& Z7 l2 k8 l
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
) w' C$ b2 R0 m Y6 o: a
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）
# W7 A7 L* [: i+ } _! w! e
阴性：无$
T# B# n$ k8 }1 I
四象解析法：
! W6 u2 R+ z' Q" ` `
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
4 a. y0 I9 [! L3 @
臣药：半夏4 细辛3 五味子2 杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
! Q' z$ R6 a! U# V9 p
佐药：茯苓4 甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
0 C# R: p, S- A+ j
使药：无!
% P5 `6 [3 e$ G: z B0 |4 F M! N
来比较一下：
) l$ T+ W% L# g
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
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半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
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苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
) ^% H3 [3 E) n0 n
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
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然后我们先来看条文：
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37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 （《金匮要略增补》）8
3 O4 d; ^9 d' g. r
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
* F, F( x9 B# s$ |; w' L
杏仁 温 微辛苦
, z. N5 S& T& }7 i2 ]2 e) E
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
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【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
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茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
! P& j, x& Y- Z- w: H9 J8 g% K
来看组成：
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桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
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半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3:
; s. Y9 K! p2 R% l
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
' F) P) X4 M$ ?% r6 S* s
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
* T: o# d# t6 u. B* ]
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
5 s" o6 g; D, k/ }9 R. V
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5 大黄3
3 Y# ?, J; B B- Z7 i
又多了一味大黄。
( B* m$ J* k4 `5 ~8 c& o
三才解析法：
4 n! N- |8 t0 K; S( p
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛） 杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
$ P% \ K( T. E% @3 h
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
1 q K) I. B8 ~# M
阴性：大黄（大寒，咸苦）
~/ K4 D) [# c3 @: a
四象解析法：
* I. H0 Z o$ j, Q- R1 i
君药：干姜3
4 h8 ^2 g& d3 U
臣药：半夏4 细辛3 五味子2 杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n c) |
+ l3 j+ s( p9 v1 S+ l# V
佐药：茯苓4 甘草3
2 \1 p( [2 D4 v/ M2 _1 @! ?
使药：大黄3
8 R! T- U7 E8 F% @: t/ S7 q* S
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
% K( U+ M, Q+ Q3 i; J
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
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并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
6 }) L5 z9 E4 @+ z# P7 E* ^
来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 （《金匮要略增补》）
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接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
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这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
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大黄 大寒 咸苦
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《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
5 @1 V3 h1 D# H
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
4 s$ J( h. n+ W Q! x4 }7 v
最后我们看个小方子收尾。
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【茯苓杏仁甘草汤】
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茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
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三才解析法：, n( e6 {! H$ u
. N6 _& t* P% p/ V. f
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
- y S; z5 E: d4 [) v( x6 l
平性：茯苓（平，甘淡） 炙甘草（平，甘滋）
8 u5 X" ~ l$ n$ R
阴性：无6
4 |7 _& Z+ U/ M2 G S- j+ v
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
- h9 A7 _4 i8 ^
君药：杏仁1.5
$ O: w. q7 `" C- K+ q4 C9 @
臣药：无
4 u% l& r( G1 a9 F0 u
佐药：茯苓3 甘草1
# n- Z g/ k- O) v3 ]. H, | L! `
使药：无
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来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
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“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
, h0 E. \! v& r( K3 g5 b. Q
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2017-10-7 08:37
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2017-11-28 14:05
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+ G+ Q5 ^$ B7 h$ |) ~5 u
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2018-3-8 14:37
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的
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2018-9-7 10:34
讲的很系统，
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a894818129
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2018-12-19 21:37
学习了
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