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标题: 2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-19 21:40
标题: 2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
, N# Q0 k# T/ m" }$ p4 c# R1 s7 E甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
: W' ^5 a3 y1 X* U# t阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
1 ?' j& v0 Q0 U! O3 |/ }  V* d平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
# b6 A2 F9 d3 ~' l- k佐：甘草2   茯苓4
使：无

! _- W& L' Y$ |6 Y( P% [; P回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
" L$ k# x' `5 o4 E& U- P' B. ]7 X茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
0 R, J3 r  X1 e6 f来看君药干姜的药症：
% V" \5 j+ B) h% ]) @4 A. P干姜 热 辛
( W5 _4 o9 k; x) P8 ^9 q# P1 d. }" ?《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

8 f* r% l1 h1 M7 \我们来看条文怎么说。
/ H" n! m, W/ _0 p! |/ K16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
* u! G! t9 U+ M8 k7 x4 K/ i" ]对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
! z: j6 G7 Q: }: l0 A干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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! F- }1 `3 L/ f; l0 c$ y- s1 L此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
, X# D9 W, O4 z1 c3 w6 {5 ]【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
' D8 Z* K( O) K& {1 U3 T/ i1 l上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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2 N$ X/ V/ N  H, u/ u7 _% E刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
/ H- E" r% {  G阴性：无
1 x5 w1 N6 m* J  b7 [
$ j) c* h: L- _! R) A四象解析法：
  _4 n8 b9 |* q% C: [: A- j" ^9 G! U君药：桂枝4
& v6 T- S5 A; \% w: @4 t9 R臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
( V% u4 p+ q& ?; l使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
# x- I; V' n! N' z* c《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
; f/ |" Q6 h" I五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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: q$ }; J$ l# ^7 e% g4 x& w2 X7 l来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

! w4 a, A) }! F, ^# A$ m本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
% {- }: A( n# F! G津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
" ~" K% B+ r1 k3 a" M& Y/ m$ N! T“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
8 {8 @; w" i' ?9 ]. @7 n$ w" b另外，伤了津液，小便也会少的。
( j& @, m& w- u; f5 e3 c9 c2 }! d还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
: K$ B$ S8 {& V这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

2 O  u: r+ {5 ^! U4 ~! _& V- C用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
9 b# v. S1 _1 q1 v# K8 A% j甘草养胃固护津液。

9 w. n9 t$ f( r7 V+ R本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
) G2 k/ l, b( x; \4 j% R0 I! Z; e茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
( }  P/ j% F, d( C
对比来看，此三者分别为：
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6 ?& w: G3 \+ h) g% t' W4 `6 o苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
/ W1 U% P3 O5 @5 `9 V苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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; ?8 x. S. c" s7 a& F【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
/ Z- F2 o  x# {. L4 t, V上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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* r) e) B) ]4 r/ b* t这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

; I1 F" ?7 I3 ?8 s, b: w$ B0 i此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
. H7 j7 d4 J4 N: y' Y- v三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
, f6 ]0 J& {' H: U0 E9 r) K阴性：无
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四象解析法：
君药：细辛3
; D, l4 n/ ^4 v$ C& Y臣药：干姜3  五味子2
6 s9 y1 S( {* C5 d  h% r& B佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
! A: l( X5 j0 _6 J% |8 y3 f. @, g8 ~8 Q
9 t4 J6 I+ v& b: _* z& h5 A来看几个药症：
3 p$ D2 i) _: }1 H0 |桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

7 J$ ^; z. Y& c" O+ N2 p: d: A! K干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

5 r7 E0 z! C/ U2 t$ ^. w如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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& o- I4 l: [0 e1 M. d细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

; e; }" a- n( L+ _# N3 Q去水饮湿痹，通利九窍关节。
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, `$ Y+ [7 a& C* }" I; u( I$ V这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
, L7 u1 D1 C0 [; u去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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