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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

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http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
* ]8 k  W3 f3 O* Q  R) {上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
3 p  `* G( o" \6 m+ S( b猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
% E+ I/ x( n1 f" J$ ?6 I上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
# l$ P: q" h+ N% l  g猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
" [4 h0 t6 n! L这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
2 K+ ?6 K: z7 A. O3 w9 E3 |  B这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
4 Q4 o& e/ w+ Z这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
% I: w8 g* z' d8 o1 l8 P/ y$ t前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
1 c- i$ Y# Q" Q' j  L适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
; C. n. _+ r4 n, N- g" `+ y- a前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
5 G' a' D1 S2 a: N. C0 l186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
0 {: W, o' L, _$ Q+ N【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
1 w: o9 r9 O- s4 r' T# ^( O8 \上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
( o2 z" T: p" r; h; A( J  u梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
5 f! g6 j4 C) H! }0 S刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
; L$ G( q: E  ?8 u+ _3 @这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
9 k* f9 P# e/ ^( H* E# U! P入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
4 `9 w0 G% P' H; I; n另外方后服法里说“酒下十五丸”，
1 J/ R" x1 b0 B. M/ `; V0 w, z; U酒，也是味热性的药啊。
6 t& ]! T0 q! L$ \2 R0 g* P. N: Z. e9 P所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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6 Y& g0 b) c# ^- b刘志杰经方解析法之四象解析法：
, r2 J, ?. V' D' Y君药：附子（热 苦辛）1
- n" d& w% X3 z3 K! F! E! K臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
/ G- ^4 k$ ^6 w% C: y  P$ O8 [& @      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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" F7 y; A( I9 s( e* o* z5 n6 V1 {这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
$ n: H1 l0 {+ t7 l/ a( X剂型更是从散剂变更为丸剂。
+ j0 ?# c1 Y0 b2 Q* J  i) [* K君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
* ?. ]- @; [2 K5 w% ]附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
4 G2 h- X' z8 V3 a! K也能温化里位的寒饮凝聚，
: T' a# V8 X0 v* `8 D' w" k+ h( k对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

$ ^5 K$ v* R' ~  S6 R; @" d2 u臣药：
山茱萸  温  酸
' G- n2 B6 k( E  p/ V& T% C8 ~- v9 B《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
8 I4 s' k9 G  d. g3 E" s
桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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0 R  T' r2 M. `+ A4 s- t9 E- k/ d! r佐药：
! v) u3 @& Q0 {" j0 e+ t茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
9 T4 n: E( Z$ z" l茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
  s) J; k* H: `% m《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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1 M3 u6 ~' K: Z* a这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
! i+ M/ ~( _8 p3 i- p6 ]$ o《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
/ `! }5 j3 C) j& v5 ?2 D薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
# G0 g: L& |3 D用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
% U2 \' b  ~7 G泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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1 w/ g* H' P7 B) m4 g泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
1 Y0 Q3 g, c; Y& l) I( W综合来看，此方君臣佐使齐全，
4 C% o9 \7 G% K# t8 `主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
, q( \  `& {, D& l2 x2 e临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

9 J2 ^# J& j  }8 v. O; d& C! E7 s9 Z再来看几个条文：
/ }/ M0 M, _9 K2 `% O; g2 ~, @186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
: X7 G( ], e0 U条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
& M' g% v2 v* m; ~) V& F! p病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
; _6 w6 k2 R6 f# Y条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
- |4 b$ T+ t8 H" @* N虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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- I; k* i9 ?% [: C刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
2 I9 w9 y4 T5 Z: t也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
: T$ \/ }# \6 ^( k- a8 Q夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
: ]3 |3 y9 ~9 J这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
1 B3 |$ r6 h# s- c. e# N$ u问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

; }. R  ^, {- m( f“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
' f6 ]( @' B% c/ r8 ]1 i; m这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
0 u7 K$ K3 @- H五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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