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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁


, A9 x8 m+ Q! w5 Yhttp://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
9 F% A4 w! @% A- i% ^( q5 ^$ O上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
, L8 D% R( ?2 d6 M7 L而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
( Q1 D0 A" s* d1 v+ X) @4 U$ O' ~这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
) T; e1 S# d  f; x太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
  W4 t6 O! f$ [0 }0 s【猪苓加人参汤】
/ L' ?& ?+ ]7 s1 p2 V& n0 t; Q猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
& ~% ?7 H5 b' y% |& P  J猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
' r; z$ S8 I2 o' g  ?) t+ l- `6 m- F这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
2 I) u! t9 C4 v师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
4 s; ^1 b/ w; e0 A$ @适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
# |+ S% J# v) m0 [而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
9 q8 X) S1 v1 y0 g前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
0 u4 H, q8 x: k& |186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
7 o& N  l- w: E" {; J$ B- q  ^上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
- E5 e6 ?7 n7 F, x! k& [8 z8 S: w这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
  V4 B% q" K1 o" E梧桐子大是多大？
/ |' [7 t! M$ c; Z7 t- F差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
' f: S  ^8 U# d) a) g  T入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
# [& H* s2 H. f9 n3 v另外方后服法里说“酒下十五丸”，
8 y% X5 p& R9 X1 k* u5 H酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
: u8 C2 q# C* @# H) Y3 T/ k: o+ O  V属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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+ o) i! N/ L. K0 X刘志杰经方解析法之四象解析法：
4 {. \2 R! Y# d君药：附子（热 苦辛）1
+ _6 m5 j9 Z4 q0 n) A" k2 w臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
$ O5 @  X5 R9 y3 O. |- d( H去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
. ?1 c# v3 U, x剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
4 c# a6 o6 a$ j! C
君药：
6 K" o" b) {( i9 R; i附子  热  苦辛
9 [. m$ C9 l* L9 y* |. m《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
4 H! @! ^+ O# Z) ^0 z也能温化里位的寒饮凝聚，
; |0 W) v. v( ~" ?$ v9 r对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
" ^: v3 C) ?: w2 }, O8 L它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

1 u7 n* y5 j! S( q臣药：
' ^3 l7 [2 w1 T) Z$ f; C- |山茱萸  温  酸
# c% D( \! O! s9 T7 a7 o* a1 G6 Z《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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6 q/ Q8 I. x8 i! _桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! D! ]% N* Q! Y, Y: C: q
( N+ A7 ~2 @' M- a$ i9 c桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
! G% `3 v2 ]' }( d+ x$ Q也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

- h4 W; O( I0 Z' K: L' B佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
8 w  {0 Y5 y6 a! |+ _/ Z. y生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
) {! c. |, _& O8 A/ N8 _《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
5 X/ \0 ]5 h8 \( h0 N2 ^' }薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

7 S7 l+ ^7 E  V" a+ u7 d2 C丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
) a0 s! U, H. G* @用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
5 y( r) L0 S* o4 P+ l泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
9 K6 ]% j$ A; f1 K
泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
) ~: P. T) o4 C- I- @# i5 Z* f' l主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
" F# T3 L& h2 S# |2 k* v. N$ U  `; L186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
& ]# j9 r2 J- T/ p条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
6 }( l6 p6 `8 }& i. M: d, h包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
% @- t3 P$ ]% \. E: T虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

3 m' v! E: J  ]+ j刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
& O+ n& S5 y/ c也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
( x- z2 O' c9 r" A) C只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 F& |& y3 Q, Z肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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