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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁


http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
: n% |7 j+ P& K若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
) W: ]& P2 e5 o. W. G  ]3 K4 z, A这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
, e( }1 J1 U/ A8 m师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
4 Y/ }$ @' U' T8 ]7 b2 R+ e太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
7 g# i# y: |. j: f! u上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
' p: I6 Q0 ?* N. R+ j" ^) b猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
9 @7 L; j, O9 k% M% M0 x1 Q& _9 J这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
. E& O* o3 H/ x; l& P前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
6 b1 u2 ^% i* S主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
: f+ S! F3 L  q! Q而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
" K; j/ F, P4 j7 R# ?; y前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
( _2 I/ X* L" k. l但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
: [: ~+ z5 U" x好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
* W! V8 D/ U# f+ Z8 O【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
4 f/ p: x1 |3 k' [( F上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
4 ]+ d8 M4 B$ w% ?) Z这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
, \4 _% p( E' s* \/ p/ |1 F3 A- Z" O梧桐子大是多大？
& m9 ~0 y6 R$ _4 [7 W/ R3 G差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
% T, B" ]8 y6 U2 g8 r刘志杰经方解析法之三才解析法：
% B4 K" H" x4 |阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
, Y4 e5 j' ~+ x平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
9 W3 F- ^3 F# ]+ m1 j1 @! X/ p* n" M
方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
1 ^1 ]7 [3 L3 F/ F: q. x入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
0 M3 P4 \9 D5 O8 T+ }酒，也是味热性的药啊。
3 r" X/ y/ }6 J' J3 N所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
2 A1 N; N+ A/ ]属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
( @" D% u. ~) s* t* I3 h* `6 ]; q* d* U君药：附子（热 苦辛）1
  K2 T6 _+ n8 Y' M, _# `. D- E臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
7 d1 }6 r2 G% k3 j* e. A去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
* W2 W. Y9 W# ^; Q7 f0 w6 _
$ O3 H1 j1 c0 A# y' l君药：
0 b  Q' [: O1 Q! Y7 w附子  热  苦辛
7 E6 L0 N6 k* Y. y; b. Y' u《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
) A& j, Z6 {8 J9 k" a8 d3 R- o附子性热能除寒饮，
' f" H" f5 s2 `6 V5 \, f6 d它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  P/ v- C" V. s" ?6 \% n, K也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
1 }2 @& Y6 R0 H5 X* \
; h( A' u- n  c' ?, b臣药：
% }9 S* F; s$ X; v山茱萸  温  酸
) C0 D2 c1 O3 z" y《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
9 x5 y" q8 r. o3 d/ j; F2 ^师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

0 h2 K. B1 h2 S2 _桂枝  温  辛甘滋
% @( G9 S; U* y! H0 w0 ]7 \, b% ~4 R刘志杰：治伤寒中风。
) r9 I' `+ Q# L2 v: t! g《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
, [7 a# L" a0 F6 H) y* v, L5 A茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
2 g7 e- h3 _/ S1 U7 c3 q; |茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

0 D) O+ T4 R% Y5 f2 W% N& ?# b; o0 n使药：
/ _8 I7 n5 i# u% [; B( U# O4 o生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
$ P/ ?2 _2 d) j+ E7 R( r生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
9 C, _* W% y# W9 b
% f) g& m8 B% {7 w' v- u3 Q这里用八两120g，量不小。
8 A) r) m# r' u8 l. }9 R) b  `
薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
' H9 l/ i' g$ ^0 T5 J* V+ t3 k4 U丹皮  凉  辛苦
. p" {7 w  W7 r0 s7 i  W  t" D1 z《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
: Y' P/ v) q$ H! a$ b9 p用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
# W5 d+ Z) ]- E  E& L, L泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
7 A1 u0 W2 j$ q& b4 _9 `综合来看，此方君臣佐使齐全，
# D% S, h2 }) g+ w主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
7 c4 U- b  c2 q7 u, t4 d* t+ B* Q出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
/ E% O' m( `- o9 a) A- D
8 i" `4 w4 c  }" L/ c再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
6 r! V4 m( ?1 l' @8 H* u
) Z: M$ s; [" Y) g" E* F这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

4 i  F% K3 S  b  K刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
6 g5 D$ H$ w+ |& T& e也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
! q# L6 z7 Q- L% i3 C“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
" b: q% T' Y& A3 R1 r" `# ?9 y/ l病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
: I/ l* X' u0 d: _1 o: ~只有详查形候，才能纤毫勿失。
  M6 u% P1 U$ S; \这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
! B& {, l. R- V7 h这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
4 b" P3 q) l7 W( f$ A2 v2 x
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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
/ N) S+ F# s* u7 F. L肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
; o1 n& S* D' }+ _/ q以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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