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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

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http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
- W/ t: C8 I8 f) I. X上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
* B! o3 T0 D7 o8 @则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
9 p/ r* o+ F" w- i/ @这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
, q4 D- i( ?- x0 L- ?师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
; \: I6 [5 y6 I( z【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
# e5 g- |# w5 E) S/ f& r8 H* F上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
9 w2 O- ?- P; X猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
6 a4 I; r, U3 i  p5 {! a7 Y6 w; H这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
: Q! Q, T" f$ e# U& {这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
, I) j* P0 o9 V这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
/ s1 N$ ~+ Z  u( [. L' B干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
1 V* Z4 x$ F0 W" J- R9 o+ C这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
. P+ R, ~1 o! C6 p刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
) U/ e9 R0 t. T! }平性：茯苓2
/ _  h' {1 \2 m6 Q/ T) H: |# o( |2 E阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
6 ?5 F9 a8 y6 C, X. @0 B+ W: r这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
. c* X; O  b7 c6 o! f入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
+ H1 a' |2 B6 q( J( d8 t/ {. [! m另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
  s- \% w4 r/ z# ?, t4 _! p所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
4 [& z2 H/ J* z属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
' |! T5 k+ c# i臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
; q3 i1 k# b* d0 ]* k" }& ]使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
附子  热  苦辛
0 ]5 H) ?. d3 {3 w) X/ K《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
. [) N, U) z. I/ h' W2 t附子性热能除寒饮，
2 L: y  {0 A, x5 ^! s! e7 x它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
- }, q. H0 s+ R对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
# p1 A7 l8 r8 [: @; f6 [( B它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
+ ~+ N, D& c" }! U7 ~山茱萸  温  酸
& J) T8 P, Q, f0 y7 e) {《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

" \7 n: h7 z) J3 u# ^桂枝  温  辛甘滋
' S1 x2 `9 x: q刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
6 v$ C3 W" T+ w9 M( p8 ^也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
% K% z0 }* r) m& R( z" m, K茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
' j/ T# ~, W1 ^: a茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

% u0 F0 |3 D7 C! K1 ]# H使药：
4 O6 |1 Z4 `3 t2 S生地  寒  甘苦
, H& x; a2 }3 W7 L. \% E《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。

. _( c& F. \% y- @5 C! e薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
; B% C) w5 W8 o/ h. e5 b泽泻  凉  咸
/ B- _1 J8 i( ?+ }$ y《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

  i0 A2 X* l# K1 l9 k$ a9 x泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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' T: j/ s3 J$ H- e+ K6 E# w) V$ a% H5 {再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
2 L+ ?$ ?4 ]" r5 C条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
& ]- D9 K7 T( b( L4 C“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
5 r; N9 [2 }6 j" `6 K- e这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
4 }: K3 e5 t. R0 }- L2 K9 j问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
0 T* T1 X8 s4 S- m) t0 u& p五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
8 t  V/ D  B9 G- n7 J: ^# ?( t肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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