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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

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! A) L! G( t8 n: l1 [* g3 Nhttp://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
# O3 a2 U6 o  a( P( P若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
8 g5 j7 S! w4 E. N* A4 R( f( _则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
6 H$ O8 h* P2 X- G9 [猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
; J- _+ G1 [( i9 a太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
( z# d# J- f, v  i; n【猪苓加人参汤】
% ~, A$ |2 s' J; g% O& t猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
7 R0 T0 Y. ~/ r% o3 m) e% w这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
8 Y! q1 n( N4 s/ k* y前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
. o) V0 R5 D( d% a3 ^# s* N主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
$ a. a2 x' t  g' y+ T& W* q6 Q适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
+ d+ Q- f" A0 r5 o# X而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
% d7 _! K" L- ^/ W$ }  F7 z3 }前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
; X. r9 N" E6 k但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
+ t) I; r( L% ]$ B% R9 ^好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
2 K1 m! K# f0 `$ Z$ @186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
- x" Z) X3 t2 F3 ~) Z干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
5 I3 l4 Z$ ~8 n0 n上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
" K$ H( N/ V  N( N9 \5 v1 q差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
0 B' }# @) N, T7 W7 u; @阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
1 s! m8 I- d* ?7 [1 e8 a阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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$ s$ s8 f- w! P* _3 q9 ^* R方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
. W+ f  q# }0 D8 i入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
, `. Q9 u% J% h3 D: Q; ^; P* }
, z# i5 C7 n- E刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
, {% R6 L( B% ^% p- I臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

4 s! ^- d. x! ~/ ~9 y0 U* C君药：
& q6 _# B7 m- P. I# L附子  热  苦辛
7 O! c9 L& \3 f& A4 j' ^1 T- U《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
- x! [# `5 m& p# o它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
) r7 A* `( {5 H2 Z! e* e) z* K也能温化里位的寒饮凝聚，
8 z' r# f: G: z. s5 t对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
, X) {& D8 H7 o$ n3 t. f可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

7 u" [& ?& r7 }臣药：
% |. W4 D4 Q# h* Q8 R山茱萸  温  酸
9 U8 f& i# v2 \: f《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
* @! d; M" ^& q2 q; Z, _7 ?《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
: X. Y! Z3 ^  L! x* @% F5 E也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
* D( ?9 j8 i6 M; l茯苓  平  甘淡
# N# Z8 g+ c" @. F( `《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
' U5 P: A& _+ B. |8 C5 ^: U' Z茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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, ]7 ~. R) m7 e, o8 c使药：
, w9 T( N0 B; U7 n! i0 w0 B0 y生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
% e+ G- m) g4 f, o0 v5 a6 n生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
) }+ _( T4 g7 K& d3 ~6 a2 F: t
这里用八两120g，量不小。
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7 X# Q/ ~1 z- R' A薯蓣  凉  微酸甘滋
$ i' z- H' C3 q% [$ I% E《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
6 R# s# V2 J: R7 F# g$ R8 X& o薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
6 o$ w  u* I5 m+ U) i  O* d丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
) ^8 n& P1 I& U9 c泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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1 U3 R- M9 P& u/ ^' N$ ]泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
" p' z. V) J/ [1 F3 \( W综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
4 T& p) F& I; l& t( m出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
; S4 b' L8 x2 \9 P& ?或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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4 P2 V/ E) r; B2 w再来看几个条文：
- W" q6 t. R8 N, f3 Z186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
" H7 R3 I# b4 P. k( l3 c条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
' B1 f$ ?/ x" m包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
1 Z$ `0 U: B4 r: p
  l8 E  o2 {& G4 G4 @7 n这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
6 V5 Z! N7 h  O  F+ G8 \1 @
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
/ x! Y! Q' y% y7 a* Q也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
, U6 J* W3 h: y6 h' @, ~3 `夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
0 o8 N1 E* W8 X“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
, W4 q4 c8 R6 C: W这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
' R7 C  j+ V2 M1 r- c# t$ T只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
; ~1 _7 n7 Z# B. {3 K1 z3 O6 Q! h临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
  ]. k" m* w6 B- a. g7 O1 B1 p问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
: }. _0 q% B. X以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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