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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

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http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
% S) A7 C  _+ h/ n/ d上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
% ?$ |$ V: Q% y5 a# J* k而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
% ^- t7 ]0 C1 s# {! }则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
3 _' w6 V% }* [, Z7 c8 s5 H. P& n, V师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
  ?9 j# F) A" h! C8 F猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
3 S1 ~7 H9 R4 ^# Z4 D1 |太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
' N( @8 H- j- q$ {, d) @+ a, S猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
6 A6 Y; |& A+ \4 T$ |8 f这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
: [5 p2 v3 r( d0 I8 T0 q  E9 O这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
7 g; E1 ~3 D4 [) x这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
5 P$ {  j3 P, V% J: {; q前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
0 G7 m8 B" y# i适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
. K$ I$ i& Z- i: D前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
4 ~3 F* v' d9 K& m: o1 m' f! ]但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
/ Q. j6 I) u% }1 \# [这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
6 ?% \; _% e# ?. H9 K1 A, W) X, {$ d186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
  L. ~6 m- L7 C: n. ~干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
8 @$ I6 }4 y% s7 O: N1 t' Q上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
3 B: C8 k( ~- Q( M- ~: S/ r% u这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
  F- m, t  \+ x/ e$ _9 A& |8 \( e差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
- }  Z+ ?! _4 D2 }) N% s平性：茯苓2
9 B% m5 u/ f- C/ Y阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
8 G' }( g! J1 f& ?这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
, v* c1 x9 j: h  I入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
/ V" A2 n6 c7 x2 _; E酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
1 e# o% D1 E; }/ R, M: G/ C属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

2 r0 S. {! p$ g& z/ C9 D2 ~刘志杰经方解析法之四象解析法：
9 J5 j: G/ F- t" y  w/ y君药：附子（热 苦辛）1
+ Z1 l( w; I( l7 }0 A& V# `臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
! M, p# O8 w, e3 Y$ G佐药：茯苓（平 甘淡）2
8 q4 O3 e) h3 t" k% P9 \使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
- p7 G  U& B. n7 B- A剂型更是从散剂变更为丸剂。
9 m) I9 _% ?, E6 ?5 X/ c君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
2 I& g9 t! o) c  b) ]2 n《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  k* I* _/ q# ]3 j8 q8 [* H也能温化里位的寒饮凝聚，
; E0 k/ B0 U$ S1 `4 Y对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
/ W: u6 m1 {- n可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
  m# y6 ~$ f  [6 G《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
8 |; k5 I* k; e+ S
7 |" L  n$ M. f: ^3 ~7 ^( a桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
8 v) U- x6 L( S* _6 o6 F2 j《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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% q3 ?' j  ?$ }: c" K* V# Z桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
9 f. y. V$ Q, S, B2 F* [- H; X茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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0 J6 @' g, i. g+ e使药：
生地  寒  甘苦
1 w) Q, b- ]5 o2 F# \; A; [《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
- o; U' O0 h+ b1 S8 u$ w5 n生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

2 F/ N" t! I- i2 o( {6 y6 i; P薯蓣  凉  微酸甘滋
% a( k5 B. G3 ?' S《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
" [( B; D& [& K" m- L. F5 ^$ I2 w丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
8 i9 ]+ l3 D6 f5 c1 j2 Y/ D泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
6 ~( J, ~5 j! m主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
) h" z/ }. t+ J! w186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
& F: Z. J1 ^# A# p9 F4 A条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
# R' T3 z8 j- T8 S) T包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
. q# P6 q( @: Z4 o. y
9 i* y2 _$ u' k1 J5 e5 S这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
" t& T2 O: e6 I  ]病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 O/ u9 f  b2 ~虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

/ n$ `8 U0 b  a# w( [, x. l0 Y刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
" i7 x; K" M! |& N也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
! h0 d/ H1 e9 L& U. A“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
. N- e0 t/ b; M; M病机不同，选方自然也会有所不同。
1 D! t9 a$ r. h6 i8 v这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
' l( T9 Q1 e5 W  L5 Q只有详查形候，才能纤毫勿失。
& t# F1 L! k) g- g5 i这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
& s" @/ Y; b2 ~: N( F$ K" x9 k临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
7 |( }5 r$ s' G# ~问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

6 m2 V# k; H3 z, \- ~$ o! T“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
4 b0 m+ Z" ]+ Y若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
) Y3 F" y4 n: ]3 y& G& T0 k9 N肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 u/ ?( K- A$ `& N以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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