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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁


http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
, A4 J: r: d2 f  Z$ }# p6 j上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
5 W  X* j2 j, ?$ H则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
1 E& e5 z6 @. ~+ [4 L/ E, u这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
2 g7 G) ?) M0 a+ L0 @% R# g, x% x0 x2 ^猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
7 h8 U' z9 R4 W2 H+ K+ T2 L  Q) K! ]- l- m猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
9 W/ f: w% d" b) r) x$ P猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
2 P  o: k! {  Y5 o( e这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
2 f$ T4 A& D- K' N& x* E& ^这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
" V$ @& M. i9 c前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
9 D. {& R* F" ?1 S, d这也导致整个方与条文不对证。
2 f8 s9 h" K+ {( z6 H$ l好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
) S/ O, }" d- Z* p干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
7 t. l, ?8 z; J+ ?* l' {上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
0 L" m( J# t) X2 G) }8 V这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
5 S6 R& u2 r1 K3 R& Z9 k差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
! c' H) W. _/ [. X* ]阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
9 A  G; x2 i" u9 ~8 m阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
6 g, F7 u* v: A) `8 T入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
/ C, d9 }* e1 [7 w" V9 I5 ~酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
) d: t8 |( j% b. f+ @) O4 t4 t2 u臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
" J% W  l: d; ^, [; U! t7 E9 m佐药：茯苓（平 甘淡）2
! O0 A2 m# c( Q- o" x& Y使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
6 r' I  Y) N0 n) _      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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  ]$ d4 I: X- i+ d# e$ i这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
7 a0 f. T6 O& ^去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
8 \, W" W7 }' ~2 w& T剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

6 w. Z- y  b( h3 d君药：
' \+ O4 I1 p) F附子  热  苦辛
/ A* Y! @& j! J9 F" R% E) t5 T《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
* M- P  l# l! k也能温化里位的寒饮凝聚，
8 i) P4 u: ?# q对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
. U6 M) ~. u# C6 c* V它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
9 U6 ]  l- b- C/ X山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
* m0 ?3 K$ Y' K  G' p《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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' ^$ v, M7 i; E5 V! T6 r桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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! P! {& p0 V! K. ?: s( t) P( K佐药：
茯苓  平  甘淡
  l) z/ W8 ?( [- O8 j《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
8 i: h9 w: L7 A: J茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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+ A9 f- N0 H5 b9 c( L使药：
1 M3 B6 |& w- P. ^- F生地  寒  甘苦
5 r* J. e; L" y; R2 a0 |《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
: h0 D" ^5 J' ?生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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+ }- p6 u) I: E- h这里用八两120g，量不小。
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/ T6 t* t, N4 ]% y$ b薯蓣  凉  微酸甘滋
: H- {. P- j6 X4 l' T《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
0 B& t& i3 s1 L6 N3 O5 H! g+ d丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
' |) R, a5 Z: B. Q5 v9 T) ^
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
* Y. @7 H# \4 L7 i8 I0 q用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
+ A  X2 d- K/ f1 V' w泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
; n5 u6 e5 ]( y主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
  N0 `$ j+ w, s% K6 w9 M或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
9 `- a. y; D7 v! ?( _) A" y
. ?  f) Y) C5 Q8 d再来看几个条文：
6 C+ e% U, Q7 d8 S0 R186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
7 a% B" o- A. r) X# A条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
9 T& w6 X; T5 O7 P3 C* A" Z" {包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
, I/ X" [1 t) H# ^* U1 F% O虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

6 x2 f! J% m. ^. C7 p- s1 H* b刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
* @% p- s; s6 Q# K* Z也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
/ A/ W7 p9 G$ ~* p" U夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
- n3 {1 S$ I* z/ e这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
  r) c1 d5 r, n; B! c" d6 C; `6 A临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

0 H' P( s2 U- L- U- t( h6 d0 t  L“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
2 t# }+ ~5 z- V6 ^' |$ i5 S. b五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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