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2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁
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作者:
当归
时间:
2017-9-3 23:26
标题:
2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁
本帖最后由 当归 于 2017-9-3 23:30 编辑
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http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
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上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
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而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
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若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
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则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
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这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
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师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
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猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
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太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
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【猪苓加人参汤】
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猪苓一两 茯苓一两 滑石一两 泽泻一两 阿胶一两 人参三两
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上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
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猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
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这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
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这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
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这里是不适合用猪苓加人参汤的，
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师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
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这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
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前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
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主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
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适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
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而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
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前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
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但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
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这也导致整个方与条文不对证。
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好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
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186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
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【肾气丸】
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干地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓二两 牡丹皮三两 桂枝 附子（炮）各一两
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上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
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这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
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梧桐子大是多大？
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差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
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刘志杰经方解析法之三才解析法：
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阳性：桂枝1 山茱萸4 附子1
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平性：茯苓2
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阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
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这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
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入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
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另外方后服法里说“酒下十五丸”，
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酒，也是味热性的药啊。
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所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
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属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
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君药：附子（热 苦辛）1
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臣药：山茱萸（温 酸）4 桂枝（温 辛甘滋）1
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佐药：茯苓（平 甘淡）2
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使药：生地（寒 甘苦）8 薯蓣（凉 微酸甘滋）4
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泽泻（凉 咸）3 丹皮（凉 辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
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去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
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剂型更是从散剂变更为丸剂。
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君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
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附子 热 苦辛
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《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
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附子性热能除寒饮，
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它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
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也能温化里位的寒饮凝聚，
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对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
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它降逆温通的力量大，
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可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
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山茱萸 温 酸
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《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
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师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝 温 辛甘滋
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刘志杰：治伤寒中风。
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《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
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也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
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茯苓 平 甘淡
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《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
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茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
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生地 寒 甘苦
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《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
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生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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薯蓣 凉 微酸甘滋
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《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
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薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
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丹皮 凉 辛苦
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《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
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用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
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泽泻 凉 咸
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《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
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综合来看，此方君臣佐使齐全，
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主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
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临床证见上热下寒以寒为主，
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出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
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或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
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186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
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条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
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包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
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病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
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条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
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虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
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也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
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夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
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“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
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病机不同，选方自然也会有所不同。
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这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
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只有详查形候，才能纤毫勿失。
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这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
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临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
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问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
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这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
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若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
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五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
2 ?* K) v: d0 [2 U1 U
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作者:
光明世界
时间:
2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦
作者:
wangjizhi
时间:
2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）
作者:
wangjizhi
时间:
2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
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肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
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以及山茱萸的药症
作者:
wangjizhi
时间:
2018-3-4 21:21
第二次学习
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