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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

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http://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
! o/ V( H9 g% {) Y* _而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
+ |/ e* |' l6 e  K" y( {  d则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
, P' [% n4 A, d" a4 f; s这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
8 l4 l+ M! U: T【猪苓加人参汤】
, |! F& w( Q. O$ a猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
/ S6 m8 |# {+ d* O3 G8 k上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
3 D$ d4 V' s9 ^, a* X, u4 o$ n7 l猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
. u( a: F, o6 g) N! N这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
1 ]& ~( W/ u8 O1 X" z& \5 d) @1 M这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
. V# C% C+ h3 O  U' ]' @师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
: O' u5 ]) L1 k, e8 F2 E这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
0 X8 Q% @% a6 H! O' c; G前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
: |) z1 ~3 {: d: x% Q8 x适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
. }& B6 C9 d, R& a: Y而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
. a2 ]8 w8 H6 X上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
4 R7 }! z8 j3 G, f! m! {这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
$ L3 m) G5 s+ o6 n+ L差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
! r6 {* M2 m; G1 O5 x' n' @- L! j% A# M阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
; e+ d. a# `6 h& ~9 }平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
9 F8 q2 ?; K$ I: |# {& p8 q另外方后服法里说“酒下十五丸”，
2 Q' J+ ~) }/ C: A* k; j酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
7 ?: z; g, u# `: E6 A臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
0 n+ U$ b" Z& X( K佐药：茯苓（平 甘淡）2
+ I; ?3 O4 Q( h3 g使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
1 k/ b( }8 z3 l  B      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

7 M* U  S$ |# ^; g7 W. T这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
; T/ o, ?: l, t; `去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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8 L3 h; C2 f7 w4 U( p/ }# m; ~君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
: B- ]+ b  v% }1 n7 A9 {1 Z/ ?它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
! w& S; d: q7 I9 ~, t0 p  A也能温化里位的寒饮凝聚，
' `$ T: G0 |7 b对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
  s( c' ^( x" e山茱萸  温  酸
% X6 K8 }( }1 J《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
% H% `  O7 R" a; e, w师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
+ E# l: V; {8 G$ v' x5 D2 T也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
% `! P& v& L/ z. Y- @* i, I( A/ k茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
9 u, z* ]6 p' `: g' `茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
2 x5 I+ c6 O' K+ p0 V  w" r/ b& N. Q生地  寒  甘苦
0 {, n) z4 V6 M, H! M+ k* G《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
% I5 h8 E- b0 v: O; L0 N生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
5 r8 K  f: D$ T# r' j; p! ^/ j薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
7 I9 k' z  \+ p, k《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

6 R6 p" B5 D: s: c' F9 p0 \- ^丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
' ^) m! T$ G* e泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

( J4 {: P; Q' e& ?2 Z泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
- t/ Y: c3 M/ C$ B9 N综合来看，此方君臣佐使齐全，
$ {8 [* Y! `: T- X% H  H主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
. @' n1 e' Q- m) \临床证见上热下寒以寒为主，
. R, {" s4 ~+ h2 V  |# s出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

" Y# |8 |5 @. @" j# X! k1 B再来看几个条文：
" \. H  }# B( K$ |4 K186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
" z+ @. \# |5 b) W$ Z条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
; P/ |2 e9 [9 R1 R1 U/ h& E病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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" A" q0 X4 }8 k9 E+ F0 F: W刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
  H( X) d1 k! C( F) ~1 l夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
+ K3 e9 R# k& }: l: ]  h3 V% o病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
7 k+ j6 S9 q7 S8 Q临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
, i! V3 S: \0 k
' R# L5 S. K+ l/ q“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
3 m3 y: O6 h+ M这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
6 z% h) G; A! @若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
+ |5 T( m$ O! g- o! [3 \% ^五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
( v  W  m0 C. J3 R) ~: P* q6 u8 H以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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