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标题: 2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤 [打印本页]

作者: 当归 时间: 2017-8-29 22:08
标题: 2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤
本帖最后由当归于 2017-8-29 22:14 编辑

现在开始上课吧# p. Q8 m. b1 _- S, D- o
让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
! h0 @( g5 J$ l. C3 Z5 g4 a258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
5 s' B5 W/ ]/ w6 O6 G$ w4 ?【猪苓汤】
) z! Q; \4 P. T6 r猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两; O' q2 E7 n. B; }+ M( ~! T! }, K
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。 5 s* l: U& Z% s* i5 ~# y
猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。# \9 X' W5 y# x1 m) r R3 e! Z( d
原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝

现在开始上课吧

让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。

258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）

【猪苓汤】

猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。

猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。

原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。

刘志杰经方解析法之三才解析法：

阳性药：无

平性药：茯苓1（平甘淡）猪苓1（平甘淡）阿胶1（平甘滋微咸）

阴性药：泽泻1（凉咸）滑石1（凉苦）

刘志杰经方解析法之四象解析法：

君药：泽泻 1（凉咸）

臣药：滑石 1（凉苦）

佐药：茯苓 1（平甘淡）

猪苓 1（平甘淡）

阿胶 1（平甘滋微咸）

使药：无

解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。

佐药中则是加用了甘滋的阿胶。

再来看药症。

君药：

泽泻凉咸

《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。

臣药：

滑石凉苦

《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。

师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。

滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。

佐药：

茯苓平甘淡

《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。

茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。

猪苓平甘淡

《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。

师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。

猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用，

而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。

猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。

它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。

比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石，

尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。

阿胶平甘滋微咸

《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。

阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。

其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。

阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，

能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。

阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血，

可以考虑使用这味药。

整个方子来看，

猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，

能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。

接下来我们看条文。

258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）

师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。

师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。

正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。

此条所述的症状，它都针对得很好。

259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）

按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。

这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。

293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）

这条是在讲少阴病合并传变后的证治。

“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。

是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？

临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析

这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量

我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此。

“咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。

“渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。

所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。

除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。

总结一下。

【猪苓汤】

五证：烦温证

六纲：阳明病

常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。

常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。

接下来看一则医案。

此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。

（二十五）结石淋痛案

《刘志杰经方辨治法式》

1搜集全部症状和舌脉体征

刘某，男，49岁。

初诊：2009年6月20日。

病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。

刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。

2辨六纲，求病位和病理

阳明太阴合病，属阳明病。

此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。

3定五证，求寒热轻重

烦温证。

4明病本，求病理产物

血、饮病本为主。

5知类方，确定选方范畴

白虎类方。

6抓主症，求君药

泽泻凉咸

《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。

这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。

7立兼症，求臣药

滑石

滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。

它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。

作为臣药正合适

8固中气，求佐药

猪苓、茯苓、阿胶。

刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。

猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”，

这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简

临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状

阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血，

下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。

9夹杂症，求使药

无。

10遴选对治方，求方证基本相应

猪苓汤方证。

刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。

师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。”

遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。

11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应

猪苓汤原方、原量。

这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。

12确定处方，完成辨治

泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g，

阿胶（烊化）15g

4付，水煎服。

二诊：2009年6月26日。

刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。

处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。

回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。

今天的课就到这里吧。

感恩师父，感谢大家。

都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。6 x& f5 [& o7 h8 o& I. p' q

  H- K8 k0 e; H. @3 \刘志杰经方解析法之三才解析法：2 [$ z# V; U6 M+ I! _5 _+ G; c$ L
阳性药：无
! \$ c/ B) g6 a" b, q平性药：茯苓1（平甘淡）  猪苓1（平甘淡）  阿胶1（平甘滋微咸）: M& Q% c6 J" ~; d
阴性药：泽泻1（凉咸）  滑石1（凉苦）
$ ]: b$ z( Q. g9 W" R) f& m% z刘志杰经方解析法之四象解析法：
# s+ R2 X! p6 V( o7 J# K君药：泽泻 1（凉  咸）
# Q; [& B# x0 O臣药：滑石 1（凉  苦）
0 I  F0 e, C! A; |& L佐药：茯苓 1（平甘淡）
5 L  n# |0 V2 V% Q6 }    猪苓 1（平甘淡）
. |! R% Z' K0 k* d% D7 d$ ~, _5 p$ u    阿胶 1（平甘滋微咸）
, Y* r+ g) ^( f- B+ s* J$ c使药：无, p" e. q0 {; ]0 ~' ^- B
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解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。8 C% Z# D' K  A8 F5 D( G

  z9 m- D3 t/ j1 d佐药中则是加用了甘滋的阿胶。6 S( F* x1 G3 m7 D/ M! e9 E7 Q
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再来看药症。
! t1 i- |, s. |% ^君药：, U4 Z- _7 @; s5 S* W/ D* A
泽泻  凉  咸* G; M0 V; F; {) t) z, K5 }
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。( |& J. _2 @! Q7 z* q

; l. O% q7 \$ r0 T. P# s  x泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。- C# n9 q3 x  \
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臣药：
" v% j* ]6 Z% X, n; [滑石  凉  苦
" R3 F: C$ {0 f! C5 y9 y$ B《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。
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师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。
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. S2 w7 f% e; r8 d3 E# M) I滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。
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佐药：
# A0 u$ _! \- C5 P) d茯苓  平  甘淡
9 f4 J" d, N+ V( r《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
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5 Z, I# u! U) Q) i- X师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。
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茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
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. n+ R2 {; [0 N* A, Y猪苓  平  甘淡
' W6 n+ U4 S3 y% _$ W0 J* ]; R/ G% t《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。& P+ U/ W1 \" N9 h: q' _

$ c) _0 j  d% @7 P- V- K师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。5 P7 E* s4 h, X
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猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用，" _. t% Q/ g; R: g+ b9 ^( l& }+ s5 \
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而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。" l" A; M$ K, x; z  y4 x

# Q9 u: {) V6 b' w猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。
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它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。
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比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石，
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尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。9 k# M0 s. e, R( B. {7 o
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阿胶  平  甘滋微咸' g) q2 z, ]+ n' \, Q9 ]
《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。
! B" @' R7 Z/ }/ C+ t3 A. F1 T  b其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。
8 T: K: H" t% p0 T, y" ^" F5 I阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，: _4 q$ Y5 k$ m4 \
能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。
8 P% A, u3 j: S3 E阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血，2 y" ^5 Z9 w9 E
可以考虑使用这味药。
: A: a# ^! b( J: R) s; A" e整个方子来看，
; |0 K# {3 F4 L, x* y+ p4 V/ H猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，6 o/ ^  v) $ ?- E2 ?
能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。
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9 _/ a$ b/ y: b) N1 y% X# m( @$ g" N3 t接下来我们看条文。) F/ J0 ~* A  o8 i: d
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
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师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。
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  D3 g3 A% H) O! H: X4 y! Y7 n1 L师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。
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! k* \; r: ?' G( }正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。4 y1 J# b1 f! c9 x

6 s% F' @4 d/ Y" T/ n3 a此条所述的症状，它都针对得很好。
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259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）
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. b! t2 \" H6 C/ ^( y: J% F按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。
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这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。6 Z1 A9 O1 B1 B+ K3 T) a
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293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）
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7 R+ s: u4 u$ I8 M这条是在讲少阴病合并传变后的证治。
7 {, M& B" r' i3 Z7 _/ d“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。# z/ n+ \# n- c
是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？
- W2 V  _, L& y* F- H% j/ b( `临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析
: D8 ]2 U6 K2 N, x这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量
5 G( [( U& S. _' W我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此
“咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。# N& j9 L0 d- l2 n
“渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。
+ j8 `# O$ y! T/ J* U- s8 O所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。
  p" [# l) Q1 _& _4 u9 w7 j9 A除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。
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4 I1 a4 g' y$ \3 z总结一下。! p. p0 W6 O, ]2 t) {- E2 H3 F$ S

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$ k" L2 v* z' e, Z7 p* ]五证：烦温证; @( W! b+ P1 Y
六纲：阳明病
1 l% [: y+ q- z* P常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。8 d! h4 i# E' C: c: D3 j
常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。; ]7 K* G8 H+ [) _3 P( I9 ?3 I

9 d7 p: t2 k' w5 v接下来看一则医案。
5 i  t8 G# t8 ]4 I; ~此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。0 P& W' R% K/ ]( ^! m

0 R# b! o7 e( L/ p# I（二十五）结石淋痛案
) W' N3 n; s, }4 h0 P% B《刘志杰经方辨治法式》
  |" H8 m8 \# v' N' e6 d1搜集全部症状和舌脉体征* m+ t0 F/ P! b) U
刘某，男，49岁。
. M% u& k& {6 t. E6 G7 F; }& E6 Q2 }初诊：2009年6月20日。
& ~1 n1 O8 M5 Y6 W6 n; h病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。
4 R: w% M& |- C9 K% t2 \刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。8 B/ i, F1 Q; F3 v. S9 E

0 }# a" t) a' Y4 W# C+ w2辨六纲，求病位和病理2 ^" f' l$ C" G! F
阳明太阴合病，属阳明病。
8 v" X2 F/ {0 T) Q此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。
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0 a3 ?/ G+ f& M, a4 Z3定五证，求寒热轻重) J: h8 `* i3 l; o( e9 B/ ]
烦温证。
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7 t. R4 h4 A6 G9 B4明病本，求病理产物
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8 Q7 f2 Q; F( V% H" n3 s0 B9 Z5知类方，确定选方范畴
* W5 ~& ~, ~. V7 Z6 A) u- `白虎类方。
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6抓主症，求君药0 K: X1 f7 d- [/ g
泽泻  凉  咸
( x! \$ w) U0 C' d0 F+ U《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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7 G' P$ N+ Y" W0 H* @9 T. N( c$ z刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。
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这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。5 g4 e7 k6 G8 v, w- U9 Y
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7立兼症，求臣药
- P+ }( _* w. o5 _滑石3 }1 I1 `) q6 P
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滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。7 b$ W8 S0 S( W; j
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它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。
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% z$ n, R4 z. }作为臣药正合适3 F" A6 d) M4 C3 }0 k
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8固中气，求佐药
; r- n( b4 N7 z! U猪苓、茯苓、阿胶。( U3 O& _( v; w$ e- o- X- w' E: H6 M4 K
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刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。5 p/ Y3 R) R5 ]4 N" Z9 i8 B2 e
猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”，* J4 S: D8 e; Q7 q" X
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简, f: G# e: a! S' R  ~4 {
临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状
, k  A, `7 u1 v2 d+ ^2 c阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血，. V* j" Y% m2 v5 \
下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。2 l6 ?! D8 q* ?
9夹杂症，求使药
5 s+ X6 W, V' ^" @8 E无。2 I! Q  E( d8 M) i* n' w
10遴选对治方，求方证基本相应* `- |* z' w/ F( r( d. t
猪苓汤方证。' X! H3 b4 m5 W" g/ l# U; {$ H

& G: G4 K. F) P+ q% m刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。. c1 m5 N3 O; u6 q! ^

# h8 f! \: S7 Z: q9 B" _师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。”
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遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。
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. ^& d2 ]) T( S( w0 ]4 ~11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应, Y+ h, P6 R: {9 }9 r
猪苓汤原方、原量。1 V, v6 t$ k4 n+ M

* I. Z9 @+ v+ ~5 V这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。
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$ X( k. H3 t, K& A# N12确定处方，完成辨治! q9 P( s  h6 V( R6 d$ m! w9 a
泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g，3 M5 U3 `/ v0 W. x% S) A( C7 y
阿胶（烊化）15g
& k0 H7 ]" V- P& B5 o# g% J4付，水煎服。

5 X  ~* q- d% ]二诊：2009年6月26日。
1 o1 q# n" h1 {6 q; e# E刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。# f$ G2 B* L1 R( G3 R0 [( y
处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。" ^6 O& M7 }! o6 y! Q

4 Y1 p% L6 X; U: u: d4 d回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。7 y# {; V9 H% F$ c2 w. o! A# ^5 p
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今天的课就到这里吧。
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感恩师父，感谢大家。

作者: 鲁钟广 时间: 2018-1-11 17:28
谢谢分享

作者: wangjizhi 时间: 2018-3-2 13:41
谢谢分享

作者: wangjizhi 时间: 2018-3-4 20:38
阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。

作者: wangjizhi 时间: 2018-3-4 20:45
这堂课，收获了阿胶药症，感恩

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