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标题: 2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤 [打印本页]

作者: 当归 时间: 2017-8-29 22:08
标题: 2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤
本帖最后由当归于 2017-8-29 22:14 编辑

现在开始上课吧
8 @% y% z+ M9 G. l1 U6 T5 t: }" R让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
6 D! \5 W6 w9 w' V( N& m3 g258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
: k- L+ t6 X: z$ Y5 k# [7 ?& R【猪苓汤】1 l1 s3 B$ u- x1 |, d a
猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两7 @1 j- h' M8 C
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。 # Y3 {+ ^7 `3 S% o0 u8 R1 J" i, O" a
猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。1 F, C2 q. S5 g/ g1 {/ g
原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝

现在开始上课吧

让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。

258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）

【猪苓汤】

猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。

猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。

原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。

刘志杰经方解析法之三才解析法：

阳性药：无

平性药：茯苓1（平甘淡）猪苓1（平甘淡）阿胶1（平甘滋微咸）

阴性药：泽泻1（凉咸）滑石1（凉苦）

刘志杰经方解析法之四象解析法：

君药：泽泻 1（凉咸）

臣药：滑石 1（凉苦）

佐药：茯苓 1（平甘淡）

猪苓 1（平甘淡）

阿胶 1（平甘滋微咸）

使药：无

解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。

佐药中则是加用了甘滋的阿胶。

再来看药症。

君药：

泽泻凉咸

《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。

臣药：

滑石凉苦

《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。

师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。

滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。

佐药：

茯苓平甘淡

《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。

茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。

猪苓平甘淡

《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。

师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。

猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用，

而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。

猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。

它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。

比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石，

尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。

阿胶平甘滋微咸

《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。

阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。

其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。

阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，

能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。

阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血，

可以考虑使用这味药。

整个方子来看，

猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，

能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。

接下来我们看条文。

258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）

师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。

师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。

正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。

此条所述的症状，它都针对得很好。

259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）

按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。

这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。

293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）

这条是在讲少阴病合并传变后的证治。

“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。

是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？

临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析

这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量

我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此。

“咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。

“渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。

所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。

除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。

总结一下。

【猪苓汤】

五证：烦温证

六纲：阳明病

常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。

常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。

接下来看一则医案。

此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。

（二十五）结石淋痛案

《刘志杰经方辨治法式》

1搜集全部症状和舌脉体征

刘某，男，49岁。

初诊：2009年6月20日。

病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。

刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。

2辨六纲，求病位和病理

阳明太阴合病，属阳明病。

此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。

3定五证，求寒热轻重

烦温证。

4明病本，求病理产物

血、饮病本为主。

5知类方，确定选方范畴

白虎类方。

6抓主症，求君药

泽泻凉咸

《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。

这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。

7立兼症，求臣药

滑石

滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。

它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。

作为臣药正合适

8固中气，求佐药

猪苓、茯苓、阿胶。

刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。

猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”，

这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简

临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状

阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血，

下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。

9夹杂症，求使药

无。

10遴选对治方，求方证基本相应

猪苓汤方证。

刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。

师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。”

遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。

11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应

猪苓汤原方、原量。

这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。

12确定处方，完成辨治

泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g，

阿胶（烊化）15g

4付，水煎服。

二诊：2009年6月26日。

刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。

处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。

回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。

今天的课就到这里吧。

感恩师父，感谢大家。

都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。7 x  i; R. C; a3 h' S, p. y
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刘志杰经方解析法之三才解析法：+ w; [" t+ G7 s9 S5 P
阳性药：无4 q2 {9 z5 {$ d. ]1 W( H9 \
平性药：茯苓1（平甘淡）  猪苓1（平甘淡）  阿胶1（平甘滋微咸）
# O* J3 j; e! t/ ]8 Z/ ^" n阴性药：泽泻1（凉咸）  滑石1（凉苦）5 L; i; e/ r: z! x8 E# t
刘志杰经方解析法之四象解析法：
+ B3 A, A0 ?+ T0 ^9 Z君药：泽泻 1（凉  咸） 5 ^! ?7 c  {, e1 g
臣药：滑石 1（凉  苦） 5 w9 e- Q0 z. [
佐药：茯苓 1（平甘淡）
$ Z9 y. ^# E2 C    猪苓 1（平甘淡）
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8 B8 E0 |) O0 v使药：无; {* H3 @! ~" z: X

% f) J! c! t+ ~% b( K解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。) M  l' A5 b" `& j) L
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佐药中则是加用了甘滋的阿胶。
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) Q; _8 f* |; E! P0 T. J: a再来看药症。, ?- i# y2 b. p. }- X/ U7 D
君药：8 l0 I# G) M  `: u7 Q6 g/ W/ v
泽泻  凉  咸
. r! ^2 D- A; l《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。. L7 F* R/ U4 o6 y+ M1 E6 Y- S2 n0 A

% M/ |$ h9 }& q, u% M& s# s$ @泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。
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, `, W$ ]; k7 t2 j- V, u0 C臣药：8 X. c* N! p  ^; s2 L5 I; W% r; X% q. c
滑石  凉  苦* o. e' z( ^1 H5 _! a- c, a
《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。
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师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。
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2 y( s" T5 t# S# y/ {- B4 d8 e0 }滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。# V  m1 `/ y' i# A6 h& I  _. l
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佐药：
  e8 c- v. s9 Q  {5 ~, V4 Y茯苓  平  甘淡6 a5 L. `( ?1 e5 m. Q
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
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4 c% U9 S" |( B/ W8 U" k  b% s师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。; `' O0 E6 i  z- s1 H

  b$ L1 v3 ^' o) {: \% N6 `茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。, Y0 U% s5 }" m$ ~+ r1 k" ?
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猪苓  平  甘淡
. w% H$ l2 l) }& `5 E' N# D《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。' ^" ~# k2 i9 ^2 N: n% i& w

/ [( _0 ~/ q( S! X% m师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。
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0 K( Y; ~. J$ o3 G) m3 w# `. ^猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用，% Y. u; j" w' T1 r* K+ a+ M8 p

! l; w' Z2 \2 P+ T) v* ?8 _! E1 K! S而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。" V5 J  q1 x4 ]; p$ p* b) s7 s
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猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。7 B& M% o. k& D% o8 j) ~+ ~

# r. [. l. d6 W0 E. }它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。8 B( E6 @3 `, W" E! G

1 J8 ?. _# E$ [$ X0 V2 h: ~9 w比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石，
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- E/ e) a7 I: s尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。
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阿胶  平  甘滋微咸1 N" D, p0 V7 `6 _2 I
《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。7 H4 _: F; m0 a8 e+ c: E
其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。) U" }* b. p- o8 r
阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，
: m3 n3 B% g! t  S3 {能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。. w( ^9 n3 V" B
阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血，
: G# P% J  y# f' G可以考虑使用这味药。
9 r. X8 Z. x/ w) ?0 S整个方子来看，
. P  [. {7 _& Q- E2 h. v6 ]6 ~猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，
0 J" P" N7 A) m) V! q4 ^( g能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。
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/ b7 e5 G( J4 O5 _* z. Z; S接下来我们看条文。+ r3 W2 c! Q# _( {
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）6 a' K7 d, L+ V
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师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。
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师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。% |0 L( Q# w  a' K8 I

/ M) Z: w9 n0 j9 f1 a( Q正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。) }. w6 p) n# H+ A: F

7 I, j. d' M3 W9 n$ K此条所述的症状，它都针对得很好。$ n8 v* B( g. ^$ M" A
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259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）' F% p, k* h" r! z

" _$ K# U; u% Y2 ^3 V, E按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。' Z, f" k  s0 _7 ^/ n( [: ~

* n2 C" V9 Q. \' b这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。
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. u3 B5 Y5 V) d( ^293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）
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这条是在讲少阴病合并传变后的证治。
" d6 ~4 E8 d# J+ |* C“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。. N6 q1 w4 N# n6 N  f" A& D
是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？. K7 W' d+ b# _6 b( G
临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析
- _2 n; Q% Q  Z9 g$ q这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量6 B" f/ |) t+ F+ M5 ]* x. p
我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此
“咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。
* k: I3 Z; U/ X8 B& ^4 ~“渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。% ?* }* O% W0 @* C+ d6 u' C! a8 [; s
所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。5 a5 q$ m" a5 A( X
除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。% \0 ?1 A( W+ u4 \
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总结一下。/ M/ `. J( l1 G; r* x
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【猪苓汤】  Y4 E- I$ m- l- M, p: [
五证：烦温证
! u7 e" U) t# b2 b. R' x六纲：阳明病& y, ^% m8 c. K# B( s: r
常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。8 B  A( q$ {7 ?! ^& `5 x3 K
常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。
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接下来看一则医案。
) B; p6 \8 I1 u/ u3 l此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。1 j+ W* ?( k& U* m  e

* j/ V5 I* i7 g9 ^8 H6 e（二十五）结石淋痛案8 g1 n& L. H& L& x. e: x
《刘志杰经方辨治法式》
! y( v8 a% M2 w5 o6 P+ T% x' S! Q1搜集全部症状和舌脉体征. g* j! b' W7 y; Q1 X& E/ E
刘某，男，49岁。& m7 h" t9 ?7 M3 w, x
初诊：2009年6月20日。
/ w/ {! y; J" P& j6 A病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。
1 z% p1 O  _; \5 o( f" D刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。
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* A% B+ y0 m2 d) a- M/ d2辨六纲，求病位和病理" s, _( k  p5 S1 b& Q0 s' b- f  _
阳明太阴合病，属阳明病。
% y8 }8 j; W# u: ^" u  v此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。4 g- n7 g" ^, _# I; F% n
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烦温证。: H* ^# g1 I! h2 ~

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白虎类方。
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《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。3 D" V6 r! ~3 y+ T) K

* p  w  t1 L4 H  J, m0 d# J4 x这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。& y; m9 F' \. |( ]0 ~4 E' v

4 F) h$ v% X/ b! ~* Y7立兼症，求臣药# I" y8 \' Z* o8 A& P
滑石  k, S  v5 u! n& l

2 G( N' C' X" ^3 M8 _8 J. r滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。1 \3 b: p- \" V. M0 E, ^
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它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。- p0 }. k- J: p( m

1 o# _' P4 r# r5 [作为臣药正合适! ~$ _6 j+ G# ~

% u$ {8 y7 [$ M* [6 m  {$ ?* e, f* a8固中气，求佐药9 A% a. ?  v" @' b* z2 P
猪苓、茯苓、阿胶。
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' u+ _9 W( m- W# {, K; A刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。
" b7 J  o: x% }: ]  Y2 n4 r. X1 S猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”，* V8 B, f' ?7 q& a3 c/ |
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简( w$ {3 T7 X; e4 T9 e
临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状7 K7 ]4 ]3 P6 f* j* }
阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血，7 S! a4 Q" [  |5 g; \/ [+ G
下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。4 r/ X; Z  m; g7 A( U8 t
9夹杂症，求使药) ]1 A5 A4 c7 o) Q+ }4 \7 T
无。; [8 ?6 c  k6 |5 ~
10遴选对治方，求方证基本相应
2 P, J  b5 {/ Q( F猪苓汤方证。$ u7 d  h2 t7 n7 P

5 ?3 K, l* t  L: Q. W刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。
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师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。”
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6 q' V/ v. g# m5 T0 Q1 u% K- ^1 q遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。8 v6 A* R/ g4 ^( K4 h( N# H
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11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应4 _% {4 ?9 R% L0 T6 o7 v: Q7 _' f
猪苓汤原方、原量。& _8 B% h; Q! v0 M4 [5 U6 O
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这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。4 C% n7 P) D- a3 q6 B1 I$ f( v
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12确定处方，完成辨治
5 o/ K* v7 f; g- m4 L泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g，! v6 n) F2 s- U4 P: m: u
阿胶（烊化）15g  i+ l9 I6 P1 C4 C! `0 H: j" }/ p
4付，水煎服。# b. }) Q* E& n+ o; B3 P

) j: R- c2 }$ a二诊：2009年6月26日。' m" x5 {( F9 \! ?
刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。. b7 m- E% i* f) O
处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。
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) C  j7 K4 U9 A# a# c) v( t回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。
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今天的课就到这里吧。
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感恩师父，感谢大家。

作者: 鲁钟广 时间: 2018-1-11 17:28
谢谢分享

作者: wangjizhi 时间: 2018-3-2 13:41
谢谢分享

作者: wangjizhi 时间: 2018-3-4 20:38
阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。

作者: wangjizhi 时间: 2018-3-4 20:45
这堂课，收获了阿胶药症，感恩

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