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标题: 2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤 [打印本页]
作者: 当归 时间: 2017-8-29 22:08
标题: 2017年8月29日李昱昊五苓散加减化裁之猪苓汤
本帖最后由 当归 于 2017-8-29 22:14 编辑 ! S0 u4 h4 o! S- Z
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现在开始上课吧 G {0 z( x$ Z' d5 v% Z
让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
; S: K4 `6 D$ a6 Z9 Q$ l! A' C258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
+ G7 K2 k- u# }3 J2 {( g: a2 y5 R【猪苓汤】
/ p0 ]0 s; ]! z" W/ p* c7 F2 O! w2 r猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两& G9 v% X0 @$ @% p$ } D3 g
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。
2 E4 E# y! d8 V+ r猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。
* L4 U6 ~$ d! A原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝 现在开始上课吧
让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
【猪苓汤】
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。
猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。
原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。
刘志杰经方解析法之三才解析法:
阳性药:无
平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸)
阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦)
刘志杰经方解析法之四象解析法:
君药:泽泻 1(凉 咸)
臣药:滑石 1(凉 苦)
佐药:茯苓 1(平甘淡)
猪苓 1(平甘淡)
阿胶 1(平甘滋微咸)
使药:无
解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。
佐药中则是加用了甘滋的阿胶。
再来看药症。
君药:
泽泻 凉 咸
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。
臣药:
滑石 凉 苦
《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。
师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。
滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
佐药:
茯苓 平 甘淡
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。
茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
猪苓 平 甘淡
《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。
猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用,
而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。
猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。
它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。
比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石,
尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。
阿胶 平 甘滋微咸
《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。
阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。
其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。
阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,
能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。
阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血,
可以考虑使用这味药。
整个方子来看,
猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,
能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。
接下来我们看条文。
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。
师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热 状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉 浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮 不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重 了, 要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小 便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。
正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。
此条所述的症状,它都针对得很好。
259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)
按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。
这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。
293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)
这条是在讲少阴病合并传变后的证治。
“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。
是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢?
临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析
这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量
我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此。
“咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。
“渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。
所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。
除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。
总结一下。
【猪苓汤】
五证:烦温证
六纲:阳明病
常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。
常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。
接下来看一则医案。
此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。
(二十五)结石淋痛案
《刘志杰经方辨治法式》
1搜集全部症状和舌脉体征
刘某,男,49岁。
初诊:2009年6月20日。
病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。
刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。
2辨六纲,求病位和病理
阳明太阴合病,属阳明病。
此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。
3定五证,求寒热轻重
烦温证。
4明病本,求病理产物
血、饮病本为主。
5知类方,确定选方范畴
白虎类方。
6抓主症,求君药
泽泻 凉 咸
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。
这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。
7立兼症,求臣药
滑石
滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。
作为臣药正合适
8固中气,求佐药
猪苓、茯苓、阿胶。
刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。
猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”,
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简
临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状
阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血,
下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。
9夹杂症,求使药
无。
10遴选对治方,求方证基本相应
猪苓汤方证。
刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。
师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。”
遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。
11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
猪苓汤原方、原量。
这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。
12确定处方,完成辨治
泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g,
阿胶(烊化)15g
4付,水煎服。
二诊:2009年6月26日。
刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。
处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。
回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。
今天的课就到这里吧。
感恩师父,感谢大家。
都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。$ i6 o7 W! e+ S* n. R5 ^7 X$ z
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刘志杰经方解析法之三才解析法:
7 Y8 g9 `; L- w6 f; ?阳性药:无4 x8 P/ d3 ^$ }# @6 s' v% e! q
平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸)' q! o$ @3 x0 l p
阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦)
; a% r$ X: C$ `/ ^8 s( ]3 l4 L, I刘志杰经方解析法之四象解析法:6 A! y/ T" f' ? }! ?% U ]# w
君药:泽泻 1(凉 咸)
, ^6 E* r8 G1 `; V: A" i臣药:滑石 1(凉 苦) , w% `5 M5 T! r1 Q' A
佐药:茯苓 1(平甘淡)
6 E( ~9 g4 l* k- R# o' R0 a4 v 猪苓 1(平甘淡) D E/ W9 F8 j! d$ |7 N; E6 X
阿胶 1(平甘滋微咸)
, O3 U/ y0 w' d! ?1 J/ r2 P使药:无$ @$ F- E5 b! s8 {+ x' v, k9 R
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解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。7 q% a: l( T$ U9 p7 e# I+ w! `
5 z d6 g. C4 o3 r佐药中则是加用了甘滋的阿胶。
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再来看药症。% a9 ?# m, P' U1 E( I
君药:
. ]( t M4 N2 X' g, p泽泻 凉 咸4 C2 Q* L" Z4 S7 }6 C2 U8 i
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
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泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。5 A8 q3 b p: S' p ]8 L: O6 ^( K4 U
2 s3 N. }& l! F臣药:
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《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。" {8 F- @4 D; q! n
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师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。
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滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
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佐药:& t+ ]9 ]1 b& e) N4 D$ ?' D
茯苓 平 甘淡
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+ ]+ b( f( r. M' J% U; e. U茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。; \- J( q: l+ S% H: Y8 N
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师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。% `2 F" C9 l: x8 ~, {
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猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用,! w6 h6 ?( l0 X
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猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。) M) I" C4 l! O8 k! f& { o
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比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石,5 u. g* X' P, k! w% i6 J; I
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阿胶 平 甘滋微咸8 ]5 x7 }; `4 B j1 C
《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。+ L+ }' V$ G% G! @( e
其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。8 F; U! c7 a; M2 m/ e$ I/ I
阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,) q: q7 R u& B8 M1 z' m" r
能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。/ H3 c7 U: S$ w0 M z+ o7 v
阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血,
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4 T4 X# `9 M* ` }" C9 h% s正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。
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5 m: Y* l9 x u2 e此条所述的症状,它都针对得很好。" U n) ] @* V# u2 t9 D, A) o
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293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)2 j0 R4 x; s |; H
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这条是在讲少阴病合并传变后的证治。
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是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢?) `4 `: J4 C$ F+ o1 I
临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析/ D0 r$ z: v8 v
这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量
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“咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。) E( w e/ j' _2 g4 M* x A& f. L
“渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。
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除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。; r9 g: i6 o& _0 M( w
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【猪苓汤】
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六纲:阳明病! i% r1 W1 d, o" p
常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。
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% Z5 G9 S+ D! ?! K) B( Z此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。3 J" \6 u; I* k' [6 n$ x) N2 Z
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(二十五)结石淋痛案0 i |7 {+ C: l) `: Y% j" l
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1搜集全部症状和舌脉体征- G' @5 x% E' W" O8 M
刘某,男,49岁。+ n9 ~4 {. k: O
初诊:2009年6月20日。
- y* l0 h' ^/ G% |病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。
9 F( E0 T6 w# M; Q% }8 a刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。
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阳明太阴合病,属阳明病。
% q* }8 z' ]- e% G1 o; P% x此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。- K# w' t- j9 {) `+ r
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烦温证。! O' K- L9 T; E: F1 @0 v
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泽泻 凉 咸
3 C1 j+ W6 z6 x. S《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
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1 r' _8 j# W5 l& x1 B/ o' O刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。6 D# z. i* F+ n: l2 m! M
6 X) `+ S6 s& B, L) c: H1 n0 ]这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。: [/ J, c3 I- W& U: s! D5 e d
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7立兼症,求臣药: h* G% g2 P2 P' p. l
滑石
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滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
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* b' _ ]* E- e: U$ [它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。/ u. b! H2 T+ J2 B! R1 N( e! h# _- z
1 `3 B7 Q# ~( V0 U! s0 m作为臣药正合适
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8固中气,求佐药
5 A$ ?( W2 C; Q猪苓、茯苓、阿胶。( ?2 {# D0 N) H) l. n3 q; t2 x2 ~* O
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刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。) R# y5 Q" Y) R& N9 ~# t
猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”,' [8 P5 w" N3 z, n# @& H
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简 F3 p- J6 }' q; q$ s; a& t9 V, t
临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状
: Z' i' J; z2 U" K8 {阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血,4 U T& r! H6 J
下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。) Y2 @- A. W! T: _3 r, _+ X; N
9夹杂症,求使药: u, C* K4 p0 u& L9 D Q
无。
* |" p0 ~5 Q4 U* J10遴选对治方,求方证基本相应
8 b" f2 V3 x2 j3 b9 s/ x% D5 v) N猪苓汤方证。
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8 x4 c1 s+ O+ A2 |# T刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。$ B- O% a( J4 h/ e
x% s$ p5 ?( j9 ]: d( Z师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。”2 [' H7 E& x8 b, V- A
; _* s& `( K# Z& b9 _遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。
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11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
* m+ h$ C- Y0 G' p& ?猪苓汤原方、原量。* o4 ^$ H4 }, y/ K3 g3 p: J/ Y
% e3 y" p4 y E' c# M8 U7 M# s这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。
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12确定处方,完成辨治
! G& ?! M8 z2 g7 V0 j" O泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g,0 {& ~7 Z0 h- F
阿胶(烊化)15g
% P5 G4 y5 h. E: H2 [, u: I3 Q0 R4付,水煎服。9 N. ~' b" u$ k F
* [$ G7 N( n, [( `, M: |! e* s$ T二诊:2009年6月26日。
2 N6 Z8 g# F. t0 [& }刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。
" l6 R& @. m' W2 e+ B7 A5 r2 i5 A5 A处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。. H5 x' E0 L9 @" l, a& [
1 k7 C1 G. X4 F/ d1 o" W回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。. L" r! i5 t& ~* q& V# Y
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今天的课就到这里吧。) P) y" S3 ?& {% |1 c/ t0 Y8 x+ `/ k
2 P9 o1 ]4 ^; _3 w0 L6 n- T7 E感恩师父,感谢大家。
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作者: 鲁钟广 时间: 2018-1-11 17:28
谢谢分享
作者: wangjizhi 时间: 2018-3-2 13:41
谢谢分享& x3 Z# c, ~% n, \! f" ^
作者: wangjizhi 时间: 2018-3-4 20:38
阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。
作者: wangjizhi 时间: 2018-3-4 20:45
这堂课,收获了阿胶药症,感恩
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