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标题: 2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁 [打印本页]
作者: sunjianchen    时间: 2017-7-12 11:24
标题: 2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁
大家好！
; q5 {0 k& q* }1 ~' C: _" R2 I) `我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, d/ v7 t; H* k【大黄附子汤】! V/ |, m, a+ ?6 b
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
" I& Q8 ~7 w& [) ^# m4 R1 f上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。; h+ `8 b6 |+ \
刘志杰经方解析法$ v% @0 D- }) {7 G  j# y1 I
三才解析法2 l5 V3 C' b4 q" ^, m9 v- h
阳性药：附子 细辛
; j( C4 H$ o, H9 w* n8 g平性药：无3 a0 l# H3 o% B
阴性药：大黄
: U" G) h( o; m( D5 t4 q四象解析法1 `) w: r% I, j, z9 ^
君：附子3+ l& e- \  r4 M
臣：细辛22 y- T- U# a" H# Y
佐：无' J9 a9 y; k2 @. A1 D
使：大黄3/ o/ r  {7 ?. x1 }/ M3 d: m, ^' T
我们看看各味药的药症。
# X, v% b. K" U1 G- V君药：1 q* A0 h( S  w# G# R& q. t
附子 热 苦辛
5 n6 F9 ]7 j. s: n《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。9 j; c% V5 ]' j
附子温阳驱寒。' }9 y) I% A# Y: Z
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
" H+ i5 ?8 l2 Z5 z少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。' b3 i# ?% [! O! g8 m  a
臣药：
4 @" J6 P- I- s0 e4 |2 R* R6 f% ^细辛 大温 辛
$ p  o5 c7 J. Z7 k* c5 |9 X$ E. U《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
9 H  r' H  X* k" n2 A- g. |《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
5 E  K) P0 _" r# t8 Y5 U% W细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。7 T& l, g6 s6 u
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。* V: j# m! O; `- `9 W  r3 D
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
" h. H& O! h' c& z对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。& ?- f' g) r  J' l* Q
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
, q8 V4 M, s" ^, Z/ U) k咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。0 x8 I8 ]  X* @, G- W8 a! Z
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。( c9 _4 T, f  u$ H& b1 \
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。! P( J. O, K! k: G& s
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
( A: T/ S0 x; J* w4 h5 ]大家可以放心使用。
$ [( z* q! j9 {1 G" i# O使药：
4 O# ~) q5 Y# z* T大黄 大寒 咸苦# V( s4 t# ^) R1 X/ |# n' Q0 k3 ^
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
+ M3 e8 B5 a0 ^9 g8 b* v大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
9 }7 t/ k. Z. Z% r大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
( I' I$ ]- M( I8 M- r" x从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。0 Z1 s& y; d3 P( V. f
麻黄细辛附子汤3 l8 J+ [, e; u. W/ a3 H
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
: G- p* V" {: _/ T上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
( i8 T9 K: _6 H; R廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
' k& P) h5 P9 a% e' a0 T麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。' D7 r2 C2 c( |) |; Q) L. ^
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。4 {8 Z. @5 H8 G% D! b# f' Z! h
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
* e$ l/ v4 r% ~4 H7 O# p3 y5 u: q6 p麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，" o+ _, N% F) S8 Y2 W
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。1 k- B0 `, `7 H2 m' T0 \; p1 ?
五证由滞证变为阴痞证。5 @0 |" a8 f8 D. o) y
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，: w0 C2 x2 \$ P/ n) w& U
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
9 h9 o$ Y+ s" w# r9 O脉由微细浮紧变为弦紧。0 ?4 c9 _6 D( j9 d$ ~
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤+ h6 l4 b& \( `! N
君：附子            麻黄
; I! v+ ?2 ?# I* v& e$ [臣：细辛            附子  细辛# k7 X: q, Y" p
佐：无               无
+ Z4 Q+ j) C6 T! l使：大黄            无. @) N- y) ]1 a$ D5 n& E, }
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。: @9 p9 F: o2 }# J
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
. P8 c. L( f; v! A" u) i胁下偏痛，脉多数也是单弦的。# o3 E# H% f3 g( A5 z$ c4 a
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
  h( l# H0 s' P& I( ?“单弦为饮，双弦为寒”。1 k& D# a! I7 f) p( z+ z
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。  i8 T% p! p, p3 b- P
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。0 k7 [# U* ?) C
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。& E" R# S8 \. }7 ]9 v
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。, I9 [8 I" F6 s+ j# F" b6 V* w
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
( @) T2 L2 l" A! O* n. e肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
: c" b4 f. q$ W另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。  }3 q0 H1 H) \  a& M, g
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
1 a0 k5 i* C# k' S, x2 R, s1 [! h7 e治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。1 }# m( L: G6 K# H
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
1 U2 s' h2 V/ ~3 X3 F# q! w大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，4 Q  w, J; F5 r, H  Y
一些医家用于偏一侧的痛症，
$ a$ p1 ]& [4 N' k3 f比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，: G9 V/ |: j: @/ b0 H
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。( t+ b; C# U  k  ~6 w) P" w
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
- ?# u* U3 F9 Q  {5 Y+ v并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”0 U( Q3 b0 u& B; {
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
, m1 a4 i8 O5 p( k; j再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
- V& y" o) h+ i9 _如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
  a$ _  O. q  K3 [$ Y这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
3 `" z5 z  N( R总结一下：' C% _$ Q* d" n9 [
大黄附子汤证
; n& H" B' n" x0 a3 ~六纲：少阴阳明合病，属厥阴' M3 l+ i5 n, h8 y6 g
五证：阴痞证3 B+ |0 X1 A! Z" H
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。8 P" p& q4 W1 X
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
$ t( x. I  Z/ P% \在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
: H2 o) n- x0 X% v8 n中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
/ O& O- Z: `$ K. Y  u* v+ O患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。8 U* q" ]6 d( m
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。; n( H+ b5 B' Q3 w
饮食及二便没有明显异常。
% ?9 [5 K: r) j3 e3 e舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。4 R: e0 K- F  |. z+ j0 R1 u
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
! x/ R  ~2 d7 |" T" [复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
( V$ B4 {5 L5 R: c触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
# x3 e+ a1 C& K6 {1 d  S, q下面我们看一个医案。
) v! x/ Z- \+ G, D; K6 U) V( P& m王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日: S9 w, p0 G7 V$ q
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。; e( D" G% R6 d$ G/ u7 j. i) L
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。1 h/ H2 A* H; X' {3 t
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。1 a1 n' X9 S8 \  E4 ~1 ~) Y
血压140/95mmHg+ s/ ~' r/ l1 I6 z
我们分析一下。
9 K6 r. x& ]3 `7 i饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
7 A. ^( t) l) G6 W, P, m" \苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
6 o/ l% x2 B! j! p& G5 j  q4 y, i  x便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
" e* n6 _4 p( x& W6 `9 J, y6 w冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
) I) e8 B$ S; |/ a0 l六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴9 @8 P# E6 `: B! F; Y
五证：阴痞证% n5 i. V/ t3 J) g* I7 i
类方：阳旦汤类方9 q* V+ m; ]/ S. X; S- e& Z
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
8 d+ [0 {% D$ Q+ A处方：
) H" I6 n( ], m" S! e乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
6 u1 E  ^+ {  G* m. q+ q! f9 p; H群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
4 b% H& u# D& ?* `治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
9 z9 F* w8 P, A1 t乌梅丸9 l' m* A4 b( x( ]7 I+ h0 x# w
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）8 }& b) v9 {# H4 ]+ m! }* V5 H7 B8 E
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
. g$ E; A. {, \0 H6 H! o1 l3 S. m+ ?乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。) \" |( B+ y: i) n* Q6 {
君药：6 @4 }$ l9 D' [, R5 j" S/ V
干姜2 }: C& E7 ?7 Y: A
干姜 热 辛
2 @5 ~, _' c, L《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。- x; c7 P- M3 Q) i2 w! o- v' h# P' i
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。0 M) Y9 T1 q3 `9 }/ @; X
臣药* b7 Q: A2 ]) m' @
吴茱萸, h5 O, s0 k2 b  s6 `, i2 ]+ m% d
吴茱萸 热 苦辛' p& }- o/ \  K( r, J3 a/ N6 q
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。( n% E! d2 |2 B0 j+ C! B% H: D2 ^
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。" n1 M. u- e& R5 n. a
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。' G1 _- n$ p/ F- }' q1 h9 q
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。/ s6 u7 @8 ]/ m& S) Z4 p
桂枝 温 辛甘滋: \$ ]) d. U" ~3 S" Z: ~
    刘志杰：治伤寒中风。
8 Q% X* B/ Y9 Q   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, _3 n2 U5 A% K桂枝 温 辛甘滋0 Y. F8 w2 \8 f) p/ D+ s
    刘志杰：治伤寒中风。
) }6 H& n8 M: n9 T1 |   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。$ O5 E7 O1 I- l* R8 Y
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。: U/ s+ n3 u6 h8 n" a( e, ?1 K' K
当归 温 辛甘滋! ^6 y: m+ q/ D
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。, f' c- O7 ~, |! ]  n
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
* ^3 ^- D1 _. F/ H9 ^. A蜀椒 热 辛2 w' l1 A3 ~8 f& A
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
. Z2 X( l5 g$ v+ M- s7 K8 r蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。2 j6 N7 w- Z1 b" Z8 _4 i
白头翁  微温  苦; _2 }- c) p3 z- O! m  M
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。, Y3 p9 D# G1 U# |$ Z
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
# m  [' [' g4 n9 e佐药
" f, o# ]- g% \. D) R9 G大枣 平 甘滋
9 V2 p7 g. ^# B' j+ E) ~6 E《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。" z# H! P% D: k" ~! S5 ^1 X" q
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
; _/ p. o9 C- T, `# m2 D+ p使药: a# a+ b1 Q% ]' v( `1 @
黄连 大寒 咸苦
, D8 |" ?) K& R# B( D2 N《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
8 F9 Z0 d; M: G4 M7 V黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
3 [9 k+ S7 t& s" I2 |# g乌梅 凉 酸! Q- U8 M) i3 ^, z, [+ }
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
0 e! R. s. l1 I' @乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
: r3 ?7 [2 G% C# I$ s黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
' @" K; s3 a5 c: R( o+ f乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。1 c& O. V! h  t3 Z9 o1 P
二诊：2017-6-70 k, p6 s6 ^4 `4 g
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。. J0 I  X  ~" ?( M
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦+ O  o0 Y# ]2 W; N
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
% Z( o* u% V1 O+ M% S% b五证：阴痞证; D9 S3 k6 z9 W1 D  [
类方：阳旦汤类方( b  A; ?0 T' j; W% a( Y9 P( }
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
. a5 x+ h  ~- V# j处方：
- n1 w7 L- S9 L8 n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
9 g* e4 t3 z4 k, Y& I三诊：2017-6-21
6 A% B2 V2 ~3 h1 e刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。$ `0 S0 |1 @9 c
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细7 }  y  v6 N$ B' b+ n! ~/ Y9 e: N
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
2 E0 N4 G) Z" G$ X$ p1 h5 |4 C本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。2 G0 t& n) W% M2 `
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
- ?: R$ r4 {4 d缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。8 H) v3 Q, A! ?5 [. ]. Z* y
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
* A1 ~, k' s' U7 L( `8 j0 Z大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
5 F4 u; A1 u. }$ Y  C5 _% z9 w
& {- \  S/ I- S! Y6 S" V1 m3 H: `& N9 i. u: U, ]* d
作者: 江河湖海    时间: 2017-7-14 09:33

6 ?1 @6 l! |6 h( i! F1 S
作者: 当归    时间: 2017-7-16 00:24
学以致用
9 B$ O2 M$ I2 {/ O$ ^: ^' M
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-25 15:45
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
' p) ?0 r7 d; S6 d一些医家用于偏一侧的痛症，/ q$ q+ ^9 d5 |% A3 G0 `% s- f
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
0 c) E* X/ q1 v0 U1 W只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-25 16:31
此贴大有启迪啊
作者: derogba    时间: 2018-3-12 21:24
去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
" X6 M, D" ^! {: N
作者: a894818129    时间: 2018-10-4 21:22
学习了



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