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标题: 2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁 [打印本页]

作者: sunjianchen    时间: 2017-7-12 11:24
标题: 2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁
大家好!
( e3 B9 o# G% j5 N# N' k4 x我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。9 \8 M: a/ N( h
【大黄附子汤】6 x7 m) C$ R/ f* l0 n
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)6 N6 C- I* B! `! K3 N& |
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
) E) F! H. h9 g刘志杰经方解析法
. W1 Q4 W) i( H1 Q$ q  X& v: u! F6 T三才解析法4 k8 N/ P- J) E3 _
阳性药:附子 细辛* |" C8 @9 O0 Z; h' _- b  m) w
平性药:无9 D6 _4 }( D7 o' A9 t
阴性药:大黄* J6 j3 L9 G  }5 a  l6 |7 R' M6 U
四象解析法/ t2 b$ G2 M" `6 f1 j2 C: g
君:附子3* [2 F2 ]* J( U" w+ A) e( D
臣:细辛2
% P3 C- X; d: c& F/ J. a佐:无+ X; j5 ^$ h, W: ]. ~+ `
使:大黄3
9 s- a4 K/ o" o# v: B- I1 q8 M) w我们看看各味药的药症。
+ b" J( {; ^$ p9 ~9 g3 [君药:2 H' r0 L. o5 o" A
附子 热 苦辛! S8 p8 b# {5 t6 @7 P/ R7 g) W8 D
《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。7 D: ]. p6 {; i- A3 V- o
附子温阳驱寒。
- N: d/ m& E) b, z可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。
" Q* x1 k& P2 g6 B8 ]少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ n, A, l; e: [" t$ ~- F臣药:" C  j3 @0 \3 i! |, o
细辛 大温 辛
4 Y( U5 c& P; p《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。2 q3 ?* r# R* g2 W2 X! }0 B) l
《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。3 q9 t3 J5 e9 ?1 \6 M  x
细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。5 P9 Q- M5 Y4 C
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
5 D# G1 C2 }3 h  R, w尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。
& g4 A& i' B+ {$ Q* r( Z对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。
" j# j5 d2 [; `$ n/ }9 u) F关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。
0 |2 V- Z1 A- S2 ?2 ]: f% d; K( e, [咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。
1 c: r+ V+ m6 v8 |' p中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。( h- y( x. |& t/ |; ~* c
细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。
' N  f! |- z" ~: F3 a" F如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。
/ a' E" O* }- n大家可以放心使用。
) U8 C7 [9 p4 E+ f; P* E使药:
/ `% m6 w; e. x大黄 大寒 咸苦4 o0 m6 j# P3 B& Y; w6 O7 Q9 i
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
1 A; N1 m- V+ a大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。- k" t' V4 z. G5 x; N/ f
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。6 a4 q8 k" M+ a
从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
' n2 |+ T& x0 A5 {" b麻黄细辛附子汤" Y; X9 |7 k# e4 i
麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)
3 W2 ]3 ~8 C% W3 g9 t上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。) j, v9 R$ F9 Y# \* k
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。6 a7 G5 G4 t$ U2 Y
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。
1 H( E. Y; e4 a. B, j出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
. y' m5 a$ H1 e$ |3 f而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。3 o+ s4 H) ^9 X
麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将,8 }3 L' ^; h$ `8 I6 A6 t6 H$ v
因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。1 R. m# u) d, B/ a
五证由滞证变为阴痞证。, y) E- T5 O# T! l# B, g0 g0 D
患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,
6 P* Q3 L; ]  M* c) I$ x9 |6 f在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证,
/ M9 |, V/ l( r# @: m- I脉由微细浮紧变为弦紧。' k0 c, X4 i& v
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤2 L6 o3 D0 A% r9 b2 c. S2 ~2 P" n* m
君:附子            麻黄
/ g# f0 ?2 B+ _- h臣:细辛            附子  细辛- h; h! G& u. t/ M, v
佐:无               无% R& Y! H# n6 v/ D5 X
使:大黄            无
; C0 A8 [6 C, z我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
+ `4 T; z6 p$ U0 u' |; a7 h胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
/ b  M: V) T  J  Q' x6 j/ x2 C胁下偏痛,脉多数也是单弦的。
( W: ?8 H3 f' @, b哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。, V) C, f, _$ Y4 G; |) a7 u2 M
“单弦为饮,双弦为寒”。% [  a8 X3 }' I
脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。
4 R, f4 |9 H, _5 e% ]# Z4 i病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。
& z4 t3 P6 S# G( n( b寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。& g0 I" _0 E2 Z- V. ~( O* |7 G9 Q
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。8 R9 x1 p- K7 d* ?
胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。
% r. B% r0 k6 J4 S0 \$ I" z肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。$ \4 x- {- C0 E( {) \3 r' g
另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
. Q- S5 Y4 E* ?% x4 G6 d, W肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。9 P1 W) i1 _4 R  ~: J* {; K. V. s
治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。8 x" n5 b; @3 I# \5 \
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。& [8 t8 B8 k8 x. q- _
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状," h- ?7 m( _% a
一些医家用于偏一侧的痛症,. j+ f: M4 M9 i( t" s+ V" [( _; q
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,
3 j4 m' c6 k# r. k# W) s# v只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。) m9 g: k+ L8 M! x7 m7 P$ T1 n
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。7 V- V1 |  d1 S3 h2 \+ [
并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”
7 I5 _5 \- M( O即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。3 L; h) g  e9 `# V; `) a! E
再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量,
; G6 F% S& X& f7 _如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,. m+ I* C, h" n1 j/ \$ z
这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。% a- ~% ]. `+ r3 i: J5 _; s
总结一下:2 s' s( A5 G4 H9 U% i' h, W, ?- j$ ~
大黄附子汤证
; B  G! M& n% W* I8 q, z# O# k六纲:少阴阳明合病,属厥阴+ ^/ h# o! ^4 _" }
五证:阴痞证
! J5 d% Z, Z1 v主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
4 _8 O* l( F1 N+ O; X体征:舌苔白腻, 脉弦紧
8 a) g, h1 C" M, ~) J在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。
( w$ _1 H! R$ E( ~& c: w中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。
1 Y/ a/ ^7 o% d患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。
$ a# X# `/ F9 Z1 z0 l. N6 R1 m+ M平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。
+ M( `* G0 y* [+ v饮食及二便没有明显异常。
* q' p2 K% U( [( P. G0 n# R- r0 B舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。( r8 z8 I& x% q4 g) X& W) _
大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付
; `5 i; s5 x3 k: m# i' j# V6 d5 J% {复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。9 m6 t3 Y4 W8 O" D
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
3 E- u) [6 b% U. N, @. Z4 Y下面我们看一个医案。- z1 W* N( F- k0 l1 c+ R
王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日
8 v% g; l6 t, W% B. ]主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。
" E- c4 S* `0 I, C' U+ q+ b刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。
+ F6 i7 J9 [5 ~' M9 e# A; i' K舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。
# s& C; i' T+ j& W' W# \血压140/95mmHg+ Z9 t1 u1 i- b" [% d  p: x# ]
我们分析一下。
! p# l' @( h+ u9 Z1 b饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,0 U4 E" u% M$ `7 H# Y& G
苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。
, C4 z% L4 g* {- R' e& A- H0 R便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。" |7 x$ \2 e% u* n
冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。
0 A& L% B% @4 P+ j: N% S6 A( r六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
! n) Z7 }, T9 v; _. e! c五证:阴痞证7 ^) z9 U+ L0 j* N; ~
类方:阳旦汤类方3 b- z) g8 P# X0 P& T/ R
方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣
' y* O( O2 _+ i6 i; N处方:
. A" m. v8 }) {2 S乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服# \4 f4 w& t) T. p% ]2 W8 g- d9 H
群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。
5 @# f5 V& u9 n( X, y* ]" o治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸% G* g! M, K  \# J& m, P
乌梅丸
' y( e4 U- g$ g- j. I" C乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)
' F- K' v+ e- ]% A3 A上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)
* _* K2 o& a/ D# w5 q1 n乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。
$ {! u% N5 L% v0 [, Y君药:+ R- T# I9 [4 H& q0 D
干姜$ d4 y2 q$ ]- I) E
干姜 热 辛
2 G' O0 ]' ^* O' q/ |: I$ Z2 D4 Y《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。" M4 U" d4 o' C
干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。
- K7 B- @$ l1 ^& M9 S臣药9 v* p* Q1 y0 Z
吴茱萸
: o, ?. T1 R, s. ]' z9 F2 d0 g吴茱萸 热 苦辛2 ?; O( Q  q8 ]  {+ }
   《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。# m* l" u1 y) O* U) X. }- e% F
吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。
) n  Y& Z5 K+ d' c* K降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。
: V, v* [4 f0 y0 a吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。8 J1 g# f+ S/ z
桂枝 温 辛甘滋6 k( ~9 ]2 p& u3 @
    刘志杰:治伤寒中风。
2 K( F* I. J$ d3 b0 l  W# j9 c   《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
  P. w- A' I) L6 d: t" j桂枝 温 辛甘滋
4 J$ ]+ _8 s. G% H    刘志杰:治伤寒中风。
" A# Q. {4 l; H6 B: J   《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。# W  x& Q, a& R
桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。: x8 B3 e+ r6 X; U
当归 温 辛甘滋! n, U2 t  |$ C- {7 Y1 v" }+ r
《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
; F( }% A- }8 }5 F2 y* {  a  o, }当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。
" X4 A4 d4 |/ T4 W蜀椒 热 辛! u1 t$ U- G3 w
   《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。
3 z& d$ f5 s7 `, n$ M蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。
/ g  ~5 w3 Q( j3 i' @3 l& l& o白头翁  微温  苦( l' `3 v4 j. z* @1 I  U- ?( C
《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。) Z/ n! Q7 e2 {
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。
& l$ I: Y, w7 e0 W& u9 C佐药. B# k2 D3 n& V' {4 a( T4 m$ }+ ~
大枣 平 甘滋( P2 D( Z6 \2 C  g
《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。6 |9 f/ i, O- G2 F: x5 M, u
大枣甘滋生津,固护中土胃气。
) k/ k$ l7 P& L" o* M使药0 ^5 ?- c: ], t* _
黄连 大寒 咸苦# N+ ~0 Q  q1 m% l. C: A5 o3 F0 O
《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
- f6 Z/ z/ n3 Z黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
0 C0 H2 ~' M  ^# P% z: f乌梅 凉 酸4 R' ]& x5 \& X, a
《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。
( u$ F% \# x8 z乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。
! Z& z0 Q5 R8 Z. W- _% r% _黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。8 J/ k& Q( v" R) {
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
8 \* m; o# |! d: c# o二诊:2017-6-7
+ d& R+ H0 ~+ t2 d刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。9 w: w4 Y9 y6 q+ ~
舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦
2 a! V. h& \7 k7 r* a* b六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴8 q3 {* }( t3 N
五证:阴痞证7 c, n  X  {9 }6 @1 P/ B7 s
类方:阳旦汤类方
* W$ u  z- ^$ a  L$ d/ ?, T方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣& ~) U2 k: L: v0 b- r. p. Q, T
处方:, o7 t3 Q3 b6 n5 o1 ^( X
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服* B1 x4 w$ P9 g( ?3 s
三诊:2017-6-21- \9 E0 i: w$ O, R. [- b
刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
1 v& s! v$ U0 S5 l舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细: e4 Q! g9 ]3 A! x/ `0 y; P: }
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服$ S: J, T- ~, i) ~) m7 F% Q6 ^
本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。
0 j% ]1 ?- K# ?1 s# l患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。# ?5 }$ R  K8 c$ k5 H6 _
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。
3 @  y6 Q8 `( n" L9 D而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。 + D: j" u/ i6 e; K/ \
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!
0 U( A& e' K  s
8 O; Y: f6 \5 D$ W
. V4 U5 M. I! P) w; F
作者: 江河湖海    时间: 2017-7-14 09:33
, K# ]4 B: z, R# ?2 H# r& U( Q

作者: 当归    时间: 2017-7-16 00:24
学以致用
2 ~4 v6 |6 q! H' f" S
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-25 15:45
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,! a+ R8 [9 r6 G3 c$ z; c
一些医家用于偏一侧的痛症,
" J5 m1 R- r, Y' B比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,- ~) l. _: b# j7 ]' r
只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-25 16:31
此贴大有启迪啊
作者: derogba    时间: 2018-3-12 21:24
去年我就有左下胁疼痛,用该方三剂便止痛了,效果之好,现在想来还有难以置信之感。
9 R  Q& V: x: ^, d' a* n2 @
作者: a894818129    时间: 2018-10-4 21:22
学习了




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