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标题: 2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁 [打印本页]

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作者: sunjianchen    时间: 2017-7-12 11:24
标题: 2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁
大家好！
+ |9 k* M) e, l" R- t. ^6 r我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
9 J+ k, R" n2 \/ k! C7 `$ k; G大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
% {( x5 u' V5 i! T8 A; A9 i8 T三才解析法
阳性药：附子 细辛
& Z$ I1 {+ U3 D& k* d+ g$ f平性药：无
: |, [- ]+ l/ n: M阴性药：大黄
! Z, K, }1 v, B8 I  _7 H  ]四象解析法
( h2 e, U4 f; B君：附子3
臣：细辛2
6 Y9 L& h8 B  r% [1 |  @佐：无
6 _* N" z. O: w% z. ^; W使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
1 O' F- t  Z  _# W/ z《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
' ?  [6 W& F! }2 z$ n0 c附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
4 r7 J& p# t* y少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ Q& v) u# c+ V# U+ D臣药：
细辛 大温 辛
" S0 U0 r0 @$ `! S5 y《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
+ _- K1 _: }: y/ Y% J' Y( Z, V细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
' h5 R4 [4 D' k咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
1 u/ l3 M% Z7 _: E1 I" n3 A5 `使药：
大黄 大寒 咸苦
2 M; C! ^8 Z" V《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
! m+ C& n4 `! a0 {# j! U7 d大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
" Y$ z% p0 G9 o: k* G2 G麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
$ V9 Z, J2 X6 T) N' m廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
4 d  t# G: l5 c3 `& [7 n8 j$ a/ B1 w; ?而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
- T- A# [$ Z/ n, ~! t1 ?在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
0 _. J; |7 @# \: J% r脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
4 J+ c1 A  _8 C) w3 ~臣：细辛            附子  细辛
, U: y# }6 ]6 ?- s. z佐：无               无
/ B3 G+ w% l2 t+ O- q使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
( ]; ?8 |* z% ?& t胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
% A; c/ }" ^1 C1 J0 o哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
  C) N" X% _4 X3 ^* Q“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
* D) D% s8 c6 P- m/ e7 m  o病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
: G! X3 O2 U1 i. S这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
: ], e, u  s/ w; X肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
& n  t+ T9 K4 ]肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
/ P1 W  Z( o3 D" Y& N1 |1 i$ Q治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
# l, [; _8 d. M9 P一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
6 j8 x# M' |, f) V/ ]大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
1 L4 S0 s9 c5 R) h1 z# P4 y, J即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
: f$ r4 Y& ?" J2 }8 u9 I- F. \如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
. G9 N! V' }0 R六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
4 T* j. i: x7 ~5 v" k. d主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
/ k/ t7 A4 S) w. g# y体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
8 W7 P  B. h/ q中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
: F* X% c" F# o2 U8 @患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
  C9 p1 |  S1 O2 }2 r% E平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
& E3 \' F8 H5 e- ^: H饮食及二便没有明显异常。
$ H$ T2 s; p' A8 J& n" Z# E9 w, V0 S# q舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
" s9 t: e( N" E; x# S( b" U+ i+ W大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
5 j0 e3 C7 o7 a& y) s9 d触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
1 K) d1 g* r; f5 B2 m1 h0 w! S, n主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
$ I+ L* U; K% X# {9 `5 B2 Y舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
4 x# t& ~( i4 r我们分析一下。
4 Q5 |9 G  U- |  B- V2 v" Z饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
6 c5 [6 N+ n& H' g) b便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
6 y* ?) J  q' w, ^9 g& w冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
- x. p) F6 D* s/ S% |8 H0 @) w1 w: k" v六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
) j$ D: u/ E' f! c: A3 x6 b( |8 D类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
) W6 |( Y% @/ F: q& s9 |: I处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
% ?" _6 d% e6 Q/ h$ Z2 `$ b群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
9 B2 v& o  m  q3 ]* q  ?' Q8 z( S治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
1 A/ f; ~) @2 d9 d1 E1 \上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
0 \/ X4 i8 u- t8 N, s0 F/ }乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
% d* }. y/ O# z君药：
9 A) _/ M5 I4 \2 s! \; M- @- b干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
: A6 D- s% @8 I% H8 s! Q臣药
吴茱萸
5 ~+ h6 _# x4 u* \0 h吴茱萸 热 苦辛
2 F  S: z% |8 T5 u: \, B$ D   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
/ N* y( w3 z( N( J& t; ]# b降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
6 @. v7 r, u$ V7 J& x( z% d吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
+ ?. g. q: s- W1 [4 m" Y5 _桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
/ p9 G# \. n+ ~  E4 Q! C, h1 u    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
) m& y  N! e2 d7 b( t$ @6 Y桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
2 W! r: p. p3 W. [《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
  ?* _/ p" g; d当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
( l, O" n" t  v- j! P! X, a# ?# W) }   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
' K5 ]( R! E1 [$ Q5 X0 R$ Q. c, U蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
/ ?. p) c" h4 W: x# x6 y0 M7 _4 v白头翁  微温  苦
) o2 m8 E: m7 ]  n《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
  m( G; a+ |; V( B7 w佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
5 k0 Q! T) N/ L4 ?5 f- l! S黄连 大寒 咸苦
, a: G3 s( k/ N( Z7 E( m5 r《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
( \8 U, c. R  W% Z乌梅 凉 酸
7 r/ N- q0 G& P, w, c3 O' B《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
1 A& A* c/ l0 r" @乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
2 O2 Y. h0 V. s8 p6 z2 c" N9 W% y黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
2 i% B! C7 Y, |) ^+ X二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
/ U: ?6 o$ l0 W% ?9 G六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
( D1 _" A' Z9 z5 X- Q2 F5 @类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
- r( j$ d+ @8 T' Z' \/ C处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
# }* c* I1 f* ?1 F" l" L2 i三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
* b5 `! [; l" A3 T舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
- v+ z7 u7 D! E6 G患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
/ ~8 _0 c8 c6 i0 g缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
, L2 o6 T3 R" r" N
; v5 k: O2 {2 O" e9 g7 ?
/ E" P6 p8 x* J. r( w% |

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作者: 江河湖海    时间: 2017-7-14 09:33

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作者: 当归    时间: 2017-7-16 00:24
学以致用

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-25 15:45
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
) K9 S% V6 C( C' R1 z0 d# I比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-25 16:31
此贴大有启迪啊

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作者: derogba    时间: 2018-3-12 21:24
去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
' A1 {; z" B6 f9 A$ o5 X2 z. e

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作者: a894818129    时间: 2018-10-4 21:22
学习了

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