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标题:
2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁
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作者:
sunjianchen
时间:
2017-7-12 11:24
标题:
2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁
大家好！
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我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
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【大黄附子汤】
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大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
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上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
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刘志杰经方解析法
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三才解析法
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阳性药：附子 细辛
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平性药：无
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阴性药：大黄
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四象解析法
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君：附子3
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臣：细辛2
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佐：无
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使：大黄3
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我们看看各味药的药症。
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君药：
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附子 热 苦辛
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《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
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附子温阳驱寒。
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可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
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少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
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臣药：
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细辛 大温 辛
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《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
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细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
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治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
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尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
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对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
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关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
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咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
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中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
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细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
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如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
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大家可以放心使用。
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使药：
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大黄 大寒 咸苦
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《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
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大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
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大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
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从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
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麻黄细辛附子汤
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麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
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上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
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廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
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麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
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出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
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而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
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麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
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因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
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五证由滞证变为阴痞证。
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患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
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在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
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脉由微细浮紧变为弦紧。
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大黄附子汤 麻黄细辛附子汤
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君：附子 麻黄
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臣：细辛 附子 细辛
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佐：无 无
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使：大黄 无
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我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
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胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
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胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
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哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
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“单弦为饮，双弦为寒”。
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脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
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病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
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寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
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这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
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胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
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肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
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另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
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肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
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治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
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大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
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大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
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一些医家用于偏一侧的痛症，
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比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
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只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
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大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
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并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
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即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
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再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
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如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
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这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
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总结一下：
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大黄附子汤证
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六纲：少阴阳明合病，属厥阴
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五证：阴痞证
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主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
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体征：舌苔白腻, 脉弦紧
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在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
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中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
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患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
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平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
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饮食及二便没有明显异常。
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舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
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大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
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复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
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触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
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下面我们看一个医案。
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王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
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主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
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刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
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舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
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血压140/95mmHg
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我们分析一下。
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饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
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苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
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便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
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冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
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六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
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五证：阴痞证
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类方：阳旦汤类方
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方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
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处方：
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乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
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群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
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治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
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乌梅丸
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乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
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上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
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乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
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君药：
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干姜
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干姜 热 辛
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《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
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干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
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臣药
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吴茱萸
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吴茱萸 热 苦辛
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《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
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吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
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降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
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吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
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桂枝 温 辛甘滋
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刘志杰：治伤寒中风。
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《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝 温 辛甘滋
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刘志杰：治伤寒中风。
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《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
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当归 温 辛甘滋
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《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
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当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
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蜀椒 热 辛
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《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
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蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
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白头翁 微温 苦
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《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
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白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
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佐药
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大枣 平 甘滋
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《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
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大枣甘滋生津，固护中土胃气。
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使药
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黄连 大寒 咸苦
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《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
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黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
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乌梅 凉 酸
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《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
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乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
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黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
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乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
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二诊：2017-6-7
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刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
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舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
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六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
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五证：阴痞证
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类方：阳旦汤类方
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方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
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处方：
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乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
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三诊：2017-6-21
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刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
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舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
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乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
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本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
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患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
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缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
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而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
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大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
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9 U! E. P+ u0 T3 l" D
. b: V1 o' R, S/ i
作者:
江河湖海
时间:
2017-7-14 09:33
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作者:
当归
时间:
2017-7-16 00:24
学以致用
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作者:
wangjizhi
时间:
2018-2-25 15:45
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
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一些医家用于偏一侧的痛症，
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比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
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只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-2-25 16:31
此贴大有启迪啊
作者:
derogba
时间:
2018-3-12 21:24
去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
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作者:
a894818129
时间:
2018-10-4 21:22
学习了
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