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标题: 2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁 [打印本页]

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作者: sunjianchen    时间: 2017-7-5 16:27
标题: 2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁
大家好！
' W9 P: a# X; z0 R; ^我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% y, C& g- d0 Z2 H! ^9 d: f先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
" m0 d# I1 I5 ^2 s  ?! Q& X, B0 U阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
4 l2 |8 J5 ?, r6 g8 M; r" n5 e1 @平性药：无
阳性药：无
8 u! x4 v9 N6 ?四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
8 h# w; l/ f  C8 K臣：黄连1（大寒，苦）
' u6 |/ F1 Y4 i2 r# k佐：无
使：无
; A% ?4 I+ ^. {, u  X由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
& W( Y  Q. T+ S  o# A5 e; k+ d寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
& P4 G! M5 z% t0 S# Q1 j) x看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
& [, x4 G6 O5 ?& h师父说称其为“大元帅”更合适。
  |3 s4 g# I8 b7 ^' d和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
* U$ k7 B, ~4 x其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
* S/ W0 p6 h% J( }5 j) V/ t; s如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
6 Z1 M; K) D- o9 W! s而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
+ ^& ^0 _* |% ]/ f! R“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
' X0 y9 y4 i% }臣药
黄连  大寒  咸苦
+ _9 Z) |' _- q& y- X; P《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
% Q0 L4 W; f) H" u& E* v- G. s* G对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
! S, O; ]9 ~: ]383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
4 k% _# s/ a0 z- m这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
3 F) ]2 a7 H: `" y. {# x' }“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
0 E+ ]3 v: }& ]8 x: }' t# q5 U医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
0 z  V8 |6 f2 G  \“按之自濡”，“濡”通“软”。
$ q/ E0 G" R2 _4 a/ s$ C用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
0 M( \* c- N( w不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
) u- n: D! M% Q) {我们再复习一下。
1 G1 y2 s3 r' f% ^“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
5 O- \4 S6 E! w/ p0 c这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
1 A0 Z* S# p# a9 @1 A% d与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
# b5 t  D- l3 ?0 g: h. b/ z  j可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
/ [3 D: M4 P- O9 x2 t% n只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
& p& `* k0 V! t; P, r因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
, W. \) y9 p* ?- e这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
2 o7 C+ _2 F% Q这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
1 a1 I  N8 p$ m6 j0 M. ~4 `0 [) i病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
* i. m1 O1 F4 Q! `1 V8 W2 a脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
  I; @, W3 M: N6 ]8 y9 t脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
+ J4 L  M& r, W0 Q. m7 i关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
5 _; \* W3 `9 {* Z# K, h滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
) V$ G. S7 |1 n  D. C+ U7 L上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
2 F$ J# j5 ~+ [+ y* M我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
) B5 Y3 S. v6 M. J385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
# k# }- u" }- v, n+ @  R, U) M( ^表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
9 f0 Z# g! W% W2 v解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
/ y9 v0 i0 ?$ h& O8 S' g) T4 [# X表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
0 F" ~9 @$ V  b# R5 q6 P总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
& `0 _! {6 J1 ^, x4 V3 h0 _# B“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
1 s6 a$ n6 u4 s6 S用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) x, \* L) z+ _/ L* j; o# v为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
! {$ y% F" B- S0 z' Z黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
4 K( T2 d. v# t1 {师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
* `" C4 L. ~, e3 `, x; j这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
' _* f  t8 R0 i  M5 R+ [* [8 b' i& ^吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
' ^; k7 o1 P4 `9 z4 t2 ?3 j现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
  m# s7 j. I' t  ]( M  s# a我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
# x& R) y- j  C大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
! ?4 {- o% y! e3 K7 K上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
  T6 Q5 U' J* u- v这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
' }9 l, W6 j1 ]6 g" e阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
0 ]. Q6 x" r# J# i: o  F, n$ L6 b8 F四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
" Z& X) ?1 l/ _  }# d& M! A' x佐：无
. V$ a  @; m: X1 N9 P' N5 n9 _# M$ e使：无
2 g1 }& d; n: C+ {& h) C) O5 d臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
4 g' S& a0 t9 m& C4 n2 H3 s因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
1 P) X& ~  k3 |方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
5 j$ i- u3 _- X/ P我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
6 J( L# k, @; g5 B% i2 V心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
( H( W% T3 }9 h* l治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
0 w; {) Y! |3 G# a- {9 c妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
6 ]* T" Q! N! m8 Z& a5 j有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
7 ~' r& y$ O6 y6 h) F9 L要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
- i' O# p8 d, s, {% X% Q这一定要注意。
. ?, F- n# {& b; v; X* W有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
& q4 z" I7 w. ^% Z  ~! e泻心汤证
六纲：阳明病
. O. J: k" ?& A- e" H( L+ \8 S. S五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
* O4 D. Q, f! D; J' n" o: m5 v主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
( F: q) ^, P7 E6 P" t6 n' _【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
+ p6 s9 b" b) k7 D上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
0 o1 G9 Z5 O1 |! K三才解析法
* y) R) D3 {3 K1 r* z- z阳性药：附子
平性药：无
! k0 W1 X5 J7 Q2 ~) q3 P阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
+ N! v& }( {% s, D5 ]君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
: F+ F% u1 s% t8 i佐：无
使：附子1（热，苦）
0 F, N3 n: ]" R1 Q0 q* F使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
9 n' i1 A, C" }3 e1 V6 h附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
# p5 F3 _. D! V, f! a# h由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
: a- F$ h9 Q0 n; c* a因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
3 y4 b  I! y& ~. Z386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
7 Q) B7 U( o4 T. S5 m* S心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
  M8 L$ P0 B- W# ~" E8 d同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
' N& T  W% M  J4 v. D附子泻心汤证
! S* `- D; c7 h0 p9 b) P六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
+ i) W* C% `0 ~; t7 e主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
* d' G: C) g: O8 I4 H" h& x' Z, S$ c附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) X2 ?& t7 {8 h0 [! k/ h而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

! b+ I# B' L: I

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作者: 当归    时间: 2017-8-16 13:16
谢谢分享，无价之宝

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作者: 隐逸！    时间: 2017-9-7 00:28
太好了

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-23 15:11
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-23 15:19
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
7 O. B2 s6 s+ \5 N+ y" ^关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-23 15:22
这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-23 15:39
学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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作者: a894818129    时间: 2018-10-4 18:13

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