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标题: 2017/05/24许璇老师讲授白虎汤化裁 [打印本页]

作者: sunjianchen    时间: 2017-5-25 13:18
标题: 2017/05/24许璇老师讲授白虎汤化裁
大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。
+ k9 j0 s6 I% S  U9 U* G白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。0 o: t* F; @; Q, \5 S3 D+ M
白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。
) A  i6 T- ^9 Q! y' h0 v记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”8 u3 O) a6 }! S
朴老师说,白虎汤太常见了。! o% o) e; I! F$ B' z8 X
一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。
8 l5 x/ u+ v6 @1 ]1 V/ R3 ^5 r那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。
7 f, g, ~4 r4 ^* y2 L/ l7 @  v55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182): [+ b6 l$ }4 c9 ^9 v) z" X
65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补)
# ^3 e# E1 Y: T5 j& D' }我们两个条文一起看。. i1 s5 t. H" x. _/ N# C
阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。6 V" f, d* M- x
关于外证,我们在很多课程中都提到过。: |, y3 M- b6 C/ F3 q, D. k
外证相对于里证而言,是里证的外在表现。! F7 n3 b2 ], R% B" {$ A( }
阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。% ?6 E4 @& y% P* y2 v" K$ N8 B- j
在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。
& u# |- w: w9 F这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。9 j2 x$ H& l- x
理论搞清楚我们来看症状。9 L7 P/ v4 ?0 q3 ^. @2 [' T2 m1 C4 z
阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。3 }; y- q& q' h0 {+ r, N7 a' j
这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。7 k/ @8 E. P- Z# r
因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。/ e9 e6 S  _; ~7 b  a
恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。
% P+ i$ A% I* M9 V( ?阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。1 s5 t3 |7 _5 v$ K" T
就如这一条:7 h  i6 w2 R% ]% _& N
57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202)) s0 |  I- [9 D$ c9 U0 l
口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。. X7 p6 T1 U- g
这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。+ k5 X. t% b$ U4 y0 o, [
这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。( T3 c% B4 P1 q" ]2 v, }
上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。
: a* j* ~* C) t1 k! T) v7 z再比如:
, C9 X0 z* u  H  W) l9 c189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350); @' N; q5 b( Y6 O  F; S! j, }
这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。
+ x8 y# F1 J: @* V2 Q* D“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。
# @- w& G2 j& I寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。$ H5 W) c0 S0 X& K
这一条,大便不会硬的
2 P6 c' X4 p; f" Y' t- h. _0 w# v不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。4 f( [" ~" U3 @( y1 K6 ?( l
阳明外证呢,里证的外在表现。
2 ]! w0 c# q. Q/ v3 a0 u就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。0 S0 o9 D2 |% m# o. J% V
这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。" J3 K+ q( Y( u. C
厥,阴阳不接续是也。  o( v9 C+ {6 D/ e: \8 }' Q
里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。
6 D4 F) |% l+ C3 W- \- L& {- c对治用白虎汤。2 D: K/ y2 h5 J* K  w7 \- _
阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。! u0 q! Q3 X9 Z. {- m
【白虎汤】& b6 l8 _  ]" b# v7 U2 C5 d
石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)
6 V( [1 F. z4 u/ f% z% ^1 j6 j. N上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。5 s: z% H' F& o) P
刘志杰经方解析法
  }( z3 {( ]. a$ Z三才解析法7 w9 i: _' r# y& h8 o
阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦)  ^" O% p/ P1 a
平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋)
" \1 ^4 S' j3 Y( ?阳性药:无4 |# S/ o9 z# |+ {9 Q# F/ C
群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习
# `& W9 r. g/ G4 z) V% ^6 ]四象解析法
; E5 i. C. V" u0 u! z6 F君药:石膏(凉,酸)16% W6 Q# s& {" o3 {& Q6 {  M
臣药:知母(凉,甘滋苦)66 O2 t/ }, c2 u; s! ~
佐药:炙甘草(平,甘滋)2   粳米(平,甘滋)6合* D- {) e6 J4 \- L: E! G1 a! q
使药:无, }7 b% k, {6 q8 I6 B) x  Z
白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。
' j+ P1 g/ ~1 y" X0 k/ h, o+ U六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。
) X; s2 `$ z  b, S+ J% C+ X+ C5 G* |! M0 X关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。
9 F( G# k$ E( G我们来看这一句条文:
0 r/ s$ I- D! ^% C% k“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6)
! a  U7 S0 q- c* _3 [! @: n, a在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。
# A9 R+ d: p' G5 X6 U这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。% u; I- O. G6 L# V6 L' T
太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。
) Q" g+ x* S8 O0 f但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。
+ O2 R* [5 ~8 _  m4 X以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。0 r' s4 D; _% B5 J
同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。2 ]& L9 D" h$ Z
《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。% x9 ^; {* e/ \6 K: B
热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。: B2 x6 ?  N3 [  K% ~0 P
经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。
/ @0 K% I( o* b$ K9 k6 S3 q白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。
# J1 H/ Y4 O0 c* |2 r/ g, P主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。& h( x; o1 e  {
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。/ z! F6 ?9 e% Z* L" M
里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。& g; }2 O' `( i! w5 f
津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。' g+ y7 n  T3 l
临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。' y: W+ g8 k+ J% U& E; {7 f
且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。( w- V: u3 @# z* d
这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。
; `1 [3 k& Q- ^我们来看看药症。今天先来看佐药。
& h/ G1 k/ N# T7 i+ T- |甘草  平  甘滋: k, K% C$ z$ N
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
, ~+ B6 r, D: ?& w粳米  平  甘滋。
/ F4 l+ e! W9 h8 h* ?- ^& H* e& V《别录》:益气,止烦,止泄。
. x$ j0 g$ q6 _5 V  e8 d. G3 O两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。; j4 s5 o2 p6 U. U+ u) f
那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。
+ q) B" A; K4 F- k0 \8 G石膏 凉 酸+ N$ `8 e0 h6 e* C. _  `, Z9 b
《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
$ z8 F0 Z( R  z4 o师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。" X- J; o5 K* q1 f2 J8 w
味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。
: ^+ Q+ B. Q' O+ X石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。
% q, Q/ j( p, w; Q6 X2 W至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。
$ f: }! U* {7 M9 a; K0 a- y了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。2 t: F2 g9 z% _8 l! v2 b
恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。
& \/ I3 I# \  Q" @, M4 n恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。: Q2 X3 I" ~& t3 Z0 T8 i+ g
说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。
2 ]; ?' O0 G( }1 a之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。
4 ]. ~8 G' {- w0 \0 H0 _实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。
+ o% d" Q1 P/ K3 q8 k' t, B没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。: h9 Z) n$ h/ i" I; }/ v# b5 w' [+ B
又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。" i) ?% g9 F& ^2 h1 F/ @: j. `
石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。
4 _2 I. C( d' B/ _且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。! B6 \: L0 v" |
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。
0 P( ]* Y9 p% i( w# ^3 e* ^总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。! {1 o' A: w" U- e4 r0 y: }# P
我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。
5 B6 m! R, A( K3 M% Q臣药:
$ K: r1 I- J* R3 g" p# l知母  凉  甘滋苦
! l5 i1 G* M# d0 W8 u6 m% C7 {; {《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。
  m6 `+ s1 g' i# L, x! c- h知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。0 L2 o" o, J; N& Q7 J
整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。
6 m2 p4 J- U, z$ B7 R# s全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。2 r- c! Y7 d3 J. ?* ]. f4 W
这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。' u, q  F( z# s7 i1 h  m/ |  n
白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。. `) L, L, X- i7 l; \8 x
是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。
7 B( G$ d- A( H( \胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。5 e9 N& \' l' S* Y$ i$ Q
包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。
3 J1 \0 R; h' m: S本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。
  O5 j2 w8 x) u它的应用很广,化裁起来也很有意思。0 R! K8 |4 ?5 _
可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?
; E4 T/ `; E0 x5 y今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家
! J" y) C3 m# U' }$ u* B7 t/ \2 P- ~4 o$ w
  K8 \/ K* u6 H

作者: 张小医    时间: 2017-5-25 14:59
谢谢老师的讲解!整理老师,辛苦了!
作者: 经者方也    时间: 2017-5-25 19:43
学习了,辛苦
作者: shiwenhu1981    时间: 2017-5-27 07:07
学习了。
作者: 当归    时间: 2017-8-24 12:54
学习资料,谢谢整理分享
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-16 13:49
感恩汉传
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-18 21:01
白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪  l: g  W& W, U) }+ Q4 b
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度
3 G, P+ L* ]1 M; z/ S/ J里面还可能夹杂有水热互结的现象出现3 u6 C2 C; o5 r+ f! n5 @, x) a
且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了
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