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标题: 2017年1月17日許旋老師講《葛根汤方证加减化裁》 [打印本页]

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作者: 木木    时间: 2017-1-17 22:24
标题: 2017年1月17日許旋老師講《葛根汤方证加减化裁》
今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
9 K) U* E! `" [6 U大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
* h& V- h% N$ w, J/ o9 U' N& G7 Y首先来看葛根汤：
  N3 _+ J$ g) Q. R( Q7 ~葛根汤
葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
刘志杰经方解析法：
三才解析法
' S: n# T0 X$ k阳性药：麻黄3（辛苦温）  桂枝2（辛甘  温）  生姜3（辛温）
: [7 `# s# O& B& A# x4 y, k平性药：炙甘草2（甘  滋）  大枣12枚（甘滋 平）
4 l6 k* B- i' o6 l7 |7 y阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
四象解析法
, [$ G# b) H5 k1 j3 ]' R君药：麻黄3（辛苦温）
( O, Y2 N* o( R; g: B2 J臣药：桂枝2（辛甘  温）  生姜3（辛温）
2 K6 u' O  _& ^- p, B' e佐药：炙甘草2（甘  滋）  大枣12枚（甘滋 平）
6 N% o  \8 m9 z使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
! b- }$ V8 {. C《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
5 `& R: O  F1 T3 N7 N7 c, w32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。
4 \7 S. U- Y+ v" b) i' s在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？
6 T6 x! ]' H. [/ D* z好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
6 Q& ~8 @2 z6 D14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
) [) [$ b/ l8 ?  M( _& ~可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
直到有一天，看到师父的一则医案：
郝某，女，53岁。
1 _# B% x3 ^, {( ]( o3 h# |7 A* h初诊日期：2010年4月13日。
1 I  Y+ }' P, }) b& G0 N主诉：颈痛10余天。
0 T7 M  J5 J! q) W5 q刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
. b' R) U1 [' T葛根  微寒  甘苦
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。

! s  Q. j# D$ D这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
% v6 o. M* w- c$ ], y. B可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。
3 ~- Z0 j" q4 S8 C【葛根加半夏汤】
: I. @* c- Q5 R1 `0 W: V葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

三才解析法
. }& I1 k; I8 S: b2 B( k阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）  
0 P" O$ H; N- X% j- h2 y  y( r6 L             桂枝（辛甘  温）    生姜（辛温）
) v# c% b- O! j! p  \# k* G$ U- A* i- [平性药：炙甘草（甘  滋）    大枣（甘滋 平）
) S" ?3 F2 g3 M) d- D) j7 D* X1 h阴性药：葛根（甘苦微寒）  赤芍（酸凉）

- x$ w  L' `- ~, Z8 w四象解析法
9 ?7 i& ?* e# ]/ q2 p# U4 S2 y君药：半夏（辛甘淡 大温）
) X0 c# `; W+ n: D. V; v臣药：麻黄（辛苦温）   桂枝（辛甘  温）  生姜（辛温）
8 j% p  r$ b/ t$ `( E佐药：炙甘草（甘  滋）  大枣（甘滋  平）
  {3 `& B0 q2 [9 h使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）

' x- Y4 [& l! W, T0 L% N- n来看原文：
33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
( |- P  @9 f2 ]/ F  S9 |* [
2 y5 H6 T7 d* [虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮
来看两个药症：
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。

水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。
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( C$ |( s- Z+ h4 M( G葛根  微寒  甘苦
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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7 u% r* T, n% V- D0 O整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。
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/ `" ~% R- S! ?& E  O4 H- e由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑：
" c% ?; D, ]" c2 w. ], ?4 o1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
2 O6 C; s$ Y/ W) I& C* A, c, r. x  B答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
  ^! z  U8 n; ?如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）
: a8 K. B& ^( D9 B
+ _& R% k# n8 K, p" F) c2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？
% W9 F! b1 C' z5 h3 R6 ?* e答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。

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作者: 经者方也    时间: 2017-1-18 09:08
学习了，谢谢分享。

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作者: djcyj001    时间: 2017-1-20 23:18
学习了学习了

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作者: yfkzzl    时间: 2017-1-28 15:09
学习了，有趣味

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作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-3 21:25
学习了
4 \% p) j( b/ r- p

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作者: 医海拾金    时间: 2017-2-23 18:50
学习了！
9 T4 b5 D1 z9 H6 W) r, a# k

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作者: chinajxm    时间: 2017-3-24 14:31
仔细体会

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作者: uuuhua    时间: 2017-7-22 09:09
学习了
2 D: M+ i; C1 d. v1 k

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作者: 当归    时间: 2017-8-17 10:47

' H2 A( ?4 d, L) L* |学习了学习了，谢谢分享

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作者: uuuhua    时间: 2017-8-20 22:46
学习了学习了，谢谢分享
8 }* u( F' P( U! [' X

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作者: djcyj001    时间: 2017-10-26 09:29
谢谢了

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作者: wangjizhi    时间: 2018-1-21 12:20
葛根第一次深入了解

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作者: wangjizhi    时间: 2018-2-5 16:31
葛根的药症，值得思考

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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 11:52
厉害啊
6 u% p. p" q/ v- L: n; [

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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 11:54
厉害啊

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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 11:56
厉害啊

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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 11:57
厉害啊

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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 12:00
厉害啊
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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 12:01
厉害啊
( z: I7 \2 @8 G% p

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作者: 5bianfu5    时间: 2018-2-6 12:06
厉害啊~

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作者: a894818129    时间: 2018-9-20 20:17
再一次学习

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