汉传中医师承网
标题:
2017年1月17日許旋老師講《葛根汤方证加减化裁》
[打印本页]
作者:
木木
时间:
2017-1-17 22:24
标题:
2017年1月17日許旋老師講《葛根汤方证加减化裁》
今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
" C3 Q+ Y, [: o* h2 K0 n9 q
大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
9 j1 G2 W0 b3 d$ o) ?8 o7 z6 T
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
) Y1 ?( z% c) F2 }
首先来看葛根汤：
/ P! [+ ^ F& |0 G/ U2 x
葛根汤
2 b0 ]5 L# }) N8 b8 o1 {: L
葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
9 o) C! S9 I1 A
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
8 e9 X: D2 B5 k
刘志杰经方解析法：
' p. t1 Y* j! a$ h
三才解析法
+ `. h) t( z' C/ b& n0 H' p
阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
8 T5 Z+ {/ ~4 B/ `
平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）
3 S8 G2 _8 p# Q
阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
' H$ S7 ^* I% a( e, b; E, S
四象解析法
6 J6 d/ ~. l3 x% N% k! c& _
君药：麻黄3（辛苦温）
! X- }) O1 G) y6 ?! U" e) V
臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
+ i! W* M1 p' h D
佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）
) b9 L+ Y$ L% `6 N+ `! x8 d
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
5 X) R8 `0 U6 h1 M# b7 E! M& F
《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
9 {& t5 K6 o d, d& {/ q
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
9 O( V8 M$ r+ F) v/ g# s
32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
5 Y2 w2 m, o& B1 X4 }
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。
1 T1 \ I9 d- P" z; C6 L
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
% e/ G0 A3 @$ ^9 [% T
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”
% v( M: A8 g/ h' b5 w* N
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
% Y! S1 S$ s7 q0 L( j9 o
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？
/ V i' \* }3 _& }% k
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
9 i3 X5 F! v. Y) j) {
14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
1 U9 S, L% l, a) X1 Q" g+ ^* k
这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
O) Y0 o6 f, z+ w, a& X' W8 j
读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
: w2 E7 Y' U' _: q9 L
可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
! h6 _4 B8 W; \5 }9 Y: J
直到有一天，看到师父的一则医案：
+ }6 i; x$ F* P& R+ e6 X- ~8 F
郝某，女，53岁。
, S! x/ c5 _: [$ N
初诊日期：2010年4月13日。
# k+ n# `* K F( P6 T6 d: C! D
主诉：颈痛10余天。
3 ]) ^. z- }. ~2 m2 T# k+ R
刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
/ E/ m9 {4 u9 |( q
不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
" D7 R5 y# c6 r& Y! }
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
* J# _# R/ L8 N2 ^) q- ]! g5 H9 N
葛根 微寒 甘苦
. b% h+ B( }6 L& h+ V( u' q+ N
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
+ b4 b, r$ u" h) h
" I: s( _: Y6 c
这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
1 f3 i2 d# t1 p
葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。
4 c4 o/ q7 [. a0 C/ P+ T( D5 D2 v; }
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
( M0 }2 f4 x, T% J0 g
只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。
) G% M9 }$ q: H& x# U2 c6 l& f
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。
7 M* b7 ~9 K8 a2 u
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
, v8 G& E5 {$ i- Q8 r$ a
可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。
6 D) r$ D2 G/ u. Y1 \
【葛根加半夏汤】
/ f" S& T. o' D2 A* A# C
葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
( [% o. \& I+ m9 V- W( B5 N$ }
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
" |0 P' W3 A+ S
9 h7 Q- M' L$ A. s, [' x
三才解析法
+ C! i2 P& c8 q2 g) `3 Q
阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）
* \! N, d: J, F$ s
桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
- z7 j/ O7 ^7 D
平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
7 f! V# s2 ^0 g: H5 b! _
阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉）
! D$ ~* A* }; m$ |0 b
Y+ b- ~, H+ u: c/ L% a2 w! V+ Y
四象解析法
# Z- h [& x1 Z- R6 D4 l/ g
君药：半夏（辛甘淡 大温）
* d4 p3 R$ s# j( I/ J
臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
+ |3 Q. r$ q! P: U
佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
8 Y. J3 K. D9 V9 H) A! a
使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）
: @2 a( Z3 M; f. [: S
1 p: t. { E/ J( z
来看原文：
4 E( t* X; F/ l W d) R
33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
+ R' q' r$ K5 K b( H/ S( d/ d, A
原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
. v* r$ {7 j3 a3 c
+ x2 ?9 v& K3 k" \+ k0 k. ^7 v
虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮
& ]7 T3 V. K4 g. V- m
来看两个药症：
8 r& D& p; F: o- v5 I" y N
半夏 大温 辛甘淡
/ d3 ^8 ^; \* m8 M$ C4 J
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
5 V! _1 v& c2 z3 v* _" ~
《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
( X+ F/ C5 _7 u6 ]) ~1 a
. f6 g+ {& b! F# b1 w
水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
) l) ?8 M' x6 k+ }6 q0 h
虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。
1 h& }* G6 X9 k0 K* t5 q7 }% H
( d: s* ~+ H A3 N
葛根 微寒 甘苦
$ V x: T3 S: `/ X6 E# ~
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
# h# m; R3 n8 L+ b5 c* B
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
7 p+ F, ]4 \, t. R& [
$ o: d3 L4 `& o- i. F+ y% `. R
整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。
' e# w) E- `- g6 q5 E
1 K2 Q4 n. W, S# d2 ?: A
由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了
6 I; ]' E' _* |( n6 K1 N* J
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
4 X1 g6 z% n. O; A2 } |1 A1 f
) O' a0 a6 [& ?6 z
課後答疑：
, ~3 {" W/ i2 L1 T
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
a6 }! Q* t8 k3 [% M5 z
答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
' o8 x; Z! r% x% }2 e- q
如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）
( B, U; {) K& d8 d$ h
) c( n( t. e8 X3 z" Q% L
2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？
+ ]7 U9 |0 F# r1 o: t
答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
+ B5 |" A& P: y6 E. ^
3 L$ Y2 J; v4 x, M: {4 z5 a$ t2 G
! H6 y R7 u! `( r- W: [: q0 E) {
' Z( ^0 o3 f: S3 j9 V$ \$ j2 }
作者:
经者方也
时间:
2017-1-18 09:08
学习了，谢谢分享。
作者:
djcyj001
时间:
2017-1-20 23:18
学习了学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2017-1-28 15:09
学习了，有趣味
作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-3 21:25
学习了
7 y7 k! d3 ]* R) l
作者:
医海拾金
时间:
2017-2-23 18:50
学习了！
0 T0 N3 U/ E$ h( P7 i! `
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-24 14:31
仔细体会
作者:
uuuhua
时间:
2017-7-22 09:09
学习了
' a9 K+ s- d8 k( H7 a- a
作者:
当归
时间:
2017-8-17 10:47
. `0 U7 X1 X7 j
学习了学习了，谢谢分享
作者:
uuuhua
时间:
2017-8-20 22:46
学习了学习了，谢谢分享
0 k4 Q" P2 B4 d7 D+ C
作者:
djcyj001
时间:
2017-10-26 09:29
谢谢了
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-21 12:20
葛根第一次深入了解
作者:
wangjizhi
时间:
2018-2-5 16:31
葛根的药症，值得思考
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 11:52
厉害啊
: ?# v5 c1 T' q! j6 f2 X6 }
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 11:54
厉害啊
# A% r3 ~, P) Y4 M. }$ [5 m9 C |) Q
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 11:56
厉害啊
# L6 `; M3 Q& H' [2 z5 h0 P
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 11:57
厉害啊
, z% F& @* I, M, Z9 {6 {+ I" A* B% J# G
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 12:00
厉害啊
, D U6 s ?8 Q" r- `$ }7 Y
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 12:01
厉害啊
5 Y0 p/ U' {% r7 @$ p8 O
作者:
5bianfu5
时间:
2018-2-6 12:06
厉害啊~
' B/ {0 G9 a2 k" I
作者:
a894818129
时间:
2018-9-20 20:17
再一次学习
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1