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标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

6 c# T4 G( t9 @( C5 l/ G1 v7 W8 h8 }! t, ^5 C/ e3 \
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
3 B! \4 u( W# o. e- V( [7 C7 m7 ~【桂枝附子汤】' z& N, u5 ^! q# u3 T6 @2 t
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）! N) _( b" x; v/ [; j
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
+ c' j, |- t- Z7 X! y. ~下面我们具体分析下。
5 e  x# Y  r. m5 l& o" u" m. ^刘志杰方证解析法
& m5 U6 [3 o9 S三才解析法
) V% `, `. C' O9 M$ Q阳性药：附子（热 苦辛）3  X8 G5 g# Z7 V4 d! w) C
             桂枝（温 辛甘）4
, x8 ?' V" m; f0 K* `             生姜（大温 辛）3
6 s" _1 O$ S1 h) a5 k* Y平性药：甘草（平 甘滋）20 [: {2 h: w( `: ~1 |
             大枣（平 甘滋）24 R( [0 m5 p' x0 N5 a% i+ j
阴性药：无
6 n! Q7 h. Q* N$ g; p7 H2 K从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。# Q2 p' J* N- N  O: B. d
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》. M4 p9 V1 g  D: g( M
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
- z; L/ U) A4 V# S, G1 u/ T脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。+ K5 F  M4 q  Q  M: o# u
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
  @% t/ |  ?- v* [身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
, I& ?4 V% M$ [3 k8 }不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
3 i7 H, B( F2 w' Z  {9 _& ~, w不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
* D4 @$ ]0 {) `% ~  u% K* d（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
1 A& A+ y$ u- e* b* h/ W5 P不渴，说明没有里热。
: y' J9 p4 r1 z/ G本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
1 t/ ~8 l- b& U4 ]' F9 N应该会有四肢逆冷的表现。
5 S7 s0 Y+ P1 y. _1 {* P病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
! q# q& K9 f6 `! j治疗呢用桂枝附子汤。
/ k$ o& w. b% h刘志杰方证解析法
; Q! k1 H3 S9 i, m8 `# T& z( C四象解析法
% }# s" `$ J2 D- H君药：附子（热 苦辛）3
" i6 X  |: d4 U2 X/ L; p  c臣药：桂枝（温  辛甘）3
4 v) \' V1 I9 o* z          生姜（大温 辛 ）3
5 I) R" L+ y3 b, v2 c8 {佐药：甘草（平 甘滋）2
7 j" k* r  R; }$ G          大枣（平 甘滋）22 [: s5 j& V- O4 X$ h; S0 _( d
使药：无
2 ?" ~2 a% H. [- h) G9 U' i  Y. j这里用附子为君药，
7 M6 R# }8 L. l/ _附子 热 苦辛
( G% e" h6 q7 u& e《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
0 H7 g& W; J0 v* U5 ~附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
) L- f8 J& I1 w, k. C/ m- V在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。( q9 ^8 L; N6 b0 A/ F5 P, V& ^2 K: U
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
  X! F8 |  m1 l* h/ O  I. Z' s臣药
( b% `* o3 Q  E3 \1 F桂枝 温  辛甘滋
" q# {- R6 S3 o. [; N$ u, h5 _《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
; z. T8 D4 Q8 L  F* r' u功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
3 Q& M$ o% I% _8 K因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。4 b6 c8 D& `5 s5 a) f8 w* o) T
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
9 w4 e9 p* P, M4 g3 S+ @" {尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。1 u2 p; @, f- f0 }7 d# A& G
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
, `% P2 C) Z& O  q* V0 K' D生姜 温  辛
" M$ ?0 j. g% G8 o: e《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。" C- Y7 b' D; h1 L
生姜解表，祛寒湿化水饮。! _; q' N' U( L* I, T
佐药：
- e$ @" j% a; X( |2 t+ P4 j炙甘草 平  甘滋5 Y. ]: i& [; j+ H- n% p0 e. o
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。# ]: D/ ?! g' [
大枣 平  甘滋
( y, z1 v5 \* r, i5 l, c: [4 H! V9 N心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。7 e. S: }8 d  [. H" A
养胃气滋津液。0 O& B9 V' B, Q" a
使药：无
* r" l6 R( c5 U6 g4 L7 }我们汇总一下：
3 ?# J2 V! @. W5 ]- w    六纲：少阴病 , P$ z$ o# V$ h+ P2 E8 M' I
    五证：凉滞证  
* b) {: T' O! }6 H8 V  F    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、8 F3 w4 R, k4 j7 U' Z" l
    常见体征：脉浮虚而涩者。
3 m1 {9 q4 b4 V2 x1 ~$ [【桂枝附子去桂加白术汤】2 Z- |" n: d6 U8 b/ \" t& R
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）0 Q$ {5 }5 H' X: {! r0 b
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。* p# G6 T# O5 [2 B# V
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
7 m* B( X2 W. ]4 V; w8 ]$ t在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
# S3 S8 z; i9 Z本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
9 `8 E# ~% @$ E3 n' Y7 ~这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。' h& Q" X# N0 p
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。0 a) i8 W9 p$ U  ?. i) k) z
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下+ [! i+ t; W. I8 d* ~$ r5 f* T
刘志杰方证解析法
4 Y6 f+ ?, d8 k- ?三才解析法
/ V3 S, q& n) I/ V, S3 f" N: C- Y阳性药：附子（热 苦辛）3
+ }" F  C  ?$ \) I' F5 K, j0 I) L             白术（温 辛甘滋微苦）4
; l2 G. K$ ~" m/ c% w) j             生姜（大温 辛 ）3
# ^% l7 ]3 h) J% t/ v9 h. q/ R0 }平性药：甘草（平 甘滋）2
. i" ?! b" G" e. H. H  P             大枣（平 甘滋）2* y' c! L9 F2 M' z! |/ O1 o$ p7 H
阴性药：无" U4 q" |, m8 w. e6 X6 \5 B
四象解析法
3 C7 _( {  L0 _: T/ ?& Y3 g# q  J" L君药：附子（热 苦辛）3& Z7 z% n5 |  Q. j
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）32 R9 D2 H! q' T$ u$ C
          生姜（大温 辛 ）3' o' Q" C$ a7 A0 [5 E, M3 w
佐药：甘草（平 甘滋）2
0 Q8 @% s) N# [3 W7 h          大枣（平 甘滋）24 `. f# i6 x+ N- V. \6 {/ t- n
使药：无0 h  d$ v# G: m
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
. `0 ^9 v) q: [  V/ f& E8 L7 P" }6 c药症：
+ D: }, s; q6 C. T+ J; x白术 温 辛甘滋微苦+ J7 B  F' O, ~7 o& Y$ F, ]# ?
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。: b* [: T, C% @" r' Z1 e( D
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。: R1 [$ x9 Q# L+ f3 a5 ?: }9 [
其他药症不再重复。 2 b5 h5 w. _( N8 J7 s. e
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。$ h( f2 o# g" S$ G$ m
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
& B# C2 O, Q7 c, Q白术只能是加强这个反应。
' B+ _3 c& k1 }# l病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。0 s6 V0 I9 }# }/ h
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
( ~" c; d$ N- g2 x我们总结一下：去桂加白术汤
- n4 @5 y3 ~2 H, r# r! f六纲：少阴太阴合病
" L5 t7 T) m- [2 }1 [  _五证：寒饮证6 U$ ^% m0 U9 S7 x2 z. r
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，- y" F3 L$ z3 j) }
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
' c+ b* b4 ~% ~- r常见体征：脉浮虚而涩者。
, {! l! J4 t, ?' l【桂枝附子加白术汤】! T$ e* U2 |$ G9 }4 A5 w" E" i
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）. M: U; V" |# v7 v) i1 `# @) _
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。( l# w: m+ E: m2 f
刘志杰方证解析法
# {/ k5 c+ ~6 i& E" Y4 Z% u0 x1 O三才解析法
0 d% M" L2 G# U- _9 Z阳性药：附子（热 苦辛）3
% I' Z$ P( N- H/ W             桂枝（温  辛甘）4
# h! ~8 T; E! i' Y; A8 Q2 p5 W             白术（温 辛甘滋微苦）4
" {, _. P: W' \( h4 ~! u; c# O             生姜（大温 辛 ）3; H# Q& }$ ]- T4 |- s8 T
平性药：甘草（平 甘滋）2) o/ b: K- y8 a7 l/ _( O
             大枣（平 甘滋）2" [2 ~3 L9 Z% Q. T' u' g
阴性药：无
0 @: H% v7 y8 j- u& z( `刘志杰方证解析法7 U* U" t$ E/ [/ [* B
四象解析法4 O# J8 f- y9 |) p- a, X0 X8 T! b
君药：附子（热 苦辛）3. ?' F$ `# f  @# i3 P+ D
臣药：桂枝（温  辛甘）4
. k& r; _$ A7 O8 |- a          白术（温 辛甘滋微苦）3
8 w1 F# T, i+ l! U0 D          生姜（大温 辛 ）3
7 Y( ?3 e$ o, _* o) D9 D佐药：甘草（平 甘滋）2
( z: e) q7 \4 F# @- e          大枣（平 甘滋）2
& {; R3 Q7 I! r* O使药：无
$ M+ E# ?( w- C9 O3 P我们看白术的药症，5 Q, B9 E0 }. v/ r' s6 T. u
白术 温 辛甘滋微苦
5 ?( g, ~% x# T0 a( X5 C《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。# Q0 i  e# v" A7 k/ j/ ]
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
2 H* L9 a9 d0 m/ j0 C0 T+ W桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。2 a, k7 c* O" {7 g+ _/ @! t# _( f* F! y
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。2 P: a% X5 a( T  z
下面讲一则医案。
$ r) V) {) K! N- x$ H# b1.搜集全部症状和舌脉体征& e7 `5 {3 z0 z7 @
刘某，男，65岁。初诊; R( R5 c# f/ l% W* R
初诊时间：2016年5月25日
( [( i2 f: @& E  W. [2 [: F! ^- }主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
% Z1 f$ a$ Q6 Z0 f刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
0 Y3 c7 f+ w4 S舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。; }; J( u- v# y5 \6 K5 k+ `
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
6 \/ y: U+ P- u- g8 e7 q4 [* S2、辨六纲，求病位和病理
, k( z6 T  T) ~% X2 Y5 @: ]: W病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
% K- }! k- ]+ c- M; x  V2 b六纲：少阴病为主，太阴病为次
1 ~- ]9 `! u( A' L+ |% E) a) |3、定五证，求寒热轻重
3 k0 B, M( T8 I2 O7 y五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
1 `& I# Q4 ?: y7 u4、明病本，求病理产物
% o& n% U3 y' a7 s" n' F9 D四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）7 v: i& L9 g( A6 e4 p, c, L4 S
5知类方，确定选方范畴) ?- @& n# `( N% P$ F/ J# H3 v+ `/ L
青龙类方。
$ c1 D, m; H$ z6、抓主症，求君药5 {2 q+ x. i1 F& h. W' b- W: ]0 H: ^" w
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。  N6 B' I0 a9 D6 o3 O
7、立兼症，求臣药
, s9 _; b% C8 |桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
( C' Q, I, X, D( r; c4 o+ E生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。# s) w) a8 u. ?+ [0 f- h7 }7 R) U
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。2 ^  s2 z- x2 |( a7 G4 E
8、固中气，求佐药
. H. V& S0 v. X9 O% d, [炙甘草、大枣养胃气，补津液。1 p% C. L0 i  v+ u# W7 [+ A0 n7 \
9、夹杂症，求使药# ?! ]1 O+ {- ]( {# J5 D
患者无热象表现，不用使药。
& y: R; `4 r; C7 @1 Z10、遴选对治方，求方证基本相应
1 y7 g4 u1 M  o桂枝附子汤。, g2 R/ I2 S8 w7 t$ C
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
! N, [( q3 `) y* U7 n( D患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
3 a- j, d( Z# D6 e/ y6 ?- V2 Y防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。7 a! U# @& I0 `% [6 e- Z8 r
防风补津液，又去风寒邪气。+ v2 X' I7 @+ g* N' P
12、确定处方，完成辨治。
9 I) J4 {9 f  f处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克! Z5 i! h* x) ?$ l  g$ ^
          大枣30克  炙甘草30克" _, |' I7 E( M2 D' R/ |
用法：一日一剂，2剂水煎服- _% W3 r6 p5 b; C* i( y' K
二诊：2016年6月2日
- x) S2 `3 Q5 ^) ]% x) M患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。7 T6 x& g, k+ W1 f5 `( x
三诊：2016年6月8日
6 H( b9 m( u8 w! E    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
' O, D  O( E$ ?4 z3 Y- P  N" a处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克1 M9 u6 D3 x. c' K6 i- D3 Y+ _
          大枣45克  炙甘草45克+ T) O2 I9 n5 k$ E( b4 Z4 ?* N! z9 ^
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。& h! c- m0 }, g) M* ~
四诊：2016年6月13日" K, G: F% |% s2 Y) p, |1 P# q
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
. t+ K5 H- I8 q# i" W, f处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克$ J( P* H& w6 a2 h* @
          大枣45克  炙甘草45克
4 Z- a4 l+ U0 H8 W; D+ g4 b用法：一日一剂，3剂水煎服。
! `# o- z4 j6 K" h& l+ U% p患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。 . {1 a& U) O( l( e1 g
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
5 E5 |/ }" D+ y1 S谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？3 q8 a/ E4 {8 j0 T- L3 F, s0 P
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了
9 d. k" f& }! y- m" s1 C
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了2 q/ S$ `/ n- f; C' j% c' H
谢谢
) ~3 k* k! U; M* `, T( S
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
" g: }4 ]  N! B4 K+ ?请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

  }. p% q! G# r8 C  d  C( h2 a葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



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