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标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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作者:
WEIWENZHU
时间:
2016-9-6 21:52
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
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【桂枝附子汤】
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桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
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下面我们具体分析下。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
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阳性药：附子（热 苦辛）3
6 ~- B' z) Y1 k
桂枝（温 辛甘）4
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生姜（大温 辛）3
$ z$ ?( Q8 x3 B X
平性药：甘草（平 甘滋）2
# @3 V% _" Y, y# S" \' ^
大枣（平 甘滋）2
! D2 ]$ ?' C* y! e
阴性药：无
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从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
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305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
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伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
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脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
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涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
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身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
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不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
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不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
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（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
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不渴，说明没有里热。
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本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
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应该会有四肢逆冷的表现。
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病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
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治疗呢用桂枝附子汤。
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刘志杰方证解析法
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四象解析法
( A* X5 [% R, P& G1 E5 S
君药：附子（热 苦辛）3
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臣药：桂枝（温 辛甘）3
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生姜（大温 辛 ）3
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佐药：甘草（平 甘滋）2
. L4 ]: A3 x- k
大枣（平 甘滋）2
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使药：无
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这里用附子为君药，
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附子
热 苦辛
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《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
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附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
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在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
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附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
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臣药
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桂枝
温 辛甘滋
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《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
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功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
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因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
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桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
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尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
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桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
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生姜
温 辛
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《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
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生姜解表，祛寒湿化水饮。
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佐药：
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炙甘草
平 甘滋
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《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
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大枣
平 甘滋
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心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
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养胃气滋津液。
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使药：无
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我们汇总一下：
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六纲：少阴病
* W& }+ ]# l9 z w( i, ^& i; W+ v$ T
五证：凉滞证
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常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
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常见体征：脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子去桂加白术汤】
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白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
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我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
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在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
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本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
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这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
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这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
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治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
3 Q" m0 ?! y; P _4 X+ ~5 `# H
阳性药：附子（热 苦辛）3
2 L }. y( s, ~
白术（温 辛甘滋微苦）4
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生姜（大温 辛 ）3
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平性药：甘草（平 甘滋）2
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大枣（平 甘滋）2
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阴性药：无
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四象解析法
3 R. ?; _3 g9 T: I4 o" r
君药：附子（热 苦辛）3
) J R1 q. w" i4 ~- i* Y& {9 j
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
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生姜（大温 辛 ）3
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佐药：甘草（平 甘滋）2
0 J/ n1 J" g% n& O! S6 b
大枣（平 甘滋）2
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使药：无
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这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
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药症：
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白术
温 辛甘滋微苦
7 n5 Q* E' \- j, [
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
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能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
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其他药症不再重复。
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我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
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白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
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白术只能是加强这个反应。
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病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
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这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
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我们总结一下：去桂加白术汤
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六纲：少阴太阴合病
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五证：寒饮证
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常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
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或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
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常见体征：脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子加白术汤】
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桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
6 w- k1 U* G/ S; G& K# H0 Q
阳性药：附子（热 苦辛）3
W6 S+ e- ~ w! [8 Z4 [3 H
桂枝（温 辛甘）4
4 V- }8 E0 f$ q% v$ l D) e0 e
白术（温 辛甘滋微苦）4
( I4 J9 i6 Q- w5 a- B
生姜（大温 辛 ）3
/ D5 h- p, d7 H
平性药：甘草（平 甘滋）2
2 f* |3 V- s' Q- b/ a/ Q* J
大枣（平 甘滋）2
# v# r S5 t+ K6 y# g
阴性药：无
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刘志杰方证解析法
1 Y+ G( Q' \- X2 n0 m
四象解析法
+ t v# c# h8 g* e# K
君药：附子（热 苦辛）3
( n$ }9 d d1 V" [ t [
臣药：桂枝（温 辛甘）4
' r% y3 ]6 i, a
白术（温 辛甘滋微苦）3
4 X$ U, f# a2 H4 u5 X
生姜（大温 辛 ）3
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佐药：甘草（平 甘滋）2
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大枣（平 甘滋）2
0 h9 ~) r' d5 J4 z( t
使药：无
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我们看白术的药症，
: P9 [* @4 f8 y( g
白术
温 辛甘滋微苦
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《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
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白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
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桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
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常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
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下面讲一则医案。
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1.搜集全部症状和舌脉体征
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刘某，男，65岁。初诊
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初诊时间：2016年5月25日
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主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
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刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
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舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
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脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
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2、辨六纲，求病位和病理
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病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
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六纲：少阴病为主，太阴病为次
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3、定五证，求寒热轻重
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五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
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4、明病本，求病理产物
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四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
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5知类方，确定选方范畴
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青龙类方。
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6、抓主症，求君药
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后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
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7、立兼症，求臣药
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桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
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生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
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加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
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8、固中气，求佐药
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炙甘草、大枣养胃气，补津液。
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9、夹杂症，求使药
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患者无热象表现，不用使药。
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10、遴选对治方，求方证基本相应
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桂枝附子汤。
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11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
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患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
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防风
，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
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防风补津液，又去风寒邪气。
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12、确定处方，完成辨治。
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处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
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大枣30克 炙甘草30克
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用法：一日一剂，2剂水煎服
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二诊：2016年6月2日
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患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
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三诊：2016年6月8日
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颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
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处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
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大枣45克 炙甘草45克
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用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
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四诊：2016年6月13日
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颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
" |8 @1 M) ~$ Y8 T3 e+ ?
处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
' w& v2 [! ~; {$ a
大枣45克 炙甘草45克
5 @$ z+ q5 E$ s
用法：一日一剂，3剂水煎服。
: E3 o4 t' B0 S' r. _
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
% j& ^2 q4 b0 H: N8 a' b0 D1 ^4 M
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
+ D3 p/ z6 ], \! `
谢谢大家！
作者:
YANGGANJU
时间:
2016-9-9 14:13
作者:
hxnhj
时间:
2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
+ H' e3 x2 t* O6 Q. ~; z4 }
作者:
djcyj001
时间:
2016-12-7 09:45
学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2016-12-17 12:18
学习了
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作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-7 09:31
学习了
6 h# g. v7 j8 N0 _% f
谢谢
! T- S" C2 Z# y
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 21:43
仔细体会
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
2 m$ ^1 l" [; a2 o
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
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葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者:
a894818129
时间:
2018-9-23 18:21
学习了
作者:
LJF0225
时间:
2019-2-28 12:05
学习了
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