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标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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作者:
WEIWENZHU
时间:
2016-9-6 21:52
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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8 m, t* O' O* P( D
大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
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【桂枝附子汤】
" ~# u& k: ?. h9 V
桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
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下面我们具体分析下。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
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阳性药：附子（热 苦辛）3
$ q0 S: k5 r0 S& O8 N5 X1 C8 L
桂枝（温 辛甘）4
$ Z' O' G2 g A/ |" U4 g+ n
生姜（大温 辛）3
$ a; g# o" _( ]1 V& _7 } I; a
平性药：甘草（平 甘滋）2
( B5 J/ T( [* ?7 p
大枣（平 甘滋）2
. W0 N: R, ~1 n& p7 Z5 H2 [7 F! y
阴性药：无
: I' }2 E( m& T7 l2 O
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
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305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
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伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
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脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
3 x* r( q ~. k9 j
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
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身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
! [- G# J7 d Y Q3 U; h
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
3 }. q% S1 A. P, j; g
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
' B' e- t8 o. t5 {! Q
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
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不渴，说明没有里热。
" i; P0 x r0 h; a5 v/ d9 _" K) s
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
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应该会有四肢逆冷的表现。
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病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
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治疗呢用桂枝附子汤。
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刘志杰方证解析法
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四象解析法
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君药：附子（热 苦辛）3
6 ^; p, P& z2 P Q
臣药：桂枝（温 辛甘）3
; H5 M9 q: D' }
生姜（大温 辛 ）3
) o1 q2 o: L3 V C) X9 ]
佐药：甘草（平 甘滋）2
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大枣（平 甘滋）2
# k' D" B/ i9 ^5 o
使药：无
! \' N$ V) q, g h' K% f
这里用附子为君药，
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附子
热 苦辛
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《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
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附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
8 Y+ _1 s) N; V9 E9 P
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
4 K+ s& G& W3 a
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
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臣药
2 G$ o( _. U1 i+ i$ R* s
桂枝
温 辛甘滋
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《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
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功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
1 C& E$ Z4 e+ Q4 ]; C5 N8 g
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
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桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
* W& F7 h+ B! ` Y
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
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桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
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生姜
温 辛
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《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
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生姜解表，祛寒湿化水饮。
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佐药：
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炙甘草
平 甘滋
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《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
) E5 p7 q" ~5 ~, C6 f) F
大枣
平 甘滋
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心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
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养胃气滋津液。
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使药：无
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我们汇总一下：
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六纲：少阴病
; U" ^7 k; a* h) ?- O3 U
五证：凉滞证
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常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
" C! a: t* X! U) q9 r' ^
常见体征：脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子去桂加白术汤】
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白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
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我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
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在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
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本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
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这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
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这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
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治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
) h6 X) `, l3 \4 M6 A1 ]
阳性药：附子（热 苦辛）3
* ^# q) Z/ H n7 C* A3 o& Q. V* M
白术（温 辛甘滋微苦）4
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生姜（大温 辛 ）3
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平性药：甘草（平 甘滋）2
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大枣（平 甘滋）2
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阴性药：无
! G. B1 A/ G, H2 i
四象解析法
% D- S! ~- `' h" j7 ?/ i& t6 e
君药：附子（热 苦辛）3
" ^5 h9 A f6 e- Y3 m; _8 }" D
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
" G' O- ^1 `7 P/ d! y5 ^
生姜（大温 辛 ）3
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佐药：甘草（平 甘滋）2
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大枣（平 甘滋）2
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使药：无
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这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
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药症：
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白术
温 辛甘滋微苦
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《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
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能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
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其他药症不再重复。
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我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
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白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
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白术只能是加强这个反应。
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病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
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这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
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我们总结一下：去桂加白术汤
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六纲：少阴太阴合病
, K' i; f% K4 c- }4 o
五证：寒饮证
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常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
3 g8 r! T% ` \7 l) c7 s! J& i, M
或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
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常见体征：脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子加白术汤】
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桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
7 `1 ^. h% C% ?6 U; F
阳性药：附子（热 苦辛）3
, P! Q5 f" V& ?
桂枝（温 辛甘）4
6 U# L' L5 @) c6 D+ K- m; t
白术（温 辛甘滋微苦）4
) m6 G- d- C/ m& P* `
生姜（大温 辛 ）3
, Y( w) u. i% {& N0 ?& Y. P, N
平性药：甘草（平 甘滋）2
' [2 t- e8 @! t7 O
大枣（平 甘滋）2
& C& g0 f9 S' K1 D! ^3 d4 p
阴性药：无
9 O3 a) }9 m# M" e# X3 j
刘志杰方证解析法
. h3 c" t4 e0 L4 y O0 |
四象解析法
9 F0 T' B1 U+ T/ Y3 F
君药：附子（热 苦辛）3
0 P; `1 x5 S' B+ Y. f4 M) n9 f9 t
臣药：桂枝（温 辛甘）4
; V! i, j' E. c* ?2 {- j
白术（温 辛甘滋微苦）3
2 c0 H$ |2 W7 s
生姜（大温 辛 ）3
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佐药：甘草（平 甘滋）2
2 n- M. R4 M% ?% P# k
大枣（平 甘滋）2
, z5 s1 t9 S3 A1 {! s9 T; w
使药：无
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我们看白术的药症，
# B; J4 ~8 H6 p8 J# b% [' ~
白术
温 辛甘滋微苦
1 c3 J. x/ A3 ~, J
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
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白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
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桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
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常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
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下面讲一则医案。
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1.搜集全部症状和舌脉体征
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刘某，男，65岁。初诊
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初诊时间：2016年5月25日
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主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
5 M$ H* b* I# y5 v- l5 b& z* ]
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
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舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
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脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
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2、辨六纲，求病位和病理
C0 \( N" y& w$ w- n
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
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六纲：少阴病为主，太阴病为次
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3、定五证，求寒热轻重
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五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
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4、明病本，求病理产物
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四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
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5知类方，确定选方范畴
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青龙类方。
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6、抓主症，求君药
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后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
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7、立兼症，求臣药
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桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
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生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
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加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
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8、固中气，求佐药
4 B9 y5 z$ ]* {* w1 r# T4 a, A6 y
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
8 Z( H5 o3 B" v. L3 {# l
9、夹杂症，求使药
( {/ ]- P" a; h% z$ U, R7 B
患者无热象表现，不用使药。
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10、遴选对治方，求方证基本相应
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桂枝附子汤。
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11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
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患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
6 w. u+ j! l, ]$ L
防风
，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
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防风补津液，又去风寒邪气。
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12、确定处方，完成辨治。
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处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
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大枣30克 炙甘草30克
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用法：一日一剂，2剂水煎服
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二诊：2016年6月2日
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患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
2 S [. }$ a3 f6 u
三诊：2016年6月8日
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颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
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处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
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大枣45克 炙甘草45克
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用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
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四诊：2016年6月13日
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颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
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处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
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大枣45克 炙甘草45克
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用法：一日一剂，3剂水煎服。
: N; j/ t$ L3 f9 _" l. g! O
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
) A1 n$ b8 h4 G, J/ o$ c) k
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
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谢谢大家！
作者:
YANGGANJU
时间:
2016-9-9 14:13
作者:
hxnhj
时间:
2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
# S, a; C" o! P) G/ ~ @
作者:
djcyj001
时间:
2016-12-7 09:45
学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2016-12-17 12:18
学习了
" T4 u3 B9 j! A+ a/ ]6 J1 ]& Y
作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-7 09:31
学习了
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谢谢
6 r. f4 D: a2 C+ |. [
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 21:43
仔细体会
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
+ R& L. V! T/ J% r: w' d/ H& d/ S
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
8 n; e/ ~; T3 ~, H
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者:
a894818129
时间:
2018-9-23 18:21
学习了
作者:
LJF0225
时间:
2019-2-28 12:05
学习了
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