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标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑 5 t- S; d+ t8 I2 {
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

3 r: H. o$ D6 M1 {- b/ @* o3 j- |! C2 g) n
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。+ T6 F" ^) P9 M& A; W  r* @
【桂枝附子汤】; o6 J, s. r$ G/ Q, W
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）* k; o5 h' J9 I5 B
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。, }$ ^/ D, C2 m
下面我们具体分析下。
) d# M+ ~# i+ j8 f& \刘志杰方证解析法
) t5 w, U& F8 i5 r三才解析法
* }: V( q/ D6 A阳性药：附子（热 苦辛）34 ?1 ^" t: d2 _
             桂枝（温 辛甘）4$ z7 P- v; E0 k) [1 o& a3 B( m0 x( v
             生姜（大温 辛）34 f; l# k' [: `: l8 _5 `
平性药：甘草（平 甘滋）2* Y4 L+ x2 [: a- R' U
             大枣（平 甘滋）2; B" i* O( Q  F0 h1 q3 g
阴性药：无
, Q. }+ N- u8 l从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
' ~4 k2 M/ \1 M8 [3 V' m305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
' |$ X* t& _( E' b: n伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。) R! v. c3 L: z+ `
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。8 I9 Z- L) a) W1 \& ], _3 A" O
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。4 K4 F; t! X' F& A- }0 n' N7 ~
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
& O; A' u, a8 u2 ^* V6 y( b不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
: g; f8 z+ I7 h2 @不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。9 H  G; Y) C0 y2 k3 |
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）6 v, O' w& W' s8 A
不渴，说明没有里热。1 C) j" d/ H0 p# I4 P) g; r* N% t- C
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。/ U7 f6 I9 t: c4 O; U
应该会有四肢逆冷的表现。7 O) q# g3 B  Q' U+ G* z* k2 W+ f
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
/ R+ {( k" g" j: K治疗呢用桂枝附子汤。/ ]% H3 o( D5 }0 D/ L) {6 x
刘志杰方证解析法
& q2 Q& S& y+ f# J& @四象解析法5 i5 c' ]5 `& B
君药：附子（热 苦辛）3
4 U& x. t7 Y8 U6 p9 X% j7 Y臣药：桂枝（温  辛甘）3
0 E4 I1 ?3 s- o( _, n          生姜（大温 辛 ）3
$ m" ~7 u9 M. X, i- Q* d佐药：甘草（平 甘滋）2' P3 d8 g# O3 ]- T6 I
          大枣（平 甘滋）29 m& j' W4 U% N+ v4 v8 ?9 f9 [
使药：无( X$ O3 y4 {, l7 z2 ^- B
这里用附子为君药，
/ F$ `* S5 E2 s( V3 a1 n, x2 S附子 热 苦辛
. f2 `" d( g& y; z8 j. b; q, I" q《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。8 x& w' o% F+ c0 O" D
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。+ q: ^6 m" @2 a" `
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
# M  g8 i5 h! f; j1 B: i, E附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
/ f. }5 ?8 x7 L; K臣药( R$ C* D$ \# W; s
桂枝 温  辛甘滋7 x2 i* z% ?5 R, h! [
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
5 Z& Y$ F7 `' e5 O$ j: R功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
6 [) {$ u/ h4 p; x1 ~因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。+ _  \1 ], n" T' g7 n; z/ @
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。, R, u# U* }! @! p! D
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。0 u; g  i  T+ T/ \
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
  ?% m% u- e/ a& y/ {& L生姜 温  辛; n/ f' N+ x% @8 t. N
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。& t  x" V1 Z9 [9 r6 Z
生姜解表，祛寒湿化水饮。) j! J% h5 R3 W7 b; ]5 ?' C
佐药：
) `- Q4 d) K) r* T2 K炙甘草 平  甘滋2 C+ P; \  V* t1 X% b7 F
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
! O. d$ _2 S0 k大枣 平  甘滋
5 w% Z6 C/ `3 E; I心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
8 D+ E0 M8 _' p$ \6 y养胃气滋津液。
9 L4 W- Z  N/ I  c& q# Y使药：无. U' ]4 `. j8 y
我们汇总一下：
6 t1 K( r3 y, W! g6 U    六纲：少阴病 ; u" h  }6 A/ [* ^. x
    五证：凉滞证  9 j0 ^( r( h$ k2 a1 H
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、  M: F8 G1 Q- j4 {6 `5 U
    常见体征：脉浮虚而涩者。
# P9 `" @1 t7 g/ `( L" y9 y! Q2 z; d; A【桂枝附子去桂加白术汤】
6 J/ f/ |% C* x) C    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& r8 A7 w% c( O* K+ |    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。* @; m8 Z/ P( ]% W$ M
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。' B/ }" o' v! _- f$ K0 ]
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
! z. S/ V. m+ n  n: N5 ~/ W本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。# J* p. h. `0 v1 E3 A
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
- M9 f& `1 P* G! a, `7 ~0 V- o这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。% B9 C5 h* |3 o' a0 ^& G- N3 X3 }5 d
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下4 o6 }/ U6 R3 c; Y2 m! T" o9 Z
刘志杰方证解析法
& O" _! ^- j$ A( a1 }0 D+ f5 v三才解析法
* K0 K4 a& o) ~2 ^% s  s9 _阳性药：附子（热 苦辛）3
7 D0 |' o: ?8 H7 Z             白术（温 辛甘滋微苦）4% S4 Y) o. e% S; P: l5 F- w
             生姜（大温 辛 ）3
7 j" [6 R3 W( U5 X$ @; C& _平性药：甘草（平 甘滋）2) C  ]( P( Z4 r  |8 S( f
             大枣（平 甘滋）2
4 ^/ ^. C8 z" ?) c! Z阴性药：无- N% T& o3 Z& w, ~5 h
四象解析法
5 o1 o7 G* }3 c2 b0 ~3 M" T: X$ D君药：附子（热 苦辛）3" b( y) I) l/ o
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）34 j/ V) j- g+ `. i$ u, a  w
          生姜（大温 辛 ）3
* A, K4 a# J% c, h& Q/ c+ z" p佐药：甘草（平 甘滋）2& t9 @0 Y5 ~7 K$ @$ x% w
          大枣（平 甘滋）2
! m' K% v" t6 o7 M# @; Q+ V8 G使药：无
- v  y' Q  \9 G. }) W! s这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。  ^* D7 M3 Z, Q0 k% j' H
药症：: H3 F7 K" w( V5 a6 j8 @4 S6 Q/ K7 ~
白术 温 辛甘滋微苦  u5 G2 p' k( s6 \" M
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。& b9 G- r: I& B& ]8 r
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。, v+ `+ A7 v& W! N" k
其他药症不再重复。
0 ]2 h; s% u, H/ b8 |我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
1 W' w4 \. Q" ~9 v  s- e0 Y白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。  U7 T, W5 a" k
白术只能是加强这个反应。 * ^' `& x( e% {- c, G
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。- n! Y, q. ^# z/ @3 t
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
8 C9 e, w* z! h0 b- [我们总结一下：去桂加白术汤
  s5 ^' _  J( u6 X8 L六纲：少阴太阴合病
+ ^0 X/ ]+ [4 x4 E& ?+ o) O/ X五证：寒饮证4 F5 L* l+ t& r/ e, ^0 ^. A$ i
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
0 @( ]2 M8 }7 s9 Y; d3 S                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。" U6 A- i( T( ?& I
常见体征：脉浮虚而涩者。
& R; |# r  t7 M# ?& q$ E【桂枝附子加白术汤】% `, @2 G* Z8 F& U+ H
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）! o2 p$ D: b! X- ^; x, B
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
+ q6 M# Y% Q3 u- J6 Z: d9 `/ k刘志杰方证解析法
9 F7 Z- P" g4 b6 o; O/ G' t* F三才解析法, X% k- |# R+ S, U4 ^' ~, o
阳性药：附子（热 苦辛）3" ^+ Y3 K8 ~- i: n% y
             桂枝（温  辛甘）4
( k0 }+ e- ~/ J" w: l. }6 @+ i             白术（温 辛甘滋微苦）4
( s" x+ e; Z! d4 B/ ]5 ~             生姜（大温 辛 ）3  p8 D& J- y! R. f! w# b
平性药：甘草（平 甘滋）2/ G9 z7 u3 Z2 \* C2 [: E
             大枣（平 甘滋）20 h, l! w: V! `6 V$ f
阴性药：无* Y* R: q- h5 i, {. M- ?% b
刘志杰方证解析法$ P' V6 ?3 a4 E( r7 [3 R  [
四象解析法
0 @4 U9 ]6 y% c  G/ R0 L君药：附子（热 苦辛）3
2 Z0 L' @0 u4 V# M9 R$ I! T" q! a臣药：桂枝（温  辛甘）4
; W8 F8 G* F6 w3 o7 d/ W6 E          白术（温 辛甘滋微苦）36 Z) `, E2 y9 @" `0 H! Q- m
          生姜（大温 辛 ）3& O# g. J/ q4 l/ |3 a7 m$ B% l
佐药：甘草（平 甘滋）2
% _2 t9 E3 o; c% K- U! Z          大枣（平 甘滋）2
6 b" N1 [& [7 X2 H0 K: f3 }使药：无
: O; M, e- T( o  J我们看白术的药症，. t0 F2 X% p2 ^7 q# e, }9 M
白术 温 辛甘滋微苦
  b1 w0 [9 {- k6 b  n  y* s《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
; i* D( \& d( y( q8 \/ s白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。9 L0 C9 L8 D1 B$ _; t7 P) Y
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。$ [& L0 u; {- x: B# a
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
/ w* }6 }& r9 O下面讲一则医案。& w' h4 p6 V0 q
1.搜集全部症状和舌脉体征1 |: P3 z) @; c6 O, f
刘某，男，65岁。初诊
+ a& A9 K5 t% N: A初诊时间：2016年5月25日
* }+ `" d1 o# j- i5 X4 |& O主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
( T6 w, k1 f: I6 e刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。2 f! u( T1 b; s
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
. u/ E* k' o' K  ?, C, T* ]脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
" B0 @/ Y3 m: o1 K3 A0 |2、辨六纲，求病位和病理
: Z3 `  y/ V; k! C病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。  Y% o- q0 v+ P$ _/ J& ]4 F, k: v
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3 n, j! K! N5 w1 Z. V, x, E! J3、定五证，求寒热轻重3 `2 s9 Y5 l# t5 E  R2 Z+ H  D* O
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
  M% o- A: k! A2 B# L4、明病本，求病理产物
) N3 q! V/ a" U# E4 V9 e# @四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）/ m$ n3 u% V# f. m7 X
5知类方，确定选方范畴, [. u0 I2 m7 z/ ?9 y+ r3 H
青龙类方。
& n  |' G: w8 \+ T9 S% W+ m+ p6、抓主症，求君药
# M" R; G4 {+ h) ]/ R# t$ q后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。6 F) W4 \- Q! N  G6 r" d. m
7、立兼症，求臣药
% q) T' n6 a& Q. {- `; i3 M1 K% D桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
* T2 R  |- s* s0 z+ ]/ J生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。) c8 m8 L/ Q5 w6 I6 h! N, f0 a
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。4 x% I1 h# Y" I- a5 q
8、固中气，求佐药  D) u% M  Z/ t( h7 [% P* m
炙甘草、大枣养胃气，补津液。8 W9 N! J+ o! a: F, F9 ~
9、夹杂症，求使药2 w; _1 Q! Q) ?3 N1 D
患者无热象表现，不用使药。( v7 y( J6 O$ C' W* f
10、遴选对治方，求方证基本相应
% D* \  {% ^8 I, O# g桂枝附子汤。
$ B6 p$ Q& Y% W7 l$ R" C11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应8 P( _" [4 V  R4 ~6 g! I+ s4 B
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。- H' R9 w6 x6 C, `6 G; t
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。- v6 t- {: C% N& y) `. s
防风补津液，又去风寒邪气。. E0 [; Q* j$ H7 d/ @/ R7 D' H5 \! x
12、确定处方，完成辨治。: g4 F! p  [3 T/ s( v- T( j* i; D' [
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
/ ?) [( y0 t1 ]& Q: j6 k          大枣30克  炙甘草30克; P2 N, g: P# W/ ?- ~5 K5 [7 ]
用法：一日一剂，2剂水煎服$ g9 |7 L8 |$ v
二诊：2016年6月2日+ a/ |/ }) r3 Z9 w1 k( @7 J, F, B2 U
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。, a6 S# ?# G. }# w* E2 o4 k
三诊：2016年6月8日
" F& x; F6 j' f* n6 @3 F    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
# I8 }: u9 j2 E) g; ^& W处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
4 I4 z4 G% h3 x1 D! R' D          大枣45克  炙甘草45克( z# _( T) Y$ X0 Z! a
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
% `) }' p' c! d! K四诊：2016年6月13日
6 I2 e; T8 _3 s! Z+ D! q颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
0 f: n) o( Q' [* n" [处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克3 Z1 P- g2 f& H- L* a9 W
          大枣45克  炙甘草45克, r) P( ]* Y" U
用法：一日一剂，3剂水煎服。0 A2 E: J$ s$ {: d! q
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。 * L' H, `" w4 U* c* R  Z
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
1 Y+ }5 z* R- @谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？/ x' P* [* X. S8 S) b$ t
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了
9 C1 J" y, M8 B. W
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了, g2 K9 Z, M9 }' T5 ?
谢谢
9 W- i& g2 D$ \: W0 L- c
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13( F2 N# F0 s$ V- q6 a8 |
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

" Q' {  U  S3 y5 o0 \7 L葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



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