汉传中医师承网

标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
; u% j* h# G8 E  _9 S4 w+ c
0 {* x3 P/ U! l
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
- C4 i/ M1 O( q, s
: D+ I: `% H5 h
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。" B# P. ~, J8 L& U5 C. }
【桂枝附子汤】) d1 U7 x( g% @: f4 @7 @  I. e. E
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）6 K1 e4 a. p% `0 K; p% Q
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
* q0 a& m% F- i* W下面我们具体分析下。
% u$ x0 F6 }- ]$ r, r: E+ w; I" F刘志杰方证解析法" s& e: z) R8 y  U6 r1 g/ R" E
三才解析法8 O# o5 Y! t/ h  ]) ]
阳性药：附子（热 苦辛）3
' t) o- O+ Z: r. y/ g' b             桂枝（温 辛甘）4
1 K6 I) c! ~8 ^  k" ?             生姜（大温 辛）31 E" v8 ~1 j2 C# x
平性药：甘草（平 甘滋）2% @9 O( S0 K2 \6 n
             大枣（平 甘滋）2$ O& n  b8 ~7 X8 M( O. M8 Z  N0 O
阴性药：无
7 q" [% M  w& z* t" U+ l从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。: W9 d5 K% c2 y. ?
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
9 _. T$ A% v: K# h6 S+ s: ~伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
6 `: u/ ^9 m, F- I( n) N3 g0 h脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
4 c0 o7 S3 a) G6 ]% R* h* B8 N0 L涩是有迟涩之意，有寒湿参与。$ W7 K5 \  w  {5 J& w4 g5 `7 X4 e
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。/ h& `! S) `$ a. i5 k
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。5 b# q6 f2 s$ s6 N
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。$ M9 E+ G6 z0 T8 I: N
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）0 R9 t9 N6 }* }
不渴，说明没有里热。: J" S4 u& O+ r" P# ^3 b
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
# A7 w( Y" e& O# ~: C, d应该会有四肢逆冷的表现。8 I( ]* W. ^# F8 l2 w/ H. g5 j
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
; s# S6 s/ y4 D, H0 E  w2 y; S( x. b治疗呢用桂枝附子汤。
9 k! D8 M# L+ h. L$ ~1 P  h刘志杰方证解析法+ b) q  k# e7 e! s6 w
四象解析法4 T# [) g$ O0 i2 s) k
君药：附子（热 苦辛）3
) v: a- e" E' G9 [/ d7 }* Z+ s' e3 H臣药：桂枝（温  辛甘）30 h% \0 I' }' e# q4 y8 S
          生姜（大温 辛 ）3$ h) |0 f0 K3 R, _( ^3 `; U7 u
佐药：甘草（平 甘滋）2
7 [5 w% O; D% W6 v7 [          大枣（平 甘滋）26 Z& L6 }+ C  Z! c5 l
使药：无8 v1 m% f5 s9 Y7 i4 f
这里用附子为君药，
% i8 \" ^2 V2 k4 H7 ^2 {附子 热 苦辛' ?7 h7 Q9 p& T8 b# t
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。  `# \, j- A4 |* f
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。9 B- q% }: Q4 d, n" U, ~+ h
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。$ r8 E8 y- ?) I7 I
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
$ V8 J' F) c$ C1 L& j" T臣药6 c4 _* b& m1 I, t$ j' D; L" T/ s
桂枝 温  辛甘滋/ n  H4 l9 Y8 ]5 u
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
$ s, j% j3 e1 `3 \$ t2 X功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
. o! ]; j: G$ a+ O# v因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。+ e3 ?. Z' a+ n& ^, K( C* O
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
8 T6 D5 f/ [* |% l" ]) k+ N尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。( u  K6 X# ~5 _1 b7 X' }& s" d, e- W
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
- k0 N' {8 v/ q8 s) U生姜 温  辛
2 G* w3 w% D) M1 X$ X! p+ y( V5 w8 \《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。+ o- R3 W5 g! k: A, n5 L& D
生姜解表，祛寒湿化水饮。7 n4 y4 ?0 V' g7 b) g$ u& n
佐药：; ~5 v4 M& |- O( W6 i
炙甘草 平  甘滋
" X- K6 w0 c# v; R1 ^1 T《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。& A; F  I( R7 E+ A' T3 Y
大枣 平  甘滋) X( a( x* M; a) }! r
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
/ ]" V( F$ R/ @, {7 ?- P; K% D! A- U养胃气滋津液。) _& s( @5 S8 A/ ^
使药：无
( w  M- H7 p& s( K) j' e我们汇总一下：
0 k/ d, U. o3 Z* b) j: S1 B    六纲：少阴病 8 Q1 m0 f0 w. T& P/ ^$ u
    五证：凉滞证  
4 R' N3 g7 ?& J% x, f    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、  o2 c+ m& A, F3 C0 U) Y% M5 O
    常见体征：脉浮虚而涩者。
, ]7 x1 }$ \$ ?$ K! |【桂枝附子去桂加白术汤】
7 G6 Z9 V. r  D" l$ E6 l' e- ?) f    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）1 x% S5 E* k: o% m
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
. n  n2 C5 u# m& N$ h, Q0 q我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
# @( ^  v4 n$ L7 g  O在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。( N, `/ o3 Q. k+ R5 i8 E
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
* X, W0 X1 i. p4 H: j9 W这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。" f; D7 p: ]/ Y0 m* ^' v. f& P8 U
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。% r+ ^9 U" O  N6 }5 |
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下: h2 r+ O+ u7 z0 p
刘志杰方证解析法
7 J2 o, W& j3 s4 L0 M三才解析法
9 t" w  p9 E) y6 m/ r6 ^阳性药：附子（热 苦辛）3
  H( w- x' a" J/ O. H* m5 d             白术（温 辛甘滋微苦）4
; R. |5 x" l& \             生姜（大温 辛 ）3
3 ]. ]1 t/ v) z6 V8 c2 q平性药：甘草（平 甘滋）25 s+ Z3 B: u' P! h& I+ }9 p
             大枣（平 甘滋）2
+ y) N) B, f) o4 u+ y0 R; T阴性药：无9 S, Y: ~( S5 L6 X8 D
四象解析法5 r4 J8 H! Y% p* u3 O+ t: X
君药：附子（热 苦辛）3! g5 U. k" ^2 W( x7 w, H
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
  ?2 h# Z+ M) C- B0 W4 e( H          生姜（大温 辛 ）3
8 L7 U" k8 Z8 X佐药：甘草（平 甘滋）25 u. ?6 s7 q, W4 Y( I6 e
          大枣（平 甘滋）2' E" o$ F4 L0 k: L7 n* L
使药：无
( B+ Z9 u( y/ N, E; h  |这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。  A+ ]0 H! ^9 W0 f% @6 |$ V
药症：
. u8 [" A! W* n+ F* I1 ~白术 温 辛甘滋微苦
' Y7 r0 B  `' g9 V《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
( J/ F/ s( |. r& y% ?: C; Y能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。) o* u8 Q5 J2 X) B8 t* v9 L
其他药症不再重复。 5 E0 A. H, V0 X
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。+ @( J. a( F8 y4 G3 @4 F7 c3 ?- E. C
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。# w+ o1 L& ^: X  S7 f8 Z: A; s5 K
白术只能是加强这个反应。 + I, F+ A0 p1 V# }. Y2 }5 O+ I% X! }
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
3 E  j& n0 |+ E. B' J9 V) T8 z: q这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
& j. D; P  i2 X  A' U: P我们总结一下：去桂加白术汤
5 V' q& U5 Z% f" y6 f5 q六纲：少阴太阴合病8 J. _* r* S: X  V. X4 l5 z% N
五证：寒饮证# k0 y* B9 ~; N+ U
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
. j( w' z  u1 C2 m. ~& M) i% Q                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
& q* l' n) i9 i! s# A) [" ]常见体征：脉浮虚而涩者。- E4 \8 y, B' K
【桂枝附子加白术汤】
3 \4 V8 a1 N& V  M$ T5 S     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
2 }# O, A- _7 }( Q! ?3 q! |本方就是桂枝附子汤再加白术四两。" o! R+ {& X  Q
刘志杰方证解析法
# L% W- p& W$ k' s& n三才解析法8 F9 E5 L% x  C: S8 y; J
阳性药：附子（热 苦辛）32 h5 c6 Z  d: b/ @2 a- s  n- N
             桂枝（温  辛甘）4
( u7 o8 g8 n2 X             白术（温 辛甘滋微苦）4
: f4 U6 T$ n$ }             生姜（大温 辛 ）3
6 e1 d) }7 }- ~" n% E' h平性药：甘草（平 甘滋）2( f& ?$ F. M) k7 P
             大枣（平 甘滋）2' R5 S4 t! _2 W) c) q
阴性药：无
! v5 y! D- ^7 r2 C$ R刘志杰方证解析法
4 Y' e# j. M, d3 |/ _四象解析法
; a& j# ~% ^; {+ n2 H& w# d君药：附子（热 苦辛）37 p; c6 U5 t. m8 i+ ^
臣药：桂枝（温  辛甘）4
* H5 w( c3 B1 H          白术（温 辛甘滋微苦）3. ^& W  t3 k1 i0 t
          生姜（大温 辛 ）38 z+ f7 A: K+ Y1 l! y
佐药：甘草（平 甘滋）2
+ z9 j: s& D: O3 T" o          大枣（平 甘滋）2! N1 C7 S8 z, {) f7 K7 ~; J
使药：无" f. r* Y$ W7 _4 d1 Q# [5 Q
我们看白术的药症，- t, u6 ]1 {. W
白术 温 辛甘滋微苦
- i9 O5 C7 v5 G2 B2 Q《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
$ ~0 W3 F5 u& f" h3 a白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。& c& S/ I$ K+ H6 m3 {4 w
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。4 F% r# W) P, Y& V; g1 l9 k- ^
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。5 P5 ]5 {+ R' c+ d' b
下面讲一则医案。
) l+ N* {" J- y; _& q7 D- w& P1.搜集全部症状和舌脉体征0 l, R2 a% p' _0 s6 a
刘某，男，65岁。初诊0 p+ l2 C6 ]0 V8 f2 D$ d
初诊时间：2016年5月25日( ^+ J! x! C# f" m
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。( b' f' \3 R# k- W
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
2 Z; Z& Y& p. H( m3 f# U舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
0 ^. k8 s! z, J( k* \脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。8 [: A' V7 U9 K+ g
2、辨六纲，求病位和病理  A* q0 t2 l" ]2 u" A" J/ e
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。% Q' L& f. z8 x+ e3 [, T( L* l
六纲：少阴病为主，太阴病为次
( L0 X+ E* F* Q$ p7 u3、定五证，求寒热轻重9 G6 I. A+ \: W5 B' C' n
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
. W; Q! G( D  r1 ~1 @( W( E4、明病本，求病理产物8 S" o9 P! B5 l! `
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）3 M+ {2 B4 y4 q
5知类方，确定选方范畴
6 c: x# |7 P( v" m% j青龙类方。  W( q5 _9 c& I; |
6、抓主症，求君药
; p0 v& [8 |8 @0 I+ A/ T后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。8 E$ G7 w; K/ Q' G0 N
7、立兼症，求臣药/ y0 r! e+ ^$ h3 ^
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。9 y- f, [1 i' d5 j. T/ I! [
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
5 u: H- Z, [8 O0 e* a; @加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。6 I, }* q" P: K$ K4 C  C
8、固中气，求佐药; H& a5 q  b5 k$ n
炙甘草、大枣养胃气，补津液。/ h1 x; r7 Y. E
9、夹杂症，求使药4 n& D+ ?% K, K' H5 f/ k
患者无热象表现，不用使药。
# k* C  b+ |( t. |10、遴选对治方，求方证基本相应
/ A: c& C  f& q9 C: Z. ^# K5 {+ j& J桂枝附子汤。
4 C" I. N- X# f; e) p! N& x11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
; E' p. ]' T3 ~患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
1 X  ^. t! u. @* \8 F防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。* N9 _7 Y" Q1 ^
防风补津液，又去风寒邪气。
* ?; U: j+ g3 k* f: l12、确定处方，完成辨治。
* X1 z( S3 J- @0 d& I8 X处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克9 t1 i4 L, q9 E4 a7 d" P. ]) |" F6 g
          大枣30克  炙甘草30克+ ?! T8 p# N5 m6 C* P
用法：一日一剂，2剂水煎服
- r$ Q3 L  X, a9 a二诊：2016年6月2日. i/ A5 T, p/ g; R: y" X
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。2 P" W* C, n! n
三诊：2016年6月8日
" H' D- S& o1 n4 x    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 ! z9 D# Z" F; t% b2 w
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克. o: |5 k; `; ?/ v" F1 s. V
          大枣45克  炙甘草45克
9 W; o6 ~4 G5 i" }* ]用法：一日一剂， 3剂，水煎服。) C. o8 }+ F. \' R2 e. E
四诊：2016年6月13日
- N# r  r% n+ W, C6 T% E2 I颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。7 ?; V0 b$ r2 Y8 d4 q
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克9 W* h6 R% [4 r/ m1 i7 x. B
          大枣45克  炙甘草45克
6 Q" o$ z+ o0 A7 x3 F% s& D用法：一日一剂，3剂水煎服。! R' D0 f) ?9 t
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。 7 M6 U3 D( @: K% I1 i, z8 V
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！ " E; K! s" c: W! v% h3 ^! I: E
谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
- F+ ~! |, n0 c( k1 _. H" R6 `
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了
9 F( Y, `2 ^0 n. a6 ^
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了  j$ f( I3 P* j$ q
谢谢7 ^% W" B4 ]& Q7 k4 M; `
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
4 T* _! p3 {; O+ v2 l请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
4 E7 t& J, |7 `# R0 j
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1