汉传中医师承网
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
[打印本页]
作者:
WEIWENZHU
时间:
2016-9-6 21:52
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
, T5 z8 o; z3 W5 n, `8 x
: h" m4 y" m2 u! A1 V. `
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
" |5 j3 u7 v' p. \2 E' T7 D
) V4 S0 o: S/ u) D- w6 k
大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
9 V4 e% f* v# }% i( p2 h
【桂枝附子汤】
, t5 l, c4 Q! t, R( J; I* ~' r
桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
: H% J8 t+ K& p9 d
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
: D- o j' H6 G1 f0 r3 G0 W4 q" d+ r: g
下面我们具体分析下。
4 v. M. I; p2 i; u% ?! T( L
刘志杰方证解析法
# l8 T' d$ o' j) t7 E5 Z
三才解析法
) x/ a: j& |1 x9 D/ H# f
阳性药：附子（热 苦辛）3
1 R2 v( N P/ i0 L) e
桂枝（温 辛甘）4
* ^( H5 B) ^2 H& t& G8 v6 ?
生姜（大温 辛）3
) D& K- C* }$ a
平性药：甘草（平 甘滋）2
4 ]1 a5 g( f. b) ^- c
大枣（平 甘滋）2
4 `3 J) _3 R0 h! B* ]7 d V
阴性药：无
?8 h! i- b f6 E! p0 a. d
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
' z+ h ^4 J6 K$ b' C' F6 j, C
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
8 ]2 ]; g1 b; ]4 `! _( g) {
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
6 ^ V( m3 o5 l7 T" M
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
: j% @" v5 x$ t8 w; J
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
' z3 I; _* I1 ]4 R
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
' E- _5 l7 g: r. ]% M
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
/ c: b0 X% x7 y
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
% j; x% ]8 G0 t# J) j8 h% q& G
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
" i: n# J$ A5 L/ e/ H+ m; o
不渴，说明没有里热。
, ?7 Y) X" A& }5 |' F$ L0 L. L* d" M
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
( j5 J& H# y" q w8 Y7 L$ l
应该会有四肢逆冷的表现。
# \8 U" ]0 F- y% C
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
" i- E1 T& o' t
治疗呢用桂枝附子汤。
% x6 s# v1 l' ]7 d n
刘志杰方证解析法
" P! J- I0 ^; a0 m7 l H
四象解析法
, L# d9 t, M( U0 V4 x2 {
君药：附子（热 苦辛）3
5 _8 k. ? A9 N$ c# B$ B9 d- B6 p
臣药：桂枝（温 辛甘）3
7 o- e6 x2 q5 ^! u- k6 Y
生姜（大温 辛 ）3
0 g2 t' ^0 C3 T* h1 A$ _
佐药：甘草（平 甘滋）2
3 K" N n8 h/ I) z* d
大枣（平 甘滋）2
* I6 W3 t/ ?6 l7 Q
使药：无
& L, x1 z# u, {/ P0 A( z
这里用附子为君药，
* {# U) Z% n* H. E: p4 k) ]
附子
热 苦辛
, Z# a0 r6 Q& I6 o1 W: A
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
+ S& ]0 i/ i* W8 l; m4 O
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
# ^0 Q: I/ X( z1 J; g7 E9 M! X
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
% j* h; J- \. @8 [
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
8 @$ v! q9 I9 n, Z6 Q! z# Z4 c3 a; r
臣药
' }( e, i' Q( L, N4 B! h! A
桂枝
温 辛甘滋
% R" Y" n! W( v/ B( V
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
+ I3 o3 C1 @! t
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
. B5 z4 D- F8 J
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
) V' ^. q2 G& k
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
# l, Z3 T; [. w3 w R
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
3 C1 T+ R" x( n9 Q4 U
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
5 r* y. j9 Y' p
生姜
温 辛
& S- n, R/ u$ u6 v1 ~) {
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
& V/ Z& j; h% w7 b: v
生姜解表，祛寒湿化水饮。
7 h0 D( ] _$ J. Z* i1 Z4 {, \0 F
佐药：
' T0 q1 X2 M/ N/ L7 M' G
炙甘草
平 甘滋
8 K$ @9 h9 z" P7 q) \* O
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
. T+ Z* d% ] G' _% x, [
大枣
平 甘滋
3 ?) ]6 X0 |1 h
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
: m( P/ v" p7 a: d# P* ^$ b
养胃气滋津液。
6 ^. V* W0 y" [9 t, {% V. N
使药：无
% Q, q! V7 |6 o+ O: r$ u9 p
我们汇总一下：
$ e% q y( J' D4 X
六纲：少阴病
- c2 [5 Z" a; Q9 Y0 e3 f
五证：凉滞证
2 r* c: p1 H1 f p( ~
常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
3 j/ T1 x6 {9 Q% B% `8 ?
常见体征：脉浮虚而涩者。
9 g' G7 W5 b1 s- g0 n
【桂枝附子去桂加白术汤】
# u9 V! d5 b. n5 T5 {0 }; p
白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
7 M: k& R) g/ t9 M& Y6 n9 H
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
4 E& @; O" h4 \1 Z9 i2 C- C/ r
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
- D7 G% d9 ]# u" `; @1 B% ~* U6 m2 A' R
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
$ ? i" y: w( F/ w8 ~
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
3 k7 u' V# x+ W) m" b* \
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
( ?0 k2 j, a9 A9 ^
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
& D) h% r& e5 g& ?( T# G& A
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
2 V" z: y9 _7 h! |; E
刘志杰方证解析法
, \$ e0 d3 V& T
三才解析法
& u4 Q' o! y* J9 M, \$ Q" }8 a5 S- s
阳性药：附子（热 苦辛）3
7 ^% q$ P; R. G+ g
白术（温 辛甘滋微苦）4
% P( H4 b N. D* g5 q
生姜（大温 辛 ）3
1 ~( _) J6 v6 n) D- z8 I0 {
平性药：甘草（平 甘滋）2
% g1 N( x! H8 Z# ]8 i7 S* i6 h- ~
大枣（平 甘滋）2
' v% {" p: X3 }. W
阴性药：无
1 ?2 I* k1 o# h5 P4 M7 p
四象解析法
' f5 [& m2 S* `# ?; a& a1 T% P
君药：附子（热 苦辛）3
& `6 g+ U. h3 ]! r/ F7 ^
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
, O- t. y& F$ i- Z8 U- S' K# J |
生姜（大温 辛 ）3
5 |+ ]" k W9 b# q0 J) C. V( C
佐药：甘草（平 甘滋）2
2 I a) _, ^, z" `4 |8 S7 g# ]4 e
大枣（平 甘滋）2
. C. E; M) v {3 l( j
使药：无
9 @ D" k5 c- P% ]/ _: r
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
) {# m9 H2 n# d3 B* t# R
药症：
3 J8 }' j" _% G; m% K6 s( o" M
白术
温 辛甘滋微苦
9 k2 @, _* f7 A* ^$ k3 L
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
3 ^7 m% t t0 W7 b ]$ K& O5 N* B
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
M N5 K; F/ `. U, K
其他药症不再重复。
# H2 ^3 }2 W( R! B5 r
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
2 ~2 v) h0 }# y: i
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
- E# g, V7 a1 g) S/ }# i2 L
白术只能是加强这个反应。
0 i& @4 N- d l) J9 G8 n
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
, R& h* K) P9 N8 R+ }3 Q5 b; F
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
( [) w# j( v" ]: a6 J4 o
我们总结一下：去桂加白术汤
* g; i2 Q* x2 |& y; C
六纲：少阴太阴合病
# _1 I3 l8 x' [8 Y
五证：寒饮证
% A. E* E1 m6 \$ b9 q6 k
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
2 l- y1 t9 K9 ~$ M- |* F1 Y
或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
9 q! f' \+ F; f
常见体征：脉浮虚而涩者。
5 W4 ?% Z5 O: f; d
【桂枝附子加白术汤】
8 h2 M1 s# H3 {* k q
桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
( F9 }' E6 m# H6 i l
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
v% V4 c4 L# S! ], d; H
刘志杰方证解析法
$ O; O& k) v2 E! s5 O8 N9 T: u4 j2 r
三才解析法
! g' x* s: t! v8 C. l' I$ j
阳性药：附子（热 苦辛）3
% r s; Y+ l. \# \/ `8 F3 Y. a0 v
桂枝（温 辛甘）4
$ j+ G% Z3 b y; c7 {5 _; i0 F3 f
白术（温 辛甘滋微苦）4
8 [4 Y( c* ?1 @, R
生姜（大温 辛 ）3
+ Q' l# E* n! v) k0 A- L l1 |1 r
平性药：甘草（平 甘滋）2
( ]$ j% h: J. e& B# \+ J. @+ h4 _
大枣（平 甘滋）2
& b3 U4 I' T3 f% ~
阴性药：无
" O' x& j2 C" \; h s5 w) ]
刘志杰方证解析法
/ O0 g# O0 H, Q, F. P) p, O: N7 ~
四象解析法
/ G: |) `# D: a
君药：附子（热 苦辛）3
& c7 C1 ]! u+ z3 Z z V
臣药：桂枝（温 辛甘）4
: t5 g0 a4 K0 @) v" w; K! n
白术（温 辛甘滋微苦）3
7 t- A7 i+ v& `: z/ ?3 s
生姜（大温 辛 ）3
2 {( W; v5 |# ~
佐药：甘草（平 甘滋）2
& k7 L* ~( ?. i8 v% S7 R7 x. F
大枣（平 甘滋）2
0 }" k/ d1 W' u% I
使药：无
8 |# D1 _% K x6 Y. d! n" h
我们看白术的药症，
; `" X( b; I, F7 U
白术
温 辛甘滋微苦
' b2 l7 }9 U5 x3 G( M& ]
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
; {& e$ @: I7 k/ w% y
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
. J0 Z, v; t5 V
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
6 f4 T4 e0 R( `- P$ V. D- v! Y1 i
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
Q/ m7 m7 }. ?2 Q" K6 h
下面讲一则医案。
+ T5 I8 F3 [" z
1.搜集全部症状和舌脉体征
. n7 h; c( E% i
刘某，男，65岁。初诊
4 F( W( u# B4 v2 G( g* H
初诊时间：2016年5月25日
$ }+ s! i1 a4 C2 }/ C, H
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
. T% @8 x# p! C* j) |
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
* J6 F! A" w& q- W( J
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
0 Y# i5 _: u, V0 u
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2 r& }' v0 C, s' t
2、辨六纲，求病位和病理
" R( z& j" K4 @. [# a
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
0 T+ S' X) M/ J/ r0 w, b( ^* D u
六纲：少阴病为主，太阴病为次
, b% \6 X* H3 j3 P1 u/ c4 H* C
3、定五证，求寒热轻重
: ]+ l4 q4 x* `; P
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
& m& B# }& t2 I; i$ A& h" u( }
4、明病本，求病理产物
. z* W A4 Z: [! L* b0 r
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
& U; \) I4 [8 S. P, q8 I
5知类方，确定选方范畴
5 p0 W- f/ ~% F% l5 J6 A
青龙类方。
' W$ q& }$ t: Q! I* r! _2 J
6、抓主症，求君药
3 S2 h# f* h0 K1 ^% {
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
" y$ `7 E9 Q; R* q
7、立兼症，求臣药
- W6 M# c$ G" s; B
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
: }+ N O6 z0 p. C) m
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
. `7 e$ J; \* c$ }0 X- d2 J! F" \
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
. i1 `' Y9 s/ d, `: Z
8、固中气，求佐药
7 ~! o3 c' \& p7 o, D* B
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
/ v8 |( r/ T1 n' n& X
9、夹杂症，求使药
- t) F7 ]6 A% l4 |; q N
患者无热象表现，不用使药。
. T" |3 E" L, }: Q# _4 L
10、遴选对治方，求方证基本相应
$ ] R8 T8 R$ b0 n, b- D2 H: \9 v& J
桂枝附子汤。
- ]" i+ ?/ A# G; {7 n
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
' ]& Q: o" a3 X. X" f
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
5 e7 A1 U# d5 t
防风
，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
1 Z; n2 Y+ D `
防风补津液，又去风寒邪气。
2 u p0 A" F& o' x8 B! x1 r" v
12、确定处方，完成辨治。
) v+ L" ^( z# c2 C# Q
处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
+ T/ n& T) f, M6 W9 D7 O
大枣30克 炙甘草30克
- J9 g5 K& c8 c6 y
用法：一日一剂，2剂水煎服
7 P. [; W% f; k% {
二诊：2016年6月2日
7 a0 c5 u6 C6 N
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
/ C* p2 U- W6 q2 g) Y
三诊：2016年6月8日
( @; S7 l, \* K; A! b
颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
3 J% l' L4 Y, D# m$ {
处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
! P. l! N" l* V. s1 s
大枣45克 炙甘草45克
* w( H) j" x1 o9 E( \; i& \
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
, Z i! o( R; q7 K
四诊：2016年6月13日
! C1 I, B/ \3 l' k# @; ^
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
4 a6 i9 `7 j- {1 @2 H5 ?. f* ?
处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
1 i1 p* }+ O' e2 W( q9 P: M' ]
大枣45克 炙甘草45克
+ E, G# N( V0 L
用法：一日一剂，3剂水煎服。
! v0 W4 [1 U5 p7 D/ Z3 {
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
. C4 k+ j7 f8 d& @. N! ^
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
1 T' \% W3 G2 N9 s$ L
谢谢大家！
作者:
YANGGANJU
时间:
2016-9-9 14:13
作者:
hxnhj
时间:
2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
7 E9 v" }) ]8 I$ z+ ]8 J/ ~3 Q" U8 p+ X
作者:
djcyj001
时间:
2016-12-7 09:45
学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2016-12-17 12:18
学习了
. H" p7 P8 o G( ~! _* t* e
作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-7 09:31
学习了
6 k; h! o# `, H
谢谢
3 l# X2 H4 @; N. |3 w6 V$ E
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 21:43
仔细体会
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
5 ]$ Y8 E! u& I$ r
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
5 g. Q( h6 m& ^
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者:
a894818129
时间:
2018-9-23 18:21
学习了
作者:
LJF0225
时间:
2019-2-28 12:05
学习了
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1
