汉传中医师承网
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
[打印本页]
作者:
WEIWENZHU
时间:
2016-9-6 21:52
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
" @1 x( u( {! m' Q0 m6 t
4 b6 d! t0 l1 S8 M; h/ Q: H
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
* o, e; p4 L7 V" }3 K7 V
" g. g- o% n6 ~, \2 P( r
大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
) ~" o2 k& h) y0 q
【桂枝附子汤】
) C! N8 W/ d% Y0 G, E
桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
6 p, N6 [+ B3 G: `6 h0 {+ [9 k# p' x; b
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
, f4 e3 k" ` a# Q. ?
下面我们具体分析下。
! ~* K- B& j$ V7 D
刘志杰方证解析法
* L) k% M- Y# b& N J" U8 [
三才解析法
- t: n: `4 }" H+ [6 r5 {# E
阳性药：附子（热 苦辛）3
* `, j, j+ q4 D0 b: j4 n, i
桂枝（温 辛甘）4
; p& S3 w+ y" i
生姜（大温 辛）3
7 B: [' P2 u: D
平性药：甘草（平 甘滋）2
+ m/ a0 }# e- _0 t& r5 B. i( s
大枣（平 甘滋）2
2 ?7 b5 L* \3 _( f2 p2 \0 A* C0 l
阴性药：无
* W. U; A6 ]: b; l( U) A$ ]
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
/ N! i) l2 S# ^$ u' I9 V9 c# w
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
0 q* d& k! b1 z
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
" M2 L5 u5 d* O i
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
+ W' l4 g) W# F7 R
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
& T3 y4 ~! W* P
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
3 y2 r5 U: U: |9 \- c D
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
' Y1 w* q% ~! w# {3 p
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
0 n+ `: K% F% U+ J& m
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
6 @2 U+ f4 }7 m9 E. W+ N1 d3 \: T
不渴，说明没有里热。
1 j/ G u& h1 k5 k d+ O* w1 e
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
7 o. j, W7 M- B8 z. @
应该会有四肢逆冷的表现。
: e5 X& n# a5 O, O+ ?+ S4 d9 R
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
) p! X! ~' N+ f& M+ }& D8 |
治疗呢用桂枝附子汤。
8 J: x1 ?# O5 F6 v$ r. q
刘志杰方证解析法
& p1 H4 [& M) o5 g4 \
四象解析法
& G5 `: c$ R/ m4 c) n2 L/ z
君药：附子（热 苦辛）3
) B, Y9 `. w7 D( }! [/ H. }: K
臣药：桂枝（温 辛甘）3
, B+ y9 q$ x. t" L
生姜（大温 辛 ）3
0 ]6 X/ I" }% s
佐药：甘草（平 甘滋）2
- N6 s' a& X. x" @8 r
大枣（平 甘滋）2
3 f# N. X. u% A# \! m- \
使药：无
! n. B! k9 O9 r1 W. Q
这里用附子为君药，
: Q3 I' h, W4 W; v
附子
热 苦辛
7 m/ V& t2 G( b% k$ i
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
" B' o/ _) ?" W7 }
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
" F/ [% p# `. |7 B. {+ B0 [
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
5 U! C( {, M+ `" X5 \& T
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
% v' e( E$ a/ T, P
臣药
& `, s( P# @8 ], V# b" s
桂枝
温 辛甘滋
) r+ i C2 o N
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
9 Q- t$ E1 A/ }3 q
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
5 w1 S( f E+ k- N# v# t% a. b2 L( c ?3 Y
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
4 L) Y" k6 D5 @5 S
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
# G: ^1 s6 h7 A8 g
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
9 q: k; ]! S& l0 J; u
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
8 a( ?, n" ?. x+ j/ P, H4 d( n! M* X
生姜
温 辛
, s6 W' M) y% k- w) [
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
' y# O0 k! G8 m/ x) V6 S
生姜解表，祛寒湿化水饮。
; Y+ S9 ~% T2 F* h9 _/ h$ k: j
佐药：
' N& s) H' e% ~ W
炙甘草
平 甘滋
$ R' @$ Y4 L G" T7 h3 C. E
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
4 J5 P! ^+ N) q& A$ e+ _$ t
大枣
平 甘滋
8 d) }1 i2 o- ~. `% o
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
: X3 J" s1 H8 b% G0 W$ Y
养胃气滋津液。
* R$ h% l0 d0 ?+ D6 N3 T. j
使药：无
; f6 f! m% P2 R8 Y1 f
我们汇总一下：
5 q$ `2 [! U7 U1 E9 [
六纲：少阴病
* b6 I+ r* V* Z; p5 E" U
五证：凉滞证
- ` W9 c- M% q! j4 ^. q
常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
5 f! _5 X8 }# @
常见体征：脉浮虚而涩者。
a& W7 Z" f' k; [7 `
【桂枝附子去桂加白术汤】
# e5 ^6 O6 S! c2 s5 }' I$ B. Z
白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
! K; N3 T) V+ O0 Q a X2 D3 H; C9 k
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
! }. u" B* d5 L* E8 z
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
7 n l% Z) p! T, t
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
9 L! }6 j5 T! w6 z
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
; r+ u+ f5 P, J6 t' F. q3 J
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
, p6 o ]% H# G
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
! D: l0 E5 I5 C
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
( D- J* ^7 c: X @9 p; M. d& `
刘志杰方证解析法
% M2 I! Z' A& F
三才解析法
8 @9 _ _6 z4 e7 e' o/ P! f( z
阳性药：附子（热 苦辛）3
' x0 r5 p0 A" I4 Z; o6 k- J
白术（温 辛甘滋微苦）4
/ \1 X0 j6 v% z( y& M' N
生姜（大温 辛 ）3
$ P/ g' q8 X* e2 s
平性药：甘草（平 甘滋）2
% [+ C7 D! C3 _5 P3 P% R. n" ^
大枣（平 甘滋）2
0 X8 {+ H! w! {; `( B4 D
阴性药：无
0 K& V3 h7 t+ b7 u7 n) d. J; k# G
四象解析法
6 E/ K. R9 H# }8 Z' @' Q* @- k
君药：附子（热 苦辛）3
' P0 s2 x% `$ J- v1 p- s S
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
+ A$ S3 D' w& g" {4 |8 o. C$ T9 _, ~
生姜（大温 辛 ）3
- [8 s5 F1 u2 O. m
佐药：甘草（平 甘滋）2
8 `+ [6 [5 h* P7 R2 B }
大枣（平 甘滋）2
) G8 }$ S" `0 R8 E' X! S
使药：无
, K: L0 ^1 j: f$ M% h' | Q3 m
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
" c$ @* A" i0 [# A
药症：
& a/ g D5 z: r$ r/ w
白术
温 辛甘滋微苦
3 M6 W( }% c! _6 r6 e
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
: m* f2 g9 z: E- m/ g/ f# _9 u
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
# V8 ?7 g7 o5 L5 E, l
其他药症不再重复。
, J5 Z- e$ t6 @7 U' W4 w
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
9 o$ i$ y% }2 M
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
' c6 y) K; `- J3 B0 e+ ]
白术只能是加强这个反应。
. X& K$ l" i% m
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
4 R: E: c- D4 F* }0 L7 Z; K K
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
3 n; V' P1 R5 Y
我们总结一下：去桂加白术汤
6 {4 r5 \+ b/ h3 I4 v
六纲：少阴太阴合病
. E5 T8 k# w4 R% R* o/ A
五证：寒饮证
$ U n% t( |, a/ |, ]
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
6 X7 U8 P$ u& M
或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
5 i7 z5 `* e# p( P8 k
常见体征：脉浮虚而涩者。
7 @" `8 O4 o9 J+ D$ N
【桂枝附子加白术汤】
3 I% G9 J# P/ v( S+ n& a
桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
( u0 ~" P9 Z" o* _: \7 |6 b
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
+ }% M* Q! v3 c
刘志杰方证解析法
* U) n0 b A6 c6 ~2 F
三才解析法
" A% u [7 ~8 i& N ]
阳性药：附子（热 苦辛）3
, V# C. F- Q1 c: a4 C E" K' a
桂枝（温 辛甘）4
! D8 J8 v: t' H% v
白术（温 辛甘滋微苦）4
6 K' r0 d2 e: \$ T& I- Y/ u" K
生姜（大温 辛 ）3
1 P6 a/ Y. o* H& n( t; v& `3 `
平性药：甘草（平 甘滋）2
* @( T* K9 G) U3 E& m$ c% P& c0 I
大枣（平 甘滋）2
1 E( Q4 }) k2 Y% B1 Y1 _& g
阴性药：无
2 {) B6 }7 w! h4 ?2 B) }8 q9 I7 L3 l* t
刘志杰方证解析法
4 P6 [7 b1 ~" H! B" e
四象解析法
, B! Y2 P, B% X
君药：附子（热 苦辛）3
, e; q& o/ V0 ~' ]6 R
臣药：桂枝（温 辛甘）4
( g1 L/ I3 O4 X
白术（温 辛甘滋微苦）3
* ^' }: b3 t4 K& ^
生姜（大温 辛 ）3
% X1 x2 W# f$ L) k# l! G5 Y
佐药：甘草（平 甘滋）2
+ \( e( g" g9 ]& l" m
大枣（平 甘滋）2
- ~9 R( E) y7 L8 d2 L" i4 F
使药：无
6 a- c# S* t8 v; K
我们看白术的药症，
7 c; |* Q3 k8 T+ x8 }. B/ r! E1 R
白术
温 辛甘滋微苦
2 d" y y/ m8 O
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 n$ C% Y: F& U. W
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
0 _" x2 t! M$ [
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
$ k4 m" b2 ~9 r
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
# v* O" I5 x/ ^$ h) S7 L _. {
下面讲一则医案。
5 z# c/ l# @1 c& l
1.搜集全部症状和舌脉体征
/ N( ~" M) \- y
刘某，男，65岁。初诊
) K( W4 @6 p! j6 G
初诊时间：2016年5月25日
$ K6 l; H3 g- e* C7 p: A8 m
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
# ?! L$ N/ \, D' V$ {
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
" y: R$ x) A6 o9 D+ E
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
5 L. \( C9 ~2 B0 |7 D3 v' m/ }" O
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
# \. u+ f/ h2 B9 o9 s+ X4 T
2、辨六纲，求病位和病理
6 K) c) l1 ~! K' n: e9 f% `' R5 }
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
: }( k# B+ s, U& ^6 A9 k2 W9 _5 z
六纲：少阴病为主，太阴病为次
( S1 `5 d3 ?; Y/ D; |
3、定五证，求寒热轻重
" N: l4 a- M$ h0 g% o
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
9 W* l1 r6 s/ E
4、明病本，求病理产物
) p! u3 p9 Z9 ~) D. M
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
6 t7 Q* {) u" b; l8 e
5知类方，确定选方范畴
+ a% A( _# \4 @# U' J
青龙类方。
4 P. U) e) U1 \: X& r- Z8 W
6、抓主症，求君药
, z6 j& {3 x3 O
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
& b5 \ A* @7 T* Q
7、立兼症，求臣药
6 }- m1 L U' L+ d% H
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
6 `7 g% I7 I. C, H T
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
+ W% T4 G9 P9 S( C% g; H! K
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
3 v1 p* ~. u+ Z/ Q! P5 r0 {
8、固中气，求佐药
3 E% ?8 q _) f- y) ~' |( O
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
# k) H8 i1 ]4 f. _ g' T# Y+ ?
9、夹杂症，求使药
1 Q6 D% n: P8 y. K* t, E7 Z+ I8 c
患者无热象表现，不用使药。
e# M; M, _" X
10、遴选对治方，求方证基本相应
N, s* _3 o+ x2 E1 u- c) }! w
桂枝附子汤。
; n0 C7 w w. |+ Y9 T: P, B
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
% Z6 @; ]9 h% ?& L1 \
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
`4 L- p' d, b9 c
防风
，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
% W( T$ B. d1 H" y# n
防风补津液，又去风寒邪气。
+ F3 h/ X. l4 @8 S) v! P+ e
12、确定处方，完成辨治。
: ^2 m# R) c$ o i
处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
1 q. {9 G( b8 a/ a9 h" o
大枣30克 炙甘草30克
3 Z" L B1 l$ M
用法：一日一剂，2剂水煎服
! m7 V% w0 m& Q7 Y O7 R, f0 i4 K
二诊：2016年6月2日
: g7 d& u# n1 M# p3 b
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
( ?3 S6 P6 k* x. y* f! T6 [
三诊：2016年6月8日
- K8 o3 b: u1 [2 ^ o
颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
# ]$ R4 i1 F5 C
处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
# I/ Q+ m$ G; @, d
大枣45克 炙甘草45克
. q* y" J+ u0 E5 O
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
. G3 a0 A' A( B2 m1 s$ S& B4 k
四诊：2016年6月13日
9 E& Z3 T6 B: B2 \8 c# }
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
& o$ ~ Z+ F' r" w; D- @9 _
处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
$ w& i; O( n+ U; C; _8 R" v7 k4 W U
大枣45克 炙甘草45克
( |3 q# c- v0 a5 o2 Z
用法：一日一剂，3剂水煎服。
- [! g& C Z4 u+ X9 B6 W
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
. p. _/ n8 @1 s
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
0 w+ x4 Y( I5 Y, a# c, Y
谢谢大家！
作者:
YANGGANJU
时间:
2016-9-9 14:13
作者:
hxnhj
时间:
2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
, X! v) k, ?& D5 Q
作者:
djcyj001
时间:
2016-12-7 09:45
学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2016-12-17 12:18
学习了
( O1 c% M! G) p6 N) }7 n3 |( c
作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-7 09:31
学习了
6 n Z9 H6 g3 ^. c( r+ l
谢谢
. }- _8 @1 L0 T5 d4 q0 W
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 21:43
仔细体会
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
( ~/ o+ r9 o0 {& A: f
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
6 X o6 \2 h! r( G) l
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者:
a894818129
时间:
2018-9-23 18:21
学习了
作者:
LJF0225
时间:
2019-2-28 12:05
学习了
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1
