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标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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作者:
WEIWENZHU
时间:
2016-9-6 21:52
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
7 T* O- Y3 }" y5 z1 b
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大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
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【桂枝附子汤】
& v5 c* I8 c( f# j
桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
8 s' F2 d7 P' T7 f
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
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下面我们具体分析下。
6 T v5 W- o8 a) A1 r
刘志杰方证解析法
1 E0 k6 g5 _+ ~2 a- m3 j$ ]
三才解析法
- z/ R7 H0 q8 \- C5 E' j$ s$ \7 I
阳性药：附子（热 苦辛）3
6 i; B5 d! _1 j* R
桂枝（温 辛甘）4
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生姜（大温 辛）3
' @: Q8 L' H+ M% F6 ~# `) `
平性药：甘草（平 甘滋）2
2 b' h/ \1 N) [' ? ~9 o& @: x- a
大枣（平 甘滋）2
- I; g: c! z% v( P1 F
阴性药：无
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从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
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305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
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伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
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脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
! z0 u! ~+ v3 j3 ~* j: R. K N
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
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身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
* ~; \; ]% |% a) E" n% ~
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
( g# I& J' e/ z/ {: m+ Y
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
2 W# ^, `6 @' t5 R7 o3 B% s
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
# ]! Q0 i) F) `" q8 i6 b
不渴，说明没有里热。
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本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
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应该会有四肢逆冷的表现。
) b8 v1 } h1 B: D
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
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治疗呢用桂枝附子汤。
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刘志杰方证解析法
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四象解析法
3 E5 a6 l# ^( C: @; F
君药：附子（热 苦辛）3
* c) L. {5 N( C( |& |8 e I4 J
臣药：桂枝（温 辛甘）3
1 d4 r5 `7 b$ T, ~3 g$ U
生姜（大温 辛 ）3
; R' _5 p3 g, f& r1 ~
佐药：甘草（平 甘滋）2
+ ^3 m& b0 N p9 `; H- t% |0 D
大枣（平 甘滋）2
7 ^% {; C1 [) U' G2 H
使药：无
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这里用附子为君药，
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附子
热 苦辛
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《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
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附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
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在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
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附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
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臣药
: v. J8 D9 N7 O, X* P1 i4 D3 l. f2 O
桂枝
温 辛甘滋
) F" i: _! M- w
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
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功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
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因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
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桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
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尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
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桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
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生姜
温 辛
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《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
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生姜解表，祛寒湿化水饮。
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佐药：
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炙甘草
平 甘滋
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《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
! U1 h6 T0 F' e
大枣
平 甘滋
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心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
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养胃气滋津液。
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使药：无
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我们汇总一下：
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六纲：少阴病
# o# X9 j: {7 B
五证：凉滞证
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常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
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常见体征：脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子去桂加白术汤】
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白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
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我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
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在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
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本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
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这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
8 G! u1 b6 O5 ]
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
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治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
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刘志杰方证解析法
, p" j$ } H" w3 C3 E
三才解析法
5 r# E( v4 T7 J% U9 F% Z4 _
阳性药：附子（热 苦辛）3
$ z( ^" {6 a% E, i# V: ?* a
白术（温 辛甘滋微苦）4
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生姜（大温 辛 ）3
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平性药：甘草（平 甘滋）2
+ |8 I( s, e F1 q, V8 g
大枣（平 甘滋）2
+ i8 @. s! j* j+ p* `+ E2 L8 F' J
阴性药：无
$ ^' Z0 c* x+ S6 W" f# e2 f, z# d
四象解析法
; d0 h7 w: J9 }, }
君药：附子（热 苦辛）3
; Z3 k' C& ?: k7 X, @
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
' b) y0 I3 ?! O) D4 M% H7 X
生姜（大温 辛 ）3
+ j! P' L& {3 W' D6 v" L3 V
佐药：甘草（平 甘滋）2
( L, p( l) S- j* H
大枣（平 甘滋）2
, d" L. j, A) `+ p
使药：无
& q' F" x- Z* S/ B2 _3 `! m
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
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药症：
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白术
温 辛甘滋微苦
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《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
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能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
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其他药症不再重复。
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我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
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白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
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白术只能是加强这个反应。
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病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
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这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
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我们总结一下：去桂加白术汤
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六纲：少阴太阴合病
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五证：寒饮证
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常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
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或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
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常见体征：脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子加白术汤】
2 \' k7 x; }7 u6 N9 A* r/ k3 c2 X
桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
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本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
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阳性药：附子（热 苦辛）3
; I) ]& ]' R$ i$ K( X
桂枝（温 辛甘）4
5 l* {. Q" Y6 C5 C
白术（温 辛甘滋微苦）4
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生姜（大温 辛 ）3
6 p ?. w1 w" y
平性药：甘草（平 甘滋）2
) I; i2 s/ Q3 Y3 i
大枣（平 甘滋）2
9 j8 [7 o7 T$ y( B% w& ^, y
阴性药：无
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刘志杰方证解析法
) M+ A6 O& N) F1 C. ?( ?
四象解析法
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君药：附子（热 苦辛）3
& v" L, j4 l* _! X0 i* S
臣药：桂枝（温 辛甘）4
& r2 r! K N/ R
白术（温 辛甘滋微苦）3
2 S- m$ l& Z5 Q" Y. i0 `' a- r* Y& c
生姜（大温 辛 ）3
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佐药：甘草（平 甘滋）2
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大枣（平 甘滋）2
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使药：无
- T+ r# W, P4 x
我们看白术的药症，
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白术
温 辛甘滋微苦
% n( k5 z, I. J) P# p `
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
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白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
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桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
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常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
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下面讲一则医案。
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1.搜集全部症状和舌脉体征
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刘某，男，65岁。初诊
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初诊时间：2016年5月25日
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主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
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刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
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舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
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脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
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2、辨六纲，求病位和病理
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病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
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六纲：少阴病为主，太阴病为次
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3、定五证，求寒热轻重
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五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
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4、明病本，求病理产物
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四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
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5知类方，确定选方范畴
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青龙类方。
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6、抓主症，求君药
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后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
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7、立兼症，求臣药
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桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
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生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
% j/ Y) x$ R7 ]
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
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8、固中气，求佐药
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炙甘草、大枣养胃气，补津液。
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9、夹杂症，求使药
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患者无热象表现，不用使药。
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10、遴选对治方，求方证基本相应
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桂枝附子汤。
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11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
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患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
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防风
，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
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防风补津液，又去风寒邪气。
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12、确定处方，完成辨治。
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处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
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大枣30克 炙甘草30克
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用法：一日一剂，2剂水煎服
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二诊：2016年6月2日
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患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
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三诊：2016年6月8日
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颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
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处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
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大枣45克 炙甘草45克
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用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
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四诊：2016年6月13日
4 p$ T4 A2 A, j$ a9 ?2 q4 J" I
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
& } w& ~0 `! b7 E
处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
! @- s& Y2 }# Q3 @
大枣45克 炙甘草45克
% |2 [6 L8 R% g0 U# B
用法：一日一剂，3剂水煎服。
5 Q2 G( S) B/ ]8 [( T' k
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
7 J6 t- m1 c1 P
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
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谢谢大家！
作者:
YANGGANJU
时间:
2016-9-9 14:13
作者:
hxnhj
时间:
2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
0 V" `5 L' c$ V7 ?8 S# ~
作者:
djcyj001
时间:
2016-12-7 09:45
学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2016-12-17 12:18
学习了
- L. l7 Y9 M; g0 d
作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-7 09:31
学习了
6 v) W2 p3 T# d) ?3 G9 a& E. M
谢谢
, d+ t; f5 N; c
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 21:43
仔细体会
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
9 p; N- t$ A* c( Z' f6 K0 g; N7 M
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
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葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者:
a894818129
时间:
2018-9-23 18:21
学习了
作者:
LJF0225
时间:
2019-2-28 12:05
学习了
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