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标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑 : S6 j6 Z& x: g
3 F, r0 L5 a+ N: Z" t, R9 b
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
1 q+ H  p, W2 i" F' j9 c) }- r
# \% G! I4 n" Y4 G6 n
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。+ i  ^3 i& l0 o' _
【桂枝附子汤】
: d! }2 Q+ S* \1 R    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
) O" i3 a  u/ p2 b上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。- G9 E' H2 y7 X5 V7 x
下面我们具体分析下。
! B  b( k9 Q; X! P刘志杰方证解析法
0 r* @: B/ ^* {$ [9 N, b三才解析法
: e& t- b; k& U+ j阳性药：附子（热 苦辛）3
* Q) S( l4 r0 N' T7 u- M( T             桂枝（温 辛甘）4
/ g4 o" q" N- B  J4 K             生姜（大温 辛）3
. o" G+ d& x/ `3 ]6 Z: Z' Y平性药：甘草（平 甘滋）24 }1 y' O6 Q. {/ A2 t& X& B
             大枣（平 甘滋）24 `3 T& I9 k/ \3 g. i1 W* P
阴性药：无& A8 z  D6 |, Y. B! P
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
- U5 H4 ^8 q. G8 u  t) ^  V305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
) v* Z$ b6 j- `9 v5 g伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。' C+ `0 k" N( k, p. U
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。7 P3 ?3 l5 J' w% ~/ [( @
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
) u( K5 A2 ], w+ f3 p- P: D身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
' z3 p5 U7 h! U1 F" ?& f! I不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。7 L" H2 o7 a, `8 @8 A3 R  j8 K
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。7 j+ U, \! a* R8 O$ k. I
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
+ M6 j8 \* M0 m3 x+ e* T不渴，说明没有里热。
+ a, n0 Q6 w# M" u; g- H4 L* |本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。4 @( J" K0 _, P, j' a4 Q
应该会有四肢逆冷的表现。% |* e, R- W! P# A
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。: x( x6 x' ?) C
治疗呢用桂枝附子汤。
: n+ g! B7 Z! o3 E0 x刘志杰方证解析法
  O2 d, ?& w0 I( s% T! B: t& ^8 t9 |! O四象解析法3 W3 O' W4 g. q# I! m" n
君药：附子（热 苦辛）3, S3 T* B( U1 c; ^8 |  |
臣药：桂枝（温  辛甘）3+ f; _$ e/ X- `
          生姜（大温 辛 ）3; e- a% K4 b5 E! I2 [2 X/ A
佐药：甘草（平 甘滋）2
; k; q2 f3 ?' p1 C5 O          大枣（平 甘滋）2+ e: b+ \9 D! R- X4 J# k* t- N$ O
使药：无
" D% I5 L- X6 s; Y3 ^$ J这里用附子为君药，
: Y  S' _5 M# X0 ^, a( F5 |附子 热 苦辛! \) x4 C2 T8 A5 c
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。( x: l/ U$ B8 ~& f
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
, l+ L0 v. E# i: v" A" d在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
1 G6 s$ x- q3 l1 G6 l附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。0 H* D# ~3 C/ C7 V) H& r( O
臣药
+ `5 W5 K- ^# Y  _7 b桂枝 温  辛甘滋7 w# g, Z0 k- k0 e/ Q, @
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。, V3 O. ]6 L) x+ |1 g
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
& y# V0 ^! J! O: M: @7 g( Q0 j' V因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
" u) F6 e8 M! j( G1 T5 H桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。$ V' j  o6 O) W- u* b
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
- ~8 D, a7 D' C5 ?' |, A: `桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。+ X( e* |) k. T
生姜 温  辛
) B9 E4 n, N" [7 \《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。8 j% Q. U& X# M* m( b5 }: }
生姜解表，祛寒湿化水饮。
, y: G& y2 A9 v, \! z佐药：/ p$ r2 X1 a5 z0 L2 H
炙甘草 平  甘滋
: S  f. t6 c; t' N$ r《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
( @" z- e9 @$ M' i! z/ M大枣 平  甘滋4 r- J8 J, G  f. y/ a, t+ I2 o
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。/ l6 u! ?- z+ ?' `8 v$ \6 c1 D
养胃气滋津液。+ h  u/ M1 A+ J) u* h4 m
使药：无+ z' i, i  u- f9 K
我们汇总一下：% C: p2 M* d1 E# r( x/ V
    六纲：少阴病 4 F; l: }3 h; |* A. f% @
    五证：凉滞证  ; `# U, R& M7 g9 G* B6 J. K- F
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、& w# l. ]2 p. k* x! [
    常见体征：脉浮虚而涩者。( D1 T0 m# }7 _+ [
【桂枝附子去桂加白术汤】
3 D$ _2 G2 l5 S# q    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
9 N" {- P) ]. B# j6 m7 f) M    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
. R1 q/ J) K/ C0 V8 [, x4 t% l$ n我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。7 P1 o' |! J0 v8 Q6 G0 h
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。- R" K- W1 W+ j; Y9 R
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
8 c  y* `4 _  k4 `7 o0 R这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。/ L9 j4 h( @; a+ ?
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
9 b  x4 C$ Q# _治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
7 Y7 c  t" J' V刘志杰方证解析法  ^6 A- B" k7 S; [( i9 |3 v
三才解析法& q" O( t# N1 H/ o8 n
阳性药：附子（热 苦辛）3& }3 }( T2 z, o$ i: _
             白术（温 辛甘滋微苦）4" V" W) v, p" n/ W, i: \% X  D
             生姜（大温 辛 ）3
  d5 l& J, ~5 F/ z. ?6 i平性药：甘草（平 甘滋）21 Y. n2 f- q4 Y! V  X, Q
             大枣（平 甘滋）2
# l* q4 S7 g" ^0 L- Q& F& j7 O1 U+ ~阴性药：无- ~& U, }. j, T; G1 w9 x" @
四象解析法4 L% u$ F% E9 K' P
君药：附子（热 苦辛）35 g) a7 A3 [$ |; T! w
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3$ |; y, ]9 N6 ~. G; }
          生姜（大温 辛 ）3$ {5 `% k& G6 [5 }1 q. G
佐药：甘草（平 甘滋）2' l! a; F% e) M3 @1 S% `
          大枣（平 甘滋）2  ]$ c1 t# J5 M" z1 k
使药：无% C+ B- |) P6 B5 w  V5 x! u& r
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。; v4 f- O0 u' @' u
药症：" m, m# v) n& p1 {& V$ \* o' k, M
白术 温 辛甘滋微苦, N- q4 C; @, X1 v2 d! b& Q
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。/ e5 C6 r$ t6 [' r$ C
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
, ?( ?1 ?4 E% a' _: ]其他药症不再重复。
. [9 n: V4 b6 |% `% f2 b我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。) E& G# Y4 C6 g# X0 t: e" K. ]
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
" \5 B& _$ v: m3 {白术只能是加强这个反应。
# W9 ~- l9 c- l: C: J" t病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。; T. E4 L2 D- w# ~8 _
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。$ L2 G5 a# P  i- h" r
我们总结一下：去桂加白术汤0 o: r5 q5 z) k
六纲：少阴太阴合病
; U  i5 B* F$ ]$ P6 w) F! a五证：寒饮证
6 t0 ^- J- }" ~1 H7 ^# g常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，. Y6 P, N! t2 K( o; `
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。: J' K' |* z% s# W! y
常见体征：脉浮虚而涩者。' L  N; _6 S5 d. x# y
【桂枝附子加白术汤】6 k$ F( [) s; P) L/ I2 H5 D8 e. L
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）+ D. i  d- W8 |, v* ?3 t6 T
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
: V4 s, @+ i, Y# b% l刘志杰方证解析法
$ X. S, q2 S' l0 A三才解析法: c5 W/ D0 A8 t0 N2 @
阳性药：附子（热 苦辛）3* v$ Y$ h4 t  }3 l$ z" ?
             桂枝（温  辛甘）4
  _' R! \& y8 y  H; h0 V, C             白术（温 辛甘滋微苦）4
: o7 P: J8 }5 o2 J             生姜（大温 辛 ）33 M$ }( K1 ]% [  e" d8 \3 ~
平性药：甘草（平 甘滋）20 \/ b7 N0 W; r! c8 N8 f
             大枣（平 甘滋）2
; L4 f( y2 y" L阴性药：无( D: B( g; `# Q: a( Q
刘志杰方证解析法
1 e; `$ n% p) a4 y, a; Q四象解析法
- Y9 `. _6 N: w7 e0 A君药：附子（热 苦辛）3
3 _0 a/ t# X4 m  m5 w1 t4 h* f, t' [3 q臣药：桂枝（温  辛甘）4
7 I  s) w! H$ A3 R4 z# N          白术（温 辛甘滋微苦）3
9 @- `- g0 \' D8 ^          生姜（大温 辛 ）3
9 k  [, A( }) N0 k2 ], |- O, a3 m) F佐药：甘草（平 甘滋）2
" W+ @% I5 _6 |. s3 G% k          大枣（平 甘滋）2" A8 {, E8 f0 S( |: T* O# n
使药：无4 t1 D$ V& B0 i2 v$ m' P. P: m
我们看白术的药症，
2 H6 y3 y9 d- S/ j! k1 o8 z/ W" I白术 温 辛甘滋微苦: `, F9 U; N/ Q* \- H6 {) Z
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 e9 Y) }1 \/ {2 p; k1 |' ]白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。' [3 O+ u8 G) y0 z' n
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
7 }0 s6 m/ S1 ?# ?常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
1 D7 c- w7 |7 p  f& H下面讲一则医案。7 E+ J7 F$ H5 ^' r
1.搜集全部症状和舌脉体征
4 V" b' \+ f, J刘某，男，65岁。初诊0 D- _: W3 X. z: ]
初诊时间：2016年5月25日
3 r- s& i6 b0 h" h- D4 k: B- t主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
& j1 m+ K% Z2 z2 U( {+ [  T2 j刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。# Y% R& W6 X4 N( b5 B
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
9 H0 A1 \+ C4 f  K- z脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。( {8 r9 A8 h# `9 A
2、辨六纲，求病位和病理
+ V: ^2 |: R. q2 Y/ k. u  |病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
* m* W: c& }6 M6 s! Q+ x  f六纲：少阴病为主，太阴病为次
/ C* E! X$ }8 c* K; i3、定五证，求寒热轻重5 ?3 K, x2 P1 |0 b" |9 j
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证1 k, o4 e, o( v. u4 Q3 J2 |0 ~
4、明病本，求病理产物
$ b- ?! q# |" q( u( ^四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
2 e6 U) R: m# y# d+ T$ B5知类方，确定选方范畴' G$ B: J* X4 Z/ W
青龙类方。( s/ l! U, d6 ^1 l( r' z0 q! j  w
6、抓主症，求君药
4 ]. n5 S9 ?' r$ ?  l+ I* f后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7 J$ k8 Y7 M$ u5 P1 I: \" O1 u7、立兼症，求臣药
8 \3 c$ C$ \9 q( @, E. w7 M桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
/ }* h: H: @+ J. G! u6 c生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
, K/ w' A+ l6 r加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。$ l/ @$ \& E2 n% v+ Y' C7 l
8、固中气，求佐药, l& H& s7 O$ E0 X9 g: V
炙甘草、大枣养胃气，补津液。; x3 t$ r4 L" T4 Y- a' a2 y
9、夹杂症，求使药
5 D* Y* J, R. t* Y# C) `# ~8 F患者无热象表现，不用使药。
$ h- E+ z, `8 ^- O% j. R10、遴选对治方，求方证基本相应1 u+ E0 Q8 o) x$ \
桂枝附子汤。3 k. ]: U. ]3 c) |7 d- x% G; L# e
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应% R2 T" I+ I6 y& x. Y" D3 @
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。+ Q% A9 @$ I7 P0 Q- R+ U# C& [3 i: L% w
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
' A0 s) t( K9 s' f! b防风补津液，又去风寒邪气。
+ v2 i5 M2 [' {5 n. m' W12、确定处方，完成辨治。" }& x1 X% Z9 y$ z3 K
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
$ g2 J4 z* i( |          大枣30克  炙甘草30克
) G1 `! {, F) D% r! [用法：一日一剂，2剂水煎服
; W+ y8 Y: M( }二诊：2016年6月2日2 P. A7 F. E& o& l5 i# _8 b
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。1 L3 C6 O9 ~# |$ F1 L0 z* a
三诊：2016年6月8日! c2 g0 w" H2 x- @+ W$ j
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
/ j* Y6 Z! ]2 \, e5 {& C8 j7 s处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
/ R. q! {1 [( [4 D          大枣45克  炙甘草45克9 G5 e  d, {" [1 L3 }. M+ c! L
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
9 Z( U+ B. F, u四诊：2016年6月13日
# n$ r' m% ?% d  K5 z颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
1 u# a9 h$ |( m处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克' |/ n; Z( a' K5 H: m4 B
          大枣45克  炙甘草45克
3 i0 B) g0 C6 i/ f用法：一日一剂，3剂水煎服。6 q5 P  j; {% u; W/ `
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。 : N/ p* ?' N5 E9 t8 \. O7 K
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
9 F0 V% Q1 z" A/ J6 n: S5 z谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？9 Q8 X9 ~$ j: |% C2 |
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了
* C+ A% q4 X, ~. z+ j
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了
) y& A8 ?, \, f4 H3 p7 N: u谢谢  g4 l1 ?6 `$ L- e  u) M* @
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
# ?7 u5 h! N" \* d请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
  K! m) o8 K. V2 Q" l
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



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