汉传中医师承网

标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
" H! T. p  u# W! B$ N( b
' p# ?' @, A$ r0 m) J
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

7 r; o' c7 \  ^% n  L' K. y8 j
0 P% B' W* r8 H+ n       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
; M: U8 A6 p2 w6 y【桂枝附子汤】
/ ]" ?5 ?4 Y, X6 ~; e    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
* e0 W, G4 n* V上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
7 X& y5 f2 P* E8 q6 x下面我们具体分析下。7 j- M0 k% i8 W3 b: ]
刘志杰方证解析法$ [0 t- D1 B. k. W) T
三才解析法5 i; K& P. j) O$ g8 V5 P
阳性药：附子（热 苦辛）3
& m, N, a; u0 Y             桂枝（温 辛甘）4
7 `) R" `# y7 J) T: N( J8 Q             生姜（大温 辛）3
7 m% i) e. V+ B" f5 F! b0 `平性药：甘草（平 甘滋）2
5 f' M9 O9 b6 N% R6 n             大枣（平 甘滋）2: z8 ~, Z/ V9 n+ Z; [1 ~- R
阴性药：无
+ a- k4 j+ |# ?从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。" ]8 ]7 A9 g9 F8 W3 t1 K3 s
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》, Z5 a; b1 T. g
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。0 ], a/ l/ r. O1 I3 l4 d
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。1 d: Z; {% G! e! k
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
$ Q% v" \! N, T) H" y( Y( s身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。6 d4 b6 {7 W3 F) C( ^
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
6 N+ m  }+ [* N7 k不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。5 M) u- r7 Q) \& q, A. j$ Z
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
8 v3 N' r5 S- l; D- G. z/ }不渴，说明没有里热。
3 ^3 q3 v& E8 s本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
" F& D: F/ o* l) `' ~应该会有四肢逆冷的表现。6 o8 U3 Y) g9 l0 A3 m
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。2 S: n7 U* r  z, |, E$ ~
治疗呢用桂枝附子汤。( n$ R) k$ a9 ?$ B4 N
刘志杰方证解析法
! k6 H0 @" S) a8 i6 v* C四象解析法" E  X. |. v! g" J5 ?! S; B
君药：附子（热 苦辛）34 Q. n& Y" `8 N- Y# e
臣药：桂枝（温  辛甘）31 j5 a6 |" A* x- H+ ]
          生姜（大温 辛 ）38 ~5 ]! N$ i0 T+ ^' W" u
佐药：甘草（平 甘滋）2" [" J. H2 O" [
          大枣（平 甘滋）2
) z) B+ n! d; n# l$ t使药：无- T1 N1 y' z7 f; \- q: }) u! v/ h1 A
这里用附子为君药，; n, M! N: l) s* y/ h# O
附子 热 苦辛
9 W+ h+ W/ d9 _0 W" w( V& V# X《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
6 K! C3 u% n0 r$ r$ ]3 b9 L& b附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
" [' R4 h; R$ H; C在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
1 a8 a4 S$ u* J( o+ _) h1 W附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。+ i0 `2 y; F% J& u7 w  c& j
臣药
4 V/ N0 e0 n8 v0 p" {桂枝 温  辛甘滋0 I$ z3 z5 `& t  A9 m4 x
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。/ h4 m* ]8 p: \# d
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
, i* T+ N% p( F) b  c% F- [因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。2 i! w# X3 w7 Z
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。' b) G8 _8 s- q: O
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。/ L, M2 \) P3 i* v; }
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
2 ~  w3 {( [6 |3 C3 y生姜 温  辛4 m  _# m, I! x# g" t6 @% A. h
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
, v# P+ D4 Q: o生姜解表，祛寒湿化水饮。
2 M) Z% H% ]( J/ P佐药：4 I0 p4 Z6 A5 j1 ~  @0 ]% T
炙甘草 平  甘滋+ C5 |7 h- z7 S. `! R# W5 S7 K
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
3 N% T# P' H* P- d) R5 r大枣 平  甘滋
; \# p! n5 n9 V心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。% s* A1 v9 u/ ?$ M
养胃气滋津液。
+ c: _/ h' F9 E5 X# l, U* K使药：无
" q5 ?# t- M& t4 k3 C5 U我们汇总一下：+ N/ Z) x" R8 W' ~
    六纲：少阴病
' ^6 u# g. a4 F* g    五证：凉滞证  6 r% i- z+ \1 I, J5 P0 x# A
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
% |* t  \9 N1 }    常见体征：脉浮虚而涩者。" Z( U) y7 N0 E8 x+ {' z/ q. }
【桂枝附子去桂加白术汤】- m, t8 S( B- I/ u7 |
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
% Q$ z* `' w0 a& [  s4 R' ~; x    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
. ?  c5 p* T& S: T1 ]我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。, W4 H5 _2 f* m5 t
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
% u8 V  a+ T8 x本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
: W2 J; z$ V& s/ @这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
/ y5 u8 k" R- p# [3 G/ e这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。8 I7 q0 Y4 D+ D" T! e2 ~
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
" _6 Z6 R" l- f; G+ N刘志杰方证解析法$ Z6 a& q  V' F! m2 U. ?
三才解析法
& [5 o' J% r- L: N! K阳性药：附子（热 苦辛）3: S& U9 P- F5 J! M
             白术（温 辛甘滋微苦）4
& I6 ~* P' S! B3 Y* H3 f+ h- P; r             生姜（大温 辛 ）3' M9 q! c1 y) m8 O4 L6 j1 @
平性药：甘草（平 甘滋）2' y6 F8 d+ K! ~; B' m
             大枣（平 甘滋）2$ x) k6 k# F* G2 a
阴性药：无
3 b! s$ `2 h- |' P, Q四象解析法
$ q) _. B2 y5 p, V. a# f君药：附子（热 苦辛）3
1 ~3 g* R( d( Y4 K2 a, ?臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
* \) |: }1 s9 d% t* l2 H          生姜（大温 辛 ）3
4 p7 M! Z' |' X3 T; E佐药：甘草（平 甘滋）2
4 c9 e7 c/ X2 d  c8 F' b; ]          大枣（平 甘滋）27 \" i  Q! E: r, g# @
使药：无
5 f9 Q  s. W. \$ K7 w, `0 B这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。: Z# N' }( I; ?1 d# O0 d
药症：" I& _/ d9 {  l; B
白术 温 辛甘滋微苦1 D/ t' s' \  [: d) w8 Z2 J1 |3 U0 O4 D
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
, }# p+ ~# z& u: f) {5 s( j5 e能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。7 ]3 ~# [  c9 C# ^
其他药症不再重复。 " D) X) X0 X2 Z& C
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。( q8 s3 N8 H# _
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
& k$ }1 E2 e2 m; f& U白术只能是加强这个反应。
6 j2 y( x; w5 }: |5 d/ s病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
# |! P. c) a! I' Z% M6 z2 D这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。( z% }. _  b) n2 z8 g- O
我们总结一下：去桂加白术汤
& \6 F- T3 F# j六纲：少阴太阴合病# }' Y0 s$ _, g- h4 |9 [: k4 [
五证：寒饮证# }$ P. G* e5 s& F
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
' S# g5 }' [4 Z/ U  V                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。$ s9 x8 T( A4 i% ]# v
常见体征：脉浮虚而涩者。1 \3 b4 m  M. b8 z+ N$ ~
【桂枝附子加白术汤】
; i! _2 _! F1 }$ y$ \4 K  I     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& K, I4 B$ B! b/ ^, g. K本方就是桂枝附子汤再加白术四两。. V9 `% K! C( {. ?( w
刘志杰方证解析法/ z. K& O; X4 J# H+ j; j+ K
三才解析法, P7 n1 P( Y7 b. u9 H0 X
阳性药：附子（热 苦辛）3
: I  r8 }  Z0 @& i             桂枝（温  辛甘）41 c7 P9 z/ P- R2 f6 }
             白术（温 辛甘滋微苦）4
7 @0 O5 P4 K  J! i0 N! H4 g7 Z             生姜（大温 辛 ）3
1 o  e" D6 ]4 `+ B! x" Z平性药：甘草（平 甘滋）2) X  x, \) X* }$ }2 n5 h7 J
             大枣（平 甘滋）2  x. i6 _$ y6 y1 Y9 [/ p- |
阴性药：无$ |  x$ R) T6 i. l/ z
刘志杰方证解析法
  ?0 M! @1 I- C) ]- M1 O四象解析法
( R$ F; h. V$ _5 @君药：附子（热 苦辛）3
+ p) x) M' J0 n8 u臣药：桂枝（温  辛甘）4( j6 W" i; V. j- Q; |) o8 |
          白术（温 辛甘滋微苦）3% c/ f1 \% e' |9 m
          生姜（大温 辛 ）31 O; `8 P% D! S0 E+ T
佐药：甘草（平 甘滋）22 q' M8 W( j- Y: I% r4 J" v
          大枣（平 甘滋）2
' u0 W& Y# u4 t# C2 y使药：无2 ?: F1 N1 Q# H/ G
我们看白术的药症，
4 c  M! S5 Z  n: b5 F( ^白术 温 辛甘滋微苦) M- d1 M9 `) S! w8 e( k) {# l
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
; {& b. z5 i% l' }- H1 V3 a3 E1 S3 D白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。" Q1 v" S7 Z: T. B7 d) ^2 @6 {
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。& C- c! Z& t" g- U
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
% u. L+ q1 }& |5 @" s# g下面讲一则医案。7 w7 K2 @/ U  O) D; V$ \* ~8 S
1.搜集全部症状和舌脉体征
; l8 j* \, Q8 E, j. {' x6 x" O刘某，男，65岁。初诊
6 A/ n2 }; N8 y/ ~初诊时间：2016年5月25日
# _$ J9 H! @, {/ R& _8 j主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
9 J: |- j" t3 R+ M+ J2 Y* M刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。/ Q6 g9 ^3 t8 p% U
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
% W: `: m7 g/ R脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。6 s4 h& A. B: q, r
2、辨六纲，求病位和病理
$ A6 h3 j0 ^. t8 R病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
$ b, j2 W, d1 f3 {" |! k六纲：少阴病为主，太阴病为次, J. Q3 O' g1 u, J" P: x
3、定五证，求寒热轻重
7 [. g# B- e4 V6 I" r( h五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
1 p$ l1 X3 J! u4、明病本，求病理产物( i& T" ~  p) ?2 w: I0 W
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
* _7 p9 R! Y* Z4 ?2 T! D* B5知类方，确定选方范畴! y/ V1 ]0 r  W8 ^# P- o
青龙类方。" S8 i. w# N/ |" @8 ]- g
6、抓主症，求君药8 Q; Z5 i3 K* N1 x7 \, A
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
  m# h, k- `# Q7 t3 O4 e6 o7、立兼症，求臣药, j7 d5 S% s5 J- O' I( r  ~9 B
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。" Z8 n9 ~- ~9 J+ i
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。5 }! N* \% M! |. w7 M, K
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。( ?6 L* r+ v- M) Y1 S
8、固中气，求佐药
! E6 K: Y! @2 @; E9 [2 k$ @: U# A: h炙甘草、大枣养胃气，补津液。
' W! \2 O4 N9 V2 p5 X9 }, A: X3 v9、夹杂症，求使药
! j% W* V0 K0 r2 k* Z患者无热象表现，不用使药。" P/ N; n: ]! |, P' X. }1 [
10、遴选对治方，求方证基本相应
$ \& Z  G$ V" P- k1 M" L3 c# _桂枝附子汤。2 o( U. n3 j1 F; F' u
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: U& R& Y- E% g' u; A患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。" P- \( Z" p7 l/ q/ C+ N% ]! A/ H
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
! z8 s5 ~: A" g, f: v防风补津液，又去风寒邪气。
6 w; N+ W9 l1 R) v. c12、确定处方，完成辨治。
) s% f" }6 C: V- x, x处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克2 K- }4 Y* Q: Q$ v6 r0 t
          大枣30克  炙甘草30克
+ A/ u& o4 o1 ?# C! m9 q: t用法：一日一剂，2剂水煎服
) z7 X$ z+ R3 E: ^8 v, d二诊：2016年6月2日% T, a8 Y" ?7 T' M) Y  u2 Q+ o
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。( v& E0 `  c1 Q6 ^% v/ z& i9 b1 q, O
三诊：2016年6月8日; G# ^! o: D% D5 c; O/ P* [
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
8 V$ m' q, H" N处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
' v- m2 J* c: E) ]2 ~* L          大枣45克  炙甘草45克
: _* y- }' x, W. X" C用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
6 x1 J" \9 m& Y! {3 R! O  V, g四诊：2016年6月13日! q# h; z" g* O% W- V4 V! v
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。& C5 @8 B' A/ D- t, g5 z
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克2 [8 P+ H& ?1 `8 e
          大枣45克  炙甘草45克
3 Y: I" d" e3 [% E( F6 q用法：一日一剂，3剂水煎服。% ]- B# b& H- C; g+ R; X9 p, }8 E
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
& p6 T! N& }1 u' F( }  c" b我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
& K& |, q* p* ]6 u& G谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
5 W$ D, W1 u9 T
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了
: d( k: ?; X! u6 Y8 ]/ u0 }
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了8 @, q. c$ n8 H2 O) ]; B" x' H
谢谢
8 j" a  @) {4 `" G# ~
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13( h7 w2 a0 u9 z9 d7 k+ T
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

; |* B% @& _% `0 I6 w) b3 O( }葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1