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标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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作者:
WEIWENZHU
时间:
2016-9-6 21:52
标题:
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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大家好,今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
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【桂枝附子汤】
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桂枝(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
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上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
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下面我们具体分析下。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
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阳性药:附子(热 苦辛)3
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桂枝(温 辛甘)4
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生姜(大温 辛)3
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平性药:甘草(平 甘滋)2
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大枣(平 甘滋)2
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阴性药:无
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从上面可以看出,方子中没有阴性药,整个方子是温热的,六纲是少阴病,五证是滞证。
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305.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(宋174)《补遗》
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伤寒八九天,出现了身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩,这是风湿相搏造成的。
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脉浮是病在表,虚而涩是津液不足。
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涩是有迟涩之意,有寒湿参与。
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身体疼烦,这是寒湿痹阻造成的,这里的烦是因疼痛而烦,不是里热的烦。
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不能自转侧,一是因为疼痛的厉害而不敢动,二是肌表有寒湿水饮,身体沉重。
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不呕,是没入里,少阳和太阴、少阴都有呕。
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(徐老师解疑注:呕是代指里证,少阳和太阴的呕要明显一些,少阴的呕一般不是很典型,但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。)
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不渴,说明没有里热。
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本方实际就是少阴中风重症,感受寒邪重一些。
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应该会有四肢逆冷的表现。
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病机是津液不足,风邪在表,合并寒湿,没有里证。
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治疗呢用桂枝附子汤。
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刘志杰方证解析法
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四象解析法
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君药:附子(热 苦辛)3
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臣药:桂枝(温 辛甘)3
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生姜(大温 辛 )3
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佐药:甘草(平 甘滋)2
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大枣(平 甘滋)2
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使药:无
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这里用附子为君药,
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附子
热 苦辛
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《神农》主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,脚痛,不能行步。
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附子祛风散寒止痛,温化寒湿。
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在这里用量很大,为的就是去除较重的寒湿邪气。
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附子最好用生附子,从5克起用,根据临床表现可以逐渐加大剂量。
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臣药
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桂枝
温 辛甘滋
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《本经》上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。
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功能轻宣,入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通,入于上焦和体表。
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因此对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。
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桂枝加大用量,降逆和补中气、利关节的作用就大。
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尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病,加大桂枝的用量,效果才好。
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桂枝在这里量也比较大,不仅解表,去除寒湿,也能补养津液,畅达四肢。
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生姜
温 辛
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《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
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生姜解表,祛寒湿化水饮。
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佐药:
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炙甘草
平 甘滋
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《本经》五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
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大枣
平 甘滋
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心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。
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养胃气滋津液。
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使药:无
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我们汇总一下:
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六纲:少阴病
8 Q1 m0 f0 w. T& P/ ^$ u
五证:凉滞证
4 R' N3 g7 ?& J% x, f
常见症状:汗出、恶风、怕冷,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、
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常见体征:脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子去桂加白术汤】
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白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
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上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。
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我们先看305条第二句:若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
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在上面症状基础上,又出现了大便硬,小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多,这里里有水饮不化了。
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本来胃中津液不足,再加上水饮不化津液,都分流到体表和小便中去了,这个有些脾约的意思了,肠道不得滋润就要大便硬。
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这个大便硬,一方面是原有津亏,一方面是水饮不化津液,双方面造成的。
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这里要搞清楚,这个大便硬不是阳明里热造成的。
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治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
9 t" w p9 E) y6 m/ r6 ^
阳性药:附子(热 苦辛)3
H( w- x' a" J/ O. H* m5 d
白术(温 辛甘滋微苦)4
; R. |5 x" l& \
生姜(大温 辛 )3
3 ]. ]1 t/ v) z6 V8 c2 q
平性药:甘草(平 甘滋)2
5 s+ Z3 B: u' P! h& I+ }9 p
大枣(平 甘滋)2
+ y) N) B, f) o4 u+ y0 R; T
阴性药:无
9 S, Y: ~( S5 L6 X8 D
四象解析法
5 r4 J8 H! Y% p* u3 O+ t: X
君药:附子(热 苦辛)3
! g5 U. k" ^2 W( x7 w, H
臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3
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生姜(大温 辛 )3
8 L7 U" k8 Z8 X
佐药:甘草(平 甘滋)2
5 u. ?6 s7 q, W4 Y( I6 e
大枣(平 甘滋)2
' E" o$ F4 L0 k: L7 n* L
使药:无
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这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝,加了白术。通过305条我们知道,这个去桂加白术汤,津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散,会更损伤津液,所以去掉。加白术化水饮为津液,一举两得。
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药症:
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白术
温 辛甘滋微苦
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《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
( J/ F/ s( |. r& y% ?: C; Y
能解在表的风寒湿邪,还止汗清热不伤津液,助胃肠消化,轻身。能够化寒湿为津液,寒湿化了,变成津液润燥了,当然会解除燥热了。助胃肠消化,积滞就会排出了。
) o* u8 Q5 J2 X) B8 t* v9 L
其他药症不再重复。
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我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应:初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。
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白术不会有这个显著反应。这个反应,主要还是附子造成的。
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白术只能是加强这个反应。
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病在表,附子加白术;病在里,附子加干姜,这是秘法。
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这个方,附子量很大,服药后,口舌,后背,乃至周身发麻,然后眩晕,像喝醉了一样。这个反应,是最佳反应,尤其是对类风湿患者来说,有了这个反应,疗效就会十分显著。
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我们总结一下:去桂加白术汤
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六纲:少阴太阴合病
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五证:寒饮证
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常见症状:身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,恶寒、怕冷,
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或见大便硬,小便自利,或肢体关节肿胀。
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常见体征:脉浮虚而涩者。
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【桂枝附子加白术汤】
3 \4 V8 a1 N& V M$ T5 S
桂枝(四两40克)白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
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本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
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刘志杰方证解析法
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三才解析法
8 F9 E5 L% x C: S8 y; J
阳性药:附子(热 苦辛)3
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桂枝(温 辛甘)4
( u7 o8 g8 n2 X
白术(温 辛甘滋微苦)4
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生姜(大温 辛 )3
6 e1 d) }7 }- ~" n% E' h
平性药:甘草(平 甘滋)2
( f& ?$ F. M) k7 P
大枣(平 甘滋)2
' R5 S4 t! _2 W) c) q
阴性药:无
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刘志杰方证解析法
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四象解析法
; a& j# ~% ^; {+ n2 H& w# d
君药:附子(热 苦辛)3
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臣药:桂枝(温 辛甘)4
* H5 w( c3 B1 H
白术(温 辛甘滋微苦)3
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生姜(大温 辛 )3
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佐药:甘草(平 甘滋)2
+ z9 j: s& D: O3 T" o
大枣(平 甘滋)2
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使药:无
" f. r* Y$ W7 _4 d1 Q# [5 Q
我们看白术的药症,
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白术
温 辛甘滋微苦
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《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
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白术能去风寒湿邪,化水饮为津液,这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了,附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
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桂枝附子加白术汤,六纲是少阴太阴合病,五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
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常见症状:汗出、短气,恶风不欲去衣,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,肢体关节肿胀。
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下面讲一则医案。
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1.搜集全部症状和舌脉体征
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刘某,男,65岁。初诊
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初诊时间:2016年5月25日
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主诉:后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
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刻诊:近10天来患者后颈部发凉、发皱,怕风怕冷明显,见热则舒,昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛,头轰轰,恶心,双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月,因胃部不适停服。吃饭可,大便稀,一日一次。无身懒及乏力感。
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舌诊:舌淡红苔薄白,无明显齿痕。舌下络脉细暗。
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脉诊:右沉弱,左脉沉细弱。
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2、辨六纲,求病位和病理
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病位:病在表(头颈部为表)为主,大便稀在里为次。病理:病性为寒(后颈部发凉,怕风怕冷,见热则舒),无热象表现。
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六纲:少阴病为主,太阴病为次
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3、定五证,求寒热轻重
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五证:凉滞证为主,兼轻微寒饮证
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4、明病本,求病理产物
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四本:气滞为主、痰饮为次。(津亏明显)
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5知类方,确定选方范畴
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青龙类方。
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6、抓主症,求君药
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后颈部发凉、发皱,伴头痛、恶心,这个患者严重时感头痛恶心,主要是颈部发皱、怕冷,怕风吹,这是风寒之邪侵袭于头颈部,局部肌表气血郁滞,这里我们选用附子为君药,附子有两个药症,一个“风寒咳逆邪气”,一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气,又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
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7、立兼症,求臣药
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桂枝为臣,既祛风散寒解肌,又补津液,解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见,寒性的多用桂枝,这个桂枝要重用,量小了,效果不好,热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重,就可以去附子,用桂枝做君药,效果也会不错。
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生姜,辛温,《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
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加生姜辛温即可去解表风寒,有又能温化太阴寒饮,治疗大便稀。
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8、固中气,求佐药
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炙甘草、大枣养胃气,补津液。
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9、夹杂症,求使药
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患者无热象表现,不用使药。
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10、遴选对治方,求方证基本相应
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桂枝附子汤。
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11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
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患者怕风明显,加用防风协助祛风解痉。
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防风
,辛甘温,《本经》主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。久服轻身。
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防风补津液,又去风寒邪气。
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12、确定处方,完成辨治。
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处方:桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克
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大枣30克 炙甘草30克
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用法:一日一剂,2剂水煎服
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二诊:2016年6月2日
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患者因故晚了几天服药,现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻,仍有恶心,大便偏稀。吃饭后,胃一阵痛,很快好转。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
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三诊:2016年6月8日
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颈部两侧仍发皱,仍时有发凉感,未感头轰轰,仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
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处方:桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
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大枣45克 炙甘草45克
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用法:一日一剂, 3剂,水煎服。
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四诊:2016年6月13日
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颈部发皱明显好转,见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀,一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白,舌中间裂纹变浅。
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处方:桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
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大枣45克 炙甘草45克
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用法:一日一剂,3剂水煎服。
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患者四诊时自感症状已好转差不多,至今未再复诊。
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我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解!
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谢谢大家!
作者:
YANGGANJU
时间:
2016-9-9 14:13
作者:
hxnhj
时间:
2016-9-18 14:13
请问老师:最后的医案可否用葛根汤对治?
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作者:
djcyj001
时间:
2016-12-7 09:45
学习了
作者:
yfkzzl
时间:
2016-12-17 12:18
学习了
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作者:
鲁谭嘉超
时间:
2017-2-7 09:31
学习了
j$ f( I3 P* j$ q
谢谢
7 ^% W" B4 ]& Q7 k4 M; `
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 21:43
仔细体会
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者:
wangjizhi
时间:
2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
4 T* _! p3 {; O+ v2 l
请问老师:最后的医案可否用葛根汤对治?
4 E7 t& J, |7 `# R0 j
葛根汤对治太阳病外感伤寒证,本案少阴病,一个是表实证,一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈,伤津液,不适合少阴病。
作者:
a894818129
时间:
2018-9-23 18:21
学习了
作者:
LJF0225
时间:
2019-2-28 12:05
学习了
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