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标题: 20160726高珊珊老师讲课 [打印本页]

作者: yhl0309 时间: 2016-7-26 22:23
标题: 20160726高珊珊老师讲课
大家好，今天讲两个方子，桂枝去桂加黄芩牡丹汤，炙甘草汤
桂枝去桂加黄芩牡丹汤，是太阳病中暍证的典型方证。
太阳病中暍证，是外感病的证型之一。
前几天在这里，有同学说“伤寒家眼中无湿温”，这个说法是错误的。得出这个结论，是没有研究透彻《伤寒论》的真正内涵，没有理解清楚中医辨治学、外感病学的结果。
在中医外感病学发展史中，存在着两个旗帜鲜明的学派：伤寒学派和温病学派。两派之间的争论，经久不衰。
秦汉时期，“伤寒”是一切外感疾病的统称。如《难经》记载：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”。
前面讲过，张仲景就是以《辨伤寒》、《评病要方》（一说《杂方》），内伤、外感分立的不同辨治框架分别论述理法方药的，后世医家将张仲景内伤外感两部著作合为《伤寒杂病论》十六卷，认为“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，用今天的语言来理解，《伤寒杂病论》就是“外感、内伤论”的意思。
可见，在汉代及之前，“伤寒”一词，泛指一切外感病。
晋唐时期，仍然遵守古经方学的严谨法度，但是概念混乱已开始初露端倪。
如南北朝时期陈延之的《小品方》就说：“《论》曰：古今相传，称伤寒为难治之病，天行温疫是毒病之气，而论治者，不别伤寒与天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞，云天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也”。
东晋葛洪的《肘后备急方·卷二·治伤寒时气温病方第十三》说：“伤寒，时行，温疫，三名同一种耳……如此诊候相似，又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行”。
唐代孙思邈“披伤寒大论，鸠集要妙”，在《千金》卷前也说：“伤寒热病，自古有之。”
孙思邈又说：“论曰：夫小儿未能冒涉霜雪，乃不病伤寒也；大人解脱之久，伤于寒冷，则不论耳。然天行非节之气，其亦得之，有时行疾疫之年，小儿出腹，但患斑者也，治其时行节度，故如大人法，但用药，分剂少异，药小冷耳”。

第一句，说的伤寒，是狭义的伤寒，专指伤于寒邪。小儿没有脱离怀抱，受到大人呵护，不会出外冒涉寒冬霜雪，因此不会感伤寒邪。一旦长大了，脱离了怀抱，能跑出玩了，就和成人一样了，什么外感都能触到。

第二句说，另外，天行时疫，都会感伤，辨证治疗，和成人没有区别，不过是药量小，药偏凉。为什么偏凉？一般说，小儿处于旺盛的发育阶段，三阳偏旺。

这一条说明，《千金方》，同样是用“伤寒”来统一命名外感病的。

可见，在晋唐时期，外感病称为“天行温疫”，又称“伤寒”。不论称“温”称“寒”，都是外感病的统称。

隋唐以前，医生社会地位不高，如《后汉书》、《三国志》中皆有“耻以医为业”、“本作士人，以医见业，意常自悔”的记载。隋、唐设医博士，多由士大夫为医，故医学风气亦随之一变。隋唐以前，医家多讲治法，罕言医理，而隋唐之后，医家多论医理，至宋明理学，则论理风气更甚。

《四库全书总目提要·子部·医家类小序》言：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”。宋金元时期是中医学由盛转衰的分界点。
到了宋金元时期，众医家纷纷开始对《伤寒论》的理法方药进行改良，“温病”的概念也发生了演变。到了明代，伤寒学说开始大大的退缩，代之而兴的是各种外感诸病，而广义温病正在酝酿之中。
至清代，温病学作为一门独立的学科形成。温病学派认为，《伤寒论》一书，讲的就是单一的伤“寒”病，没有讲到“温”病，因此必须另起炉灶，重新打造一个温病证治体系。
这种“头上安头”的错误，都是不深入考镜源流，不懂得中医学本来真貌，不深究经方学辨证论治框架原理的结果。
前面讲过张仲景书籍的流传与沿革，我们知道，张仲景的著作在碾转传钞之间，条文顺序、部分字词语句都已经变化。张仲景原文，是前论后方，且按照外感、内伤的不同辨治框架分开阐述，而后世《伤寒论》《金匮要略》版本把方证合一，且内伤外感框架杂糅混淆，本来面目已经丧失。
目前传世的《伤寒论》一书，主要论述外感病的各种传变情况和对治。然而，纵观《伤寒论》内容，并非专为外感病而论，其论述的内容，是一切疾病的辨证论治的大法，辨证方法，采用三阴三阳的六纲辨证理论，以“五证”病机为根本，理法方药具备，赅括百病。
因此，将其认为是专治伤寒外感病的书，是有失公允的，也导致了后人对其产生了严重误解，认为该书就是单纯“六经辨证”论治外感伤寒的，而《金匮要略》才是“脏腑五行辨证”论治内伤杂病的。我们认为，即使原书名为《伤寒论》，也不过是仲景用“伤寒病”来举例，借以阐明六纲辨治百病之大法的。
在基本概念上，《伤寒论》将外感病和本病（内伤病）混淆在了一起，如将太阳病外感证（太阳中风，太阳伤寒）当作了本证，而太阳病本证（表阳热实）被当作了阳明病外证（白虎汤证）。
并且，外感病，古代统称“伤寒”，其实包括温热病邪在内，在《伤寒论》中并非没有论述；《伤寒论》已经讲述了外感温热病的治则治法：
“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”；
“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”；
“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”；
“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”；
“温病，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之”等等。
以上诸条都是《伤寒论》和《金匮要略》论述外感热邪辨治的条文证据。
谁说仲景只懂“伤寒”，不懂“温病”呢？
然而，王道安、吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通等等后人却偏要标新立异，认为“决不可以伤寒六经病诸方通治也”，污蔑仲景不懂温病，因此“自废武功”，置仲景“屠龙之术”而不用，仅以参苏饮、和解散等平和之剂而代之，琐细沉弱，“未见其妙”。
而当今学院派中医，从面目到实质主要承接自金元明中医的杂乱之象。真正弥伦磅礴、救苦救难的正统中医学，已不复见。
因此，刘志杰老师含辛经年，详加稽考，刺血为墨，复其本源，系统性恢复了中医学术真貌——汉传中医学。
刘志杰老师有言：《伤寒杂病论》的理论框架和内涵，隐于条文方证之中，只有深入地进行研究挖掘，才能够完整地提取出来，才能够还仲景经方理论之原貌，才能找出传统医学理论的科学内涵，才能使中医得以真正意义上的振兴。
汉传中医分为医经和经方两家；经方学又分内伤和外感两个系统辨治框架，这些我们在《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」百期系列临床讲坛中详细讲述，这里大家稍作了解即可。
今天要讲的桂枝去桂加黄芩牡丹汤，就是经方学外感病部分的“太阳病中暍证”典型方证。
暍，就是热邪。中“暍”，就是外感热邪，包括了一切外感热病。所谓春伤温，夏伤暑热，秋伤燥热等，都可以理解为“中暍”。
中暍，包括了外感湿温、热病和温病（风温）。
桂枝去桂加黄芩牡丹汤治疗的，就是“风温”：
桂枝去桂加黄芩牡丹汤
芍药三两（君）
黄芩三两（臣）
丹皮三两（臣）
甘草二两（佐）
大枣十二枚（佐）
生姜三两（使）
条文：风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也。脉浮弦而数，若头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。（桂本）　
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这个方，是桂枝汤去桂枝，加黄芩和丹皮。
去桂枝，是因为桂枝药性温热，有解肌发汗的作用，用了会热上加热而伤津液。加黄芩和丹皮，主要就是清泻燥热。
留下一味生姜，反制诸药，以防寒凉太过，同时有祛风的作用。
这个方，同时可以看做《伤寒论》黄芩汤加丹皮生姜而成，因此它也具备黄芩汤的方义：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”。
桂枝去桂加黄芩牡丹汤的方义，条文里解释了：
身体素有热，即体质偏热，又感受了风邪，这是太阳阳明并病合并太阳病中风证，会发热、汗出、恶风的，同时出现浮弦而数的脉象，如果在里水热偏盛，还会出现“自下利”。
“若头不痛”，这句去掉。外感风邪束表，可以有微微的头身痛，这里去桂枝的原因，主要是表里热而津液亏，去桂枝以减轻本方辛温发散津液的力量。在表的这点风邪，用三两生姜就可以解决。
桂枝汤是治疗太阳病中风证的祖方，又被称为“万方之祖”，桂枝汤的化裁加减是非常灵活、随机活变的，桂枝汤去桂加黄芩牡丹，就变成了治疗太阳病中暍证的方子
虽然方剂由阳旦类方变为了阴旦类方，由治疗中风变成了中暍，但仍然遵守着桂枝汤的配伍法度。这说明两个问题：
1.方剂是可以随证化裁加减的
2.方剂的化裁加减要遵守方剂配伍法度，也就是三才、四象、五行的理论框架与基础原理，这就要透彻学习刘志杰方证解析法
不会透彻解析方剂，学再多的方剂，临证也是死套方证。而对于所用方剂的病机内涵和药症内涵，乃至大范围的方证广用和活用上，则仍是一知半解，不知其所以然。
方剂的化裁加减是千变万化的，然而万变不离其宗，离不开“六神方”，桂枝汤之所以是“万方之祖”，就是因为它是六神方中小阳旦汤的变方。
有些无知之人，不仅没有读懂《伤寒论》既论伤寒、还论温病，既论了外感、更论了内伤的内涵本义；更没有读懂、甚至没有读过《千金》《小品》《外台》《武威汉简》等其他经方学著作，一叶障目而不知经方学全貌，读一残卷即谓我之知以尽圣；甚至荒谬的认为所得残卷为不可更改的真经，敝帚自珍、否定方剂可以加减、化裁而故步自封，不加减、不合方，刻舟求剑而终不可得，这距离论广汤液的仲景先师已经天堑之遥，距离系统性完善经方学辨治框架的刘志杰老师更是遥不可及。

炙甘草汤
生地一斤（君）
人参二两（臣）
麦冬半升（臣）
麻仁半升（佐）
甘草四两（佐）
大枣三十枚（佐）
阿胶二两（佐）
桂枝三两（使）
生姜三两（使）
条文：伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。（宋本伤寒）
治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液，炙甘草汤方。（金匮）
治虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。（千金翼方）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

这个方子生地240g量大效弘，为君药，解决热燥伤津液，伤及营血分的问题；以人参、麦冬为臣，性凉清热、甘滋津液
麻仁、甘草、大枣、阿胶四味佐药保津液，解决津血枯干，脉中无津血充斥，心无所养，心悸，脉结代的不适主诉。
同时，以桂枝、生姜各三两，温阳通脉，解表之风邪，在本方为使药。桂枝、生姜两个温散药，反佐于一派滋腻寒凉诸药之中，利于阳气输布，同时，也解决了在表的余邪。
全方配伍精当，清热甘滋而不敛邪、不伤阳气。这个方除了治疗脉结代、心动悸的热性心律不齐、心肌炎、心脏病之外，还能治疗热性的肺痿。
“肺痿”病名，首见于《金匮要略》，病位在肺，典型症状表现为“咳吐涎沫”，病理上寒证、热证、寒热夹杂证都有，类似于西医的肺纤维化等疾病，其中，五证属于热燥多寒饮少的阳痞证的，可以用炙甘草汤清热、滋养津血、补中益气为治。
包括一些顽固性的皮肤病，如牛皮癣等，只要方证相应、药症相对，用炙甘草汤也会有非常好的效果。
讲一个医案来通顺思路：
1 搜集全部症状和舌脉体征
靳某，女，26岁，2016年4月10日初诊
主诉：面部过敏，红肿、痒、干一年余
现病史：面部遇热则痒，冰敷则缓，曾用抗生素，激素及中药治疗不效来诊
刻下：面部红肿而痒，皮肤干燥，两眼肿成缝状难睁开，眼干涩痛，不易流泪，口干口渴甚，想吃凉，吃凉易腹泻，大便1-2日一行，偏干，小便黄、频，心烦，眠浅，梦不多，一直痛经较重，血块多，先期色深红，5-6天结束，很少出汗，恶热，遇热则烦。
脉象：沉散
舌象：舌质淡，苔薄黄
2 辨六纲，求病位和病理
很明显，对患者造成困扰的主要症状在表，患者因为整个面部的严重发红肿胀，长期需戴口罩墨镜；但是详细问诊及看脉，里病才是病机关键所在，“有诸内必形诸外”，里热津亏严重，必然表现于外，从而出现表热而津亏不能荣养之症。
病位：表里同病
病理：热多寒少
六纲：太阳阳明太阴合病属少阳
3 定五证，求寒热轻重
这位患者表里热象明显，且能够润养皮肤的津液严重不足，这是热燥证，同时，还有个太阴里虚寒，包括痛经较重、血块多，吃凉则腹泻等，包括皮肤肿，都属于水液代谢不利的饮证范畴，总属于一个寒热错杂、热燥多寒饮少的复杂病机，总属阳痞证。
4 明病本，求病理产物（略）
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证，要选阴旦类方对治，我们在阴旦类方方剂库里检索对应方即可，因此也确定了以寒凉药为君臣药的配方思路。
6 抓主症，求君药
表里燥热是病机的关键，我们选用生地为君：
生地，性寒，甘滋
《神农》主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良，久服轻身不老。
生地清热，大补津液而润燥滋养津血，因此还能润燥通便，解决表里燥证
7 立兼症，求臣药
人参，性凉，甘滋微苦
补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
这里用党参来代替人参，主要是基于替患者降低药费的考虑。
人参属五加科，主产地是东北吉林地区，古代上党地区也曾经是主产地，上党地区所产的人参，称为“上党参”。
张锡纯认为古之人参就是今之党参，其实，人参和如今上党产的“党参”并不是同一种属。
党参是桔梗科植物，首次被记载于本草著作中，也已经是清朝的事情了（首载于清代吴仪洛《本草从新》），和人参根本就是两种药，甚至不是一个植物种属。

这是人参，是五加科植物的干燥根

这是党参，是桔梗科植物的干燥根
但是，因为人参价格昂贵，入药没几个人能吃得起，并且优质资源严重不足，党参与人参的药性和疗效相仿，所以目前只好用党参来代替人参了。
它能养津液，清温除烦，辅助生地发挥作用。
麦冬，性凉，微酸甘滋
《神农》主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老不饥。
麦冬擅治久病虚劳的津亏不能润养内外诸症，性酸敛化，能够把外散的阳气内敛，从而消肿
石膏，性凉，味酸
《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。
石膏性凉，凉能除烦。味酸，酸能敛化火热，使外热内收，里热下行而不上炎，表里之烦热，都可以解决。
浮萍凉辛
《神农》主暴热身痒，下水气，胜酒，长须发，止消渴。久服轻身。
用浮萍来解决暴热身痒、浮肿的问题。
8 固中气，求佐药
以炙甘草、大枣为佐药，辅君臣，护胃气
甘草平甘滋
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
大枣平甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
这两味药在此，有调和诸药的作用，能调和诸药的协同性，发挥“团队精神”，加强治疗效果。
9 夹杂症，求使药
桂枝温辛甘滋
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
生姜大温辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝生姜为使，起沟通阴阳的作用，同时制约君药臣药的寒凉之性不至于太过，温太阴里寒、散在表的风邪。
10 遴选对治方，求方证基本相应
通过以上六纲五证和药症分析，选用炙甘草汤对治
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
炙甘草汤去麻仁、阿胶，加石膏浮萍，加强散表邪、敛阳气、止痒消肿的力度
12 确定处方，完成辨治
生地160       麦冬45       党参30
石膏90       浮萍45       甘草60
大枣30       桂枝45       生姜45
3＊7/7
2016年4月16日复诊，面部皮肤已恢复正常，摘下了口罩和墨镜，诉服药后两天面部红肿干痒基本消失，大便日一次，口干渴较前缓解，仍喜凉饮、眼干、眼皮痒，据舌脉体征及症状继续服药巩固治疗。
复习一下，这两节课我们系统讲了桂枝汤化裁而成的阴旦汤类方，总结如下：

仲景对桂枝汤灵活化裁而成的阴旦汤类方，我们讲完了，这是仲景示现给我们的例题，那么，我们根据方证化裁原理和临床实践需要，是不是能随证化裁出更多的方剂？
临床上常用的，还有桂枝加栀子汤、桂枝加金银花汤、桂枝加大黄芒硝汤等方，通过系统学习汉传的辨证理论，以及解析方剂的刘志杰方证解析法，对一个加减方的寒热病机、药症主治等全部搞清了，再在刘志杰经方辨治法式指导下进行临证分析，就可以正确的使用和活用、广用仲景方剂了。
这样来学习仲景方剂、使用仲景方剂，临床疗效较不学、不用者将不可同日而语，希望大家课后要勤于思考和临床实践，学而时习之，必有所成。
今天的课就到这里，谢谢大家

作者: 死磕中医 时间: 2016-7-27 11:35

作者: 医海拾金 时间: 2016-7-27 12:53
谢谢分享！

作者: 行者行思 时间: 2016-7-27 22:22
非常感谢分享，获益良多

作者: 123456 时间: 2016-7-31 10:31

作者: WEIWENZHU 时间: 2016-8-2 17:44
温故而知新

作者: 琳达 时间: 2016-8-15 09:37
谢谢老师的分享，没能及时听课，却还能学习。十分感谢

作者: xhy430 时间: 2016-9-1 22:30
慢慢消化

作者: 木木 时间: 2016-9-5 21:55
謝謝你

作者: 123456 时间: 2016-10-13 19:15

作者: 鲁谭嘉超 时间: 2017-2-7 16:45
学习了
谢谢

作者: shiwenhu1981 时间: 2017-3-23 10:45
珍惜，学习，

作者: shiwenhu1981 时间: 2017-3-23 11:14
精彩宗师出高徒

作者: chinajxm 时间: 2017-3-23 19:53
仔细体会

作者: 5bianfu5 时间: 2018-1-6 01:01
佩服啊

作者: 光明世界 时间: 2018-1-17 08:47
分享了

作者: wangjizhi 时间: 2018-1-28 21:09
问题回复：
1桂枝去桂加黄芩牡丹汤的方义，条文里解释了：8 n" e; B% {6 L- n5 |
身体素有热，即体质偏热，又感受了风邪，这是太阳阳明并病合并太阳病中风证，会发热、汗出、恶风的，同时出现浮弦而数的脉象，如果在里水热偏盛，还会出现“自下利”。
2

作者: 三叶 时间: 2018-8-31 20:37
病案讲得精彩啊

作者: wangjizhi 时间: 2019-5-16 22:58
再次学习

作者: wangjizhi 时间: 2019-7-9 10:11
学习，温故知新

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