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标题: 第0002课 《张仲景方证化裁全 [打印本页]
作者: 学生    时间: 2016-7-18 19:34
标题: 第0002课 《张仲景方证化裁全
第0002课     《张仲景方证化裁全解》, w/ [- `4 f0 o: ]1 h
                        -------高珊珊老师主讲（2016-07-15）" K- x( X8 `, c2 T8 x
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革，和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说，没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式，也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此，我们接下来的课程，都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式，加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解，从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始，我们讲桂枝汤加减。之前讲过：“桂枝汤被誉为万方之祖，也就是说，桂枝汤的配伍法则，具有广泛的代表性，一切方剂的创制，都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵，以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制，也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤，已经讲过很多次，在上一轮《类方讲伤寒》课程中，我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解，我们来复习一下：
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# U- J# k; [$ a, W/ {由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下：& `' R  y) ~! T+ P+ S1 Q

& ~6 H: n: y2 V7 G, Y& Z有关刘志杰方证解析法，和六纲五证属性分析，请大家复习上一轮讲课内容，这里就不再重复。四本三因内容，是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容，尚未公开讲授，此处解释从略。" x5 u" a" M5 c- s) X1 a
在仲景遗论里，对桂枝汤的论述条文很多，我们来梳理一下：
3 Q8 |. w0 O, v6 r# v) ~0 r “太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，这是太阳病外感风寒证的总纲。
: X' R' P+ \+ w6 o2 @太阳病本身，病位在表，病理是实热，太阳病的病机实质，就是表实热病，这一条讲的，就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。* y) _: [* C+ P5 t
“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，“太阳中风，发热而恶寒”，这两条，讲的是太阳病外感风邪，即太阳病中风证的临床表现。
" r* S: _4 q* v3 p( |4 }7 _风邪束表，通而不畅，因此发热而有汗出，汗出而毛孔开泄，在表风邪向内侵袭，必然要出现怕风、或怕寒的现象。
+ l5 e* U( g5 H0 R' f风邪的外束不如寒邪严重，因此中风也有头身痛，但疼痛程度要弱于伤寒，脉象也相对和缓，以浮缓脉为典型脉象。
$ }7 G  P( ]# D0 g7 l% Y “太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，5 N$ W, H$ l! f3 q
“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，, C2 i! [; P* f; ?2 ~& T+ W
“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”，$ }  ?" o+ }4 \8 d( |
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节，大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解，再复习一遍。8 z8 T) j- \) b) X* t3 S/ V

' B! e8 J3 R1 K: M( J “太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，& O+ j' F( r3 e. s
“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，
1 r  q3 H2 g% \& i8 h3 N* ]- A% q$ {“太阳病，脉浮而数者，可发其汗，属桂枝汤证”，
3 G9 J' B7 A, E3 W7 o“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，
" I; H( X' b0 h+ ^6 i3 M5 ]4 [% j“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，
2 }+ f) O3 R5 P! y“太阳病未解，其脉阴阳俱停，必先振汗出而解，但阳微者，先汗之而解，宜桂枝汤”。5 L$ h$ \* V+ q( w- P* |: k+ P
这几条，讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。. {* {$ `- g6 T' b1 ^( C
8 T  p8 N- K0 Q: @3 }6 Q2 z
经方治疗疾病，没有纯粹的补法，因为是药三分毒，药物的偏性是很大的。补泻的广义就是：摄入的多，排泄的少，即为补，反之，排泄的多，摄入的少，即为泻。
* p0 P3 E9 Q. |, Q( @/ b% V! U5 `那么，经方学里的泻法，也就无外乎三种：汗，吐，下。在外感病上，由于病位在表，本着就近原则，驱邪就要从表而解，因此要以解表发汗的方式治疗表病。9 Q: U6 o0 a. J7 @; Z2 e) o

8 y8 n2 I* q  R. { “太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”，( ]9 S9 X" p, S  j6 G  }- W
“病患烦热，汗出则解；复如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，
) D6 y1 v7 P) m- u. u+ O4 n" y“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤”，
1 R9 L* |8 ~! `& |& |( R“夫病，脉浮大，问病者，言但便坚耳。设利者为虚，大逆。坚为实，汗出而解，何以故？脉浮，当以汗解”。% F! g: P  K! a' A( M% J
这几条是说“可汗不可下”的情况，也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。: P# V2 o4 e9 D( T$ p: ^6 d# s
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如果有了里实证，要用攻下法治疗的，要注意一下是否还有表证，如果有表证，要先解表，然后再攻下。怕的是里实去掉了，表邪随之内陷。如果表不解，就用攻下，会造成里虚，表邪会乘虚而入，症状表现见以下诸条：
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# Q; ^  F4 m/ z$ N7 L “太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，
3 ?$ i& [8 V8 u  s+ Z$ E  h: b8 c( k“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”，
4 a2 H& q- X3 |2 \" G“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，
' `" |. J' e, u# `0 _“伤寒医下之后，身体疼痛，清便自调，急当救表，宜桂枝汤”，
3 o2 u4 i4 t+ g* B“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，不可攻痞，当先解表，宜桂枝汤”。
' `. e3 A* ^! G; x+ s5 d8 r! x! e这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主，同时滋养胃气津液，虽然下后津液已亏，仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。+ j4 K& a% i, S, ]3 E/ E8 U. @7 z

. }) l4 R7 W. b. }2 Y( r1 [ “下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”，
- L* v3 g6 j. |! @+ {* A3 B  o& d' y“太阳病未解，热结膀胱，其人如狂，其血必自下，下者即愈，其外未解，尚未可攻，当先解其外，宜桂枝汤”，这是讲误治变证。! e* \; l: P4 [5 f

' \& O1 W  g# a9 a# j2 ^& Q第一条是讲表里同病，里有虚寒的，要先治里，后解表。你要是先给解表，容易亡阳的。解表，一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的，要先解表，后攻里，反之，则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则，不是绝对的，完全是可以表里双解的，临床要活用，不要被限制住。这条说的这种情况，表里同病而里虚寒，完全可以用神丹丸加干姜解决。
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第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱（小腹部）的里热证，里热盛，表被束缚，热不得解，就会发狂，如果这个时候出现下血，不论是便血、尿血、子宫出血，都能够起到解表泄里热的作用，这和发汗、针灸放血，都是一个道理。如果表不解，不要攻里，攻里会导致里虚，表邪会乘虚而入。% J1 N7 l$ `% R2 M* y! \7 }$ i- x

/ v9 u  B0 d6 r0 M师曰：脉妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名为躯，桂枝汤主之。法六十日当有娠，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。方在《伤寒》中”，
; R" U# K% w- m) E# ]4 [# h# y9 M“产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”，  d: V  c1 u. J* c. {8 o
“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，
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$ }7 v" `& ]# e( L5 ~% u1 w这几条是讲妇人病和产后病的，妇人妊娠恶阻或产后受风，都适合用桂枝汤来治疗，因为桂枝汤能升阳解表，发越而降逆，更有养津液的功效。
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炙甘草、生姜、大枣，养胃止呕补津液；桂枝和白芍，可以调和营卫，理顺阴阳；白芍还可以通理一下下焦滞气，轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解，心下满闷与干呕，也自然解除。
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- m2 C/ K7 l; p* x “病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”& d* s# X9 S$ w" a
“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”, ~$ g0 t7 K( ]& ]
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这两条讲“自汗”症，没有其他异常表现，只是营卫不和的，也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤，是小阳旦汤变方，可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和，会导致皮肤毛孔开阖不利，或收摄失司的“自汗”症。
- ?6 ^( Z! I4 N, L! O+ P  _) P2 r有关桂枝汤的所有条文，汇总如下表：; `4 X; o& U8 n9 r

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: i6 Y4 Z+ T! u" t, X' Q$ ?由条文论述和药症分析，我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下：& l) Z; X7 W5 J! f( @! d- r" c
常见症状：太阳病中风证：发热，汗出，恶风寒，头身痛; Z4 z% ~+ R# b  z2 |$ P' x. o! w( m
                                 凉滞证：鼻鸣干呕，气上冲
8 n6 O) {. i# P                                 烦温证：衄，烦，便坚，尿血，渴- u4 D7 W2 U: I( {1 y. _
或然症状：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕
% a! k1 |* H  }# Y常见体征：太阳病中风证：脉浮缓4 z- W0 T8 B) i7 e' \; n

6 @7 X2 ~5 d2 `4 d! t: b* Q9 m6 Y
" i6 v' ^( V; P# f( t, i7 t桂枝汤要求大家掌握的主要内容，总结起来就是这张图。初学的同学，临证可以按图索骥，六纲五证辨准确，方与“症状群”相应超过一半，临床效果就会不错。  w# c' H' I. l9 h9 \8 F
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我们讲一个师父刘志杰老师的医案，来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法：
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% s2 o; R7 I4 Q" Q1 搜集全部症状和舌脉体征# g9 E7 G3 J% n1 {( T4 R" r: f
卢某，男，50岁，初诊时间：2002年5月10日
: {0 z% |/ M1 R$ f+ x' I病史简要：晨起后，发现左侧大腿后侧中部，出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。2 r" w8 l; B8 _( B2 ]1 I$ q* P: t
刻诊：出血部位无皮肤感觉异常，颈部微酸，微有恶风样不舒服感觉，余无异常。
# H6 B0 |$ U. \' B( v( G# o舌象：舌淡红，苔薄白；' o  H* }1 B% g6 ~
脉象：六脉浮缓。: D0 Z2 N2 b& o- {5 d4 C

# b" Q, `) V; ^7 x7 H3 I2 辨六纲，求病位和病理
) k8 K) S  j& D该患者，皮肤出血点，可以视为在表之证；微恶风，颈项微酸，符合太阳病项强之微证；脉浮缓，符合太阳中风脉。总属太阳病中风证，营卫不和，少阴之营气外郁肌表。
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综上，六纲辨证为：太阳少阴合病，属厥阴2 X; H1 `$ r5 q9 ^" b

, q5 r: `* r; z: u* z3 定五证，求寒热轻重
; R) _7 {$ z9 A9 b+ L这位患者不适症状和体征不多，归纳来讲，皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞，五证为阴痞证。9 E: N% M/ s  i0 V# X/ i

6 |  X/ o& _' u8 l0 I% M! Q* e4 明病本，求病理产物- c6 d" G0 ]8 B9 E" n
皮肤局部出血，属于血溢于脉外的出血症
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5 知类方，确定选方范畴
4 K& W. _- j5 M2 V. p( q! e综合六纲五证属性，当在阳旦汤类方中选择方剂
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6 抓主症，求君药
8 m, [! R& x5 A  z8 X2 ~3 G桂枝，治伤寒中风（恩师《药症本草经》增补），轻能达表通上，宣可宣发而通经脉，轻微的血瘀闭阻都能够解决。
: p. P1 }8 P" M7 \3 e* L
! U- w3 G% e9 x. g9 F- M8 r要是有了严重的血瘀闭阻，辛味宣通的力量受阻，就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。! o( h6 e: N4 U2 [- s
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7 立兼症，求臣药" O& y! X4 b3 j' P% |  |4 V
生姜，能温中止血，除风邪，但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮，都能够治疗。因此选它为臣药。! S" @6 q- w7 s, k  k
$ B! t7 c. M# v3 Q, Y
臣药，顾名思义，是大臣、宰相，协助君王做事的。它主治的，就是主症以外的兼症，同时加强君药治疗主症的药力。# A  S5 u& I1 u3 o
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8 固中气，求佐药  N, }- f6 m/ {
佐药都是平性药，经方最常选用的就是炙甘草和大枣，这两味药性质平和，甘滋生津，能固护中土胃气。: P' F# W- t& Q9 L3 S9 r2 h7 ?2 M- x8 s

0 E: v# I; {4 N9 J5 z# N  ?9 夹杂症，求使药
/ M* }4 B: w' }; V4 W7 |0 o芍药，有去血痹血瘀的功能，《神农本草经》记载：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。它能去血瘀，利水饮，行气滞，入表的话，可以通血脉，消紫癜紫斑。
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10 遴选对治方，求方证基本相应
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' I/ Y" g* ~. W7 a' P师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案：该患者当时来诊时，除了局部出血的皮肤无异常感觉外，言说一切正常。舌象也正常，脉象浮缓，也接近正常，觉得很奇怪，有无证可辨的感觉。思之再三，觉得病灶在肌表，就要按照表证去理解，况且脉浮缓，一下子想起了太阳中风证来，“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”9 k4 n. i) }# _9 J

8 ?4 l# P- N6 P' G  r  l, E因此，师父马上问他，是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说，你要是不问，我还真没太注意，这两天，确实是有些象要感冒的样子，身上有些微微的怕风，脖子也有些酸，以为是工作劳累造成的，排汗没事，还算正常。又问平时嗜好，说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证，符合“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”之条文本义，因此选用桂枝汤予以治疗，调和营卫，散营气之血痹，求得营卫和谐。, p8 n0 A) h5 T8 s6 h( r
4 F& x6 D9 ^# K4 w+ u& L5 N6 i; X2 k; Q
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
; m1 i8 o4 Q) t方药符合病机要求，病证轻微，未做加减。
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12 确定处方，完成辨治
( _9 \1 w: S/ _& ]  p- s% \- J% C2 d处方：桂枝30  芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚9 N: Y4 Y. f; _) [$ }; \* ^% K( x
二付， 一日一付，分三次，水煎服。临睡前服药后，喝热粥一碗，盖被，微发汗。  `( T5 z0 D. X! M. K
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二诊：2002年5月11日# L+ s! Y8 _# ]' {( s# {
刻诊：患者今日一付药服完，晨起出血部位完全恢复正常，欣喜来告，问第二付药是否续服，告知可以续服，不必发汗。+ O9 I  s4 U, u1 |3 ?
2 B% d" d% F8 Z( t4 d' J# [
从这个案例我们知道，桂枝汤本身，还有止血的作用，这就涉及到方证广用的内容。
( d8 P0 _& ]7 K0 E% f6 G
6 |% M4 g$ D  W3 p- Q经方的每一个方和与其相对应的证和病机，都是相对固定的，但是，在临床上，常出现这样的问题，即一个方子的组成是相对固定的，而证和病机，往往是复杂多变的，病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证，病机之间的对应偏差，有的偏差，甚至是超过了50%以上。
" U8 H; r% n, ~# `! I+ O
+ }5 @6 V* h$ j5 a6 k5 t南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生，曾经在书里说过，方证对应一半以上就可以产生好的疗效，他的要求很低啊。
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要取得更高水平的方证、病机相应，就需要我们在明辨病机的基础上，达到方证相应，药症相符这两个标准，从而取得更令人满意的治疗效果。
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& P8 `4 ~) Q( L) e0 W: |师父讲过：方证对应60%者，必须进行药症的化裁加减和置换；如果方证对应一半者，就要采用合方对治。8 i. t" D* f  J

5 j. F; u2 M9 q% _$ o; p) n; I' a如何高标准，严要求呢？那就是，方、证、症以及病机的相应程度，必须达到90%以上的吻合率才行，这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。- ?  e5 m1 \" K0 b$ b' P' ]7 K2 _

8 \' {3 a6 k0 k  j  U, O, i很多外感急病，往往一剂没有服完就痊愈了；而多年的、顽固的慢性病，若要在短期内达到速愈是办不到的，正所谓“若病已成，可得半愈；病势已过，命将难全”。, H) u# K) E/ }; S" b1 o* M2 I
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仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征，论述甚精，他是以桂枝汤为范例，演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。6 {7 R2 T0 q3 U- m/ A, r" M
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我们这一轮课程的目的，就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示，如图：
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$ n" @, P" m0 ~  X2 [
这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程，大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法，都能有一个飞跃性的认识，看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。! T  }$ M& G" y: O, w/ S: L( a
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今天的课就到这里，感谢大家的参与。
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作者: msf123456    时间: 2016-7-18 19:40
谢谢啦！收藏了
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作者: 医海拾金    时间: 2016-7-18 23:50
谢谢整理！
7 k" Y; H& @9 n9 {' y' V
作者: 心灵按摩师    时间: 2016-7-19 07:40
学习了，谢谢
2 {4 n# S" [# G* m5 Z5 r
作者: 举世昏迷    时间: 2016-7-19 11:51
感谢整理！
& h! g9 c1 g& o. ~4 ?
作者: msf123456    时间: 2016-7-21 09:50
感谢整理
作者: 死磕中医    时间: 2016-7-21 14:24
受益匪浅1 H; \: u' A1 Y
作者: 举世昏迷    时间: 2016-7-23 19:12
感谢整理！
) `" m' T" C. i7 a3 R! e
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-7-24 20:05
还有这两张表要研读
作者: 行者行思    时间: 2016-7-27 21:38
获益良多，谢谢！
作者: 琳达    时间: 2016-8-15 09:43
谢谢分享
作者: shiwenhu1981    时间: 2016-10-18 16:26
谢谢整理者  辛苦了
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 16:24
学习了，谢谢
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作者: 庞尧斌    时间: 2017-3-5 01:00
第一课还在不在呀% z# {: |; D/ |8 J
作者: 学生    时间: 2017-3-9 12:20
庞尧斌 发表于 2017-3-5 01:00 8 X. }6 P6 V3 @8 y) Z# _
第一课还在不在呀

' w6 b, w7 E  t+ C# Z3 |5 P在，论坛上有啊3 {+ @' q) h6 p. x) C" B' N
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 19:47
仔细体会
作者: 张小医    时间: 2018-1-10 16:41
请整理老师把高老师的第1讲内容也传上来
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-28 16:53
问题回复：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-14 23:05
再次复习，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2019-7-8 09:26
谢谢，几次复习后，终于理解此次课程的侧重点，谢谢



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