汉传中医免费课程《伤寒论类编补遗条文445-448条》 - 汉传中医师承网

445、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（宋112）
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
桂枝（三两）甘草（炙，二两）生姜（切，三两）大枣（擘，十二枚）牡蛎（熬，五两）蜀漆（洗去腥，三两）龙骨（四两）
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。

太阳伤寒证，脉浮，除了浮还要有紧。发热恶寒，无汗。要微发汗解着。可那个医生用火热疗法，一顿大热大汗，大汗亡阳（津液），不但表邪不去，还伤了卫气津液，邪没入内，内里的水饮乘虚上逆，脑无所养，心受饮凌，就要惊狂不安，躺着不是，起来活动也不是，有点声音就吓得了不得，甚至狂躁而大发脾气，也有的直接就是痉挛抽搐。

治疗这个证，用桂枝汤去芍药，加蜀漆、龙骨、牡蛎。表证不解，不可再发汗了，再发要命了，用桂枝汤调整吧，要去芍药，因为内里的寒饮上凌，芍药性寒，不能用，要用蜀漆。
蜀漆，辛苦，微温。《神农本草经》：主疟及咳逆寒热，腹中症坚痞结，结聚邪气，蛊毒鬼注。
这个药，《神农本草经》记载是性平，实际上，它有温性。
温降而散水饮，和半夏是一类功效。
加龙骨牡蛎，是镇惊去水饮结聚，交通精神。

龙骨，甘平。《神农本草经》：主治心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫。
牡蛎，咸凉。《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。
这三味药，都是除痰饮结聚，上扰心神的。

我们来看下相似的一些方子。
桂枝去芍药汤，是治疗“太阳病，下之后，脉促、胸满者”。
桂枝甘草汤，是治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”。桂枝甘草汤这条是没有水饮上逆而且津液伤得不重，有点胃中津液不足，没有出现其他纲症状，是气上冲导致的，方中的桂枝用了四两，相对桂枝汤中的桂枝用量多了一量，加大降逆力度。如果有水饮上逆会出现咳，呕，眩，晕症状出现。

因为是伤了津液，大枣可以养胃气津液，表邪还在，因此要用生姜帮助解表和降逆。所以看出，这个证是寒性水饮内结冲逆而表证不解的证，是太阳太阴病。
寒饮结聚成实邪是当务之急，要先解决才行。因此，他用了有攻破力量的蜀漆去对治，而没有用有寒性的白芍去对治。
内里虚寒水饮结聚的缓攻药，蜀漆还是不错的。
这个药，可以用附子代替。如果能找到就用蜀漆

446、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（宋117）
桂枝加桂汤方
桂枝（五两）芍药（三两）生姜（切，三两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

这个火针呢，开泄皮腠，泻的厉害，表虚了。针眼大，一旦针孔又被寒邪染着，就是西医所谓的感染了，严重了要出现寒战高热的。
“针处被寒，核起而赤者”，就是现代医学讲的针孔处炎症感染了。
这个时候，津液被火针劫伤，还针处受寒而红肿，机体就要调动正气涌到肌表去祛邪，下焦水饮也要随之上冲，邪不得发越，就会上逆冲心，形成奔豚。

这里的“必发奔豚”，不要理解为“一定会发奔豚”。因为也有不少人针处感染了，也没见到过都要变成奔豚的。“必发奔豚”，要理解为“必须是成为奔豚者”也就是说，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，要是出现了奔豚病的，就会“气从少腹上冲心”。在“感寒”的针孔用灸以驱寒逐邪，这个寒邪自然就消失了。对于一些小“感染”，用小炷艾灸，炎症消失迅速，这是真的。

同时，再用桂枝加桂汤，补虚、解表、降逆，调和营卫，病就好了。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝降冲逆，是气得旁流的作用，没有表证的奔豚用了效果不好。

447、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（宋118）
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
桂枝（一两）甘草（炙，二两）牡蛎（熬，二两）龙骨（二两）
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

火逆，会腰和下肢痹阻。医生以为阳明实证，给用下法，这个下法最伤胃气的。越用下法，这个水饮可是越厉害的，严重了就是成三阴了。

“因烧针烦躁者。”这个很奇怪。为什么还要烧针？这说明之前下法不重，没管用而已，表邪也没有内陷，人家还是要自解。自解要烦而脉浮，要有一定表证的。见到下法无效又有表证而烦，来个火针解决，伤津液了，就烦而燥了。上也不足，下也不足，下焦这个水饮可要作乱，严重了，也会发奔豚或者惊狂、卧起不安。

“因烧针烦躁”，与“医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者”，是个轻重对比。这条为什么不用蜀漆？因为里面没有水饮结聚，有的话，因为用了攻下法，也解除了。为什么不用生姜和大枣？因为没有“亡阳”，只是烦躁不安，心慌的厉害。因此，直接取桂枝甘草汤的方义，加龙骨牡蛎，解表安神。这里的桂枝用一两，值得怀疑。是否为错简，不可考证了。

恩师认为，应当遵循桂枝甘草汤之义，桂枝该是四两。
“308、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。（宋64）”
桂枝甘草汤方
桂枝（四两）甘草（炙，二两）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
因此，他在此基础上加了龙骨牡蛎，叫“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”。
桂枝一两，不过微微解表而已，没有补中气，降逆气，定心悸的作用。这条大家课后和445条好好对比一下。

448、太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤瞤者，难治；今色微黄；手足温者，易愈。（宋153）

太阳病，给大汗过度，病不去，还是发热、恶寒。发汗不好，就给用下法，病入里，结于心下成痞。这时候，是表里因为汗泻而都虚了。津血营卫都虚了，叫阴阳气并竭。
“无阳则阴独。”这句话不要错解。不是亡阳而独存其阴，这样的话还能活着？另外也和阴阳气并竭不符。阳指正气，阴指邪气。是正虚邪盛而病不解的意思。

“复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤膶者，难治。”这个大夫看来是个全才，什么都懂，会针灸。汗了下了都不解，好了，我还会用火针，这下可坏了，更伤津液，火热助邪，这病更进一步了，出现了胸中大烦，面色青黄萎暗，皮肤肌肉跳动。邪热盛，无津血濡养，就会烦、脸色不好，肌肤颤跳。还好，没有谵语抽搐。肤膶者是轻的，重了更要发痉的。他这个肌肤得不到津血濡养，就要乱跳了。出现这样的情况，那就是类似西医所谓的重度脱水一类的情况了，并且可能还要复杂的很。所以说，难治。

这个难治的证，“胸烦、面色青黄、肤膶者”，肯定还有手足凉或者逆冷出现。因为后面一句“色微黄；手足温者，易愈”，提醒了我们。
“今色微黄；手足温者，易愈。”如果面色只是微黄，手足温暖的，还没问题，可以恢复，容易治疗，这是阴阳之气没有严重损伤。

对于“复加烧针，色微黄，手足温者，易愈”，可以考虑用炙甘草汤治疗。
加烧针，导致心下痞、胸烦、面色青黄、肤膶，手足凉者，考虑桂枝人参汤等为基础，去辨证治疗。