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标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条 [打印本页]

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作者: 豆子    时间: 2015-9-14 21:25
标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条


大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。
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脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
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# o8 n5 S5 x  `4 \) u7 U4 w这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”

; e/ {" e/ T- F: l; K7 E( O: `5 e师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。
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那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。
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- e) ]' l$ H1 K4 Q) d' a0 H2 [进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。
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+ J) Z+ \: W1 T; f因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
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大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。
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这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
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- M0 e1 t* l  Z; O2 Z/ m服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。

这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：

伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）
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; O5 ~& u' g- \! u/ J4 U! F这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。
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* C$ Q5 n% ^9 M+ y) P' Q+ i8 o这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”
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9 W: `7 S: ]' T  K4 _) B* n# ?那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。

% t: m" C; @# B& K$ e. h当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。
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( s6 A+ Q6 G  |; ?8 ~0 p另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
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, J3 H- K" A+ F& r心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）

& E5 x3 X8 l" d6 @3 l. [【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
0 {" G4 n6 \) ?1 U& X& p" k/ E* O3 T上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
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) Z# ^4 B5 x' \+ p! X$ v, V& Z师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。

( Z4 _+ o% m) ~8 _- t  W+ ^5 I我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。

这个附子对应的应该是少阴表证：
# H0 V4 ]; R8 `附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。
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$ j5 J% d* ^5 l* s' x4 F, T3 E这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
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( h/ Z+ T% z1 L$ f  k典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
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此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。

$ h2 n- @' `. F8 s伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）
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这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。
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2 C5 a" ^9 m( q. a+ w; j然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。
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+ D1 Y9 |( ~9 L& H3 ]为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。
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8 V7 F8 f9 W  G5 k, F6 T2 ]这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。

赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
6 w' P7 {/ t! z- Z# v禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。

) h) [+ J+ W. ?/ G- J5 D) J$ D6 o这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。

后面他还说道，复不止者，当利其小便。
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  Y7 y% w( {2 [把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。

这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：

本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
2 A. V5 I# D1 S  |& {# o2 {【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
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这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。
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师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。

为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。
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1 e- O0 S- B0 G+ D: Z9 T, Q泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。
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讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

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作者: JTLZL18    时间: 2015-12-21 16:58
学习，谢谢！

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作者: 郭小痴    时间: 2015-12-27 04:46
学习了，谢谢

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作者: msf123456    时间: 2016-6-2 17:15
学习了！谢谢！
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作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 18:22
仔细体会

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