汉传中医师承网
标题:
汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条
[打印本页]
作者:
豆子
时间:
2015-9-14 21:25
标题:
汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条
本帖最后由 豆子 于 2015-9-14 21:25 编辑
# [0 x2 y" ]- p7 S
) g: H) G% P1 u) ]( Y( K6 L) Q# W
大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。
3 `9 M" `4 o' N) M
" b5 ~1 F" g* S5 f g( l' |9 Y
脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
2 b! p* v7 _- j+ U3 q! W; d
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
& O4 m$ W/ a! M, Q4 I
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
5 m7 Y [5 n0 P/ F6 s1 b% T) n
5 L3 Y" G0 e) E2 t/ O
这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”
0 j# @3 i. X: E$ V0 _3 W
0 H. E5 W) Q R/ r
师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。
) J5 |# \% Z/ b, a% q- R
2 \2 I1 `: R# ?" I; A6 s3 t
那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。
2 b7 m& q, f! M9 f' \
1 Q0 i9 a+ D& p/ r! x, V
进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。
8 Z. _7 v3 v4 D! U% B/ ^
$ C* Y+ ~7 K1 o) ~& E- G
因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
6 P- H' }8 b& y0 g9 Z6 h8 |
& F% o1 e! g j+ Q- j: p1 x
大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
- q9 V3 _3 u6 v
黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。
! m# o+ U0 [* {5 J1 C" D
8 h8 J+ N/ g7 O# y# R# K
这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 [& H4 s0 }% P- t- t4 G
% {2 J |; C! j0 |
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
+ S3 A* Q: E8 D2 C0 r5 \. ~" T1 H- O
2 k" n i/ Z+ p. J
这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：
: e) a) B( I6 y: `5 Q
/ E4 Z3 k5 X1 @8 k
伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）
/ S( o+ U/ V3 k6 l5 ?3 a, \
8 ^" w+ w V, V- |
这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。
. w4 c8 ~* |# Z6 I" W; l
7 \- ^1 m" w2 q, v) F9 N6 O
这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”
! t, L& ~( W2 C' X! [, @
/ o' @3 u2 v$ C- r
那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。
% I& O+ p9 O/ \4 g
1 `$ b( F) n3 K
当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。
1 o4 \9 G; z* R( p3 o
& D! _2 C. S4 \9 b/ L) u& d" i
另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
7 O7 F5 N {0 i8 F3 X8 V9 z6 L
$ ^# s' `9 m t
心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
% X( u7 M7 p/ F3 n
t! P ]( L9 u$ U% h: k9 d
【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
. [, n% T" P% _' R$ X" \7 a, L
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
4 o. f! \/ o& ~6 z
. e5 b7 A' i9 F
师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
8 l. h) e( v0 |) k0 A
; |7 i; w: G: E: H
我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。
$ f6 s i; I/ ~
) k' ?8 i2 H5 f5 Q5 l1 X
这个附子对应的应该是少阴表证：
' z6 n2 R5 M; w: G! J
附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。
! M5 V* I/ J* ^6 k# w
' [0 {& e8 P& ^7 J4 F# }5 i
这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
0 ]6 [* P4 n& G. O
, K3 D9 \. z d( i
典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
+ y9 w1 X1 g0 B6 W' T
9 x9 F( [ h% W
此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
9 x7 p- F; H+ I7 _0 b
+ p, g: w! S L! w, w' V1 |
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
" H$ }; S) p1 U
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）
5 P; V- n2 [0 ~# J) ]
/ `& Z2 r4 Q& u, B; I7 _
这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。
$ O6 b I+ x4 ?1 q; d. Z" ]7 ]
8 E# p+ C" r9 V& v- u, \6 U C# Y
然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。
4 I1 Z! z; s2 p: `
) W3 D0 i, N! T- u
为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。
6 H1 z/ s* t" M2 g ~
( K/ C/ } G; f: a
这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。
% z* w; U; G6 J( {( O$ V" @3 c
/ S( E% a1 T- h/ _( q
赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
- {( t- Y. p# ~6 s7 s
禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。
! x) z; z9 w; N1 H6 y
7 n6 a0 c t3 C! Y$ _2 g9 [) J
这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。
6 ^) T3 L) z0 }4 w& A# ~$ `
: Y5 ~; M! x: D" I! a" F* X
后面他还说道，复不止者，当利其小便。
" M" C' W9 Z$ E) E& Q" @
2 S2 N9 t& ~" N; Z& T
把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。
3 Y$ h" X1 ^( \
* L8 R o% q; T+ |) z4 s8 n
这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：
0 Y/ u' Y* z. ?8 {: a' `
* Y. Y1 m6 @1 [6 _
本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
; G! w5 a) S+ n- t
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
1 Z! \; @% x2 J: c) C& a) p
按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
% ]8 Z9 ^3 E! n
, J7 t, ?: n: n4 q2 y, Y R
这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。
- O& X. D& X3 D* B+ ]: U5 |0 s
0 x- J" c& ~! W9 p" K6 M' D
师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。
( [) {8 _7 c: E& j. Z0 V
9 y4 B$ O3 s3 `$ h3 O8 N; y
为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。
' i) M" v8 X. u1 v% _9 d* k+ v
8 z. W H/ Y/ F6 n
泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。
" n9 n: L& g3 }8 R( M
" U, Y7 Y" V/ Y
讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。
作者:
JTLZL18
时间:
2015-12-21 16:58
学习，谢谢！
作者:
郭小痴
时间:
2015-12-27 04:46
学习了，谢谢
/ r. k, [+ v9 p
作者:
msf123456
时间:
2016-6-2 17:15
学习了！谢谢！
8 y \! p# R, Y& R8 `6 M8 F; M: a( q! y
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-23 18:22
仔细体会
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1