汉传中医师承网
标题:
2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案
[打印本页]
作者:
张小医
时间:
2014-9-10 20:39
标题:
2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案
主讲时间：2014.09.09
( @ o! a3 {! ?' }9 |; N
主讲老师：冀-沧州-张友年
9 l3 Z% [4 Y4 }' o; C# q: b7 a- v5 }
主讲内容：三焦水饮医案
l) e5 w# x$ M4 ~1 ^, L
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
) @( u4 A0 P2 e6 m1 J7 h+ L# _
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
7 S$ b9 e/ N& G" p, [, ^0 X. h2 }
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
) y) ^3 X3 |/ j* }1 E9 g
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
5 ?2 Y0 F: x8 h5 E, T" U/ D
4 z0 q, N# }4 I% W, O
讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
$ g6 q! [ g9 t) D8 U
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
" m. R4 L7 J. f8 f9 L1 t/ v
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
" V C8 {7 |/ h. B) M
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
5 H4 Q3 K% G5 g& _ i( r/ q. x5 k3 J+ z
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
3 A* z+ \5 s/ I, \5 ?
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
" p3 f) P! X. [& c, p6 a% ^
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
. f2 Q( |. z6 ~, `- L/ T8 K
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
& S" J2 }# n9 a: [: q" V
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
5 B$ C3 }; h# N, s! K, O# o
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
+ z; r$ z8 Q; z' f. O$ H
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
# B4 n" ^1 v- P, X
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
" q- ]% s, C4 K9 {' |) K6 ^
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
: I) F) b0 S0 Y8 ^5 N% s/ [
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
% e2 P' ~! W" i3 R" q/ R& E
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
& B( {9 [0 V# x
小半夏汤4付。
m2 E% ~' q: e) X& ^
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
: F) r3 x' e. G
4 ]* m# F% s6 H/ H
如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
) ]9 Y2 W' n/ P, {3 n/ M$ w: |
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
# Y j; P" }; t0 s8 d3 y( W$ `
药方剂量是旱半夏60生姜80
- D: a* Q2 p7 ^- n# j+ K
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
' A# x, w9 [$ W, P1 ^: }
U, T3 G0 C8 C7 K
伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
2 ~0 w9 W- C& K- k
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
7 w0 ~- V G' d0 k$ P) k7 a
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
+ X2 J1 [6 v2 Y& J* w$ `6 w
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
6 P" d* N, j+ p5 ]# J
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
; l7 _+ m& b, o, ]1 ~6 p+ o: H$ @0 S
$ K, i- ?: p8 T/ [1 ^& k" t2 [$ U7 q
散剂治疗的患者都是：
3 D& _0 h6 \7 C& }
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
- {# D; W1 l, ^2 }+ \; V" C# A
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
! r' H& e0 z9 S
3羸人
5 b ?! e+ m* v. U
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
6 B/ R% w: L$ C
! G- k* O% K6 Y& m% I5 g
真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
3 F6 u/ e3 U4 P& L
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
# a) s! z% _& ~( J) b; M0 Q
9 E. z% ?9 P Q/ `$ c) ~
我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
5 K2 {: q$ o2 e
2014.8.28
+ N. @3 \8 L# W Y
王永（）男 50岁
( j& g5 a+ f8 ^( ^1 f
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
$ x) T' s+ [# W9 [1 }) f
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
7 u5 ?# T; v) q
脉诊：右缓，左弦细
0 F% _2 k# F5 J5 R, ~1 t7 k
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
% n+ Y% ]8 Z! m
处方：柴胡桂枝干姜汤
9 y* U+ M% ]% n7 v: X" N+ w
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
9 F# I7 Q: `& K7 P+ b. E( v
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
3 \, C# i5 n3 O$ |6 _8 P
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
( ^' p2 s, F& H: A
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
) A& O: X+ A. z: o f O
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
9 h d' K/ ^5 O$ V, Z9 s- h
. M* [5 F, v$ m, ~
4 N/ x& P! | Z
2 U& s* q- w, G
作者:
听雪堂
时间:
2014-9-10 21:11
学习了！谢谢小医的整理。谢谢善哉的医案！
G8 u' y4 F" a! o
感恩！
作者:
伊峰
时间:
2014-9-10 21:51
谢谢，很好的讲解。
作者:
金星淼
时间:
2014-9-10 22:53
学习感谢。
作者:
读有晴中
时间:
2014-9-11 10:47
多谢老师
作者:
yongxinxue
时间:
2014-9-11 11:57
学习了感谢分享！
* R/ d8 P8 f$ r2 A! m
作者:
擎山绿水
时间:
2014-9-11 13:39
学习了
作者:
小荷才露尖尖角
时间:
2014-9-11 14:56
学习了
作者:
ttekuo
时间:
2014-9-11 19:57
学习了感谢
作者:
sshxy
时间:
2014-9-11 23:49
讲解的非常好，欢迎小医老师多讲
作者:
翔秀云
时间:
2014-9-13 10:49
学习了
作者:
风轻
时间:
2014-9-17 13:46
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。外台茯苓饮，是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子;小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
3 Y- C; x. x \
温习一遍
作者:
白云人家有白云
时间:
2014-9-20 17:52
加深了对三焦的理解，谢谢二位张老师！
作者:
水六六
时间:
2014-12-29 10:41
感谢分享。。。学习了。。。
作者:
晨思语
时间:
2015-6-15 10:37
谢谢分享啊，收藏学习
作者:
坚持到底
时间:
2015-12-28 09:50
老师能把最后那个治疗乙肝小三阳的病例发上来吗
作者:
77朵百合
时间:
2015-12-28 21:08
我也恶心，医生治了好久都效果不好
& i! [& g" D9 j6 _; o
作者:
djcyj001
时间:
2016-5-5 05:59
学习了
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-28 08:56
学习了
作者:
409409
时间:
2017-5-24 18:44
谢谢老师
作者:
derogba
时间:
2018-8-5 11:22
很接地气的授课
作者:
中医学子
时间:
2018-8-6 17:06
学习了，感谢
作者:
wangjizhi
时间:
2019-4-28 20:59
请问老师，第一个医案，舌苔少，脉弱，都是津亏症啊，为什么用小半夏？
作者:
wangjizhi
时间:
2019-5-17 17:19
学习了，谢谢
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1
& i! [& g" D9 j6 _; o