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标题: 2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-9-10 20:39
标题: 2014.09.09 冀-沧州-张友年 讲：三焦水饮医案
主讲时间：2014.09.09# O: N; |( N2 V. ~
主讲老师：冀-沧州-张友年
- T7 I1 Y+ d! \4 H8 N主讲内容：三焦水饮医案* T9 w# Z% e) q1 w4 u& z! q
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！' q3 C& d8 w3 g- M! H
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
8 y' K4 E! [; l9 |主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。; |: B; |  J% H+ U( p; ^0 I
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
* f# Q6 |( J. F1 v# c5 ]( B其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。, u6 r4 w- }0 g3 o0 W, a0 s; J
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
+ ~. ~% s  G$ W+ H7 m2 y我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。' P1 I& L% A, a9 G3 Y7 D4 `' s
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
% F! G* r0 \+ K5 c; F大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
- c5 s+ y9 _5 k) w8 ^# W. ^呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
. m3 S2 j9 L9 [$ N其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。) ~0 e$ @8 L  Y: L1 t2 v0 M# T
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。* T  F0 |7 \; x; q5 q* V+ o
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
2 s2 w" b2 d9 }4 j3 g干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。/ B3 X7 D5 }% u* h0 ?9 p4 M7 V3 _
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？) @+ m$ S+ d9 F: D0 p: T0 W8 [
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）0 L9 [$ a( F* }3 f9 P
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。: Y+ r4 j& e2 q4 h6 Q5 a
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
2 o4 a1 N* i+ y0 z# n6 D( D小半夏汤4付。
/ X) ?. q) _# @# e$ Y5 j7 p四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
& j8 N2 n  o: `. b# J半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
9 o. R2 @" g9 ?6 g& a药方剂量是旱半夏60生姜80
, s" `! J6 \: ]$ ^' q+ V半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。# x# ?2 @+ E$ e0 F: O5 `( i6 A

# p9 k- }# i, a4 a伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。8 E% Y2 S; I6 _) r0 h, h4 f  r
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
1 l' A  E+ \+ _- `7 D2 |出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
2 y/ L* r  i, D) N. L真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的* l! z# |1 a' ^
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。! r5 a# ~' d5 v$ g
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散剂治疗的患者都是：* O. X; [/ j9 ~- z  X# @( s
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。2 _( |& ?- M; a  V
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。( O3 h  O: L" {( p
3羸人
0 I$ W0 @: [( H, N这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。% y7 n1 D1 I9 F7 z1 E6 `2 x  _
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
1 \* o# f( G0 _+ N" g4 A3 l1 Z$ G但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。5 Z6 Q- K  y3 L: H* P: a  D

) M6 ~' _2 D! E$ v* f" W/ g- v. i我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
6 q. t* r( s5 h7 l# ^! l- M2014.8.28
  h  i+ h: w! Q6 ^9 _. b王永（）男 50岁+ e% S! k( j; R* l$ V1 a$ h
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳. ^& `7 O6 C0 Y, u
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。5 I# J! K; M; l
脉诊：右缓，左弦细5 u: w* Z& W/ C; j3 I
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
% \6 n: Q+ h  C处方：柴胡桂枝干姜汤& c+ o' I+ r. [
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
/ a  e  ^' `3 Q( A. j8 g/ u还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。: T! I! [! s0 n+ o
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。$ `+ \" h+ B; t. n# t& \: \: f6 f/ E7 O
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。* d2 `2 T6 g+ k; ]( b
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-9-10 21:11
学习了！谢谢小医的整理。谢谢善哉的医案！" Y* R1 T$ [# k2 c% G- Y0 |
感恩！
作者: 伊峰    时间: 2014-9-10 21:51
谢谢，很好的讲解。
作者: 金星淼    时间: 2014-9-10 22:53
学习感谢。
作者: 读有晴中    时间: 2014-9-11 10:47
多谢老师
作者: yongxinxue    时间: 2014-9-11 11:57
学习了感谢分享！
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作者: 擎山绿水    时间: 2014-9-11 13:39
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-9-11 14:56
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-9-11 19:57
学习了感谢
作者: sshxy    时间: 2014-9-11 23:49
讲解的非常好，欢迎小医老师多讲
作者: 翔秀云    时间: 2014-9-13 10:49
学习了
作者: 风轻    时间: 2014-9-17 13:46
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。外台茯苓饮，是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子;小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。  z$ j/ h2 n: ~; @! R2 b2 e
温习一遍
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-9-20 17:52
加深了对三焦的理解，谢谢二位张老师！
作者: 水六六    时间: 2014-12-29 10:41
感谢分享。。。学习了。。。
作者: 晨思语    时间: 2015-6-15 10:37
谢谢分享啊，收藏学习
作者: 坚持到底    时间: 2015-12-28 09:50
老师能把最后那个治疗乙肝小三阳的病例发上来吗
作者: 77朵百合    时间: 2015-12-28 21:08
我也恶心，医生治了好久都效果不好
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作者: djcyj001    时间: 2016-5-5 05:59
学习了
作者: chinajxm    时间: 2017-3-28 08:56
学习了
作者: 409409    时间: 2017-5-24 18:44
谢谢老师
作者: derogba    时间: 2018-8-5 11:22
很接地气的授课
作者: 中医学子    时间: 2018-8-6 17:06
学习了，感谢
作者: wangjizhi    时间: 2019-4-28 20:59
请问老师，第一个医案，舌苔少，脉弱，都是津亏症啊，为什么用小半夏？
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-17 17:19
学习了，谢谢



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