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标题: 2014.08.29川-泸州-张建成讲：胃病医案 [打印本页]
作者: 土豆子    时间: 2014-8-29 21:02
标题: 2014.08.29川-泸州-张建成讲：胃病医案
主讲时间：2014.08.294 W" }# l; A5 c2 `0 K2 W
主讲老师：川-泸州-张建成) F3 E( f3 Q, A# Z/ Z6 O' F6 ^& _: J
主讲内容：胃病的医案
! P1 W0 ?* {  ]/ k' Z; [! q- O" B余某某 性别：女 年龄：49岁
0 Z2 b" r$ R) l7 u初诊日期：2014年8月4日。
% f" n! I/ r8 S9 j- ]病史简要：患者自诉反复胃脘部烧灼样疼痛、泛酸、打嗝5年，医院诊断为“轻-中度糜烂性胃炎”，中西医治疗乏效，故来就诊。
3 a( [6 O, x5 [' @1 X! W刻诊：无明显寒热正常，手足温，汗出症状，肩颈部酸痛，无口干口苦，胃脘部烧灼样疼痛、打嗝，偶尔泛酸，无腹胀腹痛，纳差，眠差，小便淡黄，大便稀溏，白带可，现已绝经，之前月经量偏少，色黯红血块少，经期前后无乳房胀痛、少腹胀痛等不适感。
7 C" J5 I3 B% E4 Z/ u舌象：舌黯红舌体胖大舌根部苔白腻
4 X/ j5 N8 t  A0 x" N) x4 C  P脉象：【左】寸：细滑 关：弱 尺：弱     
, Q# n$ F6 B8 M  u  w; ]: i: T      【右】寸：细弱 关：细弱 尺：弱   5 Y1 u3 K% B1 Y- \1 U- Y/ r
这个病案虽然很简单，但对于西医来说就有麻烦了
% I+ X$ c: \3 K1 `8 t0 l; W5 a这个病人疾病历时5年，反反复复，就是没有用对治疗方法，之前吃了补中益气汤等等，效果不明显，西药吃过之后可缓解一段时间，再吃就没效果了。' g# Y3 \# t; I1 Q3 p" u) a7 F
辨证首先就是辨证寒热
( D$ }% Y; u8 E寒热的方向辨证错误，治疗一定是错误的，结果会犯了虚虚实实之戒，无明显寒热症状。说明没有恶寒或者是畏寒。再结合舌脉、二便的情况，这个病人没有明显的阳热症状。到这里就排除太阳、阳明、少阴 。舌质暗红，脉滑，说明里面还是有热$ t% \, F2 o! U- {0 Q: v
综合判断病机是寒热错杂以虚寒证为主，那么就可以辨证为厥阴病
& \5 B* N' I, m5 n" Q& C/ |/ z厥阴病的方子那么多，如何选方呢
1 V3 i% K; Y/ Z2 ^那就得观察临床症状，来分析病机及最适合的对证方剂7 u/ R% H- I6 E) t/ n: j& {6 ?
胃脘部烧灼样疼痛、打嗝，偶尔泛酸，纳差7 n$ ]. o. x& D& Z- y
很明显的痞证。那么选方就要选能都对治厥阴痞证的方剂就可以了，眠差，舌黯红，寸脉滑，上焦有热，热扰心神不寐，大便稀溏，舌根部苔白腻，关尺脉弱，说明下焦有寒饮。对于妇女特别要看经带，虽然已经绝经了，但是还要看既往经带史。月经量偏少，色黯红血块少，经期前后无乳房胀痛、少腹胀痛等不适感。本身还有营血不足和瘀血 ，所以这个病人不单单是胃病这么简单，还有虚劳存在，讲完以后我再说。那么这个病人目前就有上焦热，中焦痞，下焦寒的病机，符合厥阴病上热下寒的病机，所以决定厥阴病无疑，以中焦痞证为主。那很多人一看就选半夏泻心汤，对于这个病人能做到方证相应吗？不能，忽略了“肩颈部酸痛”这个症状。在表有风寒形成了这个滞证，同时营卫亏损，不能濡养导致的。那么对决这个营卫不足又有风寒的情况下，那么就是半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤不能解决了。解决痞证的同时要调和营卫。黄连汤就非常对证。为什么反反复复的发病，说明胃气、卫气营血的转化出现问题了。
* `  ^; z1 |& M& [; V7 T4 q一诊的方子吃了是舒服了，但是过段时间还得来，所以这个病人要断根，后期按照虚劳来治疗，重点就麦冬这味药，唐克勤出的小建中汤这个时候就有用武之地了。8 L/ q1 z0 h+ s: ?9 Q- E+ u
讲完了，病案虽然简单，但是重点在辨证的思路
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作者: 张小医    时间: 2014-8-29 21:42
辛苦了 整理  
作者: arshz    时间: 2014-8-29 22:32
很精彩
作者: 易邪    时间: 2014-8-30 11:58
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛．欲呕吐者，黄连汤主之。黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两  桂枝三两（去皮） 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
6 |& M4 q/ s. L& i' I7 l1 s伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏 半升 黄芩三两  黄连一两 人参三两 炙甘草三两 大枣12枚 干姜三两  B+ Y  K- f+ w0 Y
肩颈部酸痛”这个症状。在表有风寒形成了这个滞证，同时营卫亏损，不能濡养导致的；
  v7 p7 T* U4 i2 x就药味来讲，仅桂枝和黄芩的差别，换了一味桂枝，就能很好的解决 肩颈部酸痛这一症状？
; a- _+ E0 ]7 w神农本草经：牡桂：主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。
% B# T  E! r, [7 y学生想请教的是，黄连汤养营阴的药似乎没有，通血痹的药似乎也就桂枝一味，这个肩颈部酸痛真的很好解决了吗？还是患者自己认为大的矛盾，胃的情况已经好了，所以这个症状没多在意？' O5 c+ F% l' R9 V; |; M0 |
仅就临床学术讨论，为了以后遇到此情况能更好的处理，完全没有其他挑衅的意思。
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-8-31 20:13
辩证好，讲得好！
作者: JTLZL18    时间: 2014-9-2 06:02

6 t" L7 E5 K/ H+ g' Y 讲得不错，如详细点就更好了。
+ [2 S7 k( ^) \. y. H3 T 谢谢。
作者: 王成华    时间: 2014-9-4 10:39
后面提到要重点讲麦冬这个药是什么意思。
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-9-10 15:05
老师辛苦了！
作者: bianzengjun    时间: 2014-9-18 16:50
真好，一下开窍了
作者: 李晓旭    时间: 2014-10-22 13:06
终于明白三泻心与黄连汤的区别了
作者: 读有晴中    时间: 2014-10-22 15:30
小建中汤加茯苓白术半夏。
  ?2 J' t8 |9 Y9 c% Z黄连汤中有桂枝汤加减方
作者: wangjizhi    时间: 2018-4-6 16:50
学习了，谢谢分享。
作者: wangjizhi    时间: 2019-4-30 22:50
似乎黄连汤也不能照顾营血分。
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-9 02:12
又看了一遍，感觉选方方面还可以更精确一点



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