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标题: 2014.08.08川-泸州-张建成：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案 [打印本页]
作者: 土豆子    时间: 2014-8-8 21:45
标题: 2014.08.08川-泸州-张建成：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
主讲时间：2014.08.08" B" _& W5 X. t; a" F
主讲老师：川-泸州-张建成
: ^! @- n  {$ H" s, j, L主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
0 ]5 ~" J2 a0 X! y2 f- J; Y3 U- J$ l本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论. I1 q5 `% {  @( r, L
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
# w1 X* p7 V" E7 ?初诊日期：2014年7月8日。# ]7 ^; a& q; f) Z* `9 U5 P$ r
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。+ k# }2 I0 @2 \4 E+ r# M/ C
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
3 R" {! I: i7 `# E2 w舌象：舌淡红苔白腻% G1 H1 F1 W* |) G5 R8 Z' x: H) \
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑     
& ]+ d2 p& O  e3 q     【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑" O& p4 l4 s' B7 R" n' }
六纲：太阳太阴合病。) ]8 Z/ @) u' W0 X) V" d
五证：滞证、饮证。
7 f, ?7 w) {4 m. `, e4 E方证：桂枝加黄芪汤
; T! q6 n1 Z! T6付
. \( X0 D# I8 }- H2 m. e疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。+ r; H# P; X1 V$ b/ j
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤/ L( c0 _( j  P+ ~  Q4 O
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤0 u5 C5 L! W9 O" _4 ~; ~& k" s2 b( s
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病4 S* v5 P* z& ]  Z+ N4 N: h9 [
剩下就是太阳病了
  z  T9 e  e6 s' m1 c/ V* _* T我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
: H/ H$ u/ O5 }那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
% S; g  Q/ s- ?$ V# H手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。: N( B& j7 R8 k$ y! \, ~
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。! w/ m1 B, A# ~2 h# ^: }0 I
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
* |. F( a6 Z1 [* o; s; U( v对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子& M4 f% c5 Q* H; h+ ]
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
, P9 |3 T8 W5 H6 E) M( r+ A《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
4 F! ?  i1 A6 ~; J, P条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢# G# _1 s) L) J& r9 O* j0 n' u& [
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸. N6 y7 v( c+ f( j
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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作者: 金星淼    时间: 2014-8-8 23:18
本帖最后由 金星淼 于 2014-8-8 23:23 编辑 2 M6 A& R" \8 C# E( E9 O
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桂枝加黄芪汤方
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4 L" R1 C7 `, u3 Q  W　　桂枝三两30克 芍药三两30克 甘草二两20克 生姜三两30克 大枣十二枚 黄芪二两20克
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　　右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。" S- W) ~6 Z, g; u1 r( c& Y
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很给力，赞一个!
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-8-20 14:56
学习了
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-8-21 11:38
辨得很细，学习了，谢谢老师！
作者: 晋-孝义-张峰    时间: 2014-9-14 09:39
作者: 读有晴中    时间: 2014-9-26 19:52
桂枝加黄芪汤与黄芪建中汤的鉴别点就是，本案表湿重，且苔白腻，无阳明，可知不能用建中类。
; _+ A% [2 e6 w多谢老师。
作者: 读有晴中    时间: 2014-10-22 15:36
再看一遍，呵呵
作者: phuying    时间: 2016-6-22 22:28
好案,不错
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-25 14:11
但欲寐，应该是三阴都有
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-14 23:41
再次学习，好案。



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