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标题: 2014.08.08川-泸州-张建成：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案 [打印本页]
作者: 土豆子    时间: 2014-8-8 21:45
标题: 2014.08.08川-泸州-张建成：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
主讲时间：2014.08.08- U+ {6 G- ?% F& z
主讲老师：川-泸州-张建成+ K* p3 K1 |0 k' S
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案2 f$ ?- Z* r7 h% b8 p- L9 h  @
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论; H& e: @* |+ ^% z. |# ^
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
/ R. \: i# F. P初诊日期：2014年7月8日。
  S; @6 s5 u+ I' W9 f病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
- K: H0 ?" u5 w刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。1 W4 L, a- J) y2 g! U
舌象：舌淡红苔白腻3 X  |# ^- M2 B. L  Y' R: j. S
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑     1 C2 H" ~* n" d1 i4 d" j
     【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑! e1 b! j: G6 o, L& {% l/ {3 m* ]
六纲：太阳太阴合病。
) q( S& g6 |, S五证：滞证、饮证。) l6 O7 Y+ y4 u6 R5 f- O9 `* m6 E
方证：桂枝加黄芪汤
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疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
* v0 z- l* B& U+ |! z这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤+ \0 d. T8 ]1 i( X$ O+ ?- N! e9 d" G9 h
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤! s) Z# \7 s6 u) G! ], N" m
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
, `: Y. R' D; q0 d( B1 r3 I1 D7 Z) ~$ y剩下就是太阳病了6 O& [# c9 |; g
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤: H0 _# b1 j) ]; C9 ]$ a  N+ K
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
! Z0 B  S( j: `3 I+ z% ?手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。* y! P3 m8 Z8 y) e
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
3 z% j! f+ _7 |6 m7 I  x: D$ u黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫( z( |1 d- n% a, P
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子" C8 h' G+ R( i) g3 C
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
* w- Y9 y# k% T( k《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。& o  ~6 L9 f  U7 o, ?/ p& r/ I
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
4 O* b$ a& Z. X6 B" n条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
! s6 V  ^. K% x2 O$ {# N2 e! x所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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作者: 金星淼    时间: 2014-8-8 23:18
本帖最后由 金星淼 于 2014-8-8 23:23 编辑
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桂枝加黄芪汤方
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　　桂枝三两30克 芍药三两30克 甘草二两20克 生姜三两30克 大枣十二枚 黄芪二两20克
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　　右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。
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很给力，赞一个!
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-8-20 14:56
学习了
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-8-21 11:38
辨得很细，学习了，谢谢老师！
作者: 晋-孝义-张峰    时间: 2014-9-14 09:39
作者: 读有晴中    时间: 2014-9-26 19:52
桂枝加黄芪汤与黄芪建中汤的鉴别点就是，本案表湿重，且苔白腻，无阳明，可知不能用建中类。
" S8 |# W8 u  }# ^8 p多谢老师。
作者: 读有晴中    时间: 2014-10-22 15:36
再看一遍，呵呵
作者: phuying    时间: 2016-6-22 22:28
好案,不错
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-25 14:11
但欲寐，应该是三阴都有
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-14 23:41
再次学习，好案。



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