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标题: 20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤   [打印本页]
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-8-3 10:15
标题: 20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤  
20140801  梁晓光老师医案：酸枣仁汤
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! M+ l! I  g+ @甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8) I. E* W* A" L
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦2 M# ?7 V+ K; c7 B& L9 L9 n6 L
主诉：失眠
( c2 k5 j+ z$ e# y, |, S4 j) c刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。; A$ L( E' i+ v0 ^+ V. `9 |! |8 f
 
& y! a2 r; @( E# G5 U7 ]    根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
* S% C$ e# W$ ^6 _    这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
* V+ T' e, t) p  p0 }# ?    其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
3 S; |) h. [5 T& a+ H' y* j知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
* c, D( ?, P9 z7 ]# \（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）" i1 b( G, A1 c
    炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
4 D5 @7 L0 D3 W    小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
7 M5 f3 T% W3 m% ~$ C& f    虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。
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1 N6 @$ v' z9 M4 ^! B8 Z    少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。) ]) A$ }: Z. ?4 [! s
    黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
/ O, Y' }  M7 E3 L4 c    栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
7 P* l# Y, m5 H/ A. X舌上苔者，病机也不符合。7 n5 ]2 f( d% d& y; W
    柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。
: R& i0 T( _: z3 v, ~" `0 p6 v   而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 % G! `/ x; O' L& n
    川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
0 B; z4 q# o+ B0 ^    知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
7 q7 r" c, T: \    茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。  W- X: H. N# h6 V
    甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
, E; M( x7 M  L, ?3 A看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。( c7 G$ {6 I( T5 a. J& Y
    烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。$ k( i9 |8 f3 N' y7 }2 t
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
$ J, {# @( ^9 K7 E% a诊断：烦证 阳明太阴合病
9 T8 W5 \  y+ g2 ~5 l    处方：7 {* `1 P" u9 _) @; b
    酸枣仁50  炙甘草15  知母30  茯苓30  川芎30  3剂$ b6 G4 _9 h7 E9 i
    失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂
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    讲完了。
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/ _1 P: {7 L' [' R9 b. h课后讨论：
3 r: [, \5 L' E% J: F0 R    酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。$ u, @0 D7 c! d0 k
    酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
- N& l& L# T5 c' c. m学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？& L6 d$ V$ L. Q8 j
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。* ?* S! G: V* q/ z' C3 c
    又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”% w5 z+ _* L4 a: k
    答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
/ `% I4 [' h+ L    问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
* t/ q1 y5 t: _& j5 @4 V, G1 ~    答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
; o% |  o. I1 E    真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。9 ^: v( q6 f: _2 j
    阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
" _/ F3 I# z$ ?; a2 _    学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？, t/ n2 ?6 r6 g6 \0 y
    都在五证，都在真五行里。; n/ c9 h% l) a9 M3 ^2 s2 v8 `, }
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作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-8-3 10:17
首次学发帖。敬请大家指导。请版主和梁老师指导。
作者: 致命访客    时间: 2014-8-3 13:45
学习了
作者: sherry    时间: 2014-8-3 14:39
感谢整理，学习了。
作者: 张小医    时间: 2014-8-3 22:07
谢谢整理 学习了
作者: 听雪堂    时间: 2014-8-4 06:38
整理得很好！谢谢！也再次感谢 晓光老师的精彩讲课！
作者: 陈巧玲    时间: 2014-8-4 07:32
谢谢分享
作者: 易邪    时间: 2014-8-4 17:46
再次学习了，对临床很有启发性，谢谢梁老师。
作者: 没钱的日子    时间: 2014-8-4 18:38
学习了，感谢整理
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-8-5 10:11
整理得很好，谢谢
作者: ttekuo    时间: 2014-8-5 16:48
学习了，感谢整理
作者: 成家立业222    时间: 2014-8-6 18:12
感谢整理，学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-8-7 22:03
学习了，谢谢！
作者: 中医小道    时间: 2014-8-9 14:54
学习了，谢谢。要学会区别方证之间的异同啊。
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-8-11 22:41
透彻！细致！向老师和同学学习！
作者: cunfu    时间: 2014-8-12 16:24
学习了
作者: 周伍豪    时间: 2014-8-14 22:29
感谢整理 很精彩
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-8-22 21:59
谢谢整理
作者: fhliker    时间: 2014-12-1 19:47
讲的真好。
作者: 水六六    时间: 2015-1-28 09:30
感谢分享，进步了。。。
作者: 457109    时间: 2015-10-27 14:07
基础不够，很多不能理解
作者: wangjizhi    时间: 2017-2-28 20:50
十分的赞
4 S) p; ?( r0 j8 f: k期待下一次看到后能有更深的领悟
作者: 中医学子    时间: 2017-3-1 10:36
赞！赞！赞！
作者: wangjizhi    时间: 2017-4-15 23:09
再次回味4 [8 t# L  ]( c5 q. F6 d; @( b
作者: a894818129    时间: 2018-10-26 20:28
学习了
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:22
这篇医案，但目前为止，无法看明白，收藏一下，日后好好研究，谢谢



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