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标题: 20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤   [打印本页]
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-8-3 10:15
标题: 20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤  
20140801  梁晓光老师医案：酸枣仁汤" a) W$ }3 `' ^* q7 {
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甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8% x8 R* a6 Q' E4 \8 T
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦3 t# i% m4 N  O+ u6 ^! [
主诉：失眠
' B" y7 V' R# ^; @4 N* \刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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9 }# p1 \% N% g5 s4 e$ M    根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。, ~$ @1 ]% b" ], G
    这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。8 |1 x% l& N" _9 p2 m
    其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。1 F+ v; E6 C* u6 t2 U
知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。# t! h: z% C& \
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）4 w8 C) ^0 S/ g8 _$ c+ Q
    炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。: }* D( l) D; U5 q9 e6 U6 J& m
    小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
- K5 U3 T1 P1 h& l6 R    虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。; {5 g/ M* ^$ k: N- D

' N$ Z. ]  f4 c    少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。" {5 b) r2 o3 e9 m, V
    黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
' m# Q; b3 E8 u' W# a9 ]: V; w    栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
9 p$ U. O! C# M. t% q舌上苔者，病机也不符合。
; Q4 e" t6 Z$ Q4 Y( @    柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。* o, q: ~3 M, A
   而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了, y: l5 T2 y; e! Y

/ P2 o5 o& l' z6 W- k/ q0 ^1 R! h2 E枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 
: {0 c6 N! j. u8 q8 j6 m    川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
& S0 v; b% r" R/ G    知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
! e* |5 Z4 g7 q    茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。
9 _1 I& [- L3 Q/ L3 M( y3 t    甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
- \9 ]# I; S4 Y0 a+ D9 g看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
& m8 y+ F" ^6 N7 ]    烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。6 L+ e( ^4 \1 v: i
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。$ i& c& I& K2 S& a
诊断：烦证 阳明太阴合病: v1 M2 U# f6 K1 f: X
    处方：2 g+ {+ L( b3 P: ?0 _
    酸枣仁50  炙甘草15  知母30  茯苓30  川芎30  3剂% G: y7 _1 j! A8 S0 v) h7 j
    失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂
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    讲完了。
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课后讨论：2 T  o. b1 z& Q- x' h/ b! x
    酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
8 q, q% R/ t0 o" f- e; r    酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
& n, R8 M" C) o2 _学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？9 r( C6 N! a+ ?  {: x5 k8 k
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。7 t7 z. Y, K/ H2 c" o, Y
    又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”! u) i6 }8 }* B
    答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
! d3 j' ^0 F4 N6 H    问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。4 a4 L' E3 o7 m! B4 x! ]+ h
    答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。2 f4 y' q* F7 l0 A0 T9 i/ e  K" m4 W
    真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。; r; |! V, G7 ~
    阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
- U$ ^7 H. @' K4 n  S) r! o    学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
- c& _/ }/ @) w( ^, a, l9 {* b    都在五证，都在真五行里。
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作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-8-3 10:17
首次学发帖。敬请大家指导。请版主和梁老师指导。
作者: 致命访客    时间: 2014-8-3 13:45
学习了
作者: sherry    时间: 2014-8-3 14:39
感谢整理，学习了。
作者: 张小医    时间: 2014-8-3 22:07
谢谢整理 学习了
作者: 听雪堂    时间: 2014-8-4 06:38
整理得很好！谢谢！也再次感谢 晓光老师的精彩讲课！
作者: 陈巧玲    时间: 2014-8-4 07:32
谢谢分享
作者: 易邪    时间: 2014-8-4 17:46
再次学习了，对临床很有启发性，谢谢梁老师。
作者: 没钱的日子    时间: 2014-8-4 18:38
学习了，感谢整理
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-8-5 10:11
整理得很好，谢谢
作者: ttekuo    时间: 2014-8-5 16:48
学习了，感谢整理
作者: 成家立业222    时间: 2014-8-6 18:12
感谢整理，学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-8-7 22:03
学习了，谢谢！
作者: 中医小道    时间: 2014-8-9 14:54
学习了，谢谢。要学会区别方证之间的异同啊。
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-8-11 22:41
透彻！细致！向老师和同学学习！
作者: cunfu    时间: 2014-8-12 16:24
学习了
作者: 周伍豪    时间: 2014-8-14 22:29
感谢整理 很精彩
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-8-22 21:59
谢谢整理
作者: fhliker    时间: 2014-12-1 19:47
讲的真好。
作者: 水六六    时间: 2015-1-28 09:30
感谢分享，进步了。。。
作者: 457109    时间: 2015-10-27 14:07
基础不够，很多不能理解
作者: wangjizhi    时间: 2017-2-28 20:50
十分的赞1 W; q5 M% Q* J! v* N9 F+ N7 i- h
期待下一次看到后能有更深的领悟
作者: 中医学子    时间: 2017-3-1 10:36
赞！赞！赞！
作者: wangjizhi    时间: 2017-4-15 23:09
再次回味* p" K' ?6 g# S9 ^7 l
作者: a894818129    时间: 2018-10-26 20:28
学习了
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:22
这篇医案，但目前为止，无法看明白，收藏一下，日后好好研究，谢谢



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