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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。# s" `+ P  Z; F
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：1 T& R' L& ?1 n' p: R0 H
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第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。) U1 M0 X) D# z. ]% \! m

0 @8 p; \7 \5 m' X* [3 J* C( l第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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- b  p1 t0 r. m9 T1 [: g     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
1 W- ?& P7 t; Z. x这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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3 V: Q$ F% F( }' r" z# G4 N8 h葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 $ b. }$ n' ~9 L( q
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。& z7 g/ k! l4 m+ s: s

) f9 i* N$ p; B* X葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
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$ X1 o: I3 J0 O; q8 ?) l+ M6 m    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
, M& e" U; ]! D$ ?3 k  b! |这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
9 o& M3 j' ?$ p9 P! u$ V1 S    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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( }! e# a1 f. m7 `% J    为什么不直接用麻黄汤加葛根？6 x3 M+ {: D$ L
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   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。5 |! @3 c# s8 V+ X) c$ @9 Q4 j
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。& `1 ~' I3 c3 Y: [: ^

2 J# I7 F1 g& ?5 G# W     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
$ |" \8 A% m( y# R! P" D包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
8 m  ^- y% c& E. d6 P所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。. [) D& h* e1 K

: M3 }. m7 N- ~" _4 A    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
* H9 N* d) _6 g" w1 L0 s- y3 U! `    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。4 w2 |) Q" s$ J/ {3 w! I& t
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最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。+ k7 t; Q; l8 I5 R4 _# G

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& ^3 Y/ f, P0 ~. B& d大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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+ S. I5 j% _5 i8 T* w0 ?ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:1 s5 i& f) v* j0 _# f! u6 k% t
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 ; b7 B' e3 ^# H# g$ v# b

' ^9 C5 ~' Z3 X/ |/ {& Y8 b葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
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伤寒中风，寒及津亏都是事实
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂3 [( X+ x5 D( `1 @" C& t

8 n& ^+ G" g  J; ?, \6 b大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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" i/ m/ K* n, r2 R7 a3 r% g1 [太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]9 u! Z7 N' @  g5 |* f
一个胃气强，一个胃气弱。对比
  Q9 T5 H" q6 y: A/ Q. U一个阳明里热、一个阳明中寒。; P% u( T1 @8 _
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：
! t) r: l% B+ M7 K【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
8 i% _) J0 b8 C' i% I( _如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
( K* a/ g- X- n& x+ N葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。% y: Q+ r& i9 ]) t, `' y9 F
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
2 K& Y5 D$ u; y/ P不一定
; q/ C6 U) S' D- v" ?【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:459 t8 Q6 @* v+ ~) ?- v
唐！应该是属太阳
5 i" v; x3 U6 @  S5 I, ^/ [【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47" }# r, J. H: Q4 D( s5 x" a
少个字% }2 O1 s+ q& q' R) i) U7 S
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
5 ]2 u0 H, ?1 h! m系太阴是事实。
- V6 v2 ], b( u" s真得理中了
( P0 x8 W, [  Q【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
, ^. y' J; O* t  x2 i6 L# M1 Y; N久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
/ `7 w. A, E- a$ ~0 ]【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:053 A! b1 b6 r" Q* S
伤寒中风，寒及津亏都是事实8 u7 W4 {8 r0 e1 u. J2 R
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
! t: h$ P! ~/ \/ R# g$ ^. {* r脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
/ l' o- S% Q. V/ [【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18  g; ~7 C2 H  b
脉沉病就入里了
; b7 ]' S1 K9 W【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31  v( r9 x. z! r8 a
寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
( r8 C: n, G# H& U; l【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
0 G7 q; z+ ~1 i* s, m大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。/ W* _8 U9 n2 ]
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36. U8 |, q- l3 N) t
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）+ }4 N3 @5 w. t( n
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
, g6 c3 u; C9 q2 m1 D葛根汤师父书中说得很细3 p* @: a9 d2 A  B  V% y# O% D2 w
太阳阳明属太阳8 x2 [: O! D- T, @& m
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:459 g4 x* A8 T& T5 z6 E5 S9 B  e/ e
这个案子不是太阴本家但是要知道中寒. E; P$ h4 H5 ~+ u' r- P# I
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
; @) H: T3 o1 I& A: z, q% e尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）1 c* f# l+ _4 \8 ]! ^
完毕 2 F) ~# m% T1 s- t; ]) K
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
* T, y. n* d' H: ?$ w+ @2 e恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
3 F2 F+ t+ H3 g6 c, S) H7 x3 S【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53' ]4 B& O$ R; K
真太阴啊. O. \+ Q9 L" Y. d) B' ^" M
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
6 ~- A  q4 @* f: G但脉浮4 I0 u) X4 F$ X
无汗% ?8 ?8 N5 R1 J3 L& e+ q
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26. A$ q& O( ?( _/ K
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
2 o# V# N7 a* M【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59, M6 Z! I6 u5 ?- W# I
说培府的 $ t5 _- z2 B: i. G+ P, v
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30! i; U, l6 W- J' _0 B7 c
好像羊老师是用排除法6 q& |& }. z2 V3 y
来分析病情4 k3 |- q* X' B" l" K" h0 x
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
- q# G8 V  B5 V; W' s是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈7 |( h! d0 n4 F% M9 l+ d. ^
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
1 d0 p+ X9 T2 A$ W; m7 P& g思考：1 `8 G: e9 p2 V" \$ d
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
- [% d; l, n7 r2 Y- l' S7 c# V: ?2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
- v3 U5 `$ A# c, q3 E0 A& W5 }女，27岁。08年11月。1 H% R; L4 E' |, a
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。# R9 P: y' X1 x6 h: X+ v: n) }
刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。. ]" y; A7 C; T5 |
舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
, ]3 n# }* A3 N9 g7 J六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。3 B, Z8 v/ g. E2 v, t5 v; M
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
# [5 }; h& F. U( N/ Z# _5 H（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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, e' L- H0 ?3 N* {对照羊长青老师的医案：( e; `: g& E8 X9 Y8 V
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。, A5 {1 u5 T! @3 @6 R* ~
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。) Z, L0 g& a2 V, Z
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习，
# m; K) A; Q) T9 ~# L$ o- ?/ |9 o! ~个人感觉，葛根汤+五苓散如何
( z: P; a1 |% ~/ ?8 k4 L! u
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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