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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
) ^7 P% T  c8 y& W4 u4 D5 ]: z( P! s来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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. O  X1 K8 f: p% f第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。. `( x) _4 `$ `; L: z# y

1 q; l- Y2 Z9 e% l" b第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机7 ^( a& S% u3 }' b' S7 ]

5 q8 D( H, O/ H9 x' g! l' F5 V     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
0 L7 b. S: Q8 g) K. _( W" P这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。3 `) G) ?6 Q: @9 I3 l8 h
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葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
; ^9 X) q9 P; W" ?$ z【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。8 p* ?" x/ m! f. b0 _
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葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证: [" Q0 g) F6 L: K

% B, ^3 C1 K% h# ]2 M% u    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了5 t% A$ J( {% H$ g0 Q1 j6 `! m" W
这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
" ]) {% z! i0 C" d& _    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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4 R) _4 [5 g, p6 g* f   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
2 `" k' m/ \! R这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。& M# U  ~" {+ u

0 d  d. h2 [4 p+ @. V- l/ T- D     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。, W6 r" \; w( h7 ^2 j$ X5 q
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
2 k5 ~& x! j& S/ f& L所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
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9 _9 D4 ^& ]9 @2 j+ G9 ~    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
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2 L- B9 e5 B2 U. N9 @    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走8 _1 P/ T8 p/ R! _* ?' A
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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' F# V  b9 S% l最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。' d7 ~& ^8 s! A1 {0 d

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+ O# h& X' {4 c2 M3 k! d大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。) s; o/ E& l" _$ \

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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:1 X- w5 @9 X6 v6 F! o0 O2 q' ~
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
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葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
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伤寒中风，寒及津亏都是事实5 {6 `9 G( \4 s  u( p' p. t- M

) b' ~, K8 [1 R* _3 Z( _脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂1 u. t% k" k; c
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大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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) C* P0 v* @7 l1 |/ @& ~1 A( W太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
1 |' j4 o# `! p4 A) \; [- g一个胃气强，一个胃气弱。对比( s2 w' j5 O: h
一个阳明里热、一个阳明中寒。
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：
3 b& p' x8 t6 j. P【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
0 o, b; ?5 R( I, x如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
2 B' @' e0 i* a9 P5 W2 ?' I- F葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
; d$ h! `/ |. I! g* s8 ]【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
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【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:451 g( A2 H! `$ v# v" L
唐！应该是属太阳' h. g7 V% I" [1 o, l1 U" [
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47; a# Q% r: D, o
少个字9 C. W; c. [* G; d  L
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
! R& B1 m# r5 ~6 v" W系太阴是事实。. O2 a% G; X* T) J5 T
真得理中了1 x% T1 T: h+ ^# y
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
" T1 }2 C8 @" ?/ F! {$ `: `久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药1 i  I/ V$ D. k, c& o7 v
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05  k3 A2 I+ D4 D- i5 x( O9 O# g
伤寒中风，寒及津亏都是事实( V8 F. ]5 T7 G# ]( y7 R
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00/ `) h+ e! Z( O7 \) j
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂: Z; Y% Q4 m0 a- r0 |
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18* p1 H0 a* |: |5 I
脉沉病就入里了+ N* _1 |0 N$ x* k: u
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
% a1 H* G$ c$ Y6 }1 X1 E寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）+ N/ a: W* ]6 N, C( Y& I, H/ R9 {' O
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54* p$ l  l) H; F! U# U# P
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
: L2 _% G2 ?0 R: z# M* @【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36; v+ c& {- N( f" l5 \
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）
* Q. w+ q4 t2 w. z【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
' x: }, y2 O& `# O' w5 j葛根汤师父书中说得很细
: Z# k# C; K3 m3 O6 d( ?太阳阳明属太阳% J) y: X0 s" h6 D  c
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
/ U4 I) j6 ^8 j# d这个案子不是太阴本家但是要知道中寒, i. h% a3 O6 X! R% f: j
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06* Z, {! E. n8 }# B
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
5 O1 K8 _/ N/ r% ^9 A1 a完毕
8 g* y+ H! ?! e$ u  a( L" B【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:351 J. W8 H7 |* L8 n
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
' [3 w% u6 P' b2 L【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
8 Y; E8 l% ^0 y8 b% r% Z* c/ n真太阴啊
& U7 `8 C8 }0 z# t/ O3 s【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53; ~- u3 j0 i! [3 n9 N( ^1 z
但脉浮
! A& g, l$ i8 Q3 r" h( f1 Z无汗) o( z, I; m# _& E2 c% `" U
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26' C2 }2 y8 P' S4 h
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味5 A5 g$ m' R0 Q7 R+ b0 Z  ?
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59* ^7 t1 F: u( d( `/ U6 l& k
说培府的 ! }5 {/ h, v0 t- o1 C/ z: Q
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
  S2 `$ C) M' q" r8 E/ v, r& a好像羊老师是用排除法
- D9 `, M2 R! g! j+ \来分析病情
9 E: M: ~) C5 _5 [. J6 v【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:191 x9 b; ~, u8 Z5 ^/ ~
是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
( B0 B7 M7 V6 g$ e/ i思考：
7 x+ P8 i& b7 c* V7 s/ T3 ^8 N, \1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。2 x) n# @/ U8 P5 @% k4 t$ d2 b
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。" s- t" X1 h2 Q4 k
女，27岁。08年11月。  u7 V, C! J& g) {
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
' B9 r/ H9 [% A9 p- L刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
, r+ L% H& o" _: o2 P舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。# ?( O$ P1 o6 j) y
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
0 N, k% `/ X2 P* I; G, v处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。2 f. S9 Y1 W! e
（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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+ X% c4 B, z- Z( X( ?对照羊长青老师的医案：- m" v+ J% {, l! P9 e
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
' Z* y( X, n: N% D9 O; N% S# {来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。
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作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习，
( w3 C- h& I+ v/ a( O- ^1 ?6 K3 s个人感觉，葛根汤+五苓散如何
0 E" K' k/ i( l) U" H( |  j* F* k- v
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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