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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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! k. H9 g! ]+ i! U3 B# V    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
. [* S1 @0 c# e, o% E+ I+ V来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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' {! r' ^) [; B$ ]! b  f( ]$ Z7 P第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。  m* G& T9 k& o

$ l+ K1 b" g3 j0 g第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机( h5 A# N3 k" v$ Q7 P1 h8 U% I

) O; h1 N, l. T9 k1 ~1 E* J" u     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。0 n3 J7 s, W6 c% h  j, Y
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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% w6 o: l5 x/ w, i$ R; A( ]2 V5 ~葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。   X& I; |$ y7 L) _) K, s
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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# I& r4 g( q- i* U6 t5 w( ]葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证* A0 U+ F& H& ]& D: }& z  A! ^

0 \' i8 G/ n- r1 K8 |2 {. [    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了( b  E) R4 B; x& U& t5 `
这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。" N" P3 h' c# s0 M9 l, I. n
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根1 Z/ ]8 F5 w$ n( c1 Q

/ q* _3 T* S0 |: P    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。1 J* M! S* b8 @' F9 m
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
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+ g% J9 S% n" K5 f  C+ p6 `6 `     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。6 D2 n  L) L7 s) i. _9 m
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。9 q. s% q$ K* C" e4 |
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。/ y' N) Y  w. H9 ~  S& G$ B3 ~& q

; C. d, f' s* I2 q& u) k& B: w    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。) {1 ?4 q0 I% n& }
   
7 e  ?5 L% M1 Z9 s2 G# y7 r4 C6 ]    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走. z( X& e% L/ S( U, p% ]
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。
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  [( o+ e# k7 Q: V. Z7 _5 s; q( m2 H大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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# G; O% z$ y. k" s! l7 [# Z3 q7 T9 {ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:" A0 }! X. J( }6 R& O
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 $ ]4 ]7 S. N# g2 C8 R& I- t+ m2 D

& d0 W7 W/ z5 T' L8 V( I葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。4 L6 {: J, ^1 w- B+ a, _

: \& x- t2 b6 q: {久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
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8 W. J0 X3 S4 U$ G+ [7 _8 `# ^伤寒中风，寒及津亏都是事实( M' Q2 l# L( V- A
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
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: e' {- _- C) Q6 a) E8 O大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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2 |- a& m: ^8 D. x" v太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]" Y' N0 M  ?1 b: k
一个胃气强，一个胃气弱。对比- Q- D+ u3 C( A! X
一个阳明里热、一个阳明中寒。7 d( p# Q, `3 \5 V% o3 j8 r- e
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：
- W, R7 u/ E# \0 d& Z, U【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03( ]1 @* }4 Z# x$ a" [- L
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
1 H& Z0 ^+ ^: Y' Q7 K6 m. {葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。) P' f) B# y: ?
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42( M; X& @5 c2 c1 x2 ~5 o
不一定' z" \4 Z+ x1 M" b
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45) o1 `3 n0 B' ?
唐！应该是属太阳
  s& K7 S  i' Q' f/ y) R【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
; C$ g4 L  W! x0 J, O少个字
8 R' Q* H' X- a' T) ^& [; b0 z* `【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12) y! C( K9 t& K# s! w
系太阴是事实。
' W" c6 I8 J0 P# i! m/ L" n真得理中了9 I! y; N- `) n( q# T: l" T
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
2 }. n; k. C1 z: B% M4 m- [6 I+ e久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药1 |  \) R7 h& X9 N2 x5 m
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
+ Q, g& @7 G$ |  R7 U  y$ a3 D' w伤寒中风，寒及津亏都是事实* j' z6 w8 g+ a, A: ~9 S% }/ ]
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
' W8 C0 N- U3 Y! |! H脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
/ D5 O; ]- i# u. v- J/ b【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18, U$ M3 y: @, E/ ]
脉沉病就入里了* e* x% j* Q3 S- Y% g, T8 I2 \! z5 p
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
1 u) f9 k" d1 `, \: e$ w" I, u寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）  D) }: e" t5 p; u& q# L
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
; d9 c+ J4 k0 A. H大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。5 f; i4 C3 M' e* z  d" z
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:369 h5 g$ M; S2 Y" H( @
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）9 y' ^6 g# o2 L5 F! {6 f+ }) D& y- {
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51; {3 u0 v4 e# i6 n+ t( w% M
葛根汤师父书中说得很细7 v/ Q% O  H. Q% i- i
太阳阳明属太阳; y/ F! u& F( }+ j
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
8 D" g  k9 x) u4 n3 V# }$ f" u这个案子不是太阴本家但是要知道中寒/ f) }/ A' G2 a$ l
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
4 C) S3 f' x5 ]9 r5 X  R) m6 ^尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
! H( [- y  I+ F4 M: j2 A+ m完毕 4 ]$ t3 v+ Q% ~+ E" u
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:359 h3 b) w5 v/ ]4 H' j
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
$ @# ^5 J! q0 f【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
& Y8 N8 ]& t; Y真太阴啊
9 z) C7 M5 X; s, V【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
4 b: u  B0 w( i! {* X- a但脉浮
1 u" Y, x# n1 F5 o+ b$ ]( C* K无汗, ~- S9 J$ E) H/ L/ c/ D  V+ T
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
5 ?6 `: X% x5 C8 X' ~( a' J这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味+ f0 J5 z" c9 \
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:599 Y+ ]- H  l, h8 @7 U6 m
说培府的 2 D' W: _; v8 _# V# l1 ?
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:309 f3 B1 h+ i3 e( g* N
好像羊老师是用排除法* H; Q4 J9 [4 `$ B) T
来分析病情
& L1 `( h0 Y) p$ w% E【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
6 I" X& D1 z; z是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
2 v6 R& F5 f+ A& p3 X思考：
  y3 Z3 J# ~) q( ^" ^0 B0 Z1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。, y8 j% j( B4 x3 H. m4 |9 p
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
2 s( ?2 N) b% J- Z- h# ~5 h女，27岁。08年11月。
6 ^- h8 O: e) T* ^6 H1 u病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
" r# `5 a- `+ j( \刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
" @0 V" S0 p0 r舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。: O/ U& [, h1 O3 E- n
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
" ]& }1 n( ?! U9 t: c处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。% m3 I) X! X' H) W! Y
（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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对照羊长青老师的医案：
% `. y1 D0 q" k5 D 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
+ z3 f! R. _) R1 q# `7 R来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。
% Z" V% Y6 O8 }- N1 z
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习，
& K) q: f0 {7 s9 A7 s# x个人感觉，葛根汤+五苓散如何
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作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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