汉传中医师承网

标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案8 f  w  S: b8 H5 L6 f$ M2 ]

  a8 B0 u1 x( Y# ]6 E    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
6 d" {9 X. ?4 v! n" h0 T0 x) u来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：+ }. S% S! q) s; e+ I/ c

4 e9 r9 C- q8 _第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。- Z: b; _7 E) r; j) ~
# ]' X$ T8 {# d6 k) U* f* M4 G% I
第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
# t1 h/ Z6 Y' O, Z: r, n! f) h1 R# U8 h- j* x- i
第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机$ \! b: d8 u, [5 B

  u2 q. g" h/ w8 L     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
! T8 W  k+ @/ @- U9 \: n" m- b, x这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。" i' y8 C# _/ W3 n+ V
4 z7 J7 ?) F* U  x
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 " V. O" p) H4 x3 {1 ^& z
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
% {& O# Z) D% p# C0 Y$ x0 }& P5 d6 D
葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证( F( c  x" I; f# {
! S3 [  X2 F' F1 s( s0 F
    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
$ A9 q' b( E) p. V这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
5 _* k9 Q5 X. t/ p    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
8 G9 c/ U; ~) t) s. x/ k
+ m0 G# ^, A% M3 \$ J    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
3 i, q) ^7 g+ I8 b4 J7 T) Y( O  A  c
   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。/ K* Y5 Z  k7 t$ }7 z; T: e
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
) F4 \; W6 X1 ]1 T$ H
$ l6 ^. X7 b  M! F* z     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。0 T0 t4 X; W: d9 B8 w6 A- e# p* q' D
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
  Y* X3 b; L( @所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。! J8 j3 `' @' G$ k% I

1 \6 u9 m4 d7 ^    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。9 E$ C3 N5 n& B% U& b: U4 O
   
  a: b6 ]1 x7 `) G    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走$ l1 e3 p6 Y5 p
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。+ P3 D" U( M( S  F: `

0 m7 z$ ?& `4 V/ |- G+ N最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。
, b8 k! K5 V1 E- M1 P1 A9 `& R
; ]% ?/ s. w% t- j7 q; }6 T6 R7 u" g
大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。& Y2 C# J7 U) N  t& x- R! Z
9 a& Y1 ]& A: @* `7 `4 y
* Z+ g  Q7 n; D% |
ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:+ @2 I  l7 |' M/ p" F; `& l
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 5 e) o/ d  ]3 k/ y
% m% C! V/ ?) S) `$ z' n/ @
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。/ s( R7 v1 l  @! j6 d( |" V6 _
8 L/ V- R3 S) q7 ^8 ^' a
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药1 L) W" ]' Z7 u) q) x
  Z/ Y9 @% U1 s& P. d7 R" }: |
伤寒中风，寒及津亏都是事实0 C9 g# I) S, Q/ e7 ^5 J6 B
, u' d% `% O) {7 _
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂& ^' U, z9 g/ V3 [/ w( h+ [
* |7 u% q" X9 y' Y. b9 J2 q8 ~% p" ^
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     . r: H; }. V# @9 E: V

( c! r, s2 t; v  e( L6 s. a  u! m4 A0 c太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]8 K: G% p% g3 K, Z
一个胃气强，一个胃气弱。对比
/ S9 ~$ T# I+ s; w  v7 Y一个阳明里热、一个阳明中寒。( u/ k) ?: P$ S- F! v( ?4 C+ X
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：
$ d3 i7 V  ^) ?! X7 R2 t【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
0 N1 W, `! \) b" @, w; y$ P如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 * V) P; ?1 p+ r% ^9 Q. H$ t
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。2 m7 G$ ^7 C0 `; D( L1 m/ J8 u) p
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
9 U) G1 K' y& [/ Y8 n9 n, X+ H& m不一定6 W# ]' N- m! a& C, w
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
, a: w9 ~' Y- F/ B$ b/ c  I3 V! u9 R" E唐！应该是属太阳
5 m0 @( u9 Y" i  M1 w& r【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:473 I( a  A6 Q4 S' b. ^$ a7 B
少个字
; V" @" k. u$ U4 l【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12- Q8 L9 Y: O  X" B) S/ [
系太阴是事实。
) L3 C/ P* p1 z* L真得理中了
1 p1 S7 g" e$ S, \【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:132 Q/ D5 @- t# A+ F
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药4 s3 S: Y- \; [. J5 w* \
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
. m4 z7 G  |/ D- j5 l7 }: f2 _伤寒中风，寒及津亏都是事实9 d) ?1 |' x4 h" ~- H5 A
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
4 P/ h* u+ Q0 K脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
0 A7 L: Y% C7 r  ?【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
1 q/ t3 H+ Y. v& W脉沉病就入里了
; \9 _3 P( H$ O6 n【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
" E2 m, w/ i3 N8 I' B* R寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）- w6 B( Y- r1 U
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54% ?6 {: L9 {2 d- |, A# |8 y! ^
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。0 M1 i0 ~( r- G3 i: }
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
0 M; C* O& [1 a1 }- p关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）
+ x& O$ D6 B5 B$ o: H【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51% r! z% g% Z! f! P
葛根汤师父书中说得很细7 p" F' D4 I- P  Q
太阳阳明属太阳; @) Z. ~( {4 ]% Y/ y) z# \! x* D
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
$ X/ y/ W, F. R( J5 V这个案子不是太阴本家但是要知道中寒
) c3 M7 M  z$ q3 C4 X0 j【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
0 J2 ?8 i- l# J, W+ G9 U: S尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）  Y/ P. a3 }) R8 v6 s" B
完毕
- d) V0 h& _; y* N【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
: ^- A6 e* c  W$ j7 b/ z+ j; E恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症6 |' k5 I, [! P4 [4 S- P
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:533 e% p4 D  i1 o* l
真太阴啊7 z7 c5 r) D5 t0 `/ ?9 c; h
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:535 L9 c, |( `) R/ X& _- m$ `7 Q) v4 ]
但脉浮
" p+ E9 {8 t; D& |) P无汗' g5 v, x0 c& K/ ?
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26. {- E! o, J) @; v8 K
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味7 m/ B" q: \: C( J9 B
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59) b6 l5 N, r. x! K
说培府的
1 p& d1 `$ y& p0 @, M' L【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
) I' [0 t: x! }' y4 z: [好像羊老师是用排除法: G$ A! \) ?; E, R9 C% W
来分析病情
! n, f( Y1 Y2 ?6 \! D【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19$ \& B4 q4 G+ y' ]7 d1 h/ |
是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
7 X+ M: \7 z/ h, C5 s' t" Y
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”& p2 }" @2 C4 E1 `: d" J9 ~- x, s/ t) D
思考：7 Q; N% R: z/ m9 U5 g
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
* `6 ]" U% n0 \8 V, j4 _+ P) t' h2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。7 z. P9 H( S8 o( z
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。) }5 Z, c2 t0 W. M: {  p
女，27岁。08年11月。/ ?. Y+ }/ q% R" j6 q
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。  A" b" C/ H' D' `9 ]
刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
! s9 N$ _7 I, ?3 w3 H; ~舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
- m! Q- i+ @/ `5 V- W6 Y六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。" Z% U7 a: C9 o4 g
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
8 r2 o' l" C8 H- |- k8 ?（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
. d4 v8 S1 h3 e
: ?$ G* }* s! \; s$ ]. i- }对照羊长青老师的医案：
1 D7 w1 ^7 o( @& E' M) t7 k 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
( f3 U* E3 p( n3 X来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。% b& I1 P7 ^/ _+ ]! N8 S3 D
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， / h( \: |/ t( i$ P
个人感觉，葛根汤+五苓散如何% y- n7 I; ]$ d/ E- n
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1