汉传中医师承网

标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案6 Y. E9 K5 W2 r, C5 W1 Z
9 w4 S( F: t5 j
    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
* E! I* t  R0 D9 f5 x: d来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
+ A/ J$ f1 y' Z" c& E: j+ l" j$ F1 c' p
第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。7 V- l, m+ {) b* @

& e# X8 |' F  G# v4 v第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
% l: A  K4 A  D! Y- y1 E. ], M9 H; W! Z8 f+ r2 }5 W- I
第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机: e/ D, K, H- i1 h5 H& P

  y  U& ?2 X  ], y9 x0 p     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
4 T) B( w* j, t8 }% y3 @这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
8 d3 |# |9 j- E8 S8 r0 y9 s6 p: j- x7 B$ t
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 0 G& c/ ?! a' ?" l* {: D
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。( t7 K' C9 S8 P4 x& }
# g' a! B: j5 a
葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证  ?  Q6 h/ K$ t  P# y
  [8 C  X! c: C" X
    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
9 Y) Z2 N4 e% f$ t  e: O( `! b' W5 ]这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
- W1 k0 M7 Y# ~: @. J- J+ L% I& ~    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
! U' V  h" O) q8 {1 K- c& [# K& @. O( H. {( K
    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
. q, W/ x% y+ o  K' E2 b2 s* O
# E1 p, p3 t* ~; g   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。5 H9 e# u6 _" Q2 l/ K% b- c' r4 F
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
+ |) k/ N1 v7 p  W8 B; [
' [+ S# s& u. m+ [     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
0 N6 P8 v, H9 N% `; G, B包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。+ `. P0 j- G$ z! `* P. k4 _
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。- ~  v1 C2 }2 {: F# _, T6 }
. d+ A2 p( {* @& U, f) N
    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。4 U1 O; z4 D. W
   0 E! S/ i- v/ \* s  |
    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走4 p: n9 O( T+ N9 E( ^- d/ q3 \: A+ H
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
. Q# Z: N# y$ l6 ?' `  i) Y  `9 z! V  G' z7 U7 M1 E* I# k
最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。
8 \9 U* c& s8 N- L
) J" _; |  l1 f' X- X! k1 U* [
: E8 J. I$ ]/ ]大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。. k/ c* S4 r: Q8 D

1 Q5 [8 ^9 u: P1 j* R5 |  a
2 H" A( ?/ ^+ A" E* a6 Qㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:8 K' z( R8 A. n1 u+ I' ~" i& P
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 # H4 a0 a- f7 ^' Y6 {) d

6 g# L7 \$ k' t1 B) a9 m- D+ {葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。8 M# ]6 H: l6 q) B
1 l3 t( c( d3 W2 v9 l* I
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
" {+ M& ]6 P, [7 W! w
5 z" z. o3 |3 I6 p1 a伤寒中风，寒及津亏都是事实: K' R: e. d9 `3 }+ }
: d/ C: d0 \0 }+ `0 n- [$ ]
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂9 ~4 [2 D- W7 U% F

+ V( v' z# |+ I! u大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     " l7 s4 W8 d: V2 h* e2 R
3 O: `% j" N1 ^# @  O
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
9 b# g! f9 S) y  o! z5 Y一个胃气强，一个胃气弱。对比, X! Z6 i: n/ f
一个阳明里热、一个阳明中寒。
1 a8 @/ S6 a' d0 y1 ~% \, Y
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：. \" L$ {' @8 i4 P2 y8 N$ c7 L
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
" B3 A0 |: A$ v$ l6 V1 {如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 ( C- ]/ c0 ]$ v8 I( R6 a, Q
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。, e2 ]7 ?+ V# v0 |
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42/ Y5 n4 s9 S- {
不一定
0 i8 |) }6 F# M; \& z【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
8 K& d8 d8 B% ^- O6 C  ~唐！应该是属太阳. I: [# O3 c0 Z
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47& L( U& |1 X. X1 ?$ E) I
少个字
% i- F3 O9 I; x0 ^/ O1 A  R【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:125 L5 z- C* D$ R- T" ~& C( N
系太阴是事实。
3 `5 A( Z$ H3 {+ A7 t真得理中了
) ^4 Q; G0 J: u! N0 {【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
! E$ L7 I" O8 u! ^久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药4 [3 }. }8 _! Y
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
& K! s& [. x' C% u' ~! z, O6 r伤寒中风，寒及津亏都是事实. N" u8 r( r8 m3 _: K. V
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:008 i) I3 t6 C) W+ O2 C9 T
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂3 f) M, ?/ a/ C- b$ B
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18& P0 |" U% U) x0 f# E; l5 K/ A
脉沉病就入里了
& a# Z& L7 {4 E. o; G" }【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
0 D$ V5 I! V& B8 |- T; R3 J! A9 n: i寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）8 x! J, C. Y5 N; m9 L* \& J0 K7 Q
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:549 x$ e' S% ^/ P+ q) _' E  J
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
  }0 `0 x/ N  D6 `0 a5 O& [1 N. L【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:360 g0 h7 G, k/ l, I! @% z1 A
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）* T  J0 F3 S) s. H3 h' O& r1 }
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:510 T2 k1 L8 L! n& ]
葛根汤师父书中说得很细
2 l  n2 L& N, r+ o) v$ o* ]太阳阳明属太阳
' Z0 S- f* _: T# U【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:457 Z  y0 E" o+ N
这个案子不是太阴本家但是要知道中寒* i& m0 t6 k$ f5 o. p
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06" S- q/ t" l( J
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）5 b$ V; o) }1 t% X. Q
完毕
% ?1 u" b2 s9 j- {3 {【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:352 x7 B$ e7 k4 f5 F+ o
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症$ x6 P( N: C0 l- M/ `$ m, [. M
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53( E5 d8 J9 [2 Z3 a3 u- h. m$ R
真太阴啊; Y+ b6 I% I3 X( K+ n# j0 P
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
5 d2 Q/ [) n' C; u9 c; Y, m; v* ?但脉浮4 O5 \- Y  V  v! e6 X9 U/ Z! C
无汗4 b4 v: V$ s9 j. \
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26! b% z: `4 a3 T, w* V) I# N
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味& u8 ~1 l; |- q# ^" K+ o3 A
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59# r3 \6 P. D& o6 [4 T1 {: l! b, p
说培府的
% c5 _; {3 y1 i4 T【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
7 i& L7 T1 [9 d3 t2 o$ s好像羊老师是用排除法+ a  S4 V; ]0 R
来分析病情
0 K* ~) M0 I7 u" A6 `0 W【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:198 L9 n/ m0 T' f+ r
是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈; S" m1 P# z% c. o+ D! y
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
: O( U, ~& a8 H. X+ H3 X- ^/ u2 M! g思考：
# K; `8 t) \) D$ `1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
9 {5 ^8 j; K( S: h5 f2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。/ B$ N1 X& o' n4 M' H7 k
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
+ G0 K3 X, K# I9 C3 }( v! C" L5 O女，27岁。08年11月。
- _( O- G5 Y* Z+ d病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
. H* C9 E8 `( ?刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
' @1 m0 ]8 P) X舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
( d+ D1 C8 H, l9 `  I六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
; i' r! j- Y4 K0 k6 T7 [0 o" t处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
2 M# q( N4 l4 v: z& c（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）. l  r% Q7 ^$ s+ M9 y( e: U

( l/ ]) p; S* F, z1 \+ v# T3 i对照羊长青老师的医案：* H* w2 M: \- F  i$ j) b; ^
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。* K+ A( v; n' V3 k. E+ H- l
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。& `9 k. y! M) S8 v- Z# F  C: Z5 x
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， * r- `( h& q# d  M2 M5 m$ @
个人感觉，葛根汤+五苓散如何5 Z5 G1 M% d$ P
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1