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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案) x/ J+ H  v+ D' M1 V7 `

5 \. o% {* Y! S+ Y" p4 y3 Y/ c    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
9 i( C: n, d- |来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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# d, M5 ^# E& L: N* n3 B% E- E第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。& y" z+ M9 E# z0 J2 x! A# O
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机9 F. E; d7 d0 h8 v* I: p$ Y; J3 w
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     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
8 l" M* {: q1 o! Z这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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3 t( p$ P! ~$ n葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 / `0 o  \& {% K/ J' r) d
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证) V2 J' i& [, F

& k! n( g/ Q/ _3 u    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
7 z/ w; q4 |2 v& c. I4 x这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
1 Z. w4 Q# f8 B4 `" p  _    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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    为什么不直接用麻黄汤加葛根？4 o& b& I! Q" z, j7 `

8 f2 B* i1 `# Z6 Z; e, j7 E   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
( R8 z3 v+ K! p6 i0 p0 ]这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
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' o$ y1 T$ E* n     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
# K+ c1 |; r/ Q) y7 d/ R2 p包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。% K7 O4 L( ^: @0 m' N% Z) f! N
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。( ]$ w1 X+ s, r2 e9 }; n% T/ c

6 @( w) ]( _! ~* }8 V2 v    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。( s! j9 `& k; K( G; }
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
) D/ O3 n7 Q  ^; Y# f    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。( X. c( k2 m) @) B: T  B8 c. `- Q

8 V; b  Y- v9 ], l5 b最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。) W2 P( v3 X3 [
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大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
* q8 @/ k( `/ T* E& j& f如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 5 Q6 d% U* h9 C; E! g7 _
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葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。. i; s( L5 V: U& {; `+ L
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久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药5 K# p+ [$ c! w' R. C. g5 r) t

; _. N" R6 N( V0 _$ s伤寒中风，寒及津亏都是事实
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂: {7 t- b) f6 X5 `
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大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     & `6 d1 [3 R! z% f; t$ B
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280], B  R8 i% x# }( A- O0 Z6 [  s
一个胃气强，一个胃气弱。对比
1 ?# d4 A* o% i0 m* d& L一个阳明里热、一个阳明中寒。
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：+ L3 c/ I7 p% l, X1 N6 \5 u9 B
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
4 {7 S8 e9 ~: o- s/ r) h如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 : d. E7 S7 O5 @. K1 {; O6 B3 g
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
8 g" P6 j7 X2 ~5 z【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:427 R! e' p6 h. a+ R1 `+ X
不一定* }2 `" b8 W+ r
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45, V7 f" L% h- O' s: v; y3 `4 c/ x
唐！应该是属太阳& S; K# i) }5 v  ?+ n
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
# r$ C, e2 W8 @  l' [! i少个字
$ _9 d) l! u3 R/ a* E7 L【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12- l- Z( f( U, R
系太阴是事实。, T6 m0 D1 m/ X' @
真得理中了
" b) _7 t* R$ V4 Q) ?1 A& Z: r7 |【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
  _9 G6 V: O2 H- k  I& g7 O久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药6 ^9 H" N+ h& f% D  t
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
0 [! b" y; j) J9 \3 ]伤寒中风，寒及津亏都是事实- M, r" F" o7 K+ z" O; J. ?
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:002 Y# \7 s  {6 S" ?: ~! ?: r
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂3 q" c, ~& u2 n; t
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:185 h# @  g, g1 ^  A; [- X4 b/ F
脉沉病就入里了. U4 K- z( \0 t  ~+ t9 U5 C( W! S
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
2 m) k% L' c7 q8 y  m4 ]' M$ ~  M9 W寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
' _! m% G, l7 }5 G# P【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
' s" M8 ^: ]! l8 M) p. R" J大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
0 F; w9 G  f' {6 v8 |6 [, g, K【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
9 l: A/ Z: E% H) f关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）3 ^- Z& A$ {! v, W
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51. T4 K+ x  y) X3 K0 y0 C, ^! q
葛根汤师父书中说得很细
% C$ W; B; d: S太阳阳明属太阳
) R( b6 F0 i, x+ ~7 ~5 {【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
) \& m( g1 Y+ p" b1 F" i这个案子不是太阴本家但是要知道中寒
; s0 l3 j: s7 {' \: T【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06$ S: s5 Y4 X: \9 }0 o4 ^
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）6 K" ^- r$ P2 C. X/ M& H/ j5 O1 J
完毕
& w& w4 L6 v6 j6 Q( q# C% K+ g【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35* T4 ~8 ?; G% F+ ~; ~% @) _: W
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
( R3 [  V) G" q4 I) `8 i【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53- @8 D5 G8 L1 m
真太阴啊
% i- I2 x7 t: u【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
& e1 e9 }5 W  |1 h: R: f6 O' O8 h+ z但脉浮3 I( u$ p$ r* G9 `5 I7 c
无汗( X/ u' C) L: `7 A/ l$ e, S
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
+ }+ @' M$ n( Z+ ~' H! ]这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味0 r" {* o9 e% k  F4 s" W
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59
2 N( V( K# h8 X9 I  t2 Z7 l说培府的
! H7 E9 n, h" Q3 h# f【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
: A( p" q! B2 V! W  S3 L好像羊老师是用排除法4 [0 r4 j* M0 a  j7 B6 a
来分析病情& N/ i* O- B4 X& w, Q( e
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:195 f- @4 s/ x$ n9 w1 c5 y- G
是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
8 n  u5 I  }5 {! v# |思考：
- U; k( ^) M% q: w& c1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
$ q. t. L2 j9 V+ N8 }2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
/ y" [( q) Q1 h) v) Q% H女，27岁。08年11月。$ J6 x( x" S: [3 I# w9 z
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
4 J; x/ L9 s3 R3 ?: r* G; v刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
; r, t( Z. `8 w3 p舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。# W9 D+ H, }* _0 e7 J/ d/ N
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。* o' V/ c5 W7 V  |- K
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
9 b. r( T2 m! f（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）( |& c) z2 t! g! e' y# ^
% z( K* u* g" {  T- m1 p, ^
对照羊长青老师的医案：: m" p; q* U: Q+ ]7 g
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
  v+ _& }; B4 e' r, ]! f8 Z6 D来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。; V9 j. o$ _# `! w7 h  m( |) M+ K- L! M
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， : i# ]8 M  g$ x4 P6 G
个人感觉，葛根汤+五苓散如何' N7 ^) ^3 c4 l( H
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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