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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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% d8 a% d3 r5 C. i  n    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
6 ^( D& n# E1 a8 ~来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：) ?5 u/ f" B2 ~2 a& L& @8 w

2 ~8 H1 r3 i) D# x2 o+ {1 s0 l第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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$ t/ L- P2 u* T9 ?) g     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
8 I* d) _! F4 O8 M这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。! `1 W7 ?) }% w" j' {# ]1 x
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葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 9 v; v+ p% m' U
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。0 ~9 l7 f+ U( l" r

, U1 E& I. @- `7 D; L. k葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
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9 C2 h% v1 g/ ^' a. E% Y    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
9 P6 y8 l0 t4 ]9 }4 V6 ?这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。, l* A% i7 K/ J+ O9 y
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根# E! d: q2 t( ]) y

4 u$ @; N% j8 W6 o) ]. x/ z. S    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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# [4 J  A; J- v  W   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
: h5 s- U; Z3 g) s+ E5 @这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
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3 a" D, }3 Z) o5 @3 Q     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。3 o. a. J% B2 d2 w
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
6 H: B" X: N  F1 d( V5 e9 ]所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
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5 D4 z# e( `1 ^' `    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。1 m: f. [$ f% V
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走1 P* _/ n; Z0 s" N5 C
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。, h0 R6 m, {+ S. a; L
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最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。( Q) J, \" J2 X) f2 E. a

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大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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0 L1 Z+ N/ V7 ^+ c) t# `6 dㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
9 Y/ }; `( r0 h! |" a如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 9 J4 ~6 @! t/ ~" l6 Q: W

" l/ b) F4 t# l8 \' M. p/ e1 D2 k葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
  Z. @9 h& w3 U% u; O" {" t) h
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药  f, q  R# `- ~! s# a

0 z$ `/ I( Q/ }: @( d/ l9 o7 J伤寒中风，寒及津亏都是事实3 a! R2 J/ V, n. L
& T5 V, t0 v6 ~  T/ F' ]% u
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂( n9 h+ C( u* [8 `5 a2 u; v

; \& f2 \( F5 o2 [3 \9 C- v- M大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     , W* [3 {$ a/ e# K
3 h% Q* e4 O$ g. I
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
2 W1 K. ~" j$ j. h一个胃气强，一个胃气弱。对比; \6 ?6 g( g0 q
一个阳明里热、一个阳明中寒。$ d, e% M' K/ f# N! p1 M! b$ r
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：! i8 V, B8 a1 I2 @$ V, r* T
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
" H. g/ l" J3 W如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 $ s7 D3 z) l4 |% U7 a" Y* [
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
; w& W. A% w3 {8 N【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
/ s3 w: R7 B# r2 A不一定
2 |1 X& y! w, o  V: g6 ]【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
) t! g$ n2 g* {' r% k3 z唐！应该是属太阳
: L$ V  F' P8 s【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
  t& o& e, s- w8 {8 C少个字
5 X7 B: ~! P* b$ k/ r5 u. r/ i【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
$ u# v8 t( Q' P: A8 `6 O9 l+ x, R, P系太阴是事实。7 G/ T# k& s) \( K
真得理中了
; e* I/ i# y6 b: E" [& Q( X【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:132 R& F% e5 S$ H% }# ~% U- K/ Y' D
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药* t; {* l& @. q% N' Q; l! y
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:054 m0 @( d5 G! M6 ]" R
伤寒中风，寒及津亏都是事实2 _! y. `" t6 w4 {* j) f  v  Y3 }
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:001 H: C7 }! s- }8 T# X$ p9 S( L6 O
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
' @2 _6 f: X5 s8 w  V+ w# K【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
) m! X, q8 l& B$ ?* G- |" M脉沉病就入里了2 B! _5 o) }  v9 y( |6 F7 V$ ^
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
# M) I0 p/ ~. V寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
  x* e$ q. I( E6 E7 r' C【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54, b4 Z8 Q" u9 _( L
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
) x* s+ H2 c0 R3 ~7 i+ U+ X【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
: l4 v- p7 g: h关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）' Q6 A* ]2 A7 s1 a8 x7 [/ G
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
( q6 W' M& P8 @$ }: Z' b葛根汤师父书中说得很细
4 ]# l* G5 |* f6 m9 `太阳阳明属太阳: C$ @, @1 f/ K4 p
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
7 o7 K$ x+ ?% Z0 u这个案子不是太阴本家但是要知道中寒4 f' i' @6 y7 a1 J4 Z) Q1 m
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06$ x1 x8 J& I1 f# }, N1 m
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）6 y3 [1 j8 w" m4 h( ]9 ^, v) l$ {
完毕 ( @* _. n/ q8 s/ `. ?' f
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
( }4 H0 M1 s( p: |& ?恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症: o3 [+ X: v9 [' H# S
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53+ N' {1 t4 i% t; l  t( {0 [& w6 P/ U
真太阴啊
) A1 M. \) O* R【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
! `. j3 J- k& M# y0 @但脉浮
' p4 P) |: u1 h8 o. S; C7 e. M无汗& g4 T2 S7 [  K, Z2 ?
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
( W/ e* i! U, t4 I+ Q& t! G& }这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
( q% X+ ^5 U8 o& X$ G& V" P3 I【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59
  ?+ r  Y2 z) g* h6 O6 T2 n说培府的 # m9 D# [2 O% m1 q+ D
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30/ Y- N: C9 y" ^8 m6 F* S5 y
好像羊老师是用排除法
( z# S7 ]. _$ p' P1 B$ L来分析病情. ~9 B, m4 N& `8 j" C
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
1 L" Z7 e2 _9 T2 ?+ o1 C' t9 ]是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
% ~" N3 J6 T/ _, I# C' c
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
5 G" N" S: E4 L# h思考：# D  W# C! t: I8 I  X; c
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
' C- Y6 A. x! r) ^, p8 [2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
8 u+ u1 K2 I7 `  B女，27岁。08年11月。0 e* T) p; |  V+ I3 K: Q
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。6 h' X' ^5 W4 X1 G# {9 Q: H
刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。8 a5 H2 R! @9 R, Y2 I
舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。/ g/ u8 ^& d' X" y! S( h/ g
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。1 U8 C# y1 [* u. `% p4 E
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。4 H0 v4 `8 M+ m6 d+ u
（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
6 d, z: M9 m& j" i4 K$ I2 H; ?
/ t& Z, C) S6 f- c对照羊长青老师的医案：; C% w( H! K- F* c9 @" X
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。3 k8 ?! i$ b8 W' z( l0 }
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。
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作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， 6 O2 N6 S, O) E( A. t
个人感觉，葛根汤+五苓散如何
) ?' Q* R  W. ]
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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