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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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  B' s0 r- \+ a1 f* C    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
. \1 n! n1 J6 L5 ]来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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4 r6 r" s8 x& Q1 O% r0 F第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。% J- G& H, I( W. \! b; N( Y7 q  r
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。3 P& u) H/ C* v+ }
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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/ r; f& K' S* B9 Q     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。; G' W( Y- ~- y9 h
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。   {5 I! h% K: c+ t
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。1 A8 ?8 K: U) {3 u: I; o; {
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葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证9 k0 g: ~* H; m9 B

0 t: j$ O. H9 t( z) n3 `    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
: o2 {8 P5 `  p+ ^5 o这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。# N/ ^6 I2 _0 f, J$ f# Q* A4 R4 V
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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1 b; S( f! U1 y! x4 u    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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) u1 G! d  C& t  ~7 Q8 E   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
& M. Q# P3 I$ Z7 D8 j+ n! }3 D这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。1 B) t: q5 f3 \  ~0 ~. h" r
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     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
6 |5 \8 W# a2 b5 A3 X* T包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。$ @- g1 Q; O5 `
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
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& r7 x' p5 g- J- M    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。/ X5 f& ?. Y* G/ I6 C
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
5 C% Y$ r+ ?, S4 W! I4 g% b    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。' E, x$ A$ i/ B( T# U& b+ }

* e) F, v3 m8 E+ ^  c$ M! E. R最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。( ^# ]9 J3 q4 F4 W
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大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:1 [6 l2 b0 D9 u3 w2 J, a2 A
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 % {2 m$ h" m0 @# V

: N. N. r+ o# n& ^葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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7 m9 T2 j- d2 ~- A1 a& R$ p久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药3 d$ g2 M! C  n- d
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伤寒中风，寒及津亏都是事实- K5 O( @8 w9 Y( l8 ~( v

9 w: a" s0 h: ~脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂! ?6 G7 r9 }0 j% G, j

- E1 l+ t( U3 y- O大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
- W3 x3 d. x3 A9 W1 ~3 l一个胃气强，一个胃气弱。对比
1 @! Q+ j( N; W# v1 t! x7 N+ c一个阳明里热、一个阳明中寒。! N5 G) }) p! s/ N& C
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：! F" @* Z- x; t3 f$ T
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03+ t& g3 }/ ~" l% r/ j, s0 x
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 1 D+ D# v( g; N1 U* d& _
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。$ W" `/ Y5 R4 N- x/ ~1 h* i
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
( B% ~% T; y1 h: w% e5 @! u$ k1 ?9 w不一定
5 ~3 k& M9 O( \% G【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:456 I) B5 [1 H+ l" i+ e- s
唐！应该是属太阳' d  K7 `& v- f+ \* p5 ]# ~
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:475 p- @; b/ Q, P6 J" F, x
少个字9 U8 ~- C9 ~4 j) C5 ~7 c( Y( o
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
& v, m/ c" w6 M  O: w7 g- v  _系太阴是事实。
3 A3 r  R- b) X( I+ _  S真得理中了) |7 n: Y5 z6 {9 ^: a
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
* l7 E4 I( U9 E) q% B0 j久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
7 w+ ]* k  R, u( {【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
# m! f- Y+ `4 }伤寒中风，寒及津亏都是事实- z, T" S& C. ~: z  Z( b
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
: U* ]0 @2 a& f6 A2 S2 M: A  ^脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂+ @* f, S- A' `; @
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:184 F7 I0 A2 a3 W9 p( V+ P1 c% r
脉沉病就入里了- }) P6 p! B, ^) p7 g7 n4 S' V
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
2 C  a* u, _1 {+ i3 a: L3 C% c+ O/ t寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
* N  i1 `  K4 b% Z7 y" K+ ?【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:542 N& U/ V* O* E9 T0 {
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。9 y* `: d; y5 [4 `
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36; f5 d  V6 e- e' U) G/ d" B2 o
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）" b$ S% x( Z- _) {' i, r: P6 H
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51: n- b" E4 I. ~+ T
葛根汤师父书中说得很细
, L7 x$ S2 @& _7 W太阳阳明属太阳
2 f8 K5 M" Q2 O* x$ }' X【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
! e2 f) m# B8 X2 N这个案子不是太阴本家但是要知道中寒# P5 t) V" \; k( I" \
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:065 t3 `/ o# {% a) k' b, n  [
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）  s6 E5 J5 M6 k
完毕 ( n  O) G  J& n3 ]& |& L/ N
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
- W9 m+ Z) l8 [2 a+ U0 t恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症4 @$ _, q& J+ l. |  o& m
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53  ^/ M, T6 C5 w+ S
真太阴啊
6 ^+ R4 R. V. Y6 A2 G: o$ i9 D1 q【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:539 Y5 m) a# E* r+ e* m
但脉浮
0 g0 \/ G# T+ a无汗' _0 ~. A  W; G3 ~" O; {  D1 ]
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
, H; T1 S6 ^# H: L4 Q* X1 x这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
& M/ M: s* M0 ^* f7 ?3 e' C【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59) b4 G3 d- G9 L2 V; c- f5 m0 T
说培府的 ( D) \9 J  A+ k( U1 b1 a
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:300 Q" o! H3 O) Q" ~/ v% U
好像羊老师是用排除法! u, `/ p2 R% u' _
来分析病情+ w! S* T% D  M5 ]2 [
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
7 G4 L+ Y6 |. E0 n$ H, R是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈" A  e! v+ j) H4 \
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”/ p- H. h: O" E# Y- C; \
思考：
. D: n% X4 q  \( N4 m7 A9 k0 M  o! E; i1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。' w: G7 H+ r9 e4 u8 w4 x$ r
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
, s: {6 S# m' w5 K) u4 s
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
; o7 {9 d: U: C$ w女，27岁。08年11月。
* ?% D  ]' T3 y& o3 {5 b病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。1 ~2 F. H  r! C6 h" m
刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
/ g, V/ c, B+ {; x舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。- S1 j! s/ a1 [% k/ m
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。$ |/ P6 S/ A3 E7 N# t
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。4 [# v) g" L& I- v5 u
（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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对照羊长青老师的医案：
. A: G% @5 D; {6 u) {$ i  w5 b5 U 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
2 k4 I- B. z. G! }7 b来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。. P! k7 c; R/ _1 Y, G" o) H
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习，
6 L2 f0 A% _" b" E5 f+ S个人感觉，葛根汤+五苓散如何( J3 C7 Q$ E- h- X
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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