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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案: a  e: x* M8 c! K. t( Z8 `8 J. B
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
$ A% ^# d' Y! A来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：) J+ x; z, c! P% E7 ]5 a/ u% o/ l
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第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。) c4 n/ [' z: |+ j
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机6 c3 D" E' F+ @# ~
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     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
+ {0 b5 d2 I2 S9 |6 Z5 S这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。/ r5 C2 g: _# F; Z8 d
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葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 # `0 @$ |1 i) k" ^' F
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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# [+ x* [& }" P0 \0 a葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
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: E" {7 X0 o0 Q/ y* Z    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
. O( f8 C+ _4 ^  J5 m% a. j5 w" ^这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
! ?5 g$ E" X2 u9 A6 q" R8 y    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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    为什么不直接用麻黄汤加葛根？7 W! h- T( l0 Z5 \' G3 {
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   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
) j! i% O. E- `2 c这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。' k7 K( U# m+ j6 |1 _9 i0 A! d  @

. P" y) [+ G9 `5 j: j( M     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。7 l* d1 T9 O8 b, P* Y3 I
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。6 a# X( Q. ]* _/ y3 ?! n+ y
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。) x7 ~9 j$ h) e5 E7 Q& {. o; M
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    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
$ t/ y9 O4 g+ w0 Y  O* f% u    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。$ W" o. o( M: m4 @% h" |, f

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: c$ v/ T) t  Y大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。9 ~$ B# n5 b2 r
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  R" t' ]" o; V" \# Aㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:6 Q* K- v/ i; i4 x$ Z# r7 _
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
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葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。6 T" A9 t  i3 H5 h' Z4 S

( j9 T& v) C% B& V. |  O, {! ]久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
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伤寒中风，寒及津亏都是事实
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
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5 O4 A# |, |, X" C/ q# B( J大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]  a" B" G6 b+ ^( P& d& G
一个胃气强，一个胃气弱。对比
  R" D4 }9 x- M+ L一个阳明里热、一个阳明中寒。
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：0 r% e' a3 z' [, g# }
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
2 U) J  w( k) {' m如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 ; x/ V9 @3 p/ u% s- n
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
& {2 P# q/ L! q【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
, a/ N* Z. a+ i* ~5 u& g5 F5 h不一定. I5 a8 A; H5 }- e2 j8 X6 u! E
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
" f( K( |: `6 I* P4 V唐！应该是属太阳
1 L3 H( s1 ~, F) e. V/ j- {【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47& ^& O8 ?4 s# ]+ K7 O  R8 g& ?
少个字$ q# @( B: L: `; `& E7 d; Z. G
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
4 j8 O# t  v" [9 ^/ m  r系太阴是事实。
8 U% H$ q2 z" U真得理中了% |# a5 w8 B! @4 b" y5 r  y
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:130 p( {$ U6 d. g8 i
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
4 ]  v3 H' ^  }. S; ~6 b; @【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05+ K0 F! x  M8 S5 ?0 V/ y; g/ U
伤寒中风，寒及津亏都是事实
: ]2 U) [! x' i8 J2 \, n【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
1 r* A1 O% K# V脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂* e# l% y$ J8 @/ H' y
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18+ B7 d+ ]0 K7 @. p! Q
脉沉病就入里了. I1 [  J0 F4 c# T5 C- H8 }
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
% f$ T7 G" H. E9 P' x寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）& g5 |( G" }3 P) K, w/ J
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
0 I) g+ t+ {9 M; k大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。/ G1 G" d4 K2 T" c4 W8 m
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:367 X7 n! C/ S8 X2 C
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）2 A6 y# _& B, I+ P3 u
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
- E# K5 i, p! f' K( P$ l' [# ^葛根汤师父书中说得很细
" T8 H1 W8 y, U太阳阳明属太阳1 f+ @+ A% U6 C  X# X* [9 C
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45' H, s: j3 n% n) Z( {0 \, ^- G! F
这个案子不是太阴本家但是要知道中寒9 ^, _$ f+ E( Y' U. E9 h
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06/ n2 [+ a. x, h6 E
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
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【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:355 F7 i+ e5 z! c" C3 N2 H7 b& H
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
4 n5 }( A( v% V; b【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
! o7 d3 t6 l# F$ u; P! r真太阴啊
8 C9 M; [5 ]/ p# r$ D【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53- n% k7 {+ ^4 \) l
但脉浮
3 U! T2 I7 q" Z无汗8 T! s! r& X; H+ T* c% P
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:260 D/ ?) z: Z7 H; x" |) G6 C
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
3 N* {" s1 y7 b8 y, ^2 m【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59
4 ~' t/ G5 B8 p, b/ f6 E; K说培府的
+ o( B7 W3 m; y4 A( k0 |【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
2 @- Z3 E$ y; o1 U, {# d; e好像羊老师是用排除法
. p& \" d# b4 {来分析病情
& `3 Q8 m0 o; p* s【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
2 Y" z0 c6 b) y& I+ q' V6 I0 u8 r: H是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈8 u% e, c7 X1 q, N
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”5 W3 R% e% e/ ~6 x
思考：
, c+ \/ a+ b7 g  D3 J# B0 d2 @1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。3 Q3 c* Y. p6 r
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。1 E! A, ^0 o3 }4 d! h$ ?# s
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。) t2 Y3 r% O( i: l+ S1 M
女，27岁。08年11月。/ Q! i0 |/ ?, \- ^! v8 f0 G/ d/ z
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
1 H& |" D5 W" ^5 r4 s. e; x刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。, [* R# b% s& O9 X/ G
舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
5 a. {+ W" q0 `2 U! ]六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。- L* w1 g6 W8 X" c; c! K  W
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
# g1 y5 V7 |$ s+ W& q3 s$ @8 E（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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对照羊长青老师的医案：
3 q0 z, ^" P+ q1 e# L 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。% e* b/ T5 @- p
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。
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作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， ) Y" N7 O. E8 b3 Z
个人感觉，葛根汤+五苓散如何
) K. S" x1 Y- A
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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