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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案# ]1 v) t# o' W/ G) s
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
! p4 @6 X. F! _4 Y8 [来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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, m, |" B- G4 x4 b$ c第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。" I" r# t* I7 u: U; ?3 t

" @: g  x3 e# G4 v0 |第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。2 a* D. W( C7 Y6 O

0 g) U: E6 K( N' J! s) N第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
' I6 H+ |% C, z3 r  X. W/ T这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。" S/ l. ]0 Z/ |4 b4 Q

" h! `) A4 h$ ?( X9 s( s葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 : U! Q9 f$ V* r- t; \0 c6 u
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。; X6 A+ \# ~7 m, G) P" l
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葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
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    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
; }; D% ^" Z/ r+ l( h2 _这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。3 P) P& l  Q# J
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根) O0 o& U( C$ t) B' G& [0 Y
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    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
+ X( M  S0 r; j; L* E这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。! r" B& T8 F4 [( U0 B& Q
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     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。8 ~/ [! H! K0 i. W3 S
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
1 j2 W9 k1 j9 R所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。& a& o9 ]) W8 S5 ^% Q& c
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    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
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) Q4 O4 U9 V$ j2 Y    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走; `( k/ U. c* m- Q3 F
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。4 A$ V- Q2 g$ w

$ T0 h7 v, O2 a- e0 h* J最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。. Y8 }. `: h* e# f- \- h* ^3 c
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: g6 G. }" q0 @! ~/ ]4 W大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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& f* m- \7 p$ i# Q+ Xㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
0 b3 q1 Z& Y0 C* h# @如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 ' S$ B$ q" n/ L/ K4 v9 S9 Y6 J

3 H/ m3 {* T  |葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。5 w/ }/ l! \7 F" L( w

) d) T9 L, f5 q7 u/ s- y7 N久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
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; [5 L/ m* z2 b0 i伤寒中风，寒及津亏都是事实
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, B* @  M9 J3 d* q脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂' R) X: o. X$ a; Z) ^7 ~; @
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大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     ( R! [! A0 [* |& E2 X8 ?

, v5 Q* D3 w+ ?* l5 V太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]: i+ v. n! S* S( t
一个胃气强，一个胃气弱。对比" i2 }* m5 i) j. ^8 X
一个阳明里热、一个阳明中寒。
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：% V  Y3 d9 `0 t  {& q8 u' Z
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
7 R. j: c# `8 e如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 4 I! R. H% W8 h: g: T: L
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。- j# s8 Y. A% b  O( z& l: q, p$ ^
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:423 e* t3 [5 r* e& y: S) `
不一定% K' i& g% D( I- i! r# u
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
) s* I* H$ f/ E3 C* c3 R唐！应该是属太阳! B3 \' `+ R0 l* q! R
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
) z! p; C$ {4 F$ j% \: D6 \! j少个字
' P+ I, e( R, V, d9 j* ?9 W' P【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12  J0 j+ ^# @; b1 X( e
系太阴是事实。+ c9 |& r# Q. f" k+ X
真得理中了
, _" ~- x3 Z3 U$ {+ o【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
% _8 V- x* I2 k5 a( Y4 d! f久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
! _  L6 S0 c' U/ ^) h( k2 p【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:053 ~2 |5 u. a8 c) s
伤寒中风，寒及津亏都是事实% y. E0 x( m; C3 B1 _0 G  o
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00+ l( h9 s3 Y7 k2 J$ q
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
6 ~. @6 {* f6 g3 H4 v【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
, ^5 m6 w0 _( r! T; o脉沉病就入里了
8 O, u  [6 |. o( ^, e: V【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:319 J! ]3 Y1 m% o( B2 k7 U9 c. G
寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
& j# D) L% }4 ~1 t  ]# r2 u# F9 }【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54; E7 q8 x0 ^+ F8 |& c; M! V0 v/ A
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。0 x9 p' c1 T, _
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
# Y$ J) U  w, P% x& s/ t关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）
9 L! e) n$ w# @2 H. L; z6 I【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
" w. u/ v: B( w$ l& d葛根汤师父书中说得很细
; w) a( j# Z8 _: \7 W太阳阳明属太阳
+ Z* {. j- O* b【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45+ c9 w+ K7 ~4 p2 k0 [7 j
这个案子不是太阴本家但是要知道中寒
+ a7 u. c$ n& O1 ]3 Z* y) o3 F8 Q【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
( I( ^3 O( u( j: S尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
9 E2 [, M1 r6 N" i- G完毕
) \. {+ T, w3 K3 [5 \& v【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:358 `! K2 j* T4 Y: E* V% K
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症6 _* X- l9 ~, P' v/ H% ~$ s
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
7 U* t, h1 R* K8 Q# A真太阴啊
0 b8 ^( h) S) P1 g( W【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:530 c3 @! T5 Z8 h) p7 @) S( y: d
但脉浮9 F1 f- Q7 @/ f
无汗8 @/ q8 Z' W9 c& v/ R% \
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:260 L( @& p" m8 j# u
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
% M& p$ ], w9 f# U/ T0 v【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59% m5 `3 D  @0 Q; u
说培府的 * u5 Q% d% A# @, S
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
8 `; \" [6 X) f! V( {5 s好像羊老师是用排除法( _; u4 F0 ^8 k
来分析病情
) g9 y0 I- E+ O. Y4 i【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:198 Z( F: x3 |- H6 g4 T% b$ `
是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
. J: r1 C8 |" |* C. d思考：" p. d. D- j' F
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。; Q3 b8 y( u* ^) |6 }" a+ E
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。2 F" K% c) s4 F7 C  l: d1 ]6 z
女，27岁。08年11月。
! ?0 x$ @( O/ b( H# S病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
9 h! _: ?$ I  _: |3 g' x刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。! u. L- o' D. |
舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。" U, T+ w# y7 K$ ?6 F7 x
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。; M9 w* k* g5 P$ L: A, `" O
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
# Z- |% a* |, e4 b4 r8 b: b/ n$ p（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
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; j- B* a8 h6 v# f对照羊长青老师的医案：
/ @! g" N' o( @7 S8 e. T4 \. M& c 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
  C( H9 F2 l- M' z) {来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。3 }/ G& o& o& B/ @+ H4 N) |! T: A
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， * V4 N" R  T  W8 {/ p8 H$ b. c: R
个人感觉，葛根汤+五苓散如何; ?  {2 O9 K* ?
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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