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标题: 2014.06.23 渝—梁晓光 主：失眠医案 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-6-22 22:52
标题: 2014.06.23 渝—梁晓光 主：失眠医案
主讲时间：2014.06.23# _! I* q8 F, o7 K. D
主讲老师：渝—梁晓光. ?% Z& H$ L: J* T, l- }
主讲内容：失眠医案& @8 i3 P! h, t
今天和大家学习个病案。% t* p+ x; V0 j8 Q* ]
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。2 e5 v" i4 k; k5 I& \. e
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细   舌红苔薄$ c' q/ H9 O" u9 C& q% W4 @4 T
女性 29岁  体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润0 Z& b7 U5 S( i0 s- a

: D0 g+ g3 m& @7 t7 I8 Z这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
$ H; @0 W6 a' ^( I  r3 m$ \这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。+ `/ \2 D% s' w% w" h; f  v
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
* q4 L  X3 _9 b. S伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会3 n/ H5 o) B3 y( l% V" m- l
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。- ^+ i0 j! T" h6 l2 u) q
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备/ {4 H0 w' M0 ?/ I1 N
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
! X+ T: x' ~- ~+ y接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
" H. v( l+ Q0 ^  l9 l四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
& X" _( W( G5 U! w! ?水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
1 D/ ?" f# i! n; M3 `这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻- X% k2 [7 D8 I' W. u5 N# G/ v
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
3 L1 s3 r, `7 W( N7 d2 T3 M汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
3 a  C2 |( D- h( y, E  l失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
5 i9 D" s! P; i/ ]0 p- \1 E十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
/ c0 Z! M# c# U! d0 C: L; Z3 ]$ G; y师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
9 N* h* k0 k5 {" y+ m' f( n把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。! u% G( N: |4 p" o; Y4 G
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
5 Z& @$ E3 K5 k2 x  a5 m这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。, ~/ p1 _; g8 S. p& Q7 U
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
2 |, f7 S/ ?" Y& p6 Y左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。" G) J) H# H# N0 Q  ?9 B  o
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。' F- u, O5 t) L, y  y2 ]
辨证：饮证（支饮）  太阴病* ]7 m. @8 [5 G4 [9 x) N2 o$ N4 Z/ F) `
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤6 J6 w$ i' l0 a! S* O' R$ }9 q
药症：陈皮5 F5 X  _: C9 w. ~+ W$ K% y- x$ W
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。0 N4 F  y# K# n5 ?" c
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。  ' d) q2 J9 u0 o6 [9 T. C: |; d
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。/ f9 I3 G9 n- w4 V4 x  |) B; f, D
比较明显的方证。
; `2 z0 O4 Q& U加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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$ ^* i5 L! w0 A8 F$ M# M" {茯苓60  桂枝45  白术30  炙甘草30  生半夏50  生姜80  陈皮80
; b) s5 W) L* j1 g4 p/ b   四副水煎服  
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' }& ~' d0 E- K病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。0 N7 P: N( L3 F) {) I& u. G
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。- P1 d' ]7 S  _+ u9 B

7 d7 g" Q. E' j6 |4 g7 i) ^& v正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。" s. s2 f' m7 M( ?/ F4 H# W
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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/ P6 L4 F" l& R  F吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
  Q0 E7 |0 C7 {诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
. u! w1 H! V; ^双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。- l+ ]8 D* X( o  d8 E( C  J
现在等着下次反馈。5 c0 o+ x3 ?' }- ^8 p& P* |

( x2 F" W. G/ s" x一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
% K: d! ?+ \1 M3 U7 D, F讲完了，今天到这里。
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作者: 易邪    时间: 2014-6-23 10:51
学习了，非常精彩！9 q" Y' L! `( O. t( X
有个疑问：该案用吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤，不知会不会有明显效果呢？
作者: 致用    时间: 2014-6-23 13:31
师兄分析的很详尽，学习了！
作者: 经者方也    时间: 2014-6-23 15:28
谢谢分享
作者: 安之若素    时间: 2014-6-23 16:15
谢谢师兄，辛苦了，讲的太精彩了。
作者: 无所执着    时间: 2014-6-23 16:19
晓光师兄理论功底扎实，辨证能力强。赞叹。
作者: 无所执着    时间: 2014-6-23 16:25
易邪 发表于 2014-6-23 10:51
! @- z: a; r% @- ~学习了，非常精彩！, V! n1 ~! u( m1 i2 W2 L0 K
有个疑问：该案用吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤，不知会不会有明显效果呢？
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【吴茱萸】苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
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$ e9 J, _; K% F( g  吴茱萸是个大热的药，里寒不盛，不用吴茱萸。% T5 A/ M5 z. `0 U% r: w5 w6 ?
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“前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。”
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; ?2 Y2 v$ D; _. L2 t+ F+ V+ y老师在分析的时候已经说了，没有明显的寒热表现。
  K* l. k6 Z4 `" I* }" e
作者: 读有晴中    时间: 2014-6-23 17:49
请教：上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相。
. r( ~, k% [. t有些临终前的病人，会出现幻觉，可以看到鬼。是极度阳气不足了。所以类推，做恶梦和夜间闭眼恶相，也是因为上焦阳气不足。如果做好梦或者无梦，说明阳气充盛吧？
作者: 中医小道    时间: 2014-6-23 18:29
谢谢讲解,学习了.
作者: 易邪    时间: 2014-6-23 19:57
无所执着 发表于 2014-6-23 16:25
9 D6 |) `2 V1 l& B1 b【吴茱萸】苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
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谢谢解答。我辩证不准，继续啃书。
作者: 连心居士    时间: 2014-6-23 20:30
学习了。老师分析的很好，期待后续！
作者: 福气喽    时间: 2014-6-23 21:05
学习了，感谢老师分享医案
作者: 渝-万胡德琼    时间: 2014-6-24 18:56
学习中，谢谢老师的讲解。
作者: 金星淼    时间: 2014-6-24 19:58
很好的讲课方式。学习。
作者: hyh-hx    时间: 2014-6-24 23:57
多谢，讲解！！！
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-25 06:22
谢谢！学习病案，深入学习水饮治的原理。
作者: 张继东    时间: 2014-6-25 16:21
谢谢，不错的讲解！
作者: 无霜    时间: 2014-6-25 19:02
受益匪浅~~~~~
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-26 09:13
谢谢分享，梁师兄讲的非常全面，为我们后学开启了思路。授人与渔！感恩！
作者: arshz    时间: 2014-6-26 23:41
学习了，谢谢
作者: 静儿91619    时间: 2014-6-28 09:46
感谢分享，非常精彩，十字五行图是神马？
作者: 郑兆维    时间: 2014-6-30 08:08
这个医案真精彩，水饮真厉害，怪不得有人说人体问题大部分在治水谢谢晓光老师。
作者: 听雪堂    时间: 2014-11-8 07:10
学习分析
作者: kkchang007    时间: 2018-10-12 08:46
谢谢
作者: wangrongjian    时间: 2018-11-25 13:37
酸枣仁汤合泽泻白术散应当效佳否，舌红有热渴饮热水太阴虚寒五证饮烦六纲属少阳不知可否
% Q( t0 |# [" A. S
作者: 中医学子    时间: 2018-11-27 19:12
学习学习，真好。我想的苓桂术甘汤加黄芪伤多方，加干姜。差远了，学习学习
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-26 07:16
wangrongjian 发表于 2018-11-25 13:372 o4 ^6 V+ s1 V8 Y
酸枣仁汤合泽泻白术散应当效佳否，舌红有热渴饮热水太阴虚寒五证饮烦六纲属少阳不知可否
+ x4 k* G. a2 X4 ?5 ~
酸枣仁汤就很合适，此案我也有不同看法，舌质红，明显的津亏有热，为什么不考虑呢？
& Q  g% R) T$ q" B. B- O9 F学兄的泽泻白术散出自哪里？
作者: 中医学子    时间: 2018-12-27 11:18
重看病案，发觉梁老师的思维是正确的，辨证是对的，处方是合理的。虽有千般路，不识一正径。
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-22 23:43
再次学习，谢谢



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