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标题: 2014.06.23 渝—梁晓光 主：失眠医案 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-6-22 22:52
标题: 2014.06.23 渝—梁晓光 主：失眠医案
主讲时间：2014.06.23
1 a; T& L. `& |主讲老师：渝—梁晓光" j/ ^4 k! _6 _: J, O
主讲内容：失眠医案* U9 J7 A5 d9 @
今天和大家学习个病案。
/ v' c0 d6 V+ ?主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
$ G( ]9 ]% }# _( G7 u- C) r7 c( C刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细   舌红苔薄
( r! f# Q0 m# w( P女性 29岁  体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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* F! i% m, q. n& ]6 F这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.+ u6 d$ X' }$ ~+ D
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
/ u7 ]6 T( h: D% g9 Q平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。: H0 d' \& k3 R; X6 O( v
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
: Z# }! t# r, @: g苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
+ i( P& s$ X7 b! @当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
: \' ?4 K* B/ }5 f所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
$ g" ?% V0 V/ g- |& [. N" X7 v. J接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。+ Y2 S  `, R) Z( _% t- \
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。! a2 R* U2 k# I* s( j
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。% y2 w/ ]8 p  p- v
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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4 K: l" ^' q, x  @! @前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。6 ^( }  R# h, K4 n$ ~
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。6 d' S" C3 p# m5 H$ ]8 f7 {8 o5 ?
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。4 V+ z, t9 |; c; ^$ \
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
  R8 V0 R7 \  V' c: \7 z师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。5 j/ g0 {* C/ q, |5 c8 p$ _( h
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。* H/ T5 x5 Q+ T2 O+ G7 M: u, ?9 O
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。* U! s0 O8 n8 o. f, a  T) N2 u
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
8 v) Y8 z: [1 Z2 P: {右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。& b/ v: |. k/ R6 `- o+ M, g# `/ j
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。# k. {: H# `* H& ^0 S' `/ M% ?! u
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
0 ^8 `0 A. d) z6 k9 c辨证：饮证（支饮）  太阴病! l5 Q! m5 e8 l
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤$ ?/ u8 \7 Q; B$ _" ~0 ]$ C
药症：陈皮
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. s% y1 T) Q# J伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。2 ^2 g/ ]% p7 }; V* l
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。  
' i" M8 Y& ^. T$ f/ X先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。" r' I* R. j- }/ A/ J  v
比较明显的方证。. E9 j! r$ t2 R* ^# w% G: z; t
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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; c  ^' M: Z, Q) \3 s7 ~  i4 W茯苓60  桂枝45  白术30  炙甘草30  生半夏50  生姜80  陈皮80: _: H8 G7 I1 _6 Z
   四副水煎服  " P6 @7 G" L( `0 e# `" C0 T

2 ^7 [3 ~3 S( o7 n; K& P# t病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。, K4 D/ ?% ^' p# D0 @$ H& Q
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。6 q% r3 [4 Z. M, o* s. A
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
% s/ x1 f# M" ?1 Z所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。) ~8 W- o4 ^1 |; f# R0 Y8 a
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。) n  V0 o. _( @% J# U
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
0 N9 z" p& |& V  I# J" x现在等着下次反馈。  Z" G4 C! ?1 M3 ^6 c1 k
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
( {2 n% Q9 _3 D讲完了，今天到这里。) i- C- r! ~6 P0 M+ @; G
作者: 易邪    时间: 2014-6-23 10:51
学习了，非常精彩！4 D: c- J) W' W: I3 ]1 @7 q7 l6 X
有个疑问：该案用吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤，不知会不会有明显效果呢？
作者: 致用    时间: 2014-6-23 13:31
师兄分析的很详尽，学习了！
作者: 经者方也    时间: 2014-6-23 15:28
谢谢分享
作者: 安之若素    时间: 2014-6-23 16:15
谢谢师兄，辛苦了，讲的太精彩了。
作者: 无所执着    时间: 2014-6-23 16:19
晓光师兄理论功底扎实，辨证能力强。赞叹。
作者: 无所执着    时间: 2014-6-23 16:25
易邪 发表于 2014-6-23 10:51: V" d# m, Y$ K: {5 o
学习了，非常精彩！
* y9 a' k: s; l+ S/ x' f有个疑问：该案用吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤，不知会不会有明显效果呢？

# I! w/ }, i5 X/ t/ ]: f4 u1 T# Q8 z5 X【吴茱萸】苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
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  吴茱萸是个大热的药，里寒不盛，不用吴茱萸。
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9 U8 m$ Q, L. H“前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。”
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老师在分析的时候已经说了，没有明显的寒热表现。9 d$ c' o9 O! n, d$ M3 \
作者: 读有晴中    时间: 2014-6-23 17:49
请教：上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相。5 v1 q- N8 R: m4 M0 z% Q
有些临终前的病人，会出现幻觉，可以看到鬼。是极度阳气不足了。所以类推，做恶梦和夜间闭眼恶相，也是因为上焦阳气不足。如果做好梦或者无梦，说明阳气充盛吧？
作者: 中医小道    时间: 2014-6-23 18:29
谢谢讲解,学习了.
作者: 易邪    时间: 2014-6-23 19:57
无所执着 发表于 2014-6-23 16:25' |2 B! U- s4 _, D7 V0 @# K. J
【吴茱萸】苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
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   ...

! ~' k) h* P1 R- ?# E5 t谢谢解答。我辩证不准，继续啃书。
作者: 连心居士    时间: 2014-6-23 20:30
学习了。老师分析的很好，期待后续！
作者: 福气喽    时间: 2014-6-23 21:05
学习了，感谢老师分享医案
作者: 渝-万胡德琼    时间: 2014-6-24 18:56
学习中，谢谢老师的讲解。
作者: 金星淼    时间: 2014-6-24 19:58
很好的讲课方式。学习。
作者: hyh-hx    时间: 2014-6-24 23:57
多谢，讲解！！！
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-25 06:22
谢谢！学习病案，深入学习水饮治的原理。
作者: 张继东    时间: 2014-6-25 16:21
谢谢，不错的讲解！
作者: 无霜    时间: 2014-6-25 19:02
受益匪浅~~~~~
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-26 09:13
谢谢分享，梁师兄讲的非常全面，为我们后学开启了思路。授人与渔！感恩！
作者: arshz    时间: 2014-6-26 23:41
学习了，谢谢
作者: 静儿91619    时间: 2014-6-28 09:46
感谢分享，非常精彩，十字五行图是神马？
作者: 郑兆维    时间: 2014-6-30 08:08
这个医案真精彩，水饮真厉害，怪不得有人说人体问题大部分在治水谢谢晓光老师。
作者: 听雪堂    时间: 2014-11-8 07:10
学习分析
作者: kkchang007    时间: 2018-10-12 08:46
谢谢
作者: wangrongjian    时间: 2018-11-25 13:37
酸枣仁汤合泽泻白术散应当效佳否，舌红有热渴饮热水太阴虚寒五证饮烦六纲属少阳不知可否" e* R8 z1 t; L2 x' A5 b
作者: 中医学子    时间: 2018-11-27 19:12
学习学习，真好。我想的苓桂术甘汤加黄芪伤多方，加干姜。差远了，学习学习
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-26 07:16
wangrongjian 发表于 2018-11-25 13:372 q. |# x0 f. f; C0 l/ m' |
酸枣仁汤合泽泻白术散应当效佳否，舌红有热渴饮热水太阴虚寒五证饮烦六纲属少阳不知可否
+ R1 p! J, {  E  K. N5 B
酸枣仁汤就很合适，此案我也有不同看法，舌质红，明显的津亏有热，为什么不考虑呢？8 V' N( F# W) S
学兄的泽泻白术散出自哪里？
作者: 中医学子    时间: 2018-12-27 11:18
重看病案，发觉梁老师的思维是正确的，辨证是对的，处方是合理的。虽有千般路，不识一正径。
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-22 23:43
再次学习，谢谢



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