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标题: 2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-6-6 21:42
标题: 2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀
讲课时间：2014.06.06
( U* W# g8 g3 t, {$ d: }讲课老师：彰機堂主
0 P* @, G3 U. ^4 o9 S  t讲课内容：急性腹胀% |" b1 f" q8 i4 n! d) n1 D/ Q' b
某男，中年，居北京。
* z+ f5 R& D: s% z5 N6 u初诊：2014年5月29日中午12点多+ x$ @+ ~  X! |
主诉：全腹胀满、黑便4天
( ]) K. N3 e4 E6 v* }1 y病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。
3 r! Q* {+ G# Y+ A5 w* M刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
$ z! G) ^7 E( Q' Y- g7 l7 w面诊：面色晦暗又有青色
$ j$ K# p1 K9 C1 A, }  J腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
& k5 V6 Z, z. D! R- A  `/ X4 g/ R舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄9 d! p9 m. r( E, E% P, N' u
脉诊：洪大而带弦数。! o# A9 j/ B* o3 ]: w
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辨证：阳明少阳并病（重证）* D6 `) M! p  c7 B6 j: ^
处理：5 h( X! y% X% n' R2 H; _
1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。
- s# o7 m1 H$ a- r! ]/ M2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。3 E% S% [( f) |
前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，) q+ L! P2 y( L, f! I( g
生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。
( T5 b# {; U# y. @1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。
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效果：( d' j" K. v$ L2 x: h) J5 Q
使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。, W- x+ r: S' t' h
医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。' H0 [* Y* C* m' K

5 o& `; h+ r  _2 I再诊：2014年5月29日下午5点多左右. v+ {' V# e* i( K) q( ^- S4 w2 ~
到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。! w& ?' S* N5 c

! U2 N) Z* j( U, W  i4 ?+ s; R8 g三诊：2014年5月29日下午9点多左右7 G2 L# u& j/ a0 \$ o
我徒来电，言患者又黑便一次7 w, P# {9 ^4 r6 D
辨证：阳明病湿热证（血分）
! ^( F, A& ~1 x& @处方：白头翁汤加龟胶二两/ M- O. p4 @/ m4 G: d$ D
白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45) o4 n9 j' |# N; O8 J1 n0 u
龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。6 C) L. T: u  e# A, E9 q; X
在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。
. ^& W" \! j2 h' q* h再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。
8 N/ X7 T# F3 q5 U- ~后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。4 s0 T0 \; z$ _+ u1 ]; v" ?) p
按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
3 O8 l" B' h4 `在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？; ?" D# ]5 g, }) l- N8 }, X/ p
例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，2 @# c3 V, A& R, @& G# w1 M
如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。0 b# I3 L' q1 x8 M
仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。
  I; Q7 k2 |! e! t& p& p如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等. k4 g% }& I6 C5 y' a
实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。( L+ |6 m, j3 Z! b, G
执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。* i/ o& J- v% h2 b2 E
当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。% G4 k* m5 q- y3 _
天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。2 l; F/ r) |( F/ D2 I
阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。; q  D  H1 {3 s, n% x/ t, K
经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
6 X# U: L) @: D: T+ g& o/ j患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：; H$ K5 m9 h( Y+ S; I
1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。) p6 ^! r1 ?3 n
2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。
2 u. P5 V0 k0 z6 w" o. a! X辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。# W( B. w# y9 A3 D: g" _6 z
在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。. E" b+ ?+ |4 \+ ?
此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
$ g9 \5 x7 t+ Q  N8 z! p三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）' N' a' s0 g5 i' Y: \
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。
$ |  S6 D. q" }8 h3 Z5 F/ Y回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。
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- Z+ `7 m1 M- j3 H' V患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。5 f/ e0 ?8 Z4 x/ Y! ~
两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。
2 N# q6 V/ m" K1 T% c+ I9 l, J5 E在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。
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作者: 彰机堂主    时间: 2014-6-6 22:48
在这里，要说明的就是仲景书中，已经明确辨证思路与证候层次，只要留心看书，都会有所得。静心、少欲，方能体会医圣心法。
作者: 易邪    时间: 2014-6-7 17:22
学习了，感谢堂主分享。
作者: 致命访客    时间: 2014-6-7 19:52
学习了
作者: 福气喽    时间: 2014-6-7 20:54
感谢堂主分享医案，受益不少
作者: 经者方也    时间: 2014-6-8 16:34
感谢堂主分享医案，受益不少
作者: 拖拉    时间: 2014-6-9 08:19
沉下心来  踏踏实实学伤寒
作者: 水云    时间: 2014-6-9 11:17
谢谢堂主，受教了！
作者: ysping    时间: 2014-6-9 14:15
一门深入才能学业精进！
作者: yongxinxue    时间: 2014-6-9 15:51
谢谢堂主的分享，努力学习中。
作者: 致用    时间: 2014-6-9 15:51
谢谢堂主，好医案！！！
作者: 没钱的日子    时间: 2014-6-9 18:48
学习感谢堂主。
作者: ab4928    时间: 2014-6-10 22:18
谢谢堂主，受教了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-6-10 22:47
堂主胆大心细，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-6-11 05:49
所言极是，辩证心法，从阴阳入手。) u; n" P( F+ g, R: }8 A. l1 h8 p/ c& X
阴阳辩证，大道至简。
2 H1 X, x- X, @好案，好方，分析得精到。4 ?! v' ^1 b4 s
谢谢，领教了。
作者: 读有晴中    时间: 2014-6-11 10:27
静心、少欲，方能体会医圣心法。——————哇哇！
作者: 宝锋    时间: 2014-6-11 15:17
好好学习，
作者: ysping    时间: 2014-6-14 08:32
堂主真厉害！
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-18 17:24
感谢堂主的讲解，学习
作者: arshz    时间: 2014-6-20 22:16
非常感谢
作者: 金星淼    时间: 2014-7-4 08:08
感谢堂主分享。
作者: 观潮    时间: 2014-7-14 18:50
清心寡欲，排除杂念
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-15 23:42
再看一遍，少阳症状有口干口苦欲呕，脉弦，其实很明显。
$ t; M0 M. n1 c- m2 k5 [) h. F就是大柴胡汤证，好案。
作者: 青岛心海蓝蓝    时间: 2016-7-16 16:17
堂主的病案必须学习
作者: msf123456    时间: 2016-8-2 18:48
学习了& t1 ~! Z4 s9 L9 A% U; l
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 18:08
学习了
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-26 23:54
真是好案，张本领！



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