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标题:
2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀
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作者:
张小医
时间:
2014-6-6 21:42
标题:
2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀
讲课时间：2014.06.06
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讲课老师：彰機堂主
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讲课内容：急性腹胀
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某男，中年，居北京。
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初诊：2014年5月29日中午12点多
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主诉：全腹胀满、黑便4天
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病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。
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刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
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面诊：面色晦暗又有青色
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腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
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舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄
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脉诊：洪大而带弦数。
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辨证：阳明少阳并病（重证）
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处理：
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1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。
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2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。
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前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，
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生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。
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1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。
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效果：
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使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。
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医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。
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再诊：2014年5月29日下午5点多左右
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到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。
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三诊：2014年5月29日下午9点多左右
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我徒来电，言患者又黑便一次
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辨证：阳明病湿热证（血分）
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处方：白头翁汤加龟胶二两
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白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45
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龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。
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在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。
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再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。
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后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。
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按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
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在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？
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例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，
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如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。
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仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。
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如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等
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实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。
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执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。
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当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。
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天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。
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阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。
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经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
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患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
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1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。
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2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。
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辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。
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在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。
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此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
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三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）
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治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。
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回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。
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患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
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两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。
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在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。
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作者:
彰机堂主
时间:
2014-6-6 22:48
在这里，要说明的就是仲景书中，已经明确辨证思路与证候层次，只要留心看书，都会有所得。静心、少欲，方能体会医圣心法。
作者:
易邪
时间:
2014-6-7 17:22
学习了，感谢堂主分享。
作者:
致命访客
时间:
2014-6-7 19:52
学习了
作者:
福气喽
时间:
2014-6-7 20:54
感谢堂主分享医案，受益不少
作者:
经者方也
时间:
2014-6-8 16:34
感谢堂主分享医案，受益不少
作者:
拖拉
时间:
2014-6-9 08:19
沉下心来 踏踏实实学伤寒
作者:
水云
时间:
2014-6-9 11:17
谢谢堂主，受教了！
作者:
ysping
时间:
2014-6-9 14:15
一门深入才能学业精进！
作者:
yongxinxue
时间:
2014-6-9 15:51
谢谢堂主的分享，努力学习中。
作者:
致用
时间:
2014-6-9 15:51
谢谢堂主，好医案！！！
作者:
没钱的日子
时间:
2014-6-9 18:48
学习感谢堂主。
作者:
ab4928
时间:
2014-6-10 22:18
谢谢堂主，受教了
作者:
初学岐黄
时间:
2014-6-10 22:47
堂主胆大心细，学习了
。
作者:
JTLZL18
时间:
2014-6-11 05:49
所言极是，辩证心法，从阴阳入手。
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阴阳辩证，大道至简。
2 l* e- c( ]% Y- N: O! z( Y
好案，好方，分析得精到。
+ P, `) m% O; J1 z
谢谢，领教了。
作者:
读有晴中
时间:
2014-6-11 10:27
静心、少欲，方能体会医圣心法。——————哇哇！
作者:
宝锋
时间:
2014-6-11 15:17
好好学习，
作者:
ysping
时间:
2014-6-14 08:32
堂主真厉害！
作者:
听雪堂
时间:
2014-6-18 17:24
感谢堂主的讲解，学习
作者:
arshz
时间:
2014-6-20 22:16
非常感谢
作者:
金星淼
时间:
2014-7-4 08:08
感谢堂主分享。
作者:
观潮
时间:
2014-7-14 18:50
清心寡欲，排除杂念
作者:
读有晴中
时间:
2014-7-15 23:42
再看一遍，少阳症状有口干口苦欲呕，脉弦，其实很明显。
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就是大柴胡汤证，好案。
作者:
青岛心海蓝蓝
时间:
2016-7-16 16:17
堂主的病案必须学习
作者:
msf123456
时间:
2016-8-2 18:48
学习了
1 z* D3 V# D9 r* P
作者:
LJF0225
时间:
2018-5-18 18:08
学习了
作者:
wangjizhi
时间:
2019-5-26 23:54
真是好案，张本领！
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