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标题: 2014.06.06 彰機堂主 讲:急性腹胀 [打印本页]

作者: 张小医    时间: 2014-6-6 21:42
标题: 2014.06.06 彰機堂主 讲:急性腹胀
讲课时间:2014.06.063 i/ A8 |" f- k+ [" W1 x  \
讲课老师:彰機堂主. Y5 w  ~! c4 W9 x! z' I* `
讲课内容:急性腹胀4 x5 }! F, J/ \' n+ i/ a; `
某男,中年,居北京。
5 H% `7 o1 F6 ^. S1 a初诊:2014年5月29日中午12点多4 u5 s2 G8 p" @% ]7 v% @% K6 X
主诉:全腹胀满、黑便4天0 e3 @, U- o  x  X" x* s
病史简要:4天前,患者因身体不适而至某处中医就诊,该中医给予中药治疗(具体处方用药不详)后,患者反觉腹胀满,随之大便呈黑色,直至全腹胀满难以忍受,经我徒引导,来我处就诊。9 ]) g+ y. e. d
刻诊:全腹胀满难忍,双手捂腹弯腰,时时痛苦呻吟,伴有腹痛,呕吐一次清水后而时有欲呕症状,大便色黑,呈水样,量不多,一天多次,气味难闻,口干喜凉,烦躁而精神差,口苦,小便短少,色黄,汗出不明显。' r) F) i2 f& ]% s; V7 E! f
面诊:面色晦暗又有青色
+ H( h8 V! |4 ?; d腹诊:全腹胀满如蛙腹,腹壁紧张,皮肤温度如常,左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛,无反跳痛,无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。- [1 H$ Q. Q- k) G( Z
舌诊:舌质红,舌体稍胖,苔厚腻而黄9 `2 h; E! Q+ C
脉诊:洪大而带弦数。
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辨证:阳明少阳并病(重证)1 k+ t/ ~0 W1 _5 X
处理:
: q: ?) l  {% M7 N/ K( b9 p1.针刺三穴,滞针手法,留针半小时左右。
" [9 e4 U; d2 \2.中药处方:大柴胡汤,倍赤芍为90克。
9 }: K' \' `& h( f# Y- }" U前胡120,黄芩45,赤芍90,生旱半夏65,
$ B& ]! Q$ d. O" T生姜75, 枳实80,生大黄30,大枣12枚。$ b5 B! W3 o9 f' f; l
1剂,水煎600毫升,分成4等分,每隔3到4小时服一次。! J+ f1 v5 x- R( n2 R6 X8 d* g. w
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效果:
4 ]/ w* ^' Y- h$ D使用针刺之法1分钟左右,患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受,但是还有黑便出现。
* A/ G* o' O1 G/ ^: o9 {4 F* s8 O医嘱:服用大柴胡汤之前,到医院查血尿淀粉酶,以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超,以排查肝胆疾病。! C* Z7 a: `1 h8 O
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再诊:2014年5月29日下午5点多左右' Q; x# k& P  i
到我徒宿舍诊视患者,发现患者精神已经转佳,自诉服药后呕吐一次清水,但是腹胀、腹痛已经消失,大便已经由水样变成糊状,仍是黑色,余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。
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三诊:2014年5月29日下午9点多左右9 u' x% p; D7 _  i
我徒来电,言患者又黑便一次8 h, l5 g1 s! |& U7 i) E# k
辨证:阳明病湿热证(血分)
" F# Z" v/ H/ G: X' T处方:白头翁汤加龟胶二两) i/ |2 a/ n+ k, q. H% [
白头翁30,黄柏45,黄连45,秦皮45, J3 A0 N$ Y$ ]2 S: c
龟胶30(烊化) 1剂,水煎服。
, Z# `: W# O) J) `3 d在医院B超检查:1、肝硬化、门脉高压;2、腹水(8.4cm*10.6cm)。
/ j" d5 y. N4 \% {再次询问病史,原来有“乙肝”多年,遂吩咐我徒:患者是继续中医治疗还是西医治疗,让患者决定。  c7 w* A1 {" L/ ]! `# D) A$ P
后面,患者选择西医治疗。此案到此结束。. r. J. v( s$ r* H. ~
按语:此案属于西医的危急重症医学中的急腹症,患者以“全腹胀”为主,但是伴有“黑便”,则是相当凶险,由于患者已经病发4天,所以不考虑“穿孔”的可能性,仍需排查出血的原因,为患者作交代。# J$ z$ A& ?; d! x5 t. W& G( k
在经方辨证当中,此案的突破点又在哪里?此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现,是不是突破点就在这里?7 _# E  P7 ^2 M/ c" X! h
例如“腹胀”一症,在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,
; F! \5 R1 P0 X& A如果是初学者或者学习日本古方派的医生,其不免落入“萝卜坑”中,完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀,告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。, |6 h' p! h* }
仲景书中,条条皆是“治则”,到最后,则是立足于“证”,傲视临床,虽不能十全十美,但也可十病九效。
+ ]) R+ P, O+ c! c) Z9 k1 e0 v如果仔细研读仲景全书,则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美,除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”,还有“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤”(阳明病)、“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。”(三阴病)等等9 y# b1 N0 A* \7 c7 h& ~; l' U  ~
实际上就是也后人开示辨证思路,犹如“背寒”症,不仅仅是附子汤证,也不仅仅因胃中虚冷,临床当中麻黄附子细辛汤也可使用,当归四逆汤也有可能。+ a, Z- K* E% g
执着一条文,则不能放眼全局,古人说“一叶障目”即是如此。
# \. m+ ~) l7 x4 \当时,在处理这患者的时候,即时舍弃“套方证”的初级思维,也舍去以“主诉”为突破点的思维,改用阴阳之法作为突破点。
4 z. z/ B9 }. n( \1 y' t* A天地万物万事,均由阴阳而生,因阴阳演变,最后终灭。人体治病,也要遵循此理。大道至简,莫过于此。+ ~% `' B6 C$ @0 u3 ]4 G
阴阳之法,在中医辨证当中,主要是辨证寒热(病性)、表里(病位)。
. Q# g. X' I1 O' }经过多年的临床,养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清,则用药即使不能完全切合,也不会搞出“寒寒热热”之困境,更何况,危急重症的辨证中,临床证候隐匿较深,虚虚实实,迷惑医者的情况极多,但是,寒热为阴阳之征兆,显露于外,是最容易辨认的。7 n- i' ~. z4 E4 C. y
患者“大便气味难闻,口干喜凉,烦躁而精神差,口苦,小便短少,色黄”此一看,当然会心一笑,阳热证啊,不过如果加上“面诊:面色晦暗又有青色”、呕吐清水,则是迷惑之中,容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实,辨证寒热,也是有步骤的,这点在网络基础班的教学视频时重点提及:遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人,一定要分清楚下面几种情况:: i. y: W, `, O, e8 z+ }& T0 P
1.真寒真热证:厥阴病,或者属厥阴。
, J1 K/ v' p6 m( L* I; e3 S6 p: P2.寒热真假证:此是危急重症患者容易出现的证候,真寒假热证,或者真热假寒证。
/ j; p# t% h- d* a" n$ @6 ^4 d辨证的关键点在于对寒热的喜好(例如穿衣,《伤寒论》:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”;饮水冷暖)、舌脉情况。7 J2 m9 H9 @- P$ p" L5 S7 K4 |; r/ a
在舌脉当中,舌象与脉象一致,则是指示证候所向,若是不一致,则是需要参详“喜好”。
6 l0 w$ y/ Z2 n, d) Q' J5 m此案,患者“舌诊:舌质红,舌体稍胖,苔厚腻而黄;脉诊:洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致,奸邪不能隐匿,可知是以阳热证候为本质,但是其也有一些阴性症状,可以判断为真热假寒证。
! P$ v5 b7 ?. N& M三阳之中,真热假寒证,当属于阳明少阳并病,如果加此患者的大便情况,再下去,将会有脱阴的出现,最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴,都是半表里,主管阴阳的交通往来,所以阴阳离决,都是从这里而出入。所以,真热假寒证,往往是热源阳明,从少阳而脱。(本案患者症状的机理分析,就不讲了,很简单)6 C( ~! _8 k1 Y% g) Y# V
治疗上,当去其热,和其阴阳,大柴胡汤最为妥当。(方解在书中,不作评述)重用赤芍,实际上取“芍药甘草汤”之内义,邪热内阻,则气机阻滞,从而腹满痛,赤芍正好除阳明瘀热。
# j; t' N7 p- r3 X! ?  z# ~- I4 a回过头来,此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别,三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过,也不复述了。
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患者服药两次,“腹胀、腹痛已经消失,大便已经由水样变成糊状”,说明热邪已除大半,气机通达,阴阳得和,所以在三诊时候,重新辨证,以治疗“远血”问题。其实,在三诊时候,辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病,但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
8 ~8 @8 L2 l# r/ A两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证,都可以用来治疗“血症”,但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话,用的白头翁加甘草阿胶汤。
3 [$ k' b  m9 B; u- D在这个患者身上,我去掉甘草,就是因为病情急,容不得甘草缓急、牵制药力,也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应,效如桴鼓,患者第二天清晨大便已经变成黄色。- O% ?9 w2 T# ?, W6 r8 T' |5 u

作者: 彰机堂主    时间: 2014-6-6 22:48
在这里,要说明的就是仲景书中,已经明确辨证思路与证候层次,只要留心看书,都会有所得。静心、少欲,方能体会医圣心法。
作者: 易邪    时间: 2014-6-7 17:22
学习了,感谢堂主分享。
作者: 致命访客    时间: 2014-6-7 19:52
学习了
作者: 福气喽    时间: 2014-6-7 20:54
感谢堂主分享医案,受益不少
作者: 经者方也    时间: 2014-6-8 16:34
感谢堂主分享医案,受益不少
作者: 拖拉    时间: 2014-6-9 08:19
沉下心来  踏踏实实学伤寒
作者: 水云    时间: 2014-6-9 11:17
谢谢堂主,受教了!
作者: ysping    时间: 2014-6-9 14:15
一门深入才能学业精进!
作者: yongxinxue    时间: 2014-6-9 15:51
谢谢堂主的分享,努力学习中。
作者: 致用    时间: 2014-6-9 15:51
谢谢堂主,好医案!!!
作者: 没钱的日子    时间: 2014-6-9 18:48
学习感谢堂主。
作者: ab4928    时间: 2014-6-10 22:18
谢谢堂主,受教了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-6-10 22:47
堂主胆大心细,学习了
作者: JTLZL18    时间: 2014-6-11 05:49
所言极是,辩证心法,从阴阳入手。
4 [* L3 e. ]/ @! h; [阴阳辩证,大道至简。
8 S* S4 h7 e% f# O0 v% D好案,好方,分析得精到。
2 F; ~, |9 R8 g9 K( o4 _# O谢谢,领教了。
作者: 读有晴中    时间: 2014-6-11 10:27
静心、少欲,方能体会医圣心法。——————哇哇!
作者: 宝锋    时间: 2014-6-11 15:17
好好学习,
作者: ysping    时间: 2014-6-14 08:32
堂主真厉害!
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-18 17:24
感谢堂主的讲解,学习
作者: arshz    时间: 2014-6-20 22:16
非常感谢
作者: 金星淼    时间: 2014-7-4 08:08
感谢堂主分享。
作者: 观潮    时间: 2014-7-14 18:50
清心寡欲,排除杂念
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-15 23:42
再看一遍,少阳症状有口干口苦欲呕,脉弦,其实很明显。
0 \% {+ D5 I' P( Z! L$ D" x就是大柴胡汤证,好案。
作者: 青岛心海蓝蓝    时间: 2016-7-16 16:17
堂主的病案必须学习
作者: msf123456    时间: 2016-8-2 18:48
学习了! x. V3 L5 P& m8 Z8 k" R: ^

作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 18:08
学习了
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-26 23:54
真是好案,张本领!




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