汉传中医师承网
标题:
2014.04.01 子曾曰过讲：由失眠医案解析“痞证”“烦证”
[打印本页]
作者:
张小医
时间:
2014-4-1 21:47
标题:
2014.04.01 子曾曰过讲：由失眠医案解析“痞证”“烦证”
主讲时间：2014.04.01
3 ` C( `2 `# \7 ~. t* [
主讲老师：吉-延边-朴玲玲
R! Z1 {7 }$ y$ A% w$ [! q
主讲内容：失眠医案
$ y, V& z3 F7 \* E
大家好，今晚由我与大家共同讨论学习心烦失眠案。
; S4 ^! _, e+ Q# l5 l
在临床的朋友可能发现前段时间由于失眠来诊的患者有很多，我也因此而想到今天的课题。
9 G3 J2 ~- N$ ?3 }, v4 n& p
第一个医案。
- C5 Y( x+ B* r9 `! ?0 H
李某，女，34岁，心烦失眠1个月。失眠，心烦不宁，胸内有痞塞感，伴有胃脘灼痛，呃逆，恶心欲呕，腹胀反酸，食欲欠佳，饥不欲食，烦躁易怒，腹软不坚，大便软。舌红苔黄腻，右脉弦，左脉浮弦。
1 Y- X% y. d9 a% V
对于这个病，大家应该有两个不同的思路，一种是认为“痞证”，一种是认为“烦证”。那到底是哪个呢？我们先来看一下这两个证。
% r/ y3 E& P# z& i6 |2 |8 v. g
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
) D. b/ {9 H3 d6 n
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
5 o- Z1 R+ }' O
烦者，烦躁也。心为热扰而不宁，谓之烦。身为热动而不安，谓之躁。烦则扰于内，躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。
^3 f: {/ A0 P; K& ?0 d
解：烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，临床要注意区别。
7 B, P/ e; e& o4 P% z
我们得分析，这个患者是烦证突出呢还是痞证为主呢？这个患者寒热并存，是否为“痞证”呢？寒热并存，不代表都是痞证的啊！
4 B$ _' {. H5 A8 O/ h+ }/ o
任何一个证，都要有症候群来支持的。他虽然有寒热同在，但是，没有明显的痞证症候群支持。
^7 O5 [+ Q4 O& M1 ?9 o! s! }+ z
这个患者阳明热在上焦，以失眠心烦为主症，这个患者有明显的“烦证”。
: A6 z: b" v( H o5 Z6 H
这个患者病在阳明，而阳明病，一共分六个代表证。
( H7 }. r7 u, n( `
外证，也就是外实证。是白虎汤证。
1 M, ]& X* p a; H- c
外热证，也就是外热黄疸证，是栀子柏皮汤证。
6 ]- G( k/ Y5 I0 N7 G
下焦里实证，是承气汤证。
" r) `) t7 a% j. q) `0 g2 Y% W
下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。
; Q% Q- V6 r5 @8 u: _6 }% o
上焦里实证，是瓜蒂散证。
3 ]2 O1 P2 p" x, e7 F; E$ L
上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证。
# O) |( }* }2 e$ @4 z. a
那首先就要考虑用栀子豉汤类了。阳明上焦里热证，是烦证的需用栀子豉汤类方。
* P$ w* S: x% ]' Q
现在大方向有了，具体呢，我们先分别看一下条文。
) l9 @8 G8 N, i! J. d
1、虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。
& r* v, `) r% i6 }, \+ m
2、烦热胸中窒者 ，栀子豉汤主之。
+ C; l1 r, W; z3 `2 V
3、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
3 [4 X/ i. k% b% p3 E1 U
4、胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。
+ s" q2 u- L* m; i
栀子豉汤是对治阳明或者厥阴虚烦的，对治厥阴寒热错杂病机的，去阳明热，还温降气逆水饮。这个患者主要是“虚烦不得眠”。
, Y Z# {( g8 l- M- U( K( ?+ z
没有里实的“虚”的意思，也指胃中津液亏虚，“烦”，是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦，造成了失眠。要是实烦，就是里实了，怕是要结胸了。
" d, M" R- [) X8 A! y- ~7 t4 u. z. F$ E
这个时候一定要和结胸鉴别的。
3 s! E+ Z- L: m9 m3 w$ t. k- U' x( ]
怎么证明是虚烦呢？“按之心下濡者，为虚烦也”用手按按心下硬不硬，软的，就是虚烦！硬的，就要考虑痞证或者结胸证了。这个患者“腹软按之不坚”，所以排除了结胸证。这给我们提供了一个诊断方法。有时简单的查体，是很有好处的，最大程度上避免误诊。证实是虚烦了，用栀子汤类去对治。大方向有了，就要考虑具体用药了。
$ r" C, \2 U$ T! K1 m) y G
351、发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（宋76）
7 V* k$ W. Y: g& p! M
（脉经：伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。）
' Y! P$ ^/ S% S1 x" Q1 \
【栀子豉汤】
, h7 t2 O! J( s P; R" j$ {
栀子（擘，十四个 20） 香豉（绵裹，四合 30）
& k% ]6 a8 c6 G
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
}) c/ ^) Q4 y1 D0 i! r
栀子，酸苦，寒。《神农本草经》：主治主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱皶鼻，白癞赤癞疮疡。-----它是阳明药，清热的，主治中上焦这个部位，表里都清，还能除烦利湿。
) U7 P! z- ^1 \/ ?; |) [ S
豆豉，味甘咸而酸，性平。《别录》：主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。这个药，外能解表，内能降逆除烦，更能调理胃肠。
) T6 e: R+ g1 `! _
配伍上，酸苦除“烦”，甘酸除“饮”，甘咸除“燥”，酸咸配伍还能清热。
$ ^% [$ L! y, M! k# G2 a) y( U' n2 u7 O+ p
栀子清热，表里都清，就是说表邪若还有一部分留于外，他也能解决的。而豆豉也有解表之功，这也是为什么要后下香豉的原因。
) i* e, a$ _- G
这个方子对于西医的有些胃炎、食管炎等也有效，但前提条件是一定要对证！
6 K9 w# v* o4 ]/ ?8 L8 R0 ~2 a! J
“证”！不是“症”！所以说这个方不是有失眠就能用的，很多人按西医套路来，有症状就用，这样绝对不行。
/ A4 i8 ~4 W+ Q0 J. i5 f7 G2 D0 p
这个患者还有很明显的腹胀，光用栀子豉汤明显是不够的。这个方偏寒，而这个患者不只有热而已。“呃逆，恶心欲呕，腹胀反酸，食欲欠佳，饥不欲食，大便软”有明显的寒象和气滞。“饥而不欲食”就是中焦水饮有寒，寒热错杂，寒饮不十分厉害，但是不能化食了那么需要温而化之，理气除滞。所以“若腹满者，栀子厚朴汤”就很对症了。
6 X8 O! o0 h7 w9 c/ _0 S
【栀子厚朴汤】
+ k K0 u- s6 j- Z. a. Z& q+ _
栀子（擘，十四个 20） 厚朴（炙，四两 60） 枳实（水浸，炙令 黄，四枚 60）
. K; s6 R8 ]5 V: j8 _0 M |
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
* x9 C# a x$ Z) D C
这个方子在书里是去掉了豆豉了。这个豆豉，酸性而有解表解郁作用，刘师在书中提过，这个豆豉不去掉更好，这点我也非常赞同。这个方加了枳实、厚朴，取承气汤的意思。表示这个病准备要往阳明的实邪方向走了。但暂时只是气实，没有大便实，所以未用大黄、芒硝。这也可以说是既病防变，阻止他继续传经。
4 p" T; X$ C- J: ]. m# `2 h- Q
而且这个患者的寒象和气滞也顺利解决了。这样，即使没有成方，我们也能自行加减
2 ~3 K$ o$ F. d
厚朴，辛咸而温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。------辛咸而温，本身就有除滞和温通的作用。这个药，一般是入太阴、厥阴和阳明病位的。升中有降。
8 j' n1 L# b% A$ n( U5 c
枳实，酸苦而寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。-----既能外宣，又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这里面“止利”是什么意思？那是指阳明的湿热下利，它还能去湿热。这个药，还可以消胸中痞满气胀。
2 c U3 {6 A5 N# U; H) |
它和厚朴，常常是一起用，是个对药。寒温配合，升降配合，理三焦滞气。酸苦除“烦”，辛咸除“滞”，苦辛除“痞”，都具备了。
! g8 ?! |$ N/ b
所以这个患者处方如下：
6 Y+ H. i% [( P3 ]- z1 M/ a# M: `
栀子厚朴汤
6 C. _: l# Q. M8 I: F" ]
栀子20 豆豉40 枳实60 厚朴60
5 D/ H8 ^0 u: b y- }
七付水煎服，愈。
9 g8 |) v7 ~+ _ D; m
% E% _: F/ U7 D7 K% R
第二个类似的病案：
4 q2 Z8 o: Q' f
金某，女，45岁。失眠心烦3个月。患者头晕失眠，心烦不安，坐卧不宁，胸闷气短，胸内有痞塞感，口干苦不渴，腹胀泛酸，肠鸣便溏。舌胖边有齿痕，苔黄腻，双手寸脉浮滑，关尺弦。
' U" W. n5 g3 X4 l! L
这个患者是“痞证”为主，还是“烦证”为主呢？
9 j& y. P4 B: u, H2 C, T
真正的烦证，是阳明里热；真正的痞证，是寒热错杂，属厥阴。还有前面提到的结胸证鉴别，真正的结胸证，是阳明里实。
9 D! e* D% e( i' b
这个患者热症明显还是寒热并存呢？并存啊，比起“烦”证，“痞”证病机更符合。
# Q( p' Y* i: ^$ d+ r3 J2 I- H
这三个证，都有水饮参与，看水饮的多少而定。结胸证，水饮被里热熬干成痰瘀了。烦证，是里热盛而成了阳明湿热。痞证，则是阳明里热和太阴虚寒水饮互结了。这是三者的典型病机。这个患者病机有寒热错杂，属厥阴。
; a: V! {+ ? d y0 r
为什么说是厥阴了？因为有太阴的吐、利，有阳明的郁郁微烦。胸中痛，腹微满，太阴和阳明都可以有这两个症状。这个患者的“胸中痞塞感”肯定比第一个患者明显。
# _/ \, v- A) i1 [
因为这个患者上面的湿热和下面的寒饮交争，在中焦打起来了啊，所以“痞塞感”肯定比第一个阳明热明显优势的患者明显。这就像两军相争，如果实力相当，战斗也更激烈些，一面有明显的优势，斗争就一面倒，激烈度就差多了。所以，要仔细分析。从这个角度分析，这是太阴阳明合病，属厥阴。这是痞证。
" i, u8 [- x3 x% H P7 c
胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
9 y8 A7 U* b% G% S. X
【生姜泻心汤】
3 X$ o) `! W6 `
生姜（切，四两 40克） 甘草（炙，三两 30克） 人参（三两 30克） 干姜（一两 10克） 黄芩（三两 30克） 半夏（洗，半升 40克） 黄连（一两 10克） 大枣（擘，十二枚 20克）
) [8 A n' o% K& Q$ a) U8 M
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
1 F* c6 g+ Z: `: W& W4 [, N
寒热互结成痞，湿热上逆则“干噫食臭”，下趋则“腹中雷鸣下利”。这个下利，寒饮偏多一些，也是协热利的一种情况。腹中雷鸣下利，说的是中下焦水饮盛，肚子“咕咕”直响，会有腹胀出现，肚子一响，就要马上腹泻。用生姜泻心汤去治疗。
- @) S0 c; D. A, z- o9 m
生姜泻心汤和半夏泻心汤的区别，在于大量的用了“姜”。
% E3 X, M: i& n
生姜，辛热，功同干姜。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。-----“生者尤良”啊！去内外水饮，止咳逆，止下利。干姜温中去水饮，生姜则是解表止呕降水饮。各有侧重。解表降水饮——这点很重要。
' c+ b# o I6 h% P
这个患者脉有浮滑，多少还是有表证在的。
, _- P$ v8 }: V) K, P2 H, x" U$ J
半夏，辛温。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。-----这个药，入太阴和厥阴病位。它有温渗的作用，降逆，去水饮上逆结聚的。
6 c, j9 D0 ]1 `0 \: L3 J. x+ n# Z( w
干姜，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
D5 Q0 R: v& B; V( ]" x0 h. S4 I
黄芩，苦寒。《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。-----这个药，主入阳明，清阳明里热。
\0 a; q* }7 @' U+ M9 m' f
黄连，苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。-----也是清阳明湿热的。
# u5 ~' ^1 ~, J7 b! V1 t$ J! l
人参，甘苦。微寒。《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。-----甘味药，一般都有除饮的功效。人参主入三阳，尤其是阳明。能够补周身内外津液。也有一定的治水饮的作用。
2 l% H* g9 o" V1 Y" G; f
甘草，也就是炙甘草，甘温。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。-----能缓急温中，补胃气津液而已。津液胃气足了，周身受益。
; J0 Q& H; \8 q- W& }
大枣，甘咸，温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。伤寒论里是炙甘草为主。
j5 v+ A; D7 D! `% j0 n3 ~ q N
干姜和生姜，主治相同，干姜偏于守中，生姜偏于降逆。
* _8 d5 g) K) r) t9 V; Q
因此，四两生姜加一两干姜，就是五两，量很大。专门是对治太阴虚寒水饮的。
1 c4 V F9 {/ x$ Q+ D @
由于患者除了“痞”还有“饮”，加用苓桂术甘汤。
, q- c \; T0 S7 O% r, S
那这个患者适不适合用栀子豉汤呢？
& p/ k' Z; D2 w' @4 W, }; M
这个患者的确有“烦”但适不适合用栀子豉汤呢？
+ ~+ `. B4 w1 _- }4 m/ B+ R
“359、凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。”（宋81）
v- |1 ^* [! A1 V0 \
而且这个患者的“痞证”重于“烦证”，所以先去“痞”和“饮”是首要。
( ?$ z/ a, ^0 U$ ?& x
这是前期，等治疗一个阶段后，患者大便开始成形了，“痞证”“饮证”好转了，再用栀子豉汤治疗。
9 v; s2 \" b) q- [0 n
治病要一阶段一阶段来，你想一次全治好，特别是这种又有寒又有热的病，很难一次就OK。得有侧重点。在寒热并存的时候，寒热并治，建议先从寒着手，保存阳气。这样也更有利于后期恢复。
+ T2 ?9 j; k2 U* ~
处方如下：
I( M* X* g/ F
生姜40 半夏40 炙甘草30 干姜10 黄芩30 黄连10 人参30 茯苓40 桂枝40 白术40 大枣12个 （生姜泻心汤一两按10克换算）
8 P W3 `& F/ f
6付，水煎服。
" x2 v4 Q' t9 v. \; r' D& u& @) D
后来患者痞闷不舒缓解，大便也成形了，原方加用栀子、豆豉。
- G. v* W/ L# r$ s7 t
! q: D7 ^9 h/ ]; c8 [; O+ y
今天这两个病例很容易混淆，需要仔细辨证才能达到治愈的目的。前阵子已经有老师单独讲了“痞证”，建议大家再去复习一下，温故而知新，有利于学习！
1 M7 _% b6 L' V# W2 S) Q3 a
今天就讲到这吧，希望对大家的学习有帮助。
* h; x: c2 Q7 v& ^, Y( _- F
9 W. w5 G6 v7 Z( ]
2 H( c) d+ {1 E3 E% n1 `9 \! r
# I+ M/ }4 }2 n/ s' l
- c3 f8 p- Y" O
作者:
易邪
时间:
2014-4-2 09:47
细微之处见功夫！！！学习了。
作者:
cunfu
时间:
2014-4-2 10:42
xuexi liao
作者:
行者行思
时间:
2014-4-2 12:30
学习了！谢谢老师!
作者:
坚持到底
时间:
2014-4-2 14:18
辩证够仔细的，我也什么时候能赶上这个水平了？
作者:
表哥
时间:
2014-4-3 00:37
学习了，谢谢！
作者:
guodaifu
时间:
2014-4-3 18:34
学习了，谢谢
作者:
中医小道
时间:
2014-4-4 11:02
谢谢分享
作者:
一品堂主
时间:
2014-4-4 22:59
感谢整理！感谢师姐讲解！
作者:
东坡居士
时间:
2014-4-5 15:05
学习了
作者:
学生
时间:
2014-4-5 19:16
学习了
作者:
JTLZL18
时间:
2014-4-6 06:19
辩证炉火纯清，向老师学习，
0 O/ u- T; o9 d
谢谢！
作者:
sherry
时间:
2014-4-7 16:41
感谢楼主整理，感谢老师讲解
作者:
学生
时间:
2014-4-14 11:30
学习了
作者:
hillning
时间:
2014-5-6 16:53
学习了，谢谢！
作者:
白云人家有白云
时间:
2014-5-14 01:23
谢谢分享！
作者:
sshxy
时间:
2014-6-6 00:15
学习 精彩
作者:
小荷才露尖尖角
时间:
2015-7-9 22:57
谢谢分享
作者:
wangjizhi
时间:
2017-3-2 21:36
越来越细致，越来越精准
作者:
wangjizhi
时间:
2017-3-5 17:55
再次学习了，一个一个字 学习，谢谢
欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)
Powered by Discuz! X3.1