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标题: 2014.04.01 子曾曰过讲:由失眠医案解析“痞证”“烦证” [打印本页]

作者: 张小医    时间: 2014-4-1 21:47
标题: 2014.04.01 子曾曰过讲:由失眠医案解析“痞证”“烦证”
主讲时间:2014.04.01! p' H" b6 [2 y2 y' _1 `2 ]
主讲老师:吉-延边-朴玲玲
) w% p8 c5 G9 T9 z6 k主讲内容:失眠医案
% L' U  W8 l! ]# D6 D; S+ q大家好,今晚由我与大家共同讨论学习心烦失眠案。
' X1 p% p4 N# b1 Q& t在临床的朋友可能发现前段时间由于失眠来诊的患者有很多,我也因此而想到今天的课题。$ e5 |) m. W) ]' w% J, c
第一个医案。; }5 a# ?* P( j7 P: [) I
 李某,女,34岁,心烦失眠1个月。失眠,心烦不宁,胸内有痞塞感,伴有胃脘灼痛,呃逆,恶心欲呕,腹胀反酸,食欲欠佳,饥不欲食,烦躁易怒,腹软不坚,大便软。舌红苔黄腻,右脉弦,左脉浮弦。" V# n/ f! W  o8 V3 @/ k
对于这个病,大家应该有两个不同的思路,一种是认为“痞证”,一种是认为“烦证”。那到底是哪个呢?我们先来看一下这两个证。5 ^6 ^5 O$ o! c/ e; K3 W1 H
 痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
& w# [( X; ]: E8 t0 R0 t解:所谓痞证,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,痞闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与湿热相互结,以少阳病和厥阴病为多见。& B# J& j3 s/ }$ H' L# X
烦者,烦躁也。心为热扰而不宁,谓之烦。身为热动而不安,谓之躁。烦则扰于内,躁则动于外。进而失眠懊憹。证属阳明。是本热也。  D) Y4 w& _3 x
解:烦证,是指烦躁说的。心烦不宁,失眠懊憹,躁动不安为表现。这个证候,多是阳明有邪热扰动,津亏不足,甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁,属于真阳外越,临床要注意区别。
& P' R2 {$ L' r% j$ G我们得分析,这个患者是烦证突出呢还是痞证为主呢?这个患者寒热并存,是否为“痞证”呢?寒热并存,不代表都是痞证的啊!
/ _* ~' u6 N7 Z8 g任何一个证,都要有症候群来支持的。他虽然有寒热同在,但是,没有明显的痞证症候群支持。/ ?5 Q! Y3 g5 g' b
这个患者阳明热在上焦,以失眠心烦为主症,这个患者有明显的“烦证”。
4 `% U; ?6 i7 Q5 E( k- o- }这个患者病在阳明,而阳明病,一共分六个代表证。3 O, [8 [9 H" T6 c0 M
外证,也就是外实证。是白虎汤证。9 \) s% ^7 L, H8 w5 r; {9 R7 h: ]
外热证,也就是外热黄疸证,是栀子柏皮汤证。4 W% @5 A8 }( a
下焦里实证,是承气汤证。2 x7 ~3 G0 l$ W+ Q1 e7 M3 A
下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
# q+ C# c) [+ M1 V1 o上焦里实证,是瓜蒂散证。! t) r* |  u, h
上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。
+ _; b, O* X; P那首先就要考虑用栀子豉汤类了。阳明上焦里热证,是烦证的需用栀子豉汤类方。
) r7 x1 b1 w5 U现在大方向有了,具体呢,我们先分别看一下条文。0 I: S' C2 J( X4 N; F8 r6 R% g
1、虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子 生姜豉汤主之。( r6 h$ j" W# w$ q. t
2、烦热胸中窒者 ,栀子豉汤主之。
2 X5 Z( P2 J, a- ^3 t! w: s3、下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。
$ k; V4 M5 o1 K% T4、胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。
- ]! f4 @1 `# p) s% h( }! e栀子豉汤是对治阳明或者厥阴虚烦的,对治厥阴寒热错杂病机的,去阳明热,还温降气逆水饮。这个患者主要是“虚烦不得眠”。
& g. Z! F1 T1 k- J* g+ n  P# c/ r没有里实的“虚”的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦,造成了失眠。要是实烦,就是里实了,怕是要结胸了。
$ T$ t" Y% j6 E% r" K3 V这个时候一定要和结胸鉴别的。
" [& \. c2 Y5 e! ^7 |; o& V怎么证明是虚烦呢?“按之心下濡者,为虚烦也”用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了。这个患者“腹软按之不坚”,所以排除了结胸证。这给我们提供了一个诊断方法。有时简单的查体,是很有好处的,最大程度上避免误诊。证实是虚烦了,用栀子汤类去对治。大方向有了,就要考虑具体用药了。
. B- u  ]4 Y+ F3 K( v% m351、发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(宋76)9 N$ m( |  a5 g* ^& Q7 v  ~2 y% w
(脉经:伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。)
" r3 e% P" d8 b# b【栀子豉汤】! \3 I2 O  p( x( o
栀子(擘,十四个 20) 香豉(绵裹,四合 30)  
3 k8 ~" q* e$ K- X$ `! h) |- r3 \上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
' Y$ j9 v! S. R# B4 F  @6 f4 C  C$ W+ j2 I栀子,酸苦,寒。《神农本草经》:主治主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疮疡。-----它是阳明药,清热的,主治中上焦这个部位,表里都清,还能除烦利湿。! N4 h% q* M4 @/ |+ a$ ~
豆豉,味甘咸而酸,性平。《别录》:主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。这个药,外能解表,内能降逆除烦,更能调理胃肠。
3 _9 p* x, ], J/ G% J5 _4 K配伍上,酸苦除“烦”,甘酸除“饮”,甘咸除“燥”,酸咸配伍还能清热。. x9 k% m2 e4 e0 ?; ~
栀子清热,表里都清,就是说表邪若还有一部分留于外,他也能解决的。而豆豉也有解表之功,这也是为什么要后下香豉的原因。' e; M- M+ }* y: U; r& T
这个方子对于西医的有些胃炎、食管炎等也有效,但前提条件是一定要对证!
! k7 K9 |/ k4 `: l3 p* \; [% X“证”!不是“症”!所以说这个方不是有失眠就能用的,很多人按西医套路来,有症状就用,这样绝对不行。4 H. v$ y; k9 O1 m" C
这个患者还有很明显的腹胀,光用栀子豉汤明显是不够的。这个方偏寒,而这个患者不只有热而已。“呃逆,恶心欲呕,腹胀反酸,食欲欠佳,饥不欲食,大便软”有明显的寒象和气滞。“饥而不欲食”就是中焦水饮有寒,寒热错杂,寒饮不十分厉害,但是不能化食了那么需要温而化之,理气除滞。所以“若腹满者,栀子厚朴汤”就很对症了。; W1 A# r) \+ o6 q, D+ m' g6 ^
【栀子厚朴汤】! }, C( |( b3 ~% t# y& D, S4 M& [$ a
栀子(擘,十四个 20) 厚朴(炙,四两 60) 枳实(水浸,炙令 黄,四枚 60) 2 ]. N  ?; J' V4 k3 a* K
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。' J2 b- n) i% S& a
这个方子在书里是去掉了豆豉了。这个豆豉,酸性而有解表解郁作用,刘师在书中提过,这个豆豉不去掉更好,这点我也非常赞同。这个方加了枳实、厚朴,取承气汤的意思。表示这个病准备要往阳明的实邪方向走了。但暂时只是气实,没有大便实,所以未用大黄、芒硝。这也可以说是既病防变,阻止他继续传经。" M# b/ `, ~$ U) r9 Y/ j
而且这个患者的寒象和气滞也顺利解决了。这样,即使没有成方,我们也能自行加减
$ M0 Y3 I$ r, n1 c" n厚朴,辛咸而温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。------辛咸而温,本身就有除滞和温通的作用。这个药,一般是入太阴、厥阴和阳明病位的。升中有降。2 J5 a, T' v9 U  o/ l. R1 h: ?
枳实,酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。-----既能外宣,又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这里面“止利”是什么意思?那是指阳明的湿热下利,它还能去湿热。这个药,还可以消胸中痞满气胀。1 Q  E! V9 }1 G0 W& s
它和厚朴,常常是一起用,是个对药。寒温配合,升降配合,理三焦滞气。酸苦除“烦”,辛咸除“滞”,苦辛除“痞”,都具备了。
7 M7 v  N- t8 S' U/ {9 _! i& _0 \所以这个患者处方如下:4 j) V9 P! L2 v; X( D5 B$ z. z4 P% U
栀子厚朴汤
% k2 W6 H  N1 g0 N, H' `) z栀子20  豆豉40 枳实60 厚朴60
& N( z$ t1 f. g) |3 H* g七付水煎服,愈。9 K. Y9 [5 F+ {5 w- Y9 _

& i0 S4 [. u+ g, C) K2 ]第二个类似的病案:1 B" C2 I$ m6 |6 \1 R
金某,女,45岁。失眠心烦3个月。患者头晕失眠,心烦不安,坐卧不宁,胸闷气短,胸内有痞塞感,口干苦不渴,腹胀泛酸,肠鸣便溏。舌胖边有齿痕,苔黄腻,双手寸脉浮滑,关尺弦。
& ]4 \- g0 _6 @. z这个患者是“痞证”为主,还是“烦证”为主呢?9 u* U" M* B! q
真正的烦证,是阳明里热;真正的痞证,是寒热错杂,属厥阴。还有前面提到的结胸证鉴别,真正的结胸证,是阳明里实。
  T/ G$ b6 w4 k  z- {. _这个患者热症明显还是寒热并存呢?并存啊,比起“烦”证,“痞”证病机更符合。" i  Z3 S1 D. ?
这三个证,都有水饮参与,看水饮的多少而定。结胸证,水饮被里热熬干成痰瘀了。烦证,是里热盛而成了阳明湿热。痞证,则是阳明里热和太阴虚寒水饮互结了。这是三者的典型病机。这个患者病机有寒热错杂,属厥阴。1 O/ j% [& K- H0 E
为什么说是厥阴了?因为有太阴的吐、利,有阳明的郁郁微烦。胸中痛,腹微满,太阴和阳明都可以有这两个症状。这个患者的“胸中痞塞感”肯定比第一个患者明显。7 k% E: H* ]" |5 q
因为这个患者上面的湿热和下面的寒饮交争,在中焦打起来了啊,所以“痞塞感”肯定比第一个阳明热明显优势的患者明显。这就像两军相争,如果实力相当,战斗也更激烈些,一面有明显的优势,斗争就一面倒,激烈度就差多了。所以,要仔细分析。从这个角度分析,这是太阴阳明合病,属厥阴。这是痞证。( f! ?0 W" D5 d8 i! f9 r
胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。9 H+ s+ ?; v" W: X9 a1 x8 Z
【生姜泻心汤】
+ a5 Z! L6 `6 B; f生姜(切,四两 40克) 甘草(炙,三两 30克) 人参(三两 30克) 干姜(一两 10克) 黄芩(三两 30克) 半夏(洗,半升 40克) 黄连(一两 10克) 大枣(擘,十二枚 20克) 7 H  F; j% H* U$ D1 P2 w/ ^, O/ o
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
- e& O1 a& }; Q2 }寒热互结成痞,湿热上逆则“干噫食臭”,下趋则“腹中雷鸣下利”。这个下利,寒饮偏多一些,也是协热利的一种情况。腹中雷鸣下利,说的是中下焦水饮盛,肚子“咕咕”直响,会有腹胀出现,肚子一响,就要马上腹泻。用生姜泻心汤去治疗。
. ?" S8 ?8 x2 ?- x6 h, a生姜泻心汤和半夏泻心汤的区别,在于大量的用了“姜”。2 E# O  u$ N, h5 u6 Y; e8 Z9 W
生姜,辛热,功同干姜。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。-----“生者尤良”啊!去内外水饮,止咳逆,止下利。干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮。各有侧重。解表降水饮——这点很重要。
1 I& B5 {* X& W0 x  o! S3 ~! M这个患者脉有浮滑,多少还是有表证在的。. W! J: o, y/ |/ ~
半夏,辛温。《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。-----这个药,入太阴和厥阴病位。它有温渗的作用,降逆,去水饮上逆结聚的。- r, t* z8 U# S7 ^! C
干姜,《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。" |  H) Q& w5 R* d$ e- z6 b
黄芩,苦寒。《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。-----这个药,主入阳明,清阳明里热。/ I- [1 w4 R1 N& d
黄连,苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。-----也是清阳明湿热的。; W' A5 I' e% D# |  }: r. V
人参,甘苦。微寒。《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。-----甘味药,一般都有除饮的功效。人参主入三阳,尤其是阳明。能够补周身内外津液。也有一定的治水饮的作用。
3 ]0 V( z, B; B$ J甘草,也就是炙甘草,甘温。《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。-----能缓急温中,补胃气津液而已。津液胃气足了,周身受益。2 g4 n0 T- R, Z( s# k3 H
大枣,甘咸,温。《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。伤寒论里是炙甘草为主。; u: C5 F" }: E$ f" a
干姜和生姜,主治相同,干姜偏于守中,生姜偏于降逆。
; z# d7 j) D& M! [因此,四两生姜加一两干姜,就是五两,量很大。专门是对治太阴虚寒水饮的。" R: o' `( H- F
由于患者除了“痞”还有“饮”,加用苓桂术甘汤。
$ `; l' V- ?8 e" i9 F& B/ F- c& z那这个患者适不适合用栀子豉汤呢?9 u8 i1 Y( l; r
这个患者的确有“烦”但适不适合用栀子豉汤呢?5 v1 c$ H/ j9 ~
“359、凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。”(宋81)
. |0 }* ^$ |! Y8 \" f而且这个患者的“痞证”重于“烦证”,所以先去“痞”和“饮”是首要。8 e+ Q; f% T3 ]# c
这是前期,等治疗一个阶段后,患者大便开始成形了,“痞证”“饮证”好转了,再用栀子豉汤治疗。
7 H) p& P2 s% T* u6 A治病要一阶段一阶段来,你想一次全治好,特别是这种又有寒又有热的病,很难一次就OK。得有侧重点。在寒热并存的时候,寒热并治,建议先从寒着手,保存阳气。这样也更有利于后期恢复。
/ e9 }& \) V6 D- ^' D* Q处方如下:
  Q0 R: P" j9 P9 n- O% {: _生姜40  半夏40  炙甘草30  干姜10  黄芩30  黄连10  人参30  茯苓40  桂枝40  白术40  大枣12个 (生姜泻心汤一两按10克换算)
% q# q# N+ u# R( @. h; q* f8 ?6付,水煎服。
$ Z' }/ [; H7 Y. x; X, p; t后来患者痞闷不舒缓解,大便也成形了,原方加用栀子、豆豉。
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5 Z0 s, ^) M$ g% l1 ]% M今天这两个病例很容易混淆,需要仔细辨证才能达到治愈的目的。前阵子已经有老师单独讲了“痞证”,建议大家再去复习一下,温故而知新,有利于学习!% A3 e3 h' `8 ~2 P: ?+ i# s
今天就讲到这吧,希望对大家的学习有帮助。# U8 v8 ~) D3 \% A; Q+ O

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作者: 易邪    时间: 2014-4-2 09:47
细微之处见功夫!!!学习了。
作者: cunfu    时间: 2014-4-2 10:42
xuexi liao
作者: 行者行思    时间: 2014-4-2 12:30
学习了!谢谢老师!
作者: 坚持到底    时间: 2014-4-2 14:18
辩证够仔细的,我也什么时候能赶上这个水平了?
作者: 表哥    时间: 2014-4-3 00:37
学习了,谢谢!
作者: guodaifu    时间: 2014-4-3 18:34
学习了,谢谢
作者: 中医小道    时间: 2014-4-4 11:02
谢谢分享
作者: 一品堂主    时间: 2014-4-4 22:59
感谢整理!感谢师姐讲解!
作者: 东坡居士    时间: 2014-4-5 15:05
学习了
作者: 学生    时间: 2014-4-5 19:16
学习了
作者: JTLZL18    时间: 2014-4-6 06:19
辩证炉火纯清,向老师学习,
1 b4 V" _6 G* p  o谢谢!
作者: sherry    时间: 2014-4-7 16:41
感谢楼主整理,感谢老师讲解
作者: 学生    时间: 2014-4-14 11:30
学习了
作者: hillning    时间: 2014-5-6 16:53
学习了,谢谢!
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-5-14 01:23
谢谢分享!
作者: sshxy    时间: 2014-6-6 00:15
学习 精彩
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2015-7-9 22:57
谢谢分享
作者: wangjizhi    时间: 2017-3-2 21:36
越来越细致,越来越精准
作者: wangjizhi    时间: 2017-3-5 17:55
再次学习了,一个一个字 学习,谢谢




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