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标题: 2014.03.25 粤-莞- 郑峰 讲：鼻炎医案 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-3-25 21:27
标题: 2014.03.25 粤-莞- 郑峰 讲：鼻炎医案
主讲时间：2014.03.25
9 g0 ]$ |' |  i% T5 V主讲老师：粤-莞- 郑峰
* d9 G; R. Q$ N; z/ s主讲内容：鼻炎医案& Y9 {* h4 c! ^. R5 z+ I) e) I+ t6 {
大家好，今晚由我，和同修们一起学习2 s4 T0 r: j; Y% a! @6 P
20140226，XXX，男，43岁。深圳居住。咳嗽，一周。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，有鼻炎病史。咳嗽越来越严重，口干渴，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。) A+ Z5 K& C6 P. z, u/ V: R
(大家先讨论下)
1 }. \) U3 ]& J" a经方派，顾名思义，就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型，用六纲框架为基本辨证工具，结合阴阳、卫气营血与五证病机，采用汗吐下温等方法，辨证清晰灵活，方剂配伍严谨固定，强调方证对应，辨证准确，效如桴鼓。: Q, `: o5 F) l* X6 h* N) p. y6 X
广义的经方派，泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派，单指六纲辨证体系。因此，一个完善自洽的框架理论，才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论，也就是其核心理论：六纲辨证。中医界经得起循证医学的，也只有汉传中医了，而时方（包括中医学院）中医已名存实亡，连做养生都不配，错的理论体系能养生？
: j2 M7 s* ?1 z) u# y连做养生都不配，错的理论体系能养生？看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火，听到我都上火了。& P7 K: U; l5 T0 f
特别是广东这边，其实广东这边上火的最少了。
6 r' x: U+ z4 _8 d! b9 Z( l对病状的产生机理在这里就不讲了，主要是讲辨证过程中，注重由病入证，由证求方，继而细辨药症，于高级的方证辨证中，无汗，2月，有汗那就更不正常了。
8 G- j# z- r! |5 j$ |5 ^$ B7 h参合药症，对方剂进一步严格配伍加减，以取得最佳疗效。汉传中医经方，采集四诊后，首先要对疾病按照表里、虚实、寒热，以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳；里、虚、寒属阴；阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的，又是相互密 联系的。$ T4 l+ L+ K9 R: ~% v( @
那么我们从四诊可以看出是，表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后，进一步辩六纲病。) y/ m4 v# h, S6 o6 G' ^/ B2 A
看下这个病的太阴病提纲及相关条文：) V) W, d, P8 b: p- a
《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（宋273）
5 ^5 I1 C+ J% H( _+ e5 ]9 A120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）0 m) F( i  T6 N! l
133、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮）" v6 z: W, V' A+ B0 h2 r
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，咳嗽越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，口干渴，喜温饮，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”/ Z/ e, c: b7 W; N! M* p
太阴纲病已经定出来了，那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢？
: {# B( I* b. ^; M* e$ G+ h3 i0 W& y就是少阴病，属于阴，三阴之表。在阴阳的分类上，三阳在外，三阴在里。所以少阴又有所谓的里证（本证）存在。在表的话，它是最外边的表位，和太阳病相对。整体的阴阳，阳在外，阴在内。少阴属阴，相对“阳”来讲，它是在里。* x( z) P% E: V. d+ ~- V7 o
提纲及相关条文：
8 |: `0 W9 G! x  E《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281）7 P  k7 t1 @/ [$ E& B9 G1 h
147、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。虚故引水自救。（宋282）/ Y: w- n' A/ m1 H
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，鼻塞，食纳稍差，口干渴，喜温饮，精神较差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”少阴，真阳不足，水饮不能蒸化。
6 W6 b# v- ]8 g; Y# z+ J& ~这个病定为：太阴少阴合病。
' T- O0 N4 y- a+ W太阴，可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好，会真阳离绝。三阴的死证，都是太阴少阴合并出现的。
% D9 O* Q6 D- H6 P五证象六纲病一样，可以单独出现，也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别，来进行对证治疗，单独出现的，可以用单方治疗，几证合并的，可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”，五证病机，则是“校准仪”。
# ~" H: v& U0 B: s* b2 j五证是指痞  烦  燥  滞  饮。5 r# D5 Y. T/ r8 n3 B  k; y
那么这个医案有哪五证参与？' [7 R# b4 d& b# V$ v% G, _
饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒，由于真阳不足虚寒阴阳不和，五谷精微不能正常化为津液，变为水湿停留，治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化，可用涌吐之方，在下者不能温化，可用泻下之剂。
$ b" K, r5 |2 `' N/ d4 z) U4 W痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦，佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证，寒热错杂，结于心下，在六纲上面，可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。
$ r5 N- A4 R0 r( S4 h' v4 _五证辩证：饮、滞、痞。5 m5 O2 E& M; Q6 T+ f* }
方证：？？？
/ ^& Y  e( f4 P( B5 W+ F) y这个痞，是咽中痞，无明显热的参与，或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的？错了也不怕，不错临床上怎么能开出最佳的方呢？
: L" r! T2 [. N7 w' z方证：《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子
2 |4 Y9 V& M. d7 X复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。
5 @8 g, P6 k% C8 T64、治胸膈痰结，唾如胶，不下食者方。旋复花汤（千金）  ; ~1 ~% T; X, Q$ w8 z
旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草（各二两） 生姜（八两） 桂心（四两） 半夏（一 升） 乌头（三枚）
! Z# T  m! O, ~  x上九味 咀，以水九升，煮取三升，去滓，分三服。
9 Z9 X! D7 h* e. u; N1 l前胡性微寒，涤痰破结下气。乌头细辛，少阴家药，开寒结而降逆。# F% c* c4 i/ G! `$ {

$ H8 F5 a3 I. }大茯苓汤' R0 _6 S( S$ u; U( S
《金匮要略增补》57、胸中痰饮结，脐下弦满，呕逆不得食，亦主风水方。大茯苓汤（千金）  % k6 L) G: k7 b+ P0 h& }6 d
茯苓 白术（各三两） 半夏 桂心 细辛 生姜（各四两） 橘皮 附子 当归（各二两）
  e% i: i/ `" ]# w) A4 ^上九味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服，服三剂。良。（一方白术五两名白术茯苓汤）
6 O8 p$ ]7 l, {这个方我认为不是大茯苓汤，三两的茯苓称不上“大”，我一般称“白术茯苓汤”。
9 g! H2 P. Z  ^$ c一方白术五两名白术茯苓汤。3 }# s, c+ c0 H# e+ f
胸中痰饮结聚，是上焦寒饮，脐下硬满，是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害，呕吐恶心，饮食不能得入。胸中痰饮结聚，是要胸闷气短，甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看，是太阴少阴并病。3 C/ J- e0 Q5 X9 j
有细辛和附子，就知道，寒饮是很盛的。* R' m- f3 |3 c9 X" ^% o: N
茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮，去太阴水饮，降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归，温化太阴的寒饮，当归降逆，温通血脉。橘皮，也有降逆豁痰理气的作用。因此，橘皮和当归呢，是一对气血药。是的，因此这个病，是虚寒为主的病。9 W0 a$ k- a. w% ~9 b' _
《金匮要略增补》34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状， 因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
; x* y- b7 o( f( E+ P4 E桂苓五味甘草汤方
' W$ p$ H0 s  [, Q" N( \8 V1 A茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 8 Q( D* A0 q. n  B
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。; n' |& K7 b" I( B: g
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 4 {- O/ I4 C- V* \# F
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方 ! Z1 l8 O) R6 K' S) C+ [. n
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）
( _, R2 ]0 S, ^5 h5 b. ?% X上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 : o6 n2 ?4 _8 ~" `! }, S4 [

& O( T# P( k0 I% u问：大便硬又何解？见到大便不通就要用，大黄、芒硝？5 K: P8 T4 j8 \3 B& \4 U( W
答：这是饮逆太重，不能化生津液。- b! ~; s& z' Q) L: L# {

2 j$ ]" {% e5 s6 n6 C讲完，谢谢大家！
作者: 学生    时间: 2014-3-26 17:44
老师。辛苦了！
作者: 行者行思    时间: 2014-3-26 19:13
谢谢老师的讲解！
作者: 苏尧尧    时间: 2014-3-26 21:37
老师辛苦了
作者: 莞素英子    时间: 2014-3-27 10:43
老师讲的很好呀
作者: 易邪    时间: 2014-3-27 12:33
精彩。
作者: sherry    时间: 2014-3-28 13:47
学习了 谢谢老师讲课 感谢楼主整理
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-29 05:22
拜读，
  g/ V9 _% N$ a' A+ E/ Y0 M& b2 }谢谢。
作者: 易邪    时间: 2014-3-30 10:14
老师V5！！！
作者: 观潮    时间: 2014-3-30 22:27
谢谢老师，谢谢整理
作者: 506291653    时间: 2014-5-6 15:04
辛苦了老师
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-5-17 02:15
谢谢讲解！
作者: 易邪    时间: 2014-5-26 14:47
学习了。8 k- n4 B/ t% \# M# F' C
作者: 张继东    时间: 2014-6-3 15:04
辨证论治必须落在实处。
作者: 郑兆维    时间: 2014-6-23 18:22
很精彩，谢谢老师！鼻炎这病很难治，西医基本上没办法。
作者: abc    时间: 2018-4-15 21:54
谢谢老师的讲解！
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-5 20:32
应该称之为咳嗽案



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