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标题: 2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法 [打印本页]

作者: 张小医    时间: 2013-11-5 21:23
标题: 2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法
2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
& b) [! x' {5 U. u: c今天,简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.! V5 Z/ i  M" K( f
医圣仲景,被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方,选味精当,立法严谨,紧扣病机,素有经方之称。0 U* Q6 C! L7 c; |: b* P
《汉书.艺文志》载有经方十一家,其云:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”
1 Q+ j3 I9 Q& @, B7 J) v4 @) ~仲景之方具有药味相滋,药气相感,使成水火(寒、热)之剂的经方特点.+ M2 Y( C2 e7 U& n& L6 f
尤其是在《伤寒杂病论》中,他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平,令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中,简单总结了下.% I! a# x+ A% W
下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
. i, e  w9 T5 H: y/ r9 P5 Y7 u一般情况下,汤剂需煎煮后服用,丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
7 W" r: h: b3 Q0 \仲景曰:“丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和营卫”。
2 M; l, p! p; _. m; d. R) _+ a丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
( g: _& |5 U6 `, d+ F% d+ G' [/ r“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”,大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
/ E, n/ b- i* I6 l- c& S煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸,如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
- Y* E/ Y  f" c9 b这类丸药本身有一定的黏合力,一般不加黏合剂即可成型,包括部分水丸也是如此。
* r- s2 q+ E) V- K/ q; d而蜜丸之类的,因为蜂蜜不但具有黏合作用,而且还能矫味、防腐,有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等,都是蜜丸中的精品。) C9 J1 f) z* }: C! w# p
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。! y% E& C+ |9 B6 q" S- D5 E
枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。6 P- r8 A2 y& r8 a- y
还有一个米精制丸如乌梅丸.! W% q. ^& s" T; I+ A! [/ z
——上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。, l# x7 m4 g) `
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上,去核,放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥,和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢?
$ V- Q6 _7 `1 l1 V- m: _$ l这个大家有高见的可以说说!# \+ R6 r' a8 b, D% a3 {/ ~- z
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
; `' [: u" @9 ?湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
- S, U" s: ~1 I  ~3 {( j9 `9 a鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
: t% Q' A" s7 `, m! \5 x7 O川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间,乌梅就蒸熟了,然后把乌梅捣成泥,和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
2 g5 P7 G7 u2 _8 P粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的,不可能再分开捣0 o# H7 m7 B  t0 Y  C/ x& W8 G! G3 n
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的# m1 M8 q$ J* k
鲁-淄博-张少林:饭熟,是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下,就是隔开的。旷野的说法很对。
. f, O) W" {6 r- Z7 l! O% ^* [5 I/ a" m总之大家可以实践/% Y8 T3 E7 Z# N  w
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
5 ]( c: r- W# o  O# F( P6 |2 \我们继续说丸药的服用。
% c6 ^3 z1 [8 l! k) j8 m$ d姜汁、枣泥、米精都有黏合之功,这几样不但是食品,更是治病妙品。7 e9 |* u+ f# M" E$ t4 w1 i
另外,丸剂较小者,多直接吞服,如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大,饮服三丸”;乌梅丸“如梧桐子大,先食饮服十丸”。- S! \0 `9 [/ ]' N; R
较大者多煎后服,如大陷胸丸“取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之”。. C& T6 |' P6 I' g
汤剂是去滓再服,煮丸是连渣带汤一起服。3 \& |1 O; q  p. R& {
一般而言,丸剂比汤剂效力缓,如理中丸“日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。”! Y% S$ v. w6 ^& U: Z7 l
当然可以,就是程序繁琐些。
- Q( S, Y4 L% W散剂介乎丸药和汤剂之间,其优点是预先已配,不但节省药材,而且服用方便,更是奏效迅速,能够建功于燃眉之际。
" k7 u& j) ^7 Z/ ?例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
3 k* E: m/ P1 h% H. n甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑(包括头晕头眩)。
3 i  N1 H$ n/ h& B/ F0 R其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。; d, d; D( Y! w8 u, H7 b4 R7 n8 b
以上只是丸散药的概略,具体大家课后可以在书中查找相关的资料,只有亲自实践了,才会兴趣越浓,才能越学越明白,越用越胸有成竹!
- c, W6 d/ i) v: Y下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法( J/ g! j3 S! P& f  C7 S& e. A
煎服法,如用水量,煎药时间,服用次数等同上,根据病情,灵活变化。
- A: N9 H) ~9 m* N- B这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。% O1 s1 y6 g5 S6 V
很多时候不是你辨证不准确,除了药材质量需要道地外,正确煎药服药也非常重要。
# U# j7 b9 V7 g大家知道,根据药物材质不同,就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法,以便于更好的发挥药效。
1 }' n. I+ c9 c略举如下:! \  i8 w: q9 ]' F2 n: _
先煎(如麻黄汤先煎麻黄,桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......)。; B; F$ \! v9 b5 o& ]
后下(栀豉汤类后下香豉,桂枝人参汤后下桂枝,大承气汤后下大黄......)。8 _5 a" a/ j2 o: i& H) G5 l
烊化(大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......)。
1 U  ?$ H, l. b/ h兑汁(白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤,“去滓,内胆汁”,“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓,内鸡子黄”......)。8 ?* X6 h2 a  N" f4 ~2 r
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
& p" O% E5 r* z9 C  k* u由于时间关系呢,这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法,因为常规的大家都知道,特殊的很多人就不注意了。
' P1 E' F1 u$ c  a; {浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物,如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
" m% f. S$ [! y, g3 m6 q: ]) O先煎麻黄,是为了有效成分的析出更彻底,而去沫,方法是“扬去沫”,要用汤勺多扬几遍汤液,利于挥发油等物质挥发出来,避免服后胸闷烦躁。- k+ G! i9 W: d7 L: ^8 o$ k5 e( O  F7 K
临床上看,麻黄久煎,除掉了挥发油,发汗解热之力反而减小。  r; e/ v2 r" [8 o% s
况且,并无古书中所言“凡麻黄,去节,先别煮两三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.) Y: k4 H: r5 S, {, F; W3 J$ p4 U
试问,麻黄入丸散剂,如何去沫?因此,麻黄与诸药同煎即可。
* `0 i0 y( ~2 ?7 _  D% c诸多药物,如果煎后有沫,要有沫去沫,更要放置澄清后再服,避免呕恶。0 S3 T  {: Z& c3 A+ R- p
急煎就是煎煮药物的时间较短,一般煎取药汁容量的小半至一半。4 t; g  [7 `; A$ o/ e
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等,都是“以水三升,煮取一升五合或一生二合”,治急症,就需急煎快服嘛。2 C) a0 B, ~: j$ g+ B
久煎就是煎煮药物的时间较长,煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用+ y' T7 M- `) T. b$ q5 |. O% m! F2 ?
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗,煮取三升”。3 I& O. a9 `5 ^) m- s
问:很少见沫,但服药后,的确有恶心、心悸失眠现象,如何解决?
2 k: }+ I4 c9 o4 N! I答:停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少(见到些沫子)。这个试过的都知道。
# Q* N. d* M, a4 c& g炙甘草汤、桂枝新加汤等,这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
4 {8 z0 g3 w$ t& n+ Q4 }; l去滓再煎,如半夏、甘草、生姜泻心汤,大、小柴胡汤,旋复代赭石汤等,均是以水先煎诸药,去药渣后再煎。
6 y- F8 V/ ~% j2 |5 Z仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
/ a: P# H  H9 l6 v: b  w有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤,这能使药物很快发挥局部作用。# L2 U/ }! ?( J! K+ [* e
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸,因人制宜、稳扎稳打,以知为度,以求最佳用药量。
2 u. C, a( m5 w, g4 q: V, X5 V治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤,先其时发汗则愈。( \7 |: w8 u. V3 J
治疟疾病的蜀漆散,要在发作前服用,先发制病,可谓典范。% E3 R: V3 k* @  @+ }4 ?5 M
一日服一次的方剂如十枣汤,需“平旦服”,这是急救的峻剂,“得快利后,糜粥自养”,可谓法外之法。
, ~1 ~0 d! G4 f5 N5 s3 i& l其实,说到喝粥,临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等,服后是要吃粥以助药力呢。
# ]+ n2 f# j, \散剂中五苓散服后要多饮暖水,这些服药方法临床上最好遵守。0 k# e& T. s9 a- `+ C
张友年:五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。$ ]& w7 B9 g+ i# h
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,一日内无特定时限,只要犯病,辨治时熬一付药分两次服用,值得借鉴。
3 q" A7 v( `6 L3 `, @$ h8 D一日服两次的,丸药有肾气丸之类,大家课后可以查阅,很有意思的。
1 z; V; a" P0 c, u& `( S" Q汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
/ d% J$ j) [1 R3 ~# N% H/ V茯苓四逆汤则是先服四分之一,重剂轻投,以免致误。5 i# L# U9 e/ H& r0 Y) ~% E/ T
大、小承气汤是先服二分之一,使我们知道,临床使用霸道药最好中病即止,以免过伤津液胃气。
+ c8 b" c1 P* _' d7 w$ `临床上,一付药分三次服,一般最为常规,这些方剂治病范围比较广泛,如小建中汤、小柴胡汤等。
2 P- H. s5 I+ C/ ]% D1 _还有桃核承气汤,虽说也是分三次服用,但服用时先服少量,提示临床用药必须谨慎。0 h1 y/ p# j. f/ P7 s) o8 g
另外,服桂枝汤除了喝后啜热粥外,必要的话“半日许令三服尽”,集中药力,加强药效,临床不可不知。% R: `' H/ ]& i
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散,还有麦门冬汤“昼三夜一服”;分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤,黄连汤“昼三夜二服”;分六次服的猪肤汤;分十次服完(昼夜)的泽漆汤,等等。
6 h/ b# c! r$ W4 G临床实践证明,经方用药需要理、法、方、药配合得当,任何一个环节做不到位,服药就有可能无功,甚则有害!7 E* L$ b" o2 k# G- d
今天的课就到这儿!有不对的地方大家指正!% L4 x5 P6 v* e9 A2 ~# B3 H6 j

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作者: sunflower    时间: 2013-11-5 21:43
感谢整理。
作者: NIANG    时间: 2013-11-6 08:25
学习了
作者: ab4928    时间: 2013-11-6 13:10
感谢整理
作者: cunfu    时间: 2013-11-6 13:42
学习了
作者: 村医    时间: 2013-11-6 15:56
总结的很详细,学习了
作者: 知竹    时间: 2013-11-6 21:25
很好!
作者: 葫芦    时间: 2013-11-7 15:50
学习了
作者: 葫芦    时间: 2013-11-7 15:54
学习了
作者: 半夏没药    时间: 2013-11-29 11:42
以前还真没注意这些细节问题  好资料 谢谢
作者: hillning    时间: 2014-5-8 11:19
学习了
作者: hillning    时间: 2014-5-9 18:37
学习了




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