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标题: 2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法 [打印本页]

作者: 张小医    时间: 2013-11-5 21:23
标题: 2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法
2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
. B5 |4 L: ?" F今天,简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
8 Z' Y6 G8 ~  A; T! D4 z. \医圣仲景,被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方,选味精当,立法严谨,紧扣病机,素有经方之称。3 j6 T" `4 p. k+ `/ C2 d
《汉书.艺文志》载有经方十一家,其云:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”( l8 z/ a% U2 q6 U
仲景之方具有药味相滋,药气相感,使成水火(寒、热)之剂的经方特点.0 E0 |" J9 ^. E1 u6 Q0 h' ?# G0 c: P$ v
尤其是在《伤寒杂病论》中,他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平,令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中,简单总结了下.
2 |! W& X7 p+ S: j1 o* g2 W/ k下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
2 A' X9 T3 @# @9 \, _8 q一般情况下,汤剂需煎煮后服用,丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
! y8 \1 d4 K, |/ C仲景曰:“丸药者,能逐风冷,破积聚,消诸坚癖,进饮食,调和营卫”。/ h/ B* c9 `6 A  R
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
4 l, g2 d$ y6 E8 J. d& S7 R3 s“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”,大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
; e4 W; p- H# ~. y8 q煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸,如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
9 I/ Q  F' ]- K5 R$ [这类丸药本身有一定的黏合力,一般不加黏合剂即可成型,包括部分水丸也是如此。# u4 j3 a" h4 g  o2 _) M( H
而蜜丸之类的,因为蜂蜜不但具有黏合作用,而且还能矫味、防腐,有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等,都是蜜丸中的精品。
6 j) l5 D; G4 M! q. g" c姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
3 N" W' U* _1 W! g! V: D2 ?$ x7 j枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。: e! r2 l" {4 k% {: m$ D
还有一个米精制丸如乌梅丸.
3 R' P) l% Y. v4 b5 f4 E# s4 a* ?——上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。
4 P8 I$ r7 c! q, b! k5 e, e乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上,去核,放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥,和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢?/ e9 `5 R( R+ S# W
这个大家有高见的可以说说!0 d/ ]# k# \4 @6 n. n! W1 ^
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
! L% _- G: }9 X$ n9 \" q/ o湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
. |! v0 A# E' S( l5 k) E9 X# n& G3 ?鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
3 g7 o' z7 K/ d0 z2 q川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间,乌梅就蒸熟了,然后把乌梅捣成泥,和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成- ?6 a( y! X4 X2 k) T
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的,不可能再分开捣
& C6 f4 t" y5 B" p5 ^) N川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的( |& e% X: K. F, N) v
鲁-淄博-张少林:饭熟,是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下,就是隔开的。旷野的说法很对。
/ t/ ~8 O4 P5 s+ W# ~' A总之大家可以实践/, H  ~# K9 u: b) W4 ^% g
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。9 A/ ~5 e. N2 u0 \* K! [( Z2 h3 T
我们继续说丸药的服用。/ Q  K- ]% b! C0 J5 V3 S
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功,这几样不但是食品,更是治病妙品。
: k8 Q$ Z6 b+ P+ a4 f- X另外,丸剂较小者,多直接吞服,如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大,饮服三丸”;乌梅丸“如梧桐子大,先食饮服十丸”。
0 ~! ~3 ?1 A0 d3 o较大者多煎后服,如大陷胸丸“取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之”。/ Y; j+ t7 _/ \1 |0 n. i; |
汤剂是去滓再服,煮丸是连渣带汤一起服。  m5 A" d1 j, J: j/ _$ B/ ]# U
一般而言,丸剂比汤剂效力缓,如理中丸“日三四、夜二服;腹中未热,益至三四丸,然不及汤。”
* `$ \9 m7 V6 R" P当然可以,就是程序繁琐些。* e: T2 c) s) k5 R
散剂介乎丸药和汤剂之间,其优点是预先已配,不但节省药材,而且服用方便,更是奏效迅速,能够建功于燃眉之际。
) C6 J; _9 Q2 g# j* z例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
  W* ]. j; ?, I/ h8 b甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑(包括头晕头眩)。5 S: R. Z4 e* u- w) n# H0 h3 A
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
9 Q$ Z: D+ p& e. u5 L) g以上只是丸散药的概略,具体大家课后可以在书中查找相关的资料,只有亲自实践了,才会兴趣越浓,才能越学越明白,越用越胸有成竹!
" x# ~$ d% e, O2 [! V4 j0 D下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法8 J( S, a# V9 G* e9 ?1 F
煎服法,如用水量,煎药时间,服用次数等同上,根据病情,灵活变化。
. J) p! f7 H5 l3 T' A这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
. V& B+ o; @. W3 J1 i4 H很多时候不是你辨证不准确,除了药材质量需要道地外,正确煎药服药也非常重要。
  L5 z. _& V$ x) x- G大家知道,根据药物材质不同,就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法,以便于更好的发挥药效。/ J% J+ j: ^% A4 L* J' g  s
略举如下:
2 j! f7 B" L$ y4 {先煎(如麻黄汤先煎麻黄,桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......)。
5 p5 z' D. y8 I" W后下(栀豉汤类后下香豉,桂枝人参汤后下桂枝,大承气汤后下大黄......)。
1 K( }( {) }7 G4 M3 e烊化(大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......)。2 ~0 e! @9 a5 i1 f
兑汁(白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤,“去滓,内胆汁”,“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓,内鸡子黄”......)。
$ ?# A2 Z7 O8 d  a# a4 v1 K除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
# F  q6 m" M' L) P9 [7 v% T% W4 C由于时间关系呢,这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法,因为常规的大家都知道,特殊的很多人就不注意了。
! B7 o0 w3 R6 \( l8 E! G1 b/ }! t浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物,如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
1 v! K1 U" h* s5 }6 q先煎麻黄,是为了有效成分的析出更彻底,而去沫,方法是“扬去沫”,要用汤勺多扬几遍汤液,利于挥发油等物质挥发出来,避免服后胸闷烦躁。
3 z4 c9 i$ g2 v. z临床上看,麻黄久煎,除掉了挥发油,发汗解热之力反而减小。
% L1 {2 j' |" N况且,并无古书中所言“凡麻黄,去节,先别煮两三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
7 Z2 B) W+ r8 t+ U" l. F试问,麻黄入丸散剂,如何去沫?因此,麻黄与诸药同煎即可。6 M8 X; I7 Z" C7 j1 w
诸多药物,如果煎后有沫,要有沫去沫,更要放置澄清后再服,避免呕恶。: O6 g6 i6 l9 b0 ]& j* L# m5 Z
急煎就是煎煮药物的时间较短,一般煎取药汁容量的小半至一半。+ \9 [: {' @" p/ X! w
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等,都是“以水三升,煮取一升五合或一生二合”,治急症,就需急煎快服嘛。% P) j# l& U6 ?
久煎就是煎煮药物的时间较长,煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
  E$ W1 e, K: l: a8 m( f1 F如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗,煮取三升”。
  N+ G5 }7 Z8 @! N! ~问:很少见沫,但服药后,的确有恶心、心悸失眠现象,如何解决?
( T( r+ C  r! l+ M" m. y% o答:停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少(见到些沫子)。这个试过的都知道。9 c3 e/ z/ i& L+ Z
炙甘草汤、桂枝新加汤等,这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
  }  ?: S2 @5 i7 |7 m4 e) Q+ q5 b去滓再煎,如半夏、甘草、生姜泻心汤,大、小柴胡汤,旋复代赭石汤等,均是以水先煎诸药,去药渣后再煎。& J1 g" \* X' Q) w
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
* I  r5 v5 |, Q- i! i' t( p有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤,这能使药物很快发挥局部作用。  N3 [' n5 h! v8 M! r, J7 s( I
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸,因人制宜、稳扎稳打,以知为度,以求最佳用药量。* G2 S* u  _) F$ V
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤,先其时发汗则愈。% [9 |: b. x( R9 r
治疟疾病的蜀漆散,要在发作前服用,先发制病,可谓典范。8 Y1 n  F/ E) F
一日服一次的方剂如十枣汤,需“平旦服”,这是急救的峻剂,“得快利后,糜粥自养”,可谓法外之法。& P: o( Y' s6 @* d2 G
其实,说到喝粥,临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等,服后是要吃粥以助药力呢。
# J/ {) u& \% i, R散剂中五苓散服后要多饮暖水,这些服药方法临床上最好遵守。- Y# n. t4 g. O3 h2 V
张友年:五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
2 w, O3 V" A% y. t  D5 y( o还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,一日内无特定时限,只要犯病,辨治时熬一付药分两次服用,值得借鉴。; w  u* |7 D# C5 @
一日服两次的,丸药有肾气丸之类,大家课后可以查阅,很有意思的。
' j& V2 ]  g' ]3 p  C$ k2 q汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
9 v8 ?$ d; @2 C4 e6 @" R- v) P茯苓四逆汤则是先服四分之一,重剂轻投,以免致误。2 O" m7 C+ {! k5 {5 n
大、小承气汤是先服二分之一,使我们知道,临床使用霸道药最好中病即止,以免过伤津液胃气。& \4 q( q( a: \7 T+ D4 o- N
临床上,一付药分三次服,一般最为常规,这些方剂治病范围比较广泛,如小建中汤、小柴胡汤等。
+ X" L1 U1 E, q5 I! _" v0 K还有桃核承气汤,虽说也是分三次服用,但服用时先服少量,提示临床用药必须谨慎。
# E$ X' ~3 X. |( Y. b另外,服桂枝汤除了喝后啜热粥外,必要的话“半日许令三服尽”,集中药力,加强药效,临床不可不知。, J1 [9 p% G+ l$ W: N0 Y0 x( V; C% Y
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散,还有麦门冬汤“昼三夜一服”;分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤,黄连汤“昼三夜二服”;分六次服的猪肤汤;分十次服完(昼夜)的泽漆汤,等等。- A9 d& v' v9 O) L' s) M, Z
临床实践证明,经方用药需要理、法、方、药配合得当,任何一个环节做不到位,服药就有可能无功,甚则有害!$ l3 n7 r( C2 b' @
今天的课就到这儿!有不对的地方大家指正!
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作者: sunflower    时间: 2013-11-5 21:43
感谢整理。
作者: NIANG    时间: 2013-11-6 08:25
学习了
作者: ab4928    时间: 2013-11-6 13:10
感谢整理
作者: cunfu    时间: 2013-11-6 13:42
学习了
作者: 村医    时间: 2013-11-6 15:56
总结的很详细,学习了
作者: 知竹    时间: 2013-11-6 21:25
很好!
作者: 葫芦    时间: 2013-11-7 15:50
学习了
作者: 葫芦    时间: 2013-11-7 15:54
学习了
作者: 半夏没药    时间: 2013-11-29 11:42
以前还真没注意这些细节问题  好资料 谢谢
作者: hillning    时间: 2014-5-8 11:19
学习了
作者: hillning    时间: 2014-5-9 18:37
学习了




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