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标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21/ [, J/ {4 ]- \4 \; ^; t( F) U. c
大家晚上好
) d9 i5 L& n6 @& I# I今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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' G8 @1 m6 T4 x# k" ]( g# k" a京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
/ e' C* W) {9 h* E% m, X# Q一.中医接诊
4 O; b( Q* E" ~, u" ?1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
# J/ ]$ e) y. b) [4 S* ]包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的+ p7 G. Z, a' d% w* c/ {
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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9 j; i. f  q/ u; e6 o; Q* {如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，% C4 ?2 `; M2 p) _9 H* Q% }$ }

5 k5 r2 P# I' n' g' b7 K步行是否稳健，声音是否洪亮等等7 u, F, A% ~4 R% t* z7 J

( G$ F8 d5 `+ @! y1 x6 P3 |这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。6 H; ]8 U4 @- O9 z) y) W
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，% s$ z! g. Q6 T1 L8 ~. d  s; e( r

0 m' B) n: y5 s% H有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
9 ]! F; o! \/ P5 m( M/ i用手指的指尖指腹去切脉，
( t# R3 z/ \4 X8 ?: }1 I% W; O指尖指腹神经最为敏感，
/ J9 D% D0 s% B1 F5 s. e/ d! A以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，0 V$ t! o% w0 R6 O* C
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；7 k& I. |5 L7 N1 c
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反方向是尺侧，没有骨的束缚. u/ f" |; \1 z( q
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了! Z! n+ e1 |0 F& v

0 o4 q  l& j, i摸脉时间一般不能低于五十动。
5 z: U3 g5 F. b+ y生手最好更长一些
2 }; O7 O  P) J: b; B/ B5 h6 t京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:13
7 M) z$ H; ?* ]% ~, j+ i1 ?+ N3.面部的观察
7 N! B. Q, ?* d包括整体的面色与局部色泽
& p8 }) h/ X1 U; {0 h整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证4 H/ ]8 `5 y6 D3 V+ d% f: e; P
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），) R, i3 \7 t2 S$ X2 E8 k: R. @1 J
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
; o' A! b: A) ^9 c0 z因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，. M5 h5 p! q' Y+ Q( u; J' S
所以大家慢慢的体会去，3 W$ b! ~! z# I# [3 U3 W. m& g, x3 ~
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。/ W) d; w, t8 \, W1 {' s" M
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4.问诊与病例记录
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3 b% U8 J" d; v2 _9 n; y通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
. ?1 y" Z5 h. G* E问诊尽量减少用医学术语，6 g" J2 l! u" g" \" H
问诊我认是四诊最厉害的基本功，% P5 j+ M' O1 z3 Z' B; s
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，2 w1 p/ l/ M8 L
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常& G5 C3 q% a  u+ [3 T2 ^

: j+ f# m5 B6 K# u所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，1 T' X& b: t" c. @1 D1 ~
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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, ~) M' ?: a8 V+ f/ j0 l边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊0 R. V0 u! Y0 L  s3 S, w. o4 m
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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- n) g6 T/ }1 y% g8 k二.辨证用方思维( u- G' p( ~& U7 K0 ?' u
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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. f# v* a# y0 Z; h2.五证的代入，" k, {' a+ w* ~3 p
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
' ?  ]+ Y! n* D" s3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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. q' w/ O& k" `7 m; D$ I* u, f拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母6 e" _5 h7 L% M* [
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。: t2 e/ r0 Q. A
五苓散% s* Z! h/ r# L
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸6 b% U0 ^, c6 Q2 X, n
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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9 f! S( {$ D$ `如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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- t" ?" F4 t& v' E6 E7 P345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
9 L% J0 f( y  K* N* C4 P9 g  P厚朴生姜半夏甘草人参汤方
8 ^* }- r  |" t; ?  p; i: L) k4 l厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤5 i# U% k& p+ P3 j- }" B
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）9 G2 ~' }6 ~/ h+ d& @
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）$ y: c1 ]. M6 u: {0 u- B- h& a/ d

) M% k; J5 Y, f2 d还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。6 R7 I, Y1 ~: {% j  u* `
就讲这些了，水平有限，请指正
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作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”! ~% G6 X3 f( e$ V
多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



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