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标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21
0 \5 a+ S/ e" [" ?大家晚上好
& Z$ s. r2 z. P$ t  U7 W今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
( r/ I! Z# G% }; `一.中医接诊3 ]5 N/ ^9 V$ H: R. B3 J2 H
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
. w% J- f+ h. z7 M% k8 E" H包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
8 w1 F% g5 F; F3 x$ `5 `6 k初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，' o9 g3 X+ Z' p$ M$ p! D
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，/ |2 Z7 C7 x. {( r2 Z
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等$ o3 u, y" N' T  }: x7 F  B3 Y: j

" X7 p7 v) Q" e. o! W  a, d$ ^这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要( Q1 p" B+ Y- p1 @
用手指的指尖指腹去切脉，( ?6 X" Q; V0 [* a4 I
指尖指腹神经最为敏感，
/ }  X& Q# O. H4 k3 A以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，8 j+ q1 t9 S% x, L3 a
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，* E( H; W# w2 h- ~* b, V1 Z# v

2 q$ E+ m$ |6 A8 _因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，3 }! L, Q4 A0 x: m# u
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚1 m- s& s4 A2 V: p
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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7 U7 j' e) R' {7 j& l( p摸脉时间一般不能低于五十动。; b4 _, w' \1 P
生手最好更长一些
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) g% _1 P( T% N2 G3.面部的观察) J2 `8 J% d7 P/ C3 H1 J* e% v2 @
包括整体的面色与局部色泽
9 L8 J5 F  _5 o& U! F- @整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证, g. z, w: x  m2 @: ~; h+ S

5 |9 x0 J* P% X& O. n# g 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），, O  ^, {/ A2 [+ S$ ?

, M3 A  |2 ?5 d. |/ t) j8 j局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
. f( u# [4 t, j因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
6 j& a8 l* V2 d- ?所以大家慢慢的体会去，
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) {+ U8 _+ `: U5 l: \2 n还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
/ @( _/ S" m  g5 u. m& {问诊尽量减少用医学术语，
; x2 y. w& x; G% `, n问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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! B% \  ?9 a- F$ e! a好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
- K2 {$ B. j% J1 ]/ M) u6 C  P比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉, w* S% D; M( Q: H
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常  P. ~* b) ]$ v
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，1 A  r% h( w! u2 v
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人9 k3 b5 g/ [% F

, y4 F0 x, Q! L0 z8 g& Y+ Q  p边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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4 K( t8 {4 L2 |9 j( n3 e最后触诊
# G1 g% L" p( J) w3 \& i$ K) A通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。% C* l! q) n$ d' N* o  H( ^

3 J4 D3 n4 t* Y0 W' m二.辨证用方思维
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9 X0 `$ f) M/ g, j/ p 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。' @$ S' f5 w1 t2 ^9 Z

& P6 s% E6 k1 U/ Y: [2.五证的代入，4 W7 u, m4 b  }6 q
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？# o- h- ]) ~9 y9 E" A. Y0 J% g$ {
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方3 J; ?6 U1 x/ g- ?. d. T

; C1 B0 R" I* Y! f' u拿一个症状来说，
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$ Z/ L8 I0 A. G比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母2 y9 n" j7 A% O# o) o/ o& D
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
3 y$ q% r3 y) ]& k五苓散; G; e$ g% |/ y! S* G7 L& q
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸  i/ g8 Q3 q" B; {
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。1 Y' o" q$ U) e8 J+ q2 N  \
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤: g) O% S7 c. u9 z$ i9 K6 e
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）: ], T" y' z4 B+ t$ c( v
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
! z6 s8 W# u0 ^; o: k7 B2 O5 b5 |厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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" |* }- ]6 v& D; I* n& x, h虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
, A/ n, {9 Z# y9 [13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）+ j7 S6 \/ s% v8 C0 i1 d2 t. `
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）. F7 z. k6 T/ c5 Y8 y1 V

5 y4 v5 \8 e2 \2 K, ~; |还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。5 A4 [* |  w( Z7 A+ [4 N6 h
就讲这些了，水平有限，请指正
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作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”
( b* F# t; R4 }5 z多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



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