汉传中医师承网

标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:214 U1 D. X: N0 n1 l/ _
大家晚上好 " a4 L9 U; v- F3 B6 h* m
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
) j! B( B: A1 n+ M5 ^# O% z
9 S5 T# I0 ^, c$ {京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
# c; a- j6 @! V9 I) K; V一.中医接诊) B( t8 }/ f$ b/ @3 d
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
4 }$ S& g- U; O( f0 ?5 H" b
& r) W  d+ E0 L, u% K) k4 P察颜观色
0 E9 [; X1 z! t. R' V+ w包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
$ g$ c  z& V- [3 v初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，  u7 n+ X' b) V

5 Z9 U: `- }  C9 m/ }2 F3 E如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，2 a+ ^+ L9 t9 l' g" E

; t- H  w/ x4 }  u8 U5 K+ [. i- X9 D步行是否稳健，声音是否洪亮等等! ]; R; I6 \, t4 u' e
. a4 J5 [1 h& Z5 |  w/ _1 q
这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。% d. n, u- r2 |. Y" S# C- s

, m$ e9 p' z8 e& L& S( V: \9 o8 h脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
" M( L' l/ c7 [: X9 y
% M0 H# ]* `4 z4 ~/ u, j有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要. u- k: D2 e2 [
用手指的指尖指腹去切脉，: S( s/ `' B6 `( O7 N, @- B
指尖指腹神经最为敏感，
# R; m8 Z3 t- l4 Z0 o. {3 S" U7 N以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，0 \4 i. @. {/ a
) K2 h: n# P! B! P
为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
; r% i) Q  A: b' k# o$ q
: [3 O% l' `, p3 H/ Z7 H; x( N因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，* M$ y# Q, e& h# Y; K; K+ m9 ?

2 D) D8 ?/ y) l1 G) h医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；" u0 W. ^0 ^! s% X: T+ b% X4 @  f

6 b! _/ A# ?  O" p4 S反方向是尺侧，没有骨的束缚
6 s4 F. ?2 g( m, `摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了' S3 n, h1 S% ~6 Q$ U4 h* D

! T! g5 N2 t* e( V摸脉时间一般不能低于五十动。
( m4 p& w& ~, g: ~0 o0 V生手最好更长一些3 R) @6 [+ P. [; \7 ^
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:13- L4 D% B" V0 z/ V
3.面部的观察9 Z$ t" ^/ |, r; g- B; W3 A
包括整体的面色与局部色泽
6 y/ e8 Q3 ?4 H% F! G& x整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
6 [" O% |7 i6 v8 M; b, q
1 K# T6 n% d1 w8 ^8 m1 w6 { 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
  {2 e% Z7 D' G& _7 T3 d
* H% P$ W( f* N- E局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，* ~9 @: i) m, N# Z; `/ z2 V
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，2 s; X( w. g( Z, u! k* q8 c1 C
所以大家慢慢的体会去，
5 \( C2 \* z, z% {# S% d" K* @; @8 ~, x9 X
还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
5 p0 P% I  i9 a3 I
" R- B2 |( O- f$ Z2 a# z2 u4.问诊与病例记录! c/ u  K- U& H. \/ {5 `) _
: [: U' M3 g5 c
通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
0 M! J4 B7 X: i( ?: d9 u问诊尽量减少用医学术语，5 m& S9 k6 D1 l1 V
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
: u0 k- W' f4 ^. I1 e  w' M1 M, G" Q1 v
好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
; C6 ^: z, C# p3 M" g2 G9 \7 b比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉8 T/ g0 E' ^3 p7 v0 \% Z+ M2 `
# Y+ D9 q+ ?$ f8 }/ J* u. c
这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
$ N1 o* _3 S6 U# e! `5 r
, q$ h- D/ w' b# G( I5 y9 Z: V0 A所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，+ `6 G" t, \: A3 p
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。3 l4 U2 ~: E4 E; i4 h$ k/ B

% R+ B  ?, e4 l+ \" g$ B初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
, z% A! n% d) H. `" _3 q
0 U4 o& K, i( U5 I再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人' i- l! {6 T1 A

+ p% W1 a3 X% s! d边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。7 r9 j, ~8 c; @) i: J) ?$ \
' G0 X8 [$ @4 C, T
最后触诊
8 h/ v; B6 o5 R  `) Q通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
; q" I% E# [( l9 W! F
: K6 A6 _. i4 M* Q* S: `二.辨证用方思维
" a% c7 f' w7 x9 Y) x' ]4 D: K
- `4 [  m$ Q. W  E 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
3 o- A* U/ l& @. N/ j- o% \0 c; o, @
2.五证的代入，$ `' K0 B, ]) M

9 g  C" W4 f) F- B五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？$ p, h5 [, m' ?; h! {
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方/ r. b7 s9 [$ v

" F" m% F8 c# H& k( _拿一个症状来说，2 g" w5 ?. T  T9 B4 g% B

) Z5 V: a  H0 v; k% R1 P, h
8 t& J1 y6 Z% A/ S; l# K比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母2 S; s, s$ R% {: S" S+ a4 v
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。; y8 Q- U& s) w4 s( I4 v' ]
五苓散
8 l( q% u$ v: E6 n/ O0 D猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）! m6 B: k  ?/ |! ?6 w: e6 A
, `+ ?/ R! u7 b# f* e3 h% ^5 [3 s' T
如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
7 @$ O- b" T9 s5 P8 t379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
  l# b/ ~) r  t0 j5 k% j/ C- S
5 m. i  V3 x' @如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤- Q8 u+ w" ?  ~( q2 `

) u# X/ }# J. r9 k- E# m% |/ Q345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
! O  k' R/ t* Y" }; g厚朴生姜半夏甘草人参汤方+ ~5 x, W( Z, ]9 f
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）. T! o* v# C' q9 k* z) \
$ X) f) }- o+ X' _, _5 [
虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
* ^2 g! e9 v9 V: q" K; U( x" H13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）! |' y! ~& u* F1 C# i
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
+ J( s2 L' P) n$ l
! \9 r5 a" A) e" |, U) Y% V; D2 `* t% e还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。  u: e7 I) _7 B  y
就讲这些了，水平有限，请指正
( ?* e* d$ }% n: R4 p
作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”
  ]  I# n' E5 _3 H& Y# s多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1