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标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21
/ W0 X) p' @2 l大家晚上好
6 B/ r: Z1 f5 O* F( r今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路) e% w" k4 {7 v$ h/ r

9 S2 y: i( v( A6 N京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
9 Q5 i' ?6 ^2 q% N1 b一.中医接诊
1 |0 T6 X5 r- i/ I! Z: ?1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。) L% ~5 G* q3 x; ^/ y7 K

( i/ I, X) r" ?5 |察颜观色
; ]1 H  H6 ?+ I. J/ U  N! Z3 J9 H; _2 L$ j包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的* K9 H+ M" n9 Q8 Z$ N
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，* @2 d9 k5 p2 x; x9 I

- V1 }5 w- a( \* i如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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  J' T$ f$ v8 G: l$ V步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。1 s2 J1 E, I, j) ~, T8 }6 u

4 ]" U; S8 S6 v' Z; h脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，1 B$ o+ }% ^$ T3 k0 z6 `
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要; C& w; m# T( R& T& ?& d( \3 S
用手指的指尖指腹去切脉，
( ^# ]5 c5 d$ p- e+ ?9 _指尖指腹神经最为敏感，
5 [3 Z# `! p; W+ ^0 \以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，! y& F% p/ x5 h, N
9 ]; ~% t3 {" U* A* _' X1 V0 I
为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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1 \3 k: z  S" K  i( u3 t% }8 ?因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；$ @* U: k, L/ }, K2 f# b
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
0 |6 c8 E: T4 v" u% r% Q摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了6 b0 N. ^1 r% u6 M# y/ U9 F

  k. H& j; v' a  @- B; y摸脉时间一般不能低于五十动。
! Q* c1 ?/ Z% f1 L+ y' U0 ?生手最好更长一些
5 ?+ A2 d+ I+ g, {4 v  j% r京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:13
& H7 @/ H: I9 b: j1 W3.面部的观察
1 V5 }+ _$ ]: u2 `& m. T9 {包括整体的面色与局部色泽
+ u' F* v' B1 p5 n( J9 @- ~+ L; x整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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( J/ e4 u7 ~, d( |* }" j 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），6 t8 p& o- l/ o! b1 T9 r- e9 q/ j5 }

3 T: X: K- d% d6 u局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，7 E4 W  O, ?3 c7 O" r  ?5 ]
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
  q* T4 }% p) a& o所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。0 p0 _# t0 q* l/ e* [

. e6 B: u% J2 B( \8 `/ k- O4.问诊与病例记录- J; `; `9 j7 f( V% T) H- h
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，7 A0 {% `  @) A2 q/ e# L+ U
问诊尽量减少用医学术语，3 R5 ]3 f5 Z$ F) {4 W3 V3 a
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
; @1 u7 c3 |7 S) _比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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9 K! r; K3 F1 J6 j. O7 L9 j5 d这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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& }7 N' }% m9 }+ u0 N6 z所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
; J/ G  B$ k" N" ]再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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/ c7 j5 z" D( Q6 d初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。, i: d& ~' e. y. q/ r6 b) H  I
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人2 ^5 {7 d  J( f. K5 z% g
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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+ l$ a9 ~7 m& G* F3 o  F最后触诊
9 o' P4 |  W+ R9 M$ r# ]通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。( T- o! c" k% E4 v% w+ i- m# H( `
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，* u* q* i  c5 x! j  g' @  p( }- J

9 X3 \( c5 T9 r  w, z' }五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？/ |& }1 ~. H3 H, X7 {: ?9 Q8 p
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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9 N" R1 Q/ Y4 S+ h拿一个症状来说，7 T* R( ~6 C. e( i% y
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
. m& i6 j1 h2 o) D9 O156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。5 G. t! U8 l. S% w+ x, c/ L
五苓散
- f* ^: s( _3 O猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）" H  ~) V9 X4 a: o
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
' C  ?+ O3 n9 p- S379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。( C( |- |$ {; R+ w. ^( z3 b
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）% Z5 f, F( R) o! W% N  q" i4 P) k
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
- A! t# m* l4 c% Y  g厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）+ u1 f) n# \; `3 D7 u/ R. }

1 _2 d6 p; U( t! n' a) _8 M虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤% R* G& z! v- F- n: D. J
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
9 f1 k' d8 J7 y' b* G! p半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）' Y1 e1 q) L( R, ~$ s
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
9 Y( c" l5 k4 ]8 g0 M+ `7 Q就讲这些了，水平有限，请指正
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作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”
* n, N9 u! k  H( y; O& G, v  L2 a2 N多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



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