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标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21
. Q1 s$ I9 Q8 W9 n4 z大家晚上好 : p, P, N$ Q4 a( j9 H/ ?  E
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
) v; q3 b/ p4 K$ \一.中医接诊. X: N, _9 F2 e. U% Y
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色( I2 X0 U7 a* w+ T: W* \
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的$ @+ |/ y: k" w) p2 F
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，# R$ i/ G! \* y9 e- m' Q- q3 P( g  S

2 P, z. A9 x9 o% e如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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! ?! w/ K! F& W这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。# l$ I- v+ u) d4 Q
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，; F# o6 ]5 `2 s% s7 I* V

' g5 m% j  W$ p. b有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要9 E6 G) U$ o$ R& ^1 X6 i
用手指的指尖指腹去切脉，9 R" K/ g" C+ }# h! u# I
指尖指腹神经最为敏感，
$ I5 y6 P$ v* @) w( g以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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2 Y0 Q7 T$ c4 u9 B( Q4 S; n因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；) n% K, o. P' l
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反方向是尺侧，没有骨的束缚- V& m% o- I1 a+ L. j0 T
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了# H+ _) i9 K8 G% C7 m

; ^" g# a5 i3 l7 [3 q% \& ~摸脉时间一般不能低于五十动。* T9 s  N$ w% l9 @
生手最好更长一些
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( p! S( `: x3 \& A0 P+ E3.面部的观察6 v  y$ ?3 Z$ B7 p1 y, B1 C
包括整体的面色与局部色泽
1 x. j; x# h( m( d整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证# |3 \/ \: j! l$ W* v# s
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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. I- _+ s5 I! V- x$ l' \3 f局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，# G. {! {) E" i! i- n
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，. x4 i% D/ e* S
所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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& n  v$ y5 c( j! E4.问诊与病例记录3 ]$ _9 [$ j8 d  I3 U

; T1 ?, Y/ D  T  ^通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
1 [1 G* B# Z6 U2 |! d3 g问诊尽量减少用医学术语，3 q3 x/ L* {# P; r0 l$ o4 j
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，  R4 Z0 H+ C' X- U
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
" n$ q1 m' R+ o8 W6 ~: ~再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。, F5 y) m3 |* B: }9 a0 d; B2 ]

7 _" B  P* d5 W6 _! V$ \初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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! \- T) F0 C% t) t再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人$ Z0 i" i/ K2 S. ~
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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' G5 W: \, }0 U最后触诊
4 e2 m& W0 _2 X) f! S通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。& G, U7 E8 k3 x# F+ Q
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，8 V' a8 A3 \$ a1 b9 W( f
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
2 l% V- |! [( _% `6 k# M3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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2 Y3 U: t4 r" [" R) K! t拿一个症状来说，' `0 _* h) N! Y, n2 f8 K1 }" y5 X
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# Y: Y! t, O; P2 I; k6 i6 H2 B比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
5 b) o( t3 B( [& o$ R/ ~5 s156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
$ J! x7 n' S* E: ]' p' I: K9 w五苓散
( h' b4 b7 X0 }' c! ^猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）$ f% Q5 p& }: i+ V7 o3 Z2 T
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
7 d9 u& e# {- H! N379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
6 P: n, P9 r) }( d' B* ~厚朴生姜半夏甘草人参汤方# S  g$ z$ o/ i: s) T- c- e
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）. l% M  m. j1 \2 s; H, x

" f3 B) k; A  J( l2 J# v  G# k虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤8 e( Q' _& k/ k$ Y
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
5 ?- ~5 r$ a- W0 x; X4 w% Y半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
6 F7 j& q: a! u: o  D5 g( u; H就讲这些了，水平有限，请指正
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作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”6 T( N7 O0 B8 B7 G) h5 n
多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



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