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标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》 [打印本页]
作者: psping2008    时间: 2013-8-12 21:20
标题: 20130812晚郝焕永老师总群讲课《关于中医接诊病的一下采证与辨治思路》
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:25:21
6 H9 U  }1 x8 A& _. R大家晚上好
3 Q) \3 k/ ~  }) g* P: x今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877)  20:26:32
8 w+ M0 w* x7 O/ M一.中医接诊
0 T/ S, m+ A$ U- k* I+ T: {4 f6 N1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。$ r8 V; ^- K7 y. ^# K: C
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察颜观色7 z0 ]5 \# v/ S9 D5 h2 M8 W2 o8 `  `
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
. Z( V6 |8 d9 ]: V初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，4 z# f  y4 _0 j6 H, G% Y

% y  i; g: e) J: W6 n  `3 w& T! H如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，1 m* n/ k& ?9 e4 O) A& r7 _
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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$ u! t0 B1 y8 h; \5 t4 D4 [" J& F这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，2 q' b" e& u  R5 W

+ F; h4 S; h' r" ~, c3 n) V' M有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要* N# w% r, i1 M+ D8 Q& w
用手指的指尖指腹去切脉，5 @3 N6 ~# a) o3 r# K/ @
指尖指腹神经最为敏感，1 }) ^" t( b7 {- x# t# F! \9 |
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，* D$ J3 m9 c1 H+ T3 `8 A  v. o

  C, s6 {1 n& `3 \& l, c/ l因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，% i7 p' [1 Z7 o0 z9 s3 N" C( ~% K/ D
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；7 {0 f8 r6 ?  b
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
( w/ s2 E/ |2 p1 u摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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& q* P' U0 S2 g% J, j- Z摸脉时间一般不能低于五十动。
/ i" H' k% T- g4 a5 j# _  N9 @0 y生手最好更长一些/ c/ {1 O! z' L; Q
京-门诊-郝焕永(811833877)  20:41:139 {. G) r7 y: H0 i! y! c
3.面部的观察" M+ s$ T& l7 p9 N
包括整体的面色与局部色泽& G! o* h7 F4 b, D
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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( |7 @7 ~2 e5 a" N 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
1 V- {! i7 n% Y因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，7 v1 K" f5 H+ p6 \3 C1 h/ |2 L7 B
所以大家慢慢的体会去，1 X* w: A; t: i9 W4 ]2 C5 f

! g9 y% p6 {! R8 L( D' m还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。$ E; q8 w0 Q- ^2 w

2 t+ Q1 i4 X2 h: X8 S) s4.问诊与病例记录1 M" x" u2 [; B- I/ g; }$ V0 B
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
  `2 ]$ r) d  R: P2 {问诊尽量减少用医学术语，
& n- ]8 z2 N2 z8 V问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
( I! `) R( C8 J  P2 }& K  S- G比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉: V) y& a9 Z* c! q* R0 p
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，0 Q" x5 J7 F3 _$ {. t9 Z
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。$ q  H& O7 T6 _/ g( j% v% y
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人; d0 x. e; _; C
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。7 i1 u; o0 H, B1 c" ~
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最后触诊. k7 T# O) k0 p/ f+ F8 N
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。) F# b0 p5 l, y+ y1 d
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2.五证的代入，4 D* S+ z7 p2 F4 [1 x& Z
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
' g" \- z$ Z0 f8 Q: e3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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# j' C. @/ J5 y, X/ j% X! @7 x1 I拿一个症状来说，1 m% S' X+ B8 V  Z- z& P

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3 ~' i3 Q/ j' {: U比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
. Y, C  ~5 a) l/ S# O156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
+ Y* \8 D% i$ N7 m五苓散8 {. v4 d- [8 z$ U
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）' Z/ J5 A& B1 C7 ?2 O

9 j9 l- x: r+ R% l# N如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
1 F( G- e  E+ v379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。/ \2 D  S0 ^7 M+ W  J! e% c! V

# F( e: e- }# }- f0 @; _7 h如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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; @8 U, e2 y. x345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
% J* t3 J5 J4 s( o! c* ^厚朴生姜半夏甘草人参汤方6 R1 D" ^' Z* g; w
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）1 N. A- ^# z+ v! m; G, I, J; k
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤1 B" Z$ ]* K% i( f/ L2 @5 r
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）% V. a$ Q! z6 ^2 Q2 Y* J
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。2 n0 u  a7 v* {& P. _
就讲这些了，水平有限，请指正6 A  ~4 o4 k1 w
作者: 平立方根    时间: 2013-8-12 21:36
感谢郝老师，感谢整理，学习了
作者: 紫罗兰    时间: 2013-8-13 08:26
谢谢分享，收藏了!
作者: 语嫣    时间: 2013-8-13 14:28
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 半夏没药    时间: 2013-8-13 15:09
感恩老师的讲授和师兄的整理
作者: ab4928    时间: 2013-8-13 21:23
感恩老师讲解，谢谢整理
作者: 没钱的日子    时间: 2013-8-14 14:20
感恩老师讲解
作者: 葫芦    时间: 2013-8-15 10:09
学习了
作者: 豆子    时间: 2013-8-16 09:00
谢老师讲解，谢谢整理
作者: 依然    时间: 2013-8-16 18:22
感谢老师，学习了
作者: maguo1975    时间: 2013-8-22 09:31
学习了！
作者: leida    时间: 2013-8-24 08:43
讲的不错，谢谢老师。
作者: 是非    时间: 2013-9-2 13:56
思路不错，非常感谢。但自己也得有自己的思路啊。
作者: 远离颠倒    时间: 2013-9-3 08:38
非常感谢
作者: wpecho    时间: 2013-9-5 09:51
感恩讲解
作者: NIANG    时间: 2013-10-20 09:42
多谢老师讲解，感谢整理
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-10 16:09
“如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸”9 s) l% y6 {9 s. v7 t
多谢老师
作者: phuying    时间: 2016-4-15 23:41
谢谢分享，学习一下。
作者: derogba    时间: 2018-5-17 08:47
宝贵经验分享
作者: 三叶    时间: 2018-9-1 23:26
“比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉”讲得真好。问诊是个技巧。



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