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标题: 2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录 [打印本页]
作者: 任逍遥    时间: 2013-1-28 21:20
标题: 2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录
本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑
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滇-微密观照(讲师)  20:04:41: u+ H! f; t* U6 k8 I
今晚与大家分享一简单病案：
滇-微密观照(讲师)  20:05:31+ P0 @7 P. T6 B1 m2 s8 `
2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。
2 l8 I$ o3 w9 z& y$ `. Y( O滇-微密观照(讲师)  20:06:381 `% y" b8 I6 I2 X& @" s
病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师)  20:07:11
4 `: |& x5 Q4 k8 c/ i* X4 ^, o曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！
" Q( H$ h1 @0 N. l2 V5 R6 q" F滇-微密观照(讲师)  20:08:11: j! c7 ?3 Z; x2 o; S( D9 u
素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。
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5 P+ K/ L' R+ b( C现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）) x( s9 {  Q; p/ }9 c
舌质可苔薄白多津，! j5 O% D8 i( O' {/ Q
脉缓细象中取得关尺略弦。
滇-微密观照(讲师)  20:10:15
2 {6 s$ r- R3 J6 U4 _注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊）
滇-微密观照(讲师)  20:10:39
$ _. n$ @) o" E症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！
6 N4 M5 Q) y; _* ^( p: Z5 V滇-微密观照(讲师)  20:12:11" y  C$ a1 s$ O* I  D3 p% C" ]
辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！
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处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；% w- m7 _/ h. N. q& D8 s% s/ i
药：- h( z6 ?% w3 z6 E
白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30
医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！
六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师)  20:15:28
! B+ q6 f; N0 L  |5 B卧床则适——寐象！
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147）
（便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148）
少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》）
相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154）
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155）
少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156）
少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157）
滇-微密观照(讲师)  20:26:30) T' b* J4 K# Y$ M9 Q
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师)  20:26:46
0 ^3 ]. z  l, n5 A+ ?) z8 Q0 g* {纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！
对对症——对症（对证）
滇-微密观照(讲师)  20:28:04% c$ a" N, d' H
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162）
滇-微密观照(讲师)  20:28:59) U- w4 X$ ^# U4 G  `2 ~9 Y
脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗& G( p5 j4 F+ b+ K
不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗，
滇-微密观照(讲师)  20:30:46
. p+ E! T; Z" j& h1 L: \- |更不能麻黄汤类汗！
& f" F- r: b: l6 {7 K, ]邪在表，不从汗走，邪无从出！
1 U# E. g1 V% Y5 d无汗，桂枝附子似不全对症！# \, Z5 t* S# p: t: T* O1 g1 c
想到桂枝汤——
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇；
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190）
滇-微密观照(讲师)  20:33:10
9 ~3 w4 X/ ]0 {  ~! j' B若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师)  20:34:01, f' t2 S$ `+ p% j3 R
刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！
太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；
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刘师北京培训曰高级换药法：
7 E% g: L+ }1 y- d高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代）
又：
《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师)  20:36:38
8 t  X8 U. I& j1 B8 V服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311
滇-微密观照(讲师)  20:36:59
4 H+ s: _3 p6 G经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！
滇-微密观照(讲师)  20:37:29
% O6 E& D" e2 P0 r. M3 l刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。
药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程
规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。）
症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！
因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。
临床是一过，具体疗效不得而知！' L. N5 u% ^$ ]$ ^4 ?
我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！
* X, [" Q7 N: {+ b7 M1 `4 p* T桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！
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滇-微密观照  20:44:56
觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！
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滇-微密观照 20:45:54
而不轻易多一味药何况两味！
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滇-微密观照 20:46:12
刘师药症曰：
白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。
入少阴，太阴、劂阴。
药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。
此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，/ A# S- W2 _  [; |0 F
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内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；; P6 t* t$ j( @! X. E6 \  j: y
内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！
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藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。
: \3 J- [$ ~2 W9 m: _6 I! C" k3 K4 _ 入少阴太阴。
" ]  ~" d" `7 ]) T3 J1 P0 T药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》' R2 ?! H' _& _) ^- N
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藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。( F) o4 ^$ f  J# d# z
白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）
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滇-微密观照 20:53:06& o8 A/ r0 e: I% t* `& j2 L
对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。' P# A" v' q) u
桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪+ x: R  l: j9 W: m6 E
滇-微密观照  20:54:373 k1 {) g) k2 f) `- D7 h
生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）
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8 M2 \3 T8 ?5 j6 |: ?大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。) ?7 Y6 \! Z/ ~/ M9 a( \; N; K( {
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灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。) v! c, V. h6 D/ s

$ j! \) D: z6 c) _服药效果：( {* z7 {5 [% S1 Y
睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。
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后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。  [, `, O0 H6 G
复习一下桂枝汤煎服法：
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上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力
# p0 [. E8 \; j' ?温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；$ i1 z. C# m' {9 @
不可令如水流离，病必不除。. }& u$ e6 |/ Y, N* z9 H
若一服病瘥，停后服，不必尽剂；
% q9 q: C; q# t  a0 o滇-微密观照 21:00:47
$ Y5 ~: `- m/ w7 I; K* O% {; H若不汗，更服，根据前法；
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又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。! T, i; C2 p  t2 X3 r: n; \) ?

' s1 @: \% C) }1 m% ^若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
* k7 p# \& y1 G若汗不出，乃服至二、三剂。' L0 f& m7 W: J) x, G+ B8 G
禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。
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从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！
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滇-微密观照  21:06:04' t$ P4 g, q$ ?  t7 f4 a! W
煎药服药法之细微！
0 M( ]0 z' }: w8 O一般不到趴下之时，难做到的！
3 w6 m# ]2 s8 ~6 C: A3 q
. V9 A6 x, K6 a0 v* U& D% h/ a滇-微密观照21:07:391 p7 y2 @- c1 B0 c
现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转& o) ]4 R: a0 |) t

# @* R* k2 `$ `1 D有的还要与朋友亲热聚会！  l0 {: b! t  `# @" X' I' f/ a
医者甘草大枣生姜补津唯恐不及
: |# s3 F& P5 u! O' m《神家本草》==《神农本草经》
5 a! u6 x) Q% ^5 x5 p3 G  W# n+ _
服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。, }) ?5 J- g. k0 ?
无言！真不晓得啥时能好！
( p9 i4 O4 T  ]- w4 K. E2 S
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