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标题: 2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录 [打印本页]
作者: 任逍遥 时间: 2013-1-28 21:20
标题: 2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录
本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑
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滇-微密观照(讲师) 20:04:41! j' `- t" }: l" T/ Y
今晚与大家分享一简单病案：
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2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。
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病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师) 20:07:11$ U* F3 {5 c5 k) W2 }/ |2 R
曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！! n) H# O3 [( I7 I; [3 U3 x+ ?- n
滇-微密观照(讲师) 20:08:11
5 g' l4 f" h9 ^' u: N/ Y/ I素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。( e2 a. O$ h# i# I2 w6 T# q; r
滇-微密观照(讲师) 20:09:20
- ?4 i6 E- ^5 ?/ m现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）& q! @6 S: @9 X* H
舌质可苔薄白多津，
, j0 T/ H' @( {3 ~脉缓细象中取得关尺略弦。
滇-微密观照(讲师) 20:10:159 O* L7 r. l" d! j L- E/ j' h
注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊）
滇-微密观照(讲师) 20:10:390 y3 ~ e* m, y$ q# P( |4 L8 J
症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！
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辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！
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处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；
1 \5 s, u5 g0 u; x, N/ E8 @药：; G1 y2 a/ j8 R1 [* W% z8 {/ J
白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30
医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！
六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师) 20:15:285 K. F* d# X# K0 r) Z, ~
卧床则适——寐象！
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147）
（便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148）
少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》）
相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154）
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155）
少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156）
少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157）
滇-微密观照(讲师) 20:26:304 A9 Z) ]. E1 x: V9 F+ O3 w
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师) 20:26:46) K( y) w# ~# q( M6 ?8 ]2 ]
纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！
对对症——对症（对证）
滇-微密观照(讲师) 20:28:04
0 y+ }( w B0 i: R, H t$ F/ a少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162）
滇-微密观照(讲师) 20:28:59
' k" s+ c( X0 ~# b脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗
0 ]6 I9 p5 [% K+ p" u不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗，
滇-微密观照(讲师) 20:30:46
" g' q0 I/ Q) t3 k7 V% K更不能麻黄汤类汗！$ [' D" D" a- ^ W$ T
邪在表，不从汗走，邪无从出！7 l; l/ t" S( K' i
无汗，桂枝附子似不全对症！5 \! p: s4 h4 B4 M* s
想到桂枝汤——
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇；
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190）
滇-微密观照(讲师) 20:33:10
# y) a" Z) ~1 H若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师) 20:34:01/ e+ n2 m# I+ G2 Q: j& P
刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！
太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；
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刘师北京培训曰高级换药法：6 P6 v$ ^1 b3 p% [( N' s
高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代）
又：
《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师) 20:36:38
7 ^3 D7 K) @7 @8 f, U5 U1 j4 e5 g服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311
滇-微密观照(讲师) 20:36:590 t2 [ q3 F7 \( T" N( l
经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！
滇-微密观照(讲师) 20:37:29
1 s; W. j/ j. k" h8 s4 ~5 B# J刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。
药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程
规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。）
症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！
因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。
临床是一过，具体疗效不得而知！( x! \( a; f# ~
我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！
+ D3 i+ K/ s* v% g% d/ t* X5 \桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！
- n& s7 x: C E( H- T滇-微密观照 20:44:56
觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！
; \, r+ o1 c" Z滇-微密观照 20:45:54
而不轻易多一味药何况两味！
+ g4 Q/ o# e2 H* o滇-微密观照 20:46:12
刘师药症曰：
白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。
入少阴，太阴、劂阴。
药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。
此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，* H: V3 D/ V' U" s. a
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内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；
9 w( t. a; e+ A* ]! e% ~, z; M- t& j内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！- O+ U, g7 d) A, v: c. R4 H$ F
- ~3 x. ^) i5 i q3 p( X藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。0 r) x8 v1 P. g5 K8 r2 s1 U
入少阴太阴。
! n. |/ g ~ j8 H: V0 S# W# h药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》
+ o) ^- Z" }& Y2 j# k- L7 h8 a0 R+ }
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藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。
9 \: Q9 p% N, J7 a0 l0 r( y- o* c白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）1 _! o. c$ C6 b$ h4 U
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' O/ c' \) V! U" o4 S6 U6 }8 r滇-微密观照 20:53:06
6 S, q0 U7 v; z( Z6 u) \7 H对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。1 Z! ^/ w% i& Y
桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
2 s8 }9 D( W$ Q滇-微密观照 20:54:37! a- Q9 i4 F; J, L
生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）
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大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。 j$ a6 q$ ~+ N0 U# _# e
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灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。9 ]& ~. U' H! N/ e( n" B
) D: L- k& B. `服药效果：
5 X/ }- M. V; {- F* @( @0 z, c睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。. R+ ~- Q$ n9 m
% O# n& H* H7 M* R' Y( c后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。
$ ^2 f+ t8 {$ s' @复习一下桂枝汤煎服法：/ {# y$ J6 w) T# i) v/ K, u
" i U; H8 H) ~5 g* R3 b上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力
& b' ]6 ~/ Y/ t& `8 |; a. ~温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；$ D( s. _9 k! l; A& ~0 i+ \( H, d; ^
不可令如水流离，病必不除。; i) b- a8 |* `4 r9 h% x5 i1 N
若一服病瘥，停后服，不必尽剂；
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k5 W; N5 _; }% c7 q若不汗，更服，根据前法；( R3 _. h4 \$ N$ F) N/ k' `5 y
9 q, D. B- ?1 I. j5 L4 x又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。3 I# U) C6 d( W* j. [: _
7 |9 w: j. T0 w- y( Z6 i若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
% R& t! F* ?6 {+ m/ q: ~若汗不出，乃服至二、三剂。2 Q( v4 _2 m. D" Q7 ]
禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。: u/ O" }) y: c; k1 ^- _; M2 V
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从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！. Q4 ]% w5 [& N6 d" l9 Y
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滇-微密观照 21:06:04- Y1 s- t4 K+ K# Z3 ]
煎药服药法之细微！8 _; H% |& w T6 J+ O, ?6 d
一般不到趴下之时，难做到的！0 ^- T& K% n# L/ N( ~
6 Q3 Q8 I) T+ K% ^! R: h0 r: P
滇-微密观照21:07:39
0 c& q: S2 J! _# t a! l现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转$ L+ |6 F( W9 x3 i! K
+ N" ?9 {! r, A7 R有的还要与朋友亲热聚会！
: f- O2 L: J2 y' u) B医者甘草大枣生姜补津唯恐不及8 n. A% H/ H x" l9 I
《神家本草》==《神农本草经》
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服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。
4 W, X- J R3 B; d/ o O0 i无言！真不晓得啥时能好！
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