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标题: 2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录 [打印本页]
作者: 任逍遥    时间: 2013-1-28 21:20
标题: 2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录
本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑 ! @1 G# E$ h: C
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滇-微密观照(讲师)  20:04:41* X$ l! b3 o# W: u+ H0 [/ k
今晚与大家分享一简单病案：
滇-微密观照(讲师)  20:05:31% c" |$ X4 E6 E, x
2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。
) p1 R* W# b5 h* G! o5 p/ N滇-微密观照(讲师)  20:06:38# Y# b$ C) m; J8 L) [( q
病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师)  20:07:11
8 q* C* V! `4 R1 ^2 H6 K曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！8 f5 h8 u" t% W( `  m4 @
滇-微密观照(讲师)  20:08:11
7 J( ~9 T: t6 `4 m" P, T1 k素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。
9 k4 L+ l7 a) F) X+ g* h. N滇-微密观照(讲师)  20:09:207 {' `6 U# o' x% Y
现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）' ^/ W% u. \; d& r% i' M) W
舌质可苔薄白多津，6 [/ Y0 l# `+ }$ t" x5 R
脉缓细象中取得关尺略弦。
滇-微密观照(讲师)  20:10:15
2 Y  k* l8 a0 b9 q" d% R注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊）
滇-微密观照(讲师)  20:10:39
6 K% ~/ ?2 a4 f症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！, }; p# P7 Y  s' \
滇-微密观照(讲师)  20:12:116 N" o. m  \, I; S' G' Y# m
辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！

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处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；* u/ T2 S$ q7 Q' e, L' Q
药：
4 i9 i& d3 D8 r: `0 z; t- w白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30
医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！
六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师)  20:15:28
1 y/ v# W; R- Z' @( c, O5 b卧床则适——寐象！
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147）
（便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148）
少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》）
相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154）
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155）
少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156）
少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157）
滇-微密观照(讲师)  20:26:30
) Z. }- r# A5 D* `) M少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师)  20:26:46$ m, O' `* B2 _' s+ U6 r4 }9 u
纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！
对对症——对症（对证）
滇-微密观照(讲师)  20:28:04+ }% r# s9 E3 r  J) g8 i3 E. C5 }
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162）
滇-微密观照(讲师)  20:28:59" x% t/ V0 I- v6 @4 L' R
脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗
$ ^* y- k4 l. |. R不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗，
滇-微密观照(讲师)  20:30:46# ?2 s1 p, A( ~
更不能麻黄汤类汗！
' v/ f2 |9 e$ f3 h6 L. B9 t邪在表，不从汗走，邪无从出！1 A  [) Y1 l7 _5 w9 A0 k- w; K
无汗，桂枝附子似不全对症！7 t! R" L3 q, t$ G  V" o  {
想到桂枝汤——
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇；
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190）
滇-微密观照(讲师)  20:33:10/ o+ A# u/ W1 Y$ `1 H. `3 @- f
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师)  20:34:01
; G1 S. [9 t4 Y: O7 s; Q刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！
太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；
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刘师北京培训曰高级换药法：
! H  f% E2 K1 E& }高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代）
又：
《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师)  20:36:386 K5 t4 c$ G+ f4 I1 j- }
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311
滇-微密观照(讲师)  20:36:59
/ g# r3 ]- {' \0 q0 e) P+ t% e经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！
滇-微密观照(讲师)  20:37:29
- {! ?3 a4 M" e1 K* ^- @刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。
药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程
规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。）
症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！
因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。
临床是一过，具体疗效不得而知！8 t, [% I+ k' r# `; e
我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！, x; ]( P/ j/ ?
桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！
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滇-微密观照  20:44:56
觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！
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滇-微密观照 20:45:54
而不轻易多一味药何况两味！

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滇-微密观照 20:46:12
刘师药症曰：
白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。
入少阴，太阴、劂阴。
药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。
此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，
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, |" Y# S) M' j  ?' u+ Z6 k内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；7 F. F9 ], c! ^1 K' b
内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！
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藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。  x* s5 Y% A9 [7 W
入少阴太阴。$ ?0 ^+ _3 Z$ ]- u* |. O9 |/ n+ ]: ^, J
药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》
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藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。
# S% {+ @& B) _' ^6 i' `白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）
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滇-微密观照 20:53:06! X' h, M' H- Y" C' d- Q% T! f- P
对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。
  m" C" x5 }- j/ F桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
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生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）
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  ^$ n! ~1 ]- r大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。
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8 L/ P9 ]( t; L& _/ I灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。
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服药效果：
6 S$ l! g' t' N: ~* E" O睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。  B+ q5 X; S6 w: O
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后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。
3 }! ~- M4 G+ d  o1 p1 B4 s' j0 a复习一下桂枝汤煎服法：
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- G/ r- v% a- B/ \上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力, S% J9 @5 s; A0 k; o) c
温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；
! p% W+ }5 N+ j! y不可令如水流离，病必不除。
% m! Y- p# X+ p( B  C若一服病瘥，停后服，不必尽剂；1 s* ]# t' q; |1 q* z9 S) z
滇-微密观照 21:00:47
: z- F& Z2 k* U9 E9 j; x若不汗，更服，根据前法；8 J4 ?& }- ]! c1 [3 c
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又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。
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若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
, \7 u6 d) U7 M若汗不出，乃服至二、三剂。6 G+ _  z/ X+ L2 @
禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。$ `2 a1 _+ m+ e

- \) t  ~' o" V$ V从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！' C0 @+ ]& g. ?( n. Z
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滇-微密观照  21:06:04
% Q; I% g6 P$ S$ @* M$ h2 `# y煎药服药法之细微！
# y; j9 a6 o& G* r6 t4 \  p一般不到趴下之时，难做到的！
# G& R# V( l$ X0 i2 I/ n) n5 L, f8 |$ h' }$ @8 c# ^
滇-微密观照21:07:39& |9 ?3 n5 }4 [5 s
现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转! I" u# }0 G4 F% F
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有的还要与朋友亲热聚会！' F5 a- X9 N* |. R
医者甘草大枣生姜补津唯恐不及
4 j' H# |0 i* ~2 g( L+ W3 X2 E5 Q0 c《神家本草》==《神农本草经》
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服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。
; p( }# V( j% Q* n: s无言！真不晓得啥时能好！
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