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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:376 Z6 w1 m4 D+ `  W( j
同学们好！
' f8 a6 A: b1 ]/ g% C同学们辛苦了 4 J+ N- t$ u' |7 |) w$ n
人走差不多了我们就开始讲医案 ' v/ W% _* z5 k
空谈误国 实干兴邦。
$ M6 T1 h3 _3 u我们理论联系实际
  N$ S) ^" l( s4 {4 j: x! X* ?反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
* g6 k$ R/ j; e  @& F" s王某 男56岁 包头九原区人
, |4 i  L# R& A" @7 g* r2 e  i6 f初诊日期2012年11月12日$ E1 n7 O. d' P+ o* i3 r4 w, o
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。1 `! c% E: P% W
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
& {! k) u4 e9 z舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
9 r! l* u8 j/ k先发了大家辨证思考，练习处方
! ~1 n: Z9 }- W; t* X; M医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 F6 _0 Z* l+ L" }. h寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
+ l: Z( ~! H, y- E, p" z本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
8 y% U2 @: |0 D1 o! s1 c  E4 }6 k疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证+ y4 I" ~+ z/ G
渴
  i5 x2 I$ Z* g2 f% T溏9 C$ a2 J  ?9 y
里虚寒六纲是哪纲
8 Y, B  o# S* \& K) n5 H2 C太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
% I4 P/ n% _9 o' h5 ?* x经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
7 u# U4 t# T9 I* C时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
$ l8 ~- `2 n( ~) M, y从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
- `9 T, q. k! ^+ R. m& q太阴主里虚寒，还主血啊
8 z- m4 ]1 |' F  ]3 J$ `' U本案病久，已经明显伤及到了营血  o' ^" V  \% k
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
" l  ?& G8 @* x这个是什么, W7 V7 k4 |6 d# e: S8 G% E- t
是不是伤到了少阴了？: u- \* F0 J7 I6 n+ M8 r7 W
少阴主营啊! t, A5 Z1 g/ @
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
5 A) j/ c1 C' g那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚: V* @- k& C# e2 N) d
会影响到气机的
# T' I  v& q2 B; j2 s2 `! D另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
$ }6 J) P0 ~9 m$ I虚寒阴证的病理产物是啥0 G1 X0 L* @8 f; L3 y4 e7 L$ o
水饮* o% W% t+ Y0 W1 M' `1 `- W6 F
没错
1 D9 [% I6 W3 `1 L饮滞
  X- Q$ V  w+ B, P% o蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27
; n3 e$ X- j3 O: m饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证' c0 \' y5 q+ _( [) V& V3 S
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？! s4 Q& C$ B& R& f4 D: T* W
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
$ u' K5 Y0 n% s# W1 C! P8 Q! Y渝-平常  21:54:58" q( M; E$ J+ B; G4 t. Q6 F  Q( L
太阴饮盛
+ q5 o! n% s! a  w6 B( l/ S$ X/ F8 |蒙-包头-高海荣  21:55:09' r/ i/ H8 ~+ o, F
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
& D+ m9 s( N# P3 `1 @( d8 X3 F那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了6 }" W3 `5 e! b2 n& M# `6 Z
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
+ |" O/ M# I% T" @" S六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
8 x8 {7 Y2 O; A处方：大半夏汤（千金）0 w' ?* g0 g2 b3 Q: o
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克; z0 X* C  O& G2 O; }
5剂，水煎分三服。
* n" Q! M$ Y' c) s患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
4 u; D, n" M7 N" E' ^- e/ K% c( l& l服药  }8 V9 F9 j+ f& \# F* e9 z7 s
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
, ]/ Z2 e  \" V% w9 N; [7 \三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。: h, ?2 \" n+ G  I; G
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。' v- J& ^, v1 I: i/ W
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
$ c( t3 j' e$ U' e9 `6 m虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
# x" @3 h2 l1 ?+ ]! h- G+ `大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治. {$ V+ K/ y* o  z9 K
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
9 _! N# u! J) H1 ?$ W, d( X阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存- W+ ?1 O5 D' X  ?! o0 c
胃气亏虚了啊
4 z2 v7 v( Y4 _* y& F利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
2 ~: ]! ~: j/ m0 h否则只是冬天里的一把火% n% i, v$ u3 `# x9 H
再有就是气机问题
4 I, z! ]9 ~7 K! u9 D虚寒滞证，都会影响到气机9 M& a3 {; n6 H1 s* A
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集  F3 y% h1 t4 F! b0 {/ x1 Q# V
如大建中汤: K8 i* v8 I- g4 @4 v
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
# z! q. V% a6 {  t# O本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
8 O8 h7 q$ `. S. t5 a  o& [2 v* T9 |9 [汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦2 K2 B# j0 c, Y8 e# H* H/ y! O9 E
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥& L1 O( r5 h" ^+ v% s$ S0 e
如己椒历黄丸证
) V% N6 t, V, b7 Y. W4 {) f津血化生源泉出题了啊% A& b* W3 R" P6 V0 O
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
+ G+ G$ ]- l4 ?+ U) b  `1 F坏了么？
9 g0 Y; H0 z8 _# A; f- f寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
0 G6 r: r* t- c. g所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足" B/ ~- \% p. `& O; j
厚朴枳壳更加强理气; N$ A1 \2 R# K& ~4 h
本案还有一个问题，就是营卫的问题
* u: ]4 Q4 {9 s% ^/ }1 ~营卫是气血之用
9 N6 h: k& h1 x. b- g是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% P  G- r, H! P) |5 z我们学过基础的都能理解这个
3 m7 |+ h  Q$ S' Q/ h5 b# D$ h营卫不和谐，交换不利会出现什么情况1 K) ?6 h& o4 n' M, V
卫气营血是互相化生的大循环! r# x, \7 n. |, Y
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济6 a# V8 ^* b0 W  `. Z
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
( k% [6 S1 w8 j" v1 E大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
! e  A9 t9 f7 K; I我们只简单讲讲这里用到的桂枝
! Y) \9 S9 r" q* O$ `0 j桂枝在这里用到了5两，量不小的
2 N( m8 S2 Y, v1 C4 t. y+ Y" R那么桂枝在这里主要的作用是什么呢8 W1 B* p% C( N* S* v3 [( u& N
我们来看药症0 w% s: n6 Y7 M" _# m. g' r
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
, y8 L1 i/ w" w我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
, i$ z3 z1 ^# P9 J7 p粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
9 o% O5 F: B# ]1 ?2 p% ]桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
/ b" e/ @; Y$ g6 A冀-石-鱼戏莲叶 22:55:213 ^  F( g; R* }! q# h' T6 K3 j
解肌？啥意思？
' a$ A/ E% n6 F! u# _蒙-包头-高海荣  22:55:54! c6 G: |# j: ?7 i) d
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
' l8 V, B; j! O: S: y! J; \肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。* N2 B+ a8 i3 V9 I# J6 ~. q
表里皆有啊( S7 P* Z4 H- C* Q3 H
一切器官脏腑又是什么
' z; m& |7 m! K. ^: e我们不要认识局限了+ L& A0 p( _7 t5 H5 t- D
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
' {& k( h. m# T* P8 j& l  p! E$ v“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题6 I! m. [7 q4 Z4 R( j& G
这里的营卫 也不要局限于表
1 m" v, o, g8 D里不需要卫气津液么
. |0 z5 V% p  T7 Q: m, x+ d, P* j) k在表营卫不和有中风汗出
+ P; J  _* @' }; G1 b7 r3 J7 a寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
: e5 q# i0 o4 |( L, J结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
/ Y# C) @) k, `* J) Y! }4 U9 b结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
) d6 l$ O: ?' @) R结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
2 u# v3 R! @5 F4 U* X桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
0 k: T( ?, n7 n" X: m1 X效果极好啊
1 T( g$ ?& K# d9 b7 b* V  y* j' g里怎么没有营卫不和？+ R' L1 D6 m  \% E3 J: k
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
  k2 q6 L7 L( _! x$ b效果为什么那么好
( t; S  P- |; V6 t“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样# T; T3 H( ~, V: }: e9 K- R
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
8 I, c7 g* U- T* u: c桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外5 d, Q, G0 K; M+ j+ o7 d
为什么能甘滋？) {1 @" _: m! o% P# S
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了3 @5 f$ s( `# e! R
身体那个部分组织不是这样？- N) I4 ^/ X; y2 w) Y7 G, L
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
2 {- K6 R/ P# n+ h% L4 D% ~师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
* e' x- K: [6 V1 ~9 a% Q1 Q7 {- y是去解表发汗了么？7 B1 u- J1 x% d) o4 r& x, n1 a
桂枝不发汗3 U8 n; ~! J2 d* b& d" W- ]
没有条件不会发汗! T6 a: p2 i$ ?8 K' w/ W: B8 G
麻黄也一样
2 A2 i; q/ T3 r所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
' _! g* O- V) G5 \; X今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
/ @8 p9 L+ C. v; \) X
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
" {; v' ~$ O- \* j& I7 z$ X: H  ?- w4 \5 J4 X. f
谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
4 H! f& Y, M7 Y+ u5 C2 L+ ^1 k蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:375 Z" K, Y$ h* ~' O) I# r) i6 @
同学们好！
% m2 T# ~& _& w. S! f; ~同学们辛苦了
+ I. b. n% D" n" Z+ a+ c; ]6 R
感谢整理！
, R+ t6 B2 u+ g2 p6 M0 c' R' F1 X但是：
% q: E3 x+ C' R( \* Z& P$ c7 c5 T1 H患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
! ]4 B3 Z- G6 I1 h! S7 U4 X* R6 L# F+ V% g# Y, O
这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
' x7 L  f2 `3 P" N% @1 U& l
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经5 l, u" ^: B  ~! H# a5 P7 W
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊5 ^3 z8 c, i, g0 C1 `& T3 v
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
& b+ B# C( c; j1 N$ C。这句话也是很值得注意的. R9 }8 l, p! J3 e5 e
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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