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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37& P5 H. D$ h; ~4 M3 m% r5 O
同学们好！8 [' k6 i) J: u8 z2 `+ W$ |- m
同学们辛苦了 4 R9 u' h% I# Z( T6 q
人走差不多了我们就开始讲医案
# \$ o: _* N0 h) j5 k! a- @空谈误国 实干兴邦。4 v2 I2 \& p  ^5 ?: S1 r7 ]
我们理论联系实际
) ~/ B7 F5 J: L% V3 k* z- v反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
+ C9 Y5 B) M0 s( ]1 N王某 男56岁 包头九原区人
4 P8 q. z9 ^. B" H* L/ Z" M0 J8 X初诊日期2012年11月12日: p9 Y$ j* j' N+ y( M+ J5 I2 W7 i
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
1 n" a2 _' c, F  k# w$ s刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: `* W6 r7 F0 Z舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
: \& r* O( L- t1 a先发了大家辨证思考，练习处方( I$ g5 q  y& G% ?
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
1 F2 Q! j5 @+ ~& J寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
- z& g3 a! n0 x* |' n本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
1 s4 H5 y5 \5 _- ~* e8 K疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证/ j  \$ @/ z+ j7 \4 q/ ^3 H: u8 D; g. U
渴" V/ [- W3 @  a: [0 Y2 N
溏
% L! `7 N) U2 q9 k; ~里虚寒六纲是哪纲5 g# B8 s! @! n, m9 W8 o
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。& k  p* m# d9 u- o6 |
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
- I- g# W& K% e% q时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
( S: {8 K% ~+ R! g. Z" ~从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
6 ~5 w' C* R! q太阴主里虚寒，还主血啊
# U. K# i' j8 R: ~: {本案病久，已经明显伤及到了营血
- F% ~% W. b* ~腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗5 q6 M( Y* w% R
这个是什么2 ]: @: y+ q6 y
是不是伤到了少阴了？' Y3 ~3 V5 o6 W' Q
少阴主营啊/ R8 A7 P2 C+ h8 [/ e5 s
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
* M4 I+ }- C2 z9 w! T那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚; t& X% \' |4 I: u* T+ \5 X
会影响到气机的% H3 G' N# ~# F2 {/ [8 ~
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足. m0 {0 h9 Q% N5 x% G5 ]
虚寒阴证的病理产物是啥
, F" I6 S! S/ k) o$ W7 d( O3 u水饮4 `! A( m' r9 G! u' \+ ~- g* L
没错
9 |# @+ Y$ F7 f. P饮滞4 S( R' u- y; W/ q, l' X9 E
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27" ^8 U+ B) s  p8 E$ `8 z, z- y
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证. w( l: \# F2 ^: u% M  f+ ~
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？/ \2 A4 {& U0 Y% @7 b) m
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重4 b" b, @0 v3 A, [. s) H
渝-平常  21:54:585 y* l/ |1 L% U; Y  x
太阴饮盛) X; ?/ x; M! K, _% N
蒙-包头-高海荣  21:55:09. |4 D3 Z, e" y; |
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？, N2 Y% L+ D6 J* b' E
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了( _  n: q. D- e& O3 D9 O8 W" Z
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
8 C, E6 W& x4 p/ R六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
2 a% @: I4 `) h6 F* M* ^9 l+ k, [! L处方：大半夏汤（千金）
) d( ]: H" s# b3 k$ m; h6 s/ k旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克0 C8 d% J) T5 ]( O5 c
5剂，水煎分三服。
; _1 g4 j( q# l. ?& v& ?患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。7 O: A% C5 V2 Q, {4 V/ N6 V. V
服药
; {$ \4 O7 N5 S; Z6 T二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。) K/ A/ R% j3 _! f( x' F) }# j
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。9 h% f6 e- Q. d4 r
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。$ h$ X3 i9 [8 P3 U; s6 H
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况# ^! E  |5 ?0 B
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
. n% G4 Y  w8 m6 T% B大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治; f" P1 \$ }$ t2 B
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
: V+ O; n, t( a" K阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存7 {8 T1 Q0 r& {+ q" L  ]
胃气亏虚了啊
' O. C4 ^* [' ^) Z* m  X% z# q& I1 _* \利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及, f( W9 i. P( M4 g: D
否则只是冬天里的一把火6 Y4 s; P2 U& ~% S
再有就是气机问题
. K+ q/ A) }& `) q8 u虚寒滞证，都会影响到气机
$ e+ u$ G  P% @2 G尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集) {+ V6 t8 A/ H- C
如大建中汤
) C9 [* M' e$ [3 e' m大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。% ?1 v/ p3 [2 x: Z( m
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是" X* S( t+ U! V* o2 ^! f2 W+ ]5 b& n
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
3 m* I( P; }( w+ ]% w下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
, G9 q" U) a% t# C! r如己椒历黄丸证$ z' p' G  m' \" X
津血化生源泉出题了啊8 s6 \. c! X$ _7 \
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
/ v* O. h8 u  A' q! W7 u$ }# E坏了么？
: ]( V( F0 i" H$ ?( p寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
+ _  @* _) I2 k3 B% ~6 J所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
: l% @- x2 p$ l9 u& z1 s% {/ g厚朴枳壳更加强理气
" y" `1 X( E+ `/ g6 y, u3 G. p本案还有一个问题，就是营卫的问题( t5 M! J4 T7 E! m- Z
营卫是气血之用8 m% g9 w& H! b3 A
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础; i5 d* ~1 o% Z6 `& X# r
我们学过基础的都能理解这个
0 O( a% S2 H4 r+ @" B& j营卫不和谐，交换不利会出现什么情况! K9 z: ^" S* c$ H# W5 O
卫气营血是互相化生的大循环/ I" P, l) v! B$ C  E& b0 f
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济4 |% e8 e+ p4 [, x
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已9 }% X8 Q: u9 [3 C
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习' t8 Z$ t% {" R0 Y: q" M
我们只简单讲讲这里用到的桂枝  K  p  f7 N3 ^8 o6 {3 X* O3 {
桂枝在这里用到了5两，量不小的' P2 j' J5 M( o) g
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢3 v# S# G+ p7 D1 D$ c: O2 x
我们来看药症, K# i! z+ ?6 W
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）5 M' v4 N) V4 {& {
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气0 I6 L5 c9 a. F& P9 n) J
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功/ m) m' Y( [, q% h! r
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
6 L& `" W3 V$ A) A$ z. z/ p( _冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21& L; i/ l0 m# g
解肌？啥意思？
: n  c! Z/ x  Q蒙-包头-高海荣  22:55:54& a6 y) d2 t, n! l
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
6 b' \: a, W) @, v' ~肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。' g0 f% {) v: D, V4 r# h
表里皆有啊" A$ Y' _' Q# P7 l# Q( t
一切器官脏腑又是什么
8 U2 t! h; A+ t我们不要认识局限了( A% ?& ~/ B. H( p  p
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
# @9 [  C6 J  X' e+ w8 R8 ]“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
7 n4 ~: R$ U$ n- s  O3 O& ^这里的营卫 也不要局限于表
+ z, V1 M$ S8 [+ Z( a- b里不需要卫气津液么
* b' l+ q% U( U: ?6 O在表营卫不和有中风汗出$ y. r8 ^8 k6 G1 G8 Y0 |9 ?- [8 S
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
  t; |3 Z# \5 d* R- y; d4 w结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
$ J0 y( r6 [' w# h1 B  ?结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。" B9 V: p" i# ^7 F
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
+ g3 x  T5 N2 P* s* m  H4 p桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
) j3 z8 C. e1 I, t0 t! X  n: y效果极好啊1 n9 \( D8 q6 C! k
里怎么没有营卫不和？
1 w6 D( o  y: V5 Q& f0 R昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
7 q# [/ V3 j; i" O& \+ o+ Z# M# b6 H效果为什么那么好
1 B1 R# K" a+ R5 r“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
8 f# A/ L  E. ~" c1 _枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 X9 N$ b+ ^' }6 h. m6 w2 W, @% t
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外2 Q9 q5 b# `9 H+ [- n
为什么能甘滋？
0 P8 W3 O" K+ j表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
/ T) L. ~! i6 B& w5 P- H) y身体那个部分组织不是这样？
" }6 C6 p7 V* q6 o8 V# K, j) k' Y6 E# B' p麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
. {, ]2 ?( g' {+ D师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
- N7 Y4 a% R& S0 A$ C& s是去解表发汗了么？
2 \7 k. N4 n! |3 y1 ]2 ~# E, P  S桂枝不发汗) s7 O- p" u+ ^' A. b) X: n
没有条件不会发汗
+ B% t1 F  y! D0 C( Z# P* T$ `5 H$ C麻黄也一样
+ j: X5 L' r$ }3 [* N所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。1 K! L: V8 j: f4 r' e9 W
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。5 v( o" Y: v5 A' I
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
% j# v) Z- }& d3 V% N7 H/ @
& E9 W7 C# b) A谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32 4 H! Z3 Y7 A  e$ R/ I; ]9 s
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37" Q3 Y4 m& T. N! I  f
同学们好！
* {4 w5 w9 E+ a8 E8 [" K' f9 V同学们辛苦了

" w$ U! @+ ]( @感谢整理！* {1 \+ ^+ I: {) H+ ^) B% w
但是：/ n- F: V1 _% y% G
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓; E6 _4 A2 d. q1 w! ]

2 }* I6 O6 n3 r$ g* }1 M4 h/ d, p这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
& m: i$ r( ]& p) W; C, m7 G
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经, r4 y/ D: n& \1 `/ h
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
! a8 u* J' E! W, ~9 a, L0 H
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
0 P- M% O/ h+ ^+ x。这句话也是很值得注意的
/ F+ j6 \8 k/ C
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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