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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]

作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:376 s3 ^& p2 Q0 H) H* e3 i0 }7 J+ A
同学们好!
( y* D( y. s3 ]3 o7 u8 `4 d% t8 x同学们辛苦了
2 U% W6 I! p6 p人走差不多了我们就开始讲医案 ! f" g- C3 ]; }: ]1 E
空谈误国 实干兴邦。
9 U" H% W) Y4 u' K# I. m8 T我们理论联系实际
5 y: P% S1 j9 I0 b7 B, U, N; a反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
# w1 y" U& V+ ^3 h王某 男56岁 包头九原区人$ U; e  K7 B5 J. K( a
初诊日期2012年11月12日
) u1 ^; V; a! ^: d' [' Q0 a病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。' I2 S: a& `  @# N1 |: H1 |
刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
) w# m! u* }5 I2 k+ G9 u舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
" [& A0 c0 y5 v  z( @6 L8 b先发了大家辨证思考,练习处方9 I; f9 [6 q5 w5 F) E
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
8 D# R" M0 L: n3 `4 ]% y, S寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证; P7 F$ t2 H$ ~+ {
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
2 o. m4 l/ X" h疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证
6 J' A& K( f$ ^
: n# g: V  W# z/ X3 a- P
# _7 p0 P! x- b' S里虚寒六纲是哪纲
5 F6 ^3 \+ H' @0 A& F* h太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。; U$ y8 d% C9 N4 o5 j
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
7 _6 s/ S% @; k' W( `$ b时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
3 _' O- y! d7 }) ?$ b从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
3 D& c$ C! f  y  l" K$ Z: ]' ?4 ]& G太阴主里虚寒,还主血啊
8 G/ t) G  o( I本案病久,已经明显伤及到了营血" ?8 c- q( c8 B! z5 p
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗/ t+ X" q2 B; P6 O
这个是什么
3 N. y5 G+ M# x3 L是不是伤到了少阴了?
" h  u! W: p; G9 o- [: Z" K少阴主营啊; q1 \& A- H$ {0 e9 B/ H) I
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
3 a* w9 n$ V  Z; H! E4 E# z9 A/ e0 H那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚8 ]8 H! W  ~4 W% K- S
会影响到气机的! T3 i$ d% W' C& U& Y
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
% C- N, s+ M6 T) C9 j虚寒阴证的病理产物是啥( Q7 I0 l' c! h0 Q
水饮
1 ^8 E( Z& K  h: W; y, `" x4 L没错: x% k' R* w5 p/ w
饮滞
$ B5 g4 @- G% t0 n# `, b蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27
: I8 V# y, [* i8 N6 R) a7 R饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证2 y3 {# |% N2 T# e% |& a
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?) x. L; W. I' ^! w: W- {, D5 c
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重+ E8 Z* `. C: A
渝-平常  21:54:58
2 U/ _  \8 R# X( V太阴饮盛
, o; {$ m$ T+ H, j蒙-包头-高海荣  21:55:09+ a! S, F( _/ \$ F* ~
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?/ W" S9 w0 Q4 z) j  {$ K$ E" y3 ^
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了% u* v  u1 @( K8 S
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰5 `2 @- l, f/ O9 N; D
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
5 C5 U5 \& C8 d1 N处方:大半夏汤(千金)
/ |9 P6 f$ L! K旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克- p/ U2 g: I2 Q0 U4 s) ?. W- y
5剂,水煎分三服。
: M1 B  V1 x, J7 F! j( E患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。! T7 M9 L1 Y% N4 Y
服药
( ~8 v% |) V5 n; J; z0 X& m5 u7 x二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。- o( ]& `7 u5 ~7 _) m
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。4 ~" q: K6 \# W0 m& {/ }
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
1 R% A/ a0 w; @: g2 C3 ~, U一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况# q. e4 N7 F- E" O! H" \3 _3 e
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因6 ?. _2 {& N2 {4 K% L5 H
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
1 o! y% Y. x: G# M8 ?2 V虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题* N, U1 z3 J% e. B
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存5 D# ^6 u- Y) ]" I, ~9 M$ W1 m
胃气亏虚了啊
6 X6 \9 R# `# F7 r$ o) K3 @利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及$ x2 K1 ^: M7 J" ?" T
否则只是冬天里的一把火
( y4 z) C% y, A; Y. f再有就是气机问题
) A' C- \& R4 n( q虚寒滞证,都会影响到气机1 O% X- |7 F! b: F
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
6 H3 J: `" P0 q6 J+ n3 i如大建中汤
' C  v9 u9 |( C3 y' ?+ r5 ^大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
  ~- r: b0 O# X3 Y; J本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
0 }' o; Z& L! b汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦/ _) t" _0 d; D# ~
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥+ A! u) T0 [9 p& w, c" o) U
如己椒历黄丸证1 m- @, ?1 k" ?4 O  g
津血化生源泉出题了啊
3 C6 n1 _& a9 b所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮3 C& O, _3 ]- j
坏了么?1 o: h  @: T8 D- {; k: ~6 D  h
寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
* J) e  C$ I+ r+ `. X% }8 \所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足* u  V/ W$ ?% [+ X7 e; v9 B) A
厚朴枳壳更加强理气7 v" N& m: t! K7 G
本案还有一个问题,就是营卫的问题; s- q5 j$ y4 s
营卫是气血之用
: X1 a  P5 V' s7 e4 g是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
) M% U/ j. u; P* [! `) d我们学过基础的都能理解这个
. X$ y( C. J" ^, x; L营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
; r% s, z+ g0 T1 B$ e3 o* ^卫气营血是互相化生的大循环
1 W1 Q. f  G2 I营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济! v% D" r0 d8 H9 @: ~
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已, H; z* _9 p# k# Q
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习/ `( k7 W0 _1 v- h' W8 I) [
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
& M# c% k* F% C1 |! y0 h, o桂枝在这里用到了5两,量不小的3 o8 I. n$ W6 [
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
" c* X5 Y' T5 B7 a; c; v7 Y1 ^我们来看药症8 ]1 L8 @) _& S0 }2 n9 _( Q
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
. ^5 n( y5 n4 o7 H) T我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气* e4 F9 {. R8 O* d# ]# t
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
* S2 O; ^; m% T! ?1 @( g5 {桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 c2 I5 }* K+ L% y4 W, p- |  Z) u冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21- {0 `' }: k+ e  }- F9 R# z
解肌?啥意思?
! e0 v# G7 [' E  @2 n2 O: \蒙-包头-高海荣  22:55:54: Y9 S7 q; e3 k- t. a" P, u$ I
这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。/ B2 F: k5 ^9 n6 n, i5 t
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
0 M) V: v  x% t- g" g表里皆有啊( s) E  C2 _! h. M7 z" ^( u* w
一切器官脏腑又是什么
5 z0 t, @1 s+ o5 N- K1 [, p我们不要认识局限了" |' `& U( y" E5 t) M5 m9 i5 Z0 d# U$ n
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 v  O- @, u$ g% k/ M9 Q. h- h: Y" H
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
) E5 W: p& e5 P3 T这里的营卫 也不要局限于表' Y1 r* N# E9 P" G/ r& v
里不需要卫气津液么, }, |9 d3 m3 g
在表营卫不和有中风汗出
" f+ T( q' I$ D) J( I: V) a寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。& T5 M: L% A" ?7 r; u
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤: K1 W  |+ h- f: G0 M
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。* {! c0 ?& ~, ?$ ?/ n, o
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了8 d; X1 M2 d* S+ r
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
! s  v4 J4 P4 X效果极好啊
3 F$ T9 E$ X1 [1 O& g/ t# `里怎么没有营卫不和?
7 w2 J% @8 ]4 y" p% ^7 \& }6 a# `昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
# X! P, R* z6 I效果为什么那么好) o5 h9 D: M: m  b, \0 t
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样
8 s  O% P( l+ O2 ]0 i- y1 f9 p枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
/ \3 u+ x, r7 H% q桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
; |8 Y! D. L/ }: F6 v; I0 L为什么能甘滋?/ Z6 ?, B8 x1 H- |' b, H
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了4 g4 Q' q7 U# G8 P& a; \6 P
身体那个部分组织不是这样?9 b7 W, J/ ]) Z  Z7 |9 y
麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
2 K! q1 P' R7 o% Q- R' e8 I师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
+ M+ Q) c2 D7 b% ~2 d是去解表发汗了么?$ E9 j* b3 t) c' i
桂枝不发汗; F! N# X$ M1 |, e7 y, K
没有条件不会发汗
* \+ m3 h0 A8 \( W' v6 F麻黄也一样
8 K* ?* j% N8 m; }2 i5 e所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
- f* h2 x' S% a, X. _' f: O今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。' c! W* ?* W3 b

作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了?感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53

作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14

作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢,收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师!收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子# {; w& L8 f- ^% T

. N* c  [' r/ {6 E9 u# e& ^谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好,学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案,多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
1 s: v9 u& p5 m* |5 G  h0 i蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
6 V8 Z& q4 h" t同学们好!: p( w) ^6 F$ p8 p( k! }& N1 Z& m6 X
同学们辛苦了

! _3 m: r+ `  r! W/ r感谢整理!
' R' {% h6 Y9 q但是:
6 r# @5 J3 g5 Q患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四�胃剐海樗嫠恪;颊咭虻P母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳N始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
! x" D$ l9 H1 x  C- ~6 W; ~3 W
( k& f' H( k, b+ I, A/ ?+ L7 m这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢!
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识,谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩,想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解,老师辛苦了!
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30

( L2 A- k4 c2 |/ Z谢谢,收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩,好医案。听明白了,谢谢老师额!
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子,学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好, 受益良多, 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩,顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了,受益菲浅,谢谢!
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚,明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经
) Q# d1 A) k7 z$ e1 x9 b4 l知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊,大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下,谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案,让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了,谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好,大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案,符合寒凝血滞的,血痹的,用其方证含有桂枝,将其加倍,原来如此,感恩感恩啊) c; ~+ ?, @( y

作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及) ?# o8 H; n% _4 D6 W
。这句话也是很值得注意的
& w  w: P9 F* Y/ W6 s' ^1 x
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了,再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了




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