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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:373 Z0 m9 N1 b+ i' t" ?- [1 Y
同学们好！' ^0 B( v, O8 w, _* u
同学们辛苦了
  {) q) l+ s  ~- V  W! f- Q人走差不多了我们就开始讲医案
+ `6 c1 x7 z8 N空谈误国 实干兴邦。
( G+ \% a/ T8 f' E% R我们理论联系实际: S3 ^+ l! w0 @" r0 c8 ?0 X2 \
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
! N" A# `# V# Q: ]# g. r" e0 Y王某 男56岁 包头九原区人
3 I9 z  `2 T6 w( Y+ r, E" o7 o' @初诊日期2012年11月12日
* N& h' E! b0 I: H& T病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。# X. z9 }# S$ [
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
* a  `8 _& y/ k& K, X; z舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。5 y' U  v/ p8 R: P/ D
先发了大家辨证思考，练习处方
& s% Z: @0 D7 y* x& P* E+ }/ P) \医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
4 c7 D4 o+ D! J寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证- f- W* \' R8 \$ c9 O. g* s
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
. J" d7 K: m% ]4 Q" T4 L疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
) V$ u3 Q" L! ?( ]; O5 C渴. `# n: |4 @/ f5 G  }0 |$ G  V& K4 E6 Z
溏  C; o' L& {: H; R% Y' @! k9 v$ `
里虚寒六纲是哪纲( `1 `  b& t5 l6 a. x& g
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。; g. E+ B; H* B3 c& `$ ]  m
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热2 Q- E4 E+ U% I# ?. x
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
$ S# Z; z$ K2 u; j$ v. E从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
* N. |; v- W0 G6 s太阴主里虚寒，还主血啊' z; A  Q/ K! M: P/ [9 L/ Z/ ~' j5 z+ N
本案病久，已经明显伤及到了营血' z: k5 d+ A' u8 S& y' R" _
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
. X% a( t! ], ?/ P这个是什么  J/ X: p: i: l/ w5 h# F4 t8 e* W
是不是伤到了少阴了？
# J8 Y# C% I' }1 _6 x; [' N8 ~少阴主营啊
0 u8 p8 c' t. N* {虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
8 M: V9 f5 K5 }1 Q8 r4 \+ ^那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
" T$ r7 z1 e. l5 o( o* ?会影响到气机的
/ j8 U: Z; P) z2 R- s. s( o% }另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
, F; g/ z0 U' C5 D% X虚寒阴证的病理产物是啥
6 S; @" d* n& a- l9 h8 j水饮1 H4 }+ {5 q0 A+ F4 }5 Q( I/ q
没错
1 D6 [. k" C' \# S饮滞4 h( G: _1 f) O8 v# k7 P
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27+ j$ t: K8 r0 P
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
; h' p8 \' h/ r& S" B4 Y, ^% q- g本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
0 e; @. Z. e2 ^! p  r身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重5 o% p' ]* z" I5 K
渝-平常  21:54:58
, |2 t% R* h8 y0 |太阴饮盛
! p; B. t+ `) u6 X3 a$ ^* N/ P/ u2 E蒙-包头-高海荣  21:55:09% c5 H0 k. r0 E% k4 a; I
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？: L% d1 X* t, y7 L% U. R* w9 p
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了1 F* I& s. P0 O, J) _& ^4 d
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
+ E% f8 `8 S# X1 F. L+ j( ?六纲辨证：太阴少阴阳明合病。! O/ t/ j( }# n
处方：大半夏汤（千金）
  u. ]; m: I7 s) N旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
6 R; w1 s, o+ a5 W6 Z- D5剂，水煎分三服。9 ]) C6 J& F. k
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
; i1 i* c+ f+ Y- c/ t4 S7 Y服药
2 m* |3 f$ r2 ?! j8 X  x- L% n二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。7 M. h( m3 r9 n7 F4 s9 j
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
6 b% [- {0 h8 w( A* [, ]' o/ F近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。- p9 h  P" l+ Q- b
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况0 c* E5 z  G" k8 G# f
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因9 c5 w3 ^4 k$ y8 s% P8 ^& p
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
! q* `& [# A  ~6 U8 P虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题7 m" a" N0 u- }0 z' M
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
' o. J2 f, s" b8 u( g( m  P胃气亏虚了啊$ G6 M0 G) z5 S
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
. i+ O4 X7 \( ?. s: T9 a( C否则只是冬天里的一把火
  j9 J; ]* r* g6 V8 h- |再有就是气机问题+ C9 M2 J, ~& u  K
虚寒滞证，都会影响到气机
4 {. ]3 K& R" w3 J5 U) f尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
( \9 q9 {7 _0 O( |如大建中汤
/ v3 e2 X( z$ e1 |大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
. T% Q& I6 e! ~7 A- Q本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
% E! O$ l3 b5 p3 E4 X: h' Z汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦/ G! |  R+ K) ~9 W% `6 Z% u+ I, {
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
6 E0 l. Q7 l+ {9 X& c如己椒历黄丸证7 T/ j; w# o( q$ j" t" Q' k
津血化生源泉出题了啊
9 R; m8 x: w" d, m) @所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
0 D3 ?$ Z1 Z! r- R坏了么？/ T1 r. @) u' {/ C
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
# O5 ~- I6 @! y' s! Y; P所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
4 Y# t* l  `, ]+ S) |1 N) x厚朴枳壳更加强理气
- Q. T9 R3 r$ \1 g4 I, B本案还有一个问题，就是营卫的问题
0 F4 I. u5 [+ U2 d营卫是气血之用3 k; Y; w- w1 Z- L% Z
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
" T1 G! u8 l. r4 U$ x我们学过基础的都能理解这个$ U6 q  P6 @6 `5 {& s. y$ r
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
9 K( h0 C: h6 R- c' _卫气营血是互相化生的大循环
+ Q$ K; J2 H" ^( n营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
6 T8 D! O. s. B  }* D4 C否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已$ P0 I0 ~! P$ ^2 j# s/ u
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
. x( ^! L" _9 K2 c) ~2 |我们只简单讲讲这里用到的桂枝
7 @9 p! E2 P  B4 [桂枝在这里用到了5两，量不小的5 v9 g$ l  m1 s; `% p2 f3 t3 h
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
* V3 c' J/ t7 P- x6 Q我们来看药症
  ?0 s$ H6 Q' P- N8 m, N0 z8 g桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
# A$ O: L  [9 _我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
7 t% W5 |5 c  C粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功* O. o% ?0 l; V9 r8 ~4 q6 ?
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。- ?7 u9 F0 }5 G& r. T
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
* s7 n$ X3 F3 {4 T7 j% S% f解肌？啥意思？& n6 r; x2 V/ N; C, T0 a" d
蒙-包头-高海荣  22:55:54
% {+ X$ \7 e( R3 V. S* P这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。( T1 l4 Z+ d9 p/ K' w" a' m; N
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
/ Z% d' ?! z4 v/ X; l6 M表里皆有啊
3 t: L- L1 d# q8 C4 I一切器官脏腑又是什么
% G, [2 g* j: ?$ g' p1 N  R$ ?0 H我们不要认识局限了1 I7 y1 E$ R; I7 t
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
0 U# H8 |' c2 i“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
. b( C4 l2 R& A2 C. l5 g这里的营卫 也不要局限于表
" h# ?/ M. c2 v: A  [( Y/ m里不需要卫气津液么) O! s( y9 V) E
在表营卫不和有中风汗出
5 |" U4 ~  k6 y9 V5 k' [4 H寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。- D  a; L; p# O) s
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤1 \& B* p1 Z. ]! x) Z
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。+ y, s. a7 r8 V6 S: w' S* ^
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
# S0 b6 c2 }$ \- g2 ~$ v& c桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的" @6 Y. W! B+ V
效果极好啊  q) F5 a% B6 A0 _% H3 Z# p# O9 e
里怎么没有营卫不和？4 ^9 K1 I5 a4 I- ~* _# Y
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么0 L- ?. i; X, q/ c7 j( |, V
效果为什么那么好/ |3 L8 K! J' }3 ?# w
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样% i7 f  d  {  w9 I9 [7 ^
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
$ r0 Z4 n" ]$ c桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
0 ?( n& D1 b& s6 e( W/ h为什么能甘滋？
9 b- n& Z( q1 d3 ~" j表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" z* h# _; e5 n! \
身体那个部分组织不是这样？+ M- p' i8 j: G6 l  P. }. D
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
1 L2 l4 t# p  g( C  \. D师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥' O" u* i, `% G* f. r3 ?
是去解表发汗了么？
5 k+ g! q  E  U  c6 t桂枝不发汗2 E' R! p( ]* `4 t% Q
没有条件不会发汗  U+ N- |4 |( [3 j: w  q1 c3 O* x
麻黄也一样
7 u: `: ^" p. \所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
, Z5 J" C9 L+ {今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。  Y$ g9 f. ~/ ?( F
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
; O" `5 I2 `9 ?
1 M4 d& m1 y- i+ p9 y" y) Z/ _7 ?$ A谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32 ; g" @% @( U) R" ?# r
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
' V' O8 [" ?0 ?* r" ~同学们好！
) S0 k+ _! n4 g同学们辛苦了

( \3 h) ?! ~  W感谢整理！( A/ e# |5 D, [6 ]9 Z. p  W; E$ T) o
但是：% }  V1 N& y& ~3 Q6 C8 Q
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
3 R5 K' X2 V7 ~% O. Q- C# x( w1 c8 b8 m
这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30

- N2 ^0 f( ^8 u/ [/ N, l谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经/ u  U7 A0 ]% D' f0 B
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊3 ]$ d+ V! ~6 x, w- p
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及' J0 J4 o1 M, |- t, X6 [9 H; o7 ]
。这句话也是很值得注意的
" \! R9 G) P& L0 m' j
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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