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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
. f' h0 @) @+ ~% M& z% Y7 w同学们好！
/ `" r$ ~0 S; ]# ^! j! R" Z同学们辛苦了
/ _0 B/ Z& N- W/ Q1 K* ~人走差不多了我们就开始讲医案 ' x- B0 v2 P) b8 X: h5 g
空谈误国 实干兴邦。
8 M1 T* F# r) Y- l# P3 D我们理论联系实际. M5 I1 {  b9 k0 u# E
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案& j' \# r& }" k1 S! F
王某 男56岁 包头九原区人3 @. E3 h7 r( D1 c6 ~  g! n& S3 I) z
初诊日期2012年11月12日
$ j( }! H0 {* \; h7 n0 E9 E3 j病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
3 G- l0 u# R5 k% K3 @刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。. T$ ]2 _- ^* Q; N
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。9 q' @8 t9 \5 q/ V4 z( Q, Q
先发了大家辨证思考，练习处方; t- Z* l6 ~6 A: k. x4 t/ ~
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。" z/ U1 z8 j: s/ T3 I' A
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证3 k2 I3 o: E* h; W- T: z
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证7 ]' p/ c( t/ y$ r: {" z) x
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
; Y$ z8 l! y9 ^4 d/ b+ l渴
; A& X( c$ _0 U! m. E溏8 {6 |8 H' L+ S" ^* Q* p2 I+ R
里虚寒六纲是哪纲2 }/ e6 q% ?7 r1 R' ]
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
+ \7 ^3 H$ a6 u% N" E经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
* H6 ^3 }' W8 L% F2 ^时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
7 x  U& U5 w. E, f- K# F& w从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出3 o) P/ F6 c  C( q; V: b
太阴主里虚寒，还主血啊' T7 ]4 o2 l: K+ ]0 {8 P
本案病久，已经明显伤及到了营血
2 Z" {2 W& Y6 t+ V腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗0 l& s+ j7 `) z; y& f; T( i
这个是什么: P. q( [! q  T3 {6 |* x
是不是伤到了少阴了？
5 J6 h9 x( a) e% B少阴主营啊
+ `5 }& n0 a# D* J, N! p虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 k, `+ [# t; Y# S那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚$ r- R" c0 S' t5 o5 e. Z  R0 D
会影响到气机的' ]# R5 A8 g0 f" _0 n2 W
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足5 B8 \/ Z/ L& q! i' Q
虚寒阴证的病理产物是啥/ R' l  A* ?5 ]! y# S' x
水饮
( A+ F; f6 L8 I' \+ f! ?- F8 i( X没错
" m# o( i) p2 V. t. F- R饮滞% @( A$ O" n1 i4 h- e
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:272 C: g  u8 P  ?
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
# q% ]% b; d0 b7 E% h1 \/ I3 J, M本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
8 b+ ~& h7 E" C% f. F8 Y; W身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重$ q3 N, M# E/ E! J' g- R
渝-平常  21:54:58
" m- h( l/ @; S; ]% N( t8 B# O太阴饮盛
5 {/ k$ A( o# p- x* `) H蒙-包头-高海荣  21:55:09; `8 Q. J! v1 ~& H/ s: i$ [" N
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
$ I7 D( H3 [# g/ m  H  ~那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了% ?3 E/ y1 L5 _! f# Y) A
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰3 T* E: J( N( [* m  J
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
2 H" t1 ~( I5 M" C, X处方：大半夏汤（千金）
. l1 b+ U' I3 L" b% V9 n旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
8 R- c/ g5 L$ ?* K  I- }! q6 e5剂，水煎分三服。8 ^' T" v  F9 r5 C  ^( M7 M
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。- @: B1 u( h& v  d7 _) ^" M" b* q$ J
服药5 }9 _( h5 D9 O( d% Z
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。# @$ L' i9 H9 C' I
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
/ C0 _- K3 p8 @( X: G近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。8 b, k) H6 X& N- r% n+ y' w- O
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况3 U( W9 N; ]1 ~6 P$ }" P
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
5 J3 k8 w, C6 K( O8 [, a大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
$ Q6 ~" B0 |+ g虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
% X4 C" @) r+ t  V% R) _阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
9 i9 J1 I1 A/ t( e" N" h2 s' W胃气亏虚了啊
7 b$ Q  Z: w+ c& G利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及8 e9 g$ Z8 S3 f+ K
否则只是冬天里的一把火
1 N: {1 e6 J2 Y$ Z2 P3 \) `& P. n( W再有就是气机问题
% Z8 b- |9 @! ]7 X8 q3 F. E  W% L虚寒滞证，都会影响到气机% o: a7 X$ Y' ]2 E  O
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集5 X/ @6 ]6 C3 W/ K# `( ]+ n" \
如大建中汤
5 g9 r( L/ H7 s* x' A8 t* L大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
# F# _3 Y4 |8 w2 a$ |" I- z本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是7 B" ~" _( `$ U+ A) T0 A2 v
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦& V' f" M/ m' ]+ c& X
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥, l5 P1 ~1 U. H' p0 g4 `5 D
如己椒历黄丸证
# [0 A4 s' n- t2 I  ?) s" e津血化生源泉出题了啊
" C, T6 j! r4 G) I所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮, h* c- Y+ D" }2 k; S4 [
坏了么？0 f: Z' `- k5 u7 B/ _4 _5 ?
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复1 d& n" ]2 }& W7 }+ X
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
0 b5 j2 d+ ?$ ^厚朴枳壳更加强理气2 L# f. m6 W) Z. v, h
本案还有一个问题，就是营卫的问题
( Z5 n/ `4 Z. d' @营卫是气血之用& E$ H" G7 R5 l) j% d0 w  A
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础  ?2 ^( X% j6 f! D5 b
我们学过基础的都能理解这个
2 F; C/ [# B& c4 p营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
1 D$ B/ x) H7 p" A& Q卫气营血是互相化生的大循环2 Y8 f  X* z4 j$ I4 S
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
4 @5 P" g( `: p- }1 a( X5 z否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已# r2 e. ^! T0 i9 C/ d" h% G+ p' h
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
* h. z! l( ?% o' w我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 P4 `$ q6 e7 s# V9 L4 ^  o3 s' `
桂枝在这里用到了5两，量不小的9 w1 Q  i  w, {6 l1 {4 B. t" E
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
5 ^8 a/ S( G; H# S4 @- U0 q% `我们来看药症
. T: w1 K2 o  ^0 _桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
& }! H9 Y$ q* H/ y我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
  y) z9 a9 q- }0 A! J粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
  ?( {6 G% L  g# r: _3 R桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
3 c1 G+ L; H/ \& R; D冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
% h1 F! i+ P/ n; M解肌？啥意思？5 u3 r$ H# g7 [; e( i, i8 t
蒙-包头-高海荣  22:55:54
. Y( z7 A4 K. r4 {6 h( `2 T+ z% T这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。) l8 Q" h6 A( W% H& E* e% z
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
/ ], ~  t; t+ {2 a! l9 Z3 s表里皆有啊1 h) A  K) |$ m& M4 y2 f  J+ R
一切器官脏腑又是什么& ^, O2 I$ e7 y* a4 @" x
我们不要认识局限了  T6 k  A8 E" {% Z" f. e
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。2 v2 l' w# H# t8 ~; }/ v1 Q
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
) c: ~: G2 s* L1 Q( f7 J9 y) R4 j这里的营卫 也不要局限于表3 b+ n( s. F' Y9 A2 T
里不需要卫气津液么
- n; e- d7 H5 W+ W在表营卫不和有中风汗出" E3 q7 C. @* L! w5 \0 V, n: G& O
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。/ p9 L" H( F5 Y4 e$ C
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
! [+ L" ^" c& X6 ?+ h$ q. y. t- D结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。( H3 o2 O- ^1 \4 J
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
' [4 [9 g! ?5 c, D4 X  Y$ u桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的8 F/ i; U7 P' p) Y0 g5 O! ~
效果极好啊! }' N/ o, P$ R$ _, j) W. O5 j: @
里怎么没有营卫不和？
+ f6 X& _% @- \6 o" x: G昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
1 o0 }/ z3 Z# o8 z4 _, B效果为什么那么好
- U& r0 Y; o0 U“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样: d3 V; \7 [6 m$ x
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 J. j2 ]' J( ~* ~- c
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
2 D7 g+ s, U8 h! t. G: f为什么能甘滋？
+ r4 s1 b& z) i8 J0 P- y: ]& Y表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了# H3 w, w5 z/ r: P& I
身体那个部分组织不是这样？1 u" n3 S3 K8 R1 y+ I, Z1 D& R
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
/ v, g; J8 }5 \# Z1 n师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
3 x. X' j8 `2 W是去解表发汗了么？
9 R  {: Z. Y1 h5 M- w桂枝不发汗' f  R5 k5 k5 Y: t4 a/ j
没有条件不会发汗
3 z; I; |5 k4 X- }/ f2 o  S6 |& U麻黄也一样
; S( |" q0 @6 N' I  `6 z! C所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。+ F* X3 F) Z% V; {1 Q) C
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
; \% g6 a; B: x  R! H7 p3 E
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
& c- y7 o0 c* o! E! ]0 r  t
. X, }% e0 c/ I1 q谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32 2 Q. ?  |8 `2 u, _' c
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
6 b# c( j; G3 f3 {同学们好！, v# i2 j3 A4 C+ ?" |
同学们辛苦了

0 G! a8 e( r: ?. K5 o( m! @感谢整理！
0 ~- I# y) F) P9 Y但是：) M" F$ ?* s6 h3 c& k+ n) e
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
7 t; G2 G7 `6 ]4 n- w- r" ^) j. n3 e
这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
/ L& L) @) N0 @% o# g
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经
% U8 G/ x; C6 m/ M知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
8 Q* u3 \+ r; m. V
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
$ S0 h8 v2 s1 l  O- X8 \$ |( x。这句话也是很值得注意的
5 |: U" l- v4 D  @  G, X: I4 t
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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