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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37# a. `1 S6 y8 A+ q; G/ B: Q
同学们好！' I+ J" q1 `: W1 M4 ~) o; B& O6 Y
同学们辛苦了
' X7 G& z/ v$ S% q7 t+ W& j5 J人走差不多了我们就开始讲医案 " p5 a8 }# t; o5 K
空谈误国 实干兴邦。
% r  G) Q3 ?' _我们理论联系实际; t+ E; }* {1 D+ S; G
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案5 y9 [4 x, T- ~" B7 @- @
王某 男56岁 包头九原区人$ T, ?/ t0 w# t6 U8 ?( C$ m
初诊日期2012年11月12日( e0 n; `  O& L; i: E* e
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。/ x$ z+ J2 l* M+ Q" j
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。8 S$ s+ L' W4 T3 G6 Y
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。4 a1 k  _6 l3 D- ~
先发了大家辨证思考，练习处方
; ^( K; Q3 K, w( V医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
. r! q$ j. z: L" Y# i1 r) u) k寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证" a7 O! s% q1 X5 p- Q( s6 X
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ L1 n3 o- N4 U! L" ^
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证% C, ?  p* r' K: Y. O* @
渴
5 Q) Z" s# `9 `) h$ @溏
' z% U: ]# w( e* C里虚寒六纲是哪纲) C1 _# `' H; ^0 ]( \
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。$ y6 b2 h1 l0 P' f# l: P# Y1 u" X7 S
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热/ c6 b7 X) `& Q  c6 f( Y  q
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本7 Z# q7 k# ^2 Y' ]0 c  `
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
: l4 }5 y+ D5 V% Y太阴主里虚寒，还主血啊9 }" e* ?6 O, B3 ?( E
本案病久，已经明显伤及到了营血5 Z, `7 s7 K- o0 }
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗! t8 b3 C6 o! c: V- J
这个是什么
$ i0 N& J' w$ Q7 x( q: }& I是不是伤到了少阴了？
9 I' J9 C5 M" [少阴主营啊
$ y1 `0 B: ^( l4 x虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
& B" m' N5 @9 D0 z3 v那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
! c. H' [1 ~: F6 A8 t& I+ H会影响到气机的
& w2 x$ v! d7 _" O* C" Z另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
% c# I& Y; R" Q8 B9 r4 k0 [虚寒阴证的病理产物是啥
5 x- m, e) a6 E* h水饮
" d4 L+ l( [7 K8 P没错
8 p2 T& v3 E1 S& F0 x+ f5 A0 y饮滞
0 n0 Z8 N+ I' q5 d蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27/ }2 h2 t8 j$ V4 r
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
9 u& F# N) L: k7 M9 ?6 m本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
( p5 `8 i% N  _# j9 K. M$ M  g+ Y身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
' j  D: r+ ^  ^" J9 [1 X渝-平常  21:54:583 A4 D6 }! O  m) V
太阴饮盛1 r: T+ z/ C; L& h2 B) o
蒙-包头-高海荣  21:55:09
0 ~( L6 o. \7 Y4 `/ l  o那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？/ @) W+ q! ]9 k
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
( [" A1 D  @' T5 i1 H上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰3 Q: R8 D9 a# B2 J" B
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
) g7 R. x8 b; }  u3 G5 W处方：大半夏汤（千金）' u$ r& R8 W& s( V
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
, Z1 p0 g8 ^" f+ O! @) I5剂，水煎分三服。
$ o- B% l$ X, l" U+ `患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。9 S  D+ K1 N0 v8 U
服药
+ H, l9 A, @# ~' N二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。( e( f+ x' I2 I) G4 {1 t" b) O
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。( `# |6 X* l  b1 m
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。5 u7 R& g* \8 J6 L) X
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况* T" _" u$ J5 F9 @, j
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因& P6 c' X/ I! X# V( X" p
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治; h& b# {" z2 }- j3 x
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题" x" B5 C3 u& B% l
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存+ H' T) y. I" x( t+ d, y
胃气亏虚了啊. J4 [% u8 j, @4 p- p2 S8 ?
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
2 U( Y) k  C$ t9 o" R否则只是冬天里的一把火9 j0 Q# y4 b- S! J- z
再有就是气机问题: |4 y+ A( a4 g5 N4 w7 n$ ?1 C: k0 Z
虚寒滞证，都会影响到气机  i+ d+ }: q% |& V0 o% _& j
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集2 m$ x( s5 Y3 I5 {# C! V' H
如大建中汤! Y' l3 P$ W2 `# E
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。1 ?1 F7 [. z7 u' c3 w
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是  {, {: m1 D+ P9 g6 j9 f
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦$ Q. U* g& F# |9 i- Z6 Z8 E) d1 {
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
. `8 I) \/ j; a7 H$ n5 |如己椒历黄丸证
* A# Y# M$ d& L3 I津血化生源泉出题了啊
- N; ^( z9 w  W( a+ P" U所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
" J/ U! `  o$ l1 h# j5 ~+ z4 s坏了么？
$ ?. U/ C: I. o# b1 N7 @寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
# S- R" v  m% I* \! G' ?3 T所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足  I2 d( A1 v# ^( H& s
厚朴枳壳更加强理气
4 G/ K+ o; W) i: P! }* u# W$ G本案还有一个问题，就是营卫的问题
% T' r; a! m8 ^! t2 k营卫是气血之用# m) ?, c- ?; m( f; p
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
8 F5 D( I# y9 i9 b% f我们学过基础的都能理解这个
' ]  ?* T9 V4 ]/ N. ~营卫不和谐，交换不利会出现什么情况- r0 L  u, P- ]: F' r
卫气营血是互相化生的大循环
+ l/ p) V) j& ~1 v" z营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
% g' @* U4 N! E: k! a否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
5 [. o& R8 g  {2 b9 H大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
8 D6 \6 }6 ~9 D+ e; X我们只简单讲讲这里用到的桂枝7 E( K, u+ H* A
桂枝在这里用到了5两，量不小的
' H, E% s8 b5 x( [& o; {4 V( w- _那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
  \8 i3 Z+ n" T1 ~8 l+ I我们来看药症
- V4 [& N( M/ j, s0 J桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）! o: T& @7 j5 O7 f) r
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气( h0 R0 b+ e# P, o; N
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功8 \, R" r# l3 M9 b7 h4 b7 o# r/ V
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
& r2 d; F5 P6 ]& d/ j; A: N; X( {冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
) L$ a! y: b- \解肌？啥意思？
1 @5 _) j! U  L5 O$ P" O蒙-包头-高海荣  22:55:54
5 T  t) o/ |: h, e这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。) y) d6 f: H" x" T8 d- q
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。2 B& U0 B# R( j  f, b. n
表里皆有啊
! i# K1 }( ~4 \& N% ?一切器官脏腑又是什么
5 @  N6 [/ L% F+ H我们不要认识局限了% s" j8 j4 v! n8 T4 \: X
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
+ G9 j7 u6 d* y% U5 L“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
; g3 M: Q2 r  [, A这里的营卫 也不要局限于表
3 _) Q( U7 v( w/ y1 i里不需要卫气津液么" z9 A- H. h) N* `9 ?/ c+ h
在表营卫不和有中风汗出
" C7 E$ ~7 U; z寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
$ N( _3 X4 e: t  E9 U) U结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤& S$ M/ ]1 c& m) i; u# J& i7 L# [3 M* D
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。  I8 [6 G9 \3 t
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了! l0 N7 M" e( P0 j% s& S( ]
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
" F* q4 q+ K" c+ V6 L7 b效果极好啊# A, D" ?" f( ?2 _# G, f) S5 S
里怎么没有营卫不和？
: M2 b) Y7 q3 }9 N  t8 T$ q3 x昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! @9 v9 I. d$ K7 I7 L. \5 g; Y效果为什么那么好
( t2 D. Q8 h2 R9 l1 K, D9 a“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样) l& A; g' \: F& B
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
$ b" q0 y" x) s6 T* z桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外( B, B+ u+ w# v! p' P
为什么能甘滋？
; \; c  ~# p, K# c0 `表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
! Z+ i# z* j9 d5 x身体那个部分组织不是这样？7 a5 d9 n/ g4 J3 V) C
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通4 g/ ~$ o/ f$ v% w) ~* r# x( X
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
# d7 c$ Y" }% l; v0 l# C( W5 G是去解表发汗了么？. m2 c& q  ^2 e0 x. S
桂枝不发汗; `) H* a- E) R
没有条件不会发汗5 i" ^/ ^- L  f5 [5 b, w) V3 U& z7 }
麻黄也一样
! a, x# ~: p- M( B2 Y- |所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。9 O  R8 m& X, q! V" z
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。7 x0 F' ]4 s$ ~, J
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
' A; m3 Z* Q% Z; v' P' v! K8 Z
# k& W4 A4 V3 h9 Q* ]" g" v谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32 + K, t& o; s% H+ e0 v
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
' u. v( z4 j5 N. M& b同学们好！
9 H/ r2 A: w: C. H同学们辛苦了

! m  q6 e6 ?2 S4 Z- b- W" c: }/ i+ B感谢整理！
  i+ }# ?0 I) I/ v: u" P: J但是：
& [$ \. V  {$ g( k1 y3 v患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
* i0 n4 k) R7 T  H7 ?: j7 [
4 A# S& G* e8 s& M# @这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30

& i8 U" l  u' H$ g' ~谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经
! ]8 h* b' Y0 B知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
% S0 s3 V% y1 i; s# {3 \! \
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
) G4 ~% {/ u! r4 b. n; s" j。这句话也是很值得注意的
2 S  M' x, R  q& W& [5 A
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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