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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
" Y. c7 m7 |, `3 t0 H/ S同学们好！
1 a+ X' ?' \) V: g; v+ Q同学们辛苦了
3 Z3 g8 }3 q( A/ [, I- U; E# e人走差不多了我们就开始讲医案
  A) U+ X* C( P! k' r# q空谈误国 实干兴邦。
/ o8 Q( i( a5 ~2 }) x我们理论联系实际
( Q0 ~0 B7 Y& z/ |1 ]/ y& n7 p反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
0 O8 o% L" m  U  \+ q王某 男56岁 包头九原区人9 f: [4 z2 H( N3 h- Z; T% I9 q
初诊日期2012年11月12日
0 z) F, I1 e. s- G: f( u0 L病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。( @% D; [# a$ F6 i
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。, b6 X+ R+ V( |+ z% N/ G/ J
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
7 t; X, a$ q6 r0 x  A% L先发了大家辨证思考，练习处方
: a* X; @+ E3 P6 A( P  C医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
, ]# y- N. Y. f9 w2 m寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
4 o7 \" r; A* v; ~本按脘腹疼痛胀满为主属主里证* \1 ]% s9 `+ Y2 P& P
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证7 a$ J4 @/ d3 ~/ w
渴
# q8 f! ^3 f( o2 _6 ?8 c溏
9 {; L# q9 c. U里虚寒六纲是哪纲; u& f/ W6 Y( q: g( v
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。3 h. e# E, k. ]4 O# H3 |
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热; M( Y3 [  m1 s; `) {- v; x  ]
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本% t1 l3 I8 k) I' I8 e; b% @
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出) B, |# Y" J* o* [
太阴主里虚寒，还主血啊
6 W) W0 Q0 m  y. {4 p本案病久，已经明显伤及到了营血7 x( h. \/ ]4 q/ m: S- i* l( a
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗* B. g" p+ ~: W8 V
这个是什么! U- N; m* f3 m1 s  D" _
是不是伤到了少阴了？0 c4 o( C# x8 _& ^5 ~; E( U1 i; r
少阴主营啊/ s" l" X# w0 e$ }
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
4 p- W+ a. A# P, i  Q4 B那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
2 m( M4 R' Y2 a  [会影响到气机的
( k( {# N/ g5 p; W- s# p另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
, j* U1 _4 A5 [虚寒阴证的病理产物是啥1 p  L( m  o* p" x
水饮
, N  i& i" ]& V" e- d' q# k8 R没错0 ]- ^$ D9 Z# v! U
饮滞) l% x6 r4 R8 a
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27
% Y9 _1 b  F3 V; L& P饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证8 Q, q, M9 y/ |# k. Y5 J
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
1 O: H5 m. h$ B: L* F身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重0 L. `1 K" K# z/ c! t7 W0 m
渝-平常  21:54:58( k  R. Z% g1 Y; @2 D1 M! `
太阴饮盛1 g. D" }% U+ G
蒙-包头-高海荣  21:55:09& E4 O! F% `! Z  e7 f; I2 W
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？% l# |4 F, ^* i! m3 R
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了; n, y2 z( X/ \7 `# p
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
. c( Z% j' o; ]# B六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
8 M0 f, Q, |. B" p5 d处方：大半夏汤（千金）
' g0 n3 a$ F' p  e5 d# ~. q旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克! T, k2 M9 z8 _* m$ J8 c
5剂，水煎分三服。
, R% M. O+ R( Y3 V患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。' w; n, W4 V$ K' M! v: b7 c/ U
服药8 v  T8 |$ J' {3 R8 a* e
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
% A* y1 X! v' c  u  o/ U三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。( W% y& q; R; L- I. {
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。; b+ _, e4 _; Z
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况. _& ?; g* U* ]) m2 L
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因( {8 e3 h' P, T% a
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
. j/ j0 N6 {  d1 O虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题) S* C) r4 i1 Y* w0 b: u( D, E
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
5 ]) `' [# F' _胃气亏虚了啊1 j; K8 h3 u& M6 ?5 `
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及- K, S5 a1 E$ Z) J, p
否则只是冬天里的一把火
! g$ B9 i2 N2 G再有就是气机问题
1 c; Z! d$ X% Q虚寒滞证，都会影响到气机1 o+ q% t. x5 a* ?5 n
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
0 l4 `3 N+ O, Y- E/ b% C如大建中汤
6 t0 i1 [" x) A2 c  m0 g  u* Z大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。( M$ `* [$ s# D% H
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
, [* h# ?( [7 r6 R1 @: L/ S/ q% c汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦, v9 Q- t/ J3 R- n0 c4 H, x
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
% S. B6 \: `3 D6 s, e如己椒历黄丸证
$ v- m1 Z, c# K7 a津血化生源泉出题了啊
' y2 j8 U  i2 U: I& G( C所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
! s! z2 P8 n; p坏了么？; G+ r/ E1 s( L* f* |* k
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复( J- z: x. S8 I  W
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
3 q+ M& g  n7 r8 S厚朴枳壳更加强理气& X9 f- D: P+ Z6 l1 F4 f9 e
本案还有一个问题，就是营卫的问题
( g* k2 g  v' q5 t, j9 O: j营卫是气血之用8 ^' Q! g( U( }3 k
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础5 l$ J5 i! n: v
我们学过基础的都能理解这个0 Q/ W! D1 |9 t5 v( D5 c
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
& r' @2 x( Y( }1 L卫气营血是互相化生的大循环
2 m$ ]" X$ O' Z' d6 }) x4 n营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
, \3 w! Z. K8 F$ `否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
# `2 ]0 T. n; q! S3 K7 z大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习( p. `$ g4 s. u7 w9 q: m
我们只简单讲讲这里用到的桂枝" L2 M- Z- L. K; b
桂枝在这里用到了5两，量不小的
% Z. N. x9 _+ J% v) W9 r那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
3 O  f; B. P4 P& |2 [6 O0 }我们来看药症
, T. r9 B$ {# l1 Q8 d. {桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）& t" c' a+ t( x" e' o
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气; p9 C  Z; |' J% D
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
9 z6 K* z% _* A桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 a& J9 a1 `$ K  d- v冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
/ P" u$ E- B5 l0 n& B解肌？啥意思？# N4 l- f! H2 t
蒙-包头-高海荣  22:55:54
9 u' n9 x& [8 J5 x2 g6 {* \: V这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
9 Q; H& v! k: d. r8 W+ f' k肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。  ~! Y- K1 e* _% a2 m
表里皆有啊  y" u: U5 d8 }7 D/ D
一切器官脏腑又是什么
$ f7 w. v9 U9 \9 ~8 J我们不要认识局限了) G& _; }2 t2 @. ]7 n' g9 Y) Z& Q
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
9 x; b. V0 X2 x) E' l) B2 A“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题1 h  Y5 s; q2 U: `' `% ~
这里的营卫 也不要局限于表/ G3 q6 m# V8 t  ^) X7 i0 X
里不需要卫气津液么
& r+ E+ w4 h+ n0 C# X在表营卫不和有中风汗出
; L0 ^0 |, }. [5 v: O. Y& l寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。  q6 p$ T. E4 ]  z) @) S
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
* h2 ]) W; s- Y% M结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。. K& K+ B" f2 ^. ~/ G2 _! o
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
) ]+ A5 c1 \6 \桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的8 [. \! ~+ Z3 f: `* y
效果极好啊
0 I* I# u4 p. }' m" R' X$ M( q% f里怎么没有营卫不和？
* h; |2 g5 X. `6 ~# B3 b昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
, j/ E1 X0 y0 j; b+ h  w& _效果为什么那么好
9 v: P) ?* |/ {, ~( o# P“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
5 N& O4 @  A/ L1 k, g枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。" D6 X  C9 N% y0 C3 [
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
, ^$ V( r2 L6 }3 ]+ t: x& b为什么能甘滋？
5 t$ ~% v- o9 c( f表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
% {* U; V9 w9 c& e身体那个部分组织不是这样？; w& ?% q; }. x/ j- O; }
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通& F- i1 H8 f# s1 G
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥' L' s& N& }' @$ |* U
是去解表发汗了么？3 M+ H) n( y/ Z
桂枝不发汗
% F) z# {! `) H' T没有条件不会发汗0 C5 @5 ^3 A' S' U
麻黄也一样
- ^5 u5 Z" R4 D4 L所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
' g: m- r4 F4 ~! q+ l/ R( F今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
. {% Z' b; E" t" v3 t# `
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
$ O; j/ s  O+ a! L3 L
3 p$ E' X& G' H# }( R$ P谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32 . z4 j" w1 R5 |. @3 c5 F
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37# V  _! T$ Z$ B& C! ^# f1 P) f6 y. h
同学们好！
! H4 J% @6 {4 k4 ?3 h, \同学们辛苦了
. v; \8 L1 e. T. m' ~% ^1 k
感谢整理！
3 ?3 y- b/ _( U/ J) i! |) E但是：# [" N$ z$ c; h. H* v) ^$ l
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
% K2 _4 C& }9 u9 t# o/ N
) x# G/ l9 X" a0 X3 E# R% G$ d0 V这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
3 ?. a6 z! t7 z" T$ L
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经$ N% T+ Y# j# o, S6 I7 S
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
" ]- ]. i. f5 {% y& c! F0 i
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及2 R' U7 m; e$ `. c. P2 e
。这句话也是很值得注意的1 s" [( \2 e; `& V* h' @, W) y0 [
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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