汉传中医师承网

标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
, B7 r: j& o# I5 n6 x: v$ U$ K; g5 d同学们好！. y/ O. P$ d) k7 x9 D! |! ^
同学们辛苦了
% {0 L% h  G6 L( Z  A人走差不多了我们就开始讲医案 % J( q/ F" ]9 }% v+ ~
空谈误国 实干兴邦。
; P; x# r0 ]8 L8 X0 K我们理论联系实际
. i' ~) h+ Z8 \' D反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案5 B8 c- I2 c1 B% Z: S/ R# b1 s
王某 男56岁 包头九原区人. X! I, b2 u2 C! ]& M! ^
初诊日期2012年11月12日6 ^* D( m: s. |2 w' `+ s
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
2 f7 e0 U8 e* ?9 i) T4 d刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。5 W% n9 q' _3 v
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
& r! @- Q: |( o7 C5 E先发了大家辨证思考，练习处方; N7 Z# v  @# Z2 L; ]: T
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。# V2 {4 {" P+ ^4 M# T/ l
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
  n# m, N0 m9 P* V" \本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
! T: D, f* q" ^. |7 I( Q疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证2 w: j, {3 W% R5 |% ?
渴# z. T8 p' j: v6 c; r
溏' \9 ]% `$ T+ g# L
里虚寒六纲是哪纲
8 _5 n' }7 k: t  B8 u太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。" h* N/ ^7 |! U5 m6 u9 U5 V
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热4 ~+ ?; }: R1 A
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
* Y; A- A9 [* a5 K0 @; t0 w" z7 N从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
# N& m' {& {! h; U% M+ G! K太阴主里虚寒，还主血啊+ I( w  s; R* c5 @8 b- I
本案病久，已经明显伤及到了营血
) l' f2 M+ N+ Z# B! K/ q( K腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 ?! @; V- |1 P" J3 ]
这个是什么
( T2 j7 i4 z, u- f+ q是不是伤到了少阴了？
5 |% J3 j7 k, ?4 }少阴主营啊! g6 ]+ D, F* @" Z7 o: ^
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重% ]# H( D8 m9 r1 i0 K9 Z
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
, `3 s2 u/ s- j( q1 k; j会影响到气机的! c$ @4 r9 U* R9 c3 g
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足6 {; P: Q2 D& E
虚寒阴证的病理产物是啥* x9 l$ t9 a* F" b; M4 n
水饮
5 y2 n6 v2 a2 u' m& u/ l4 k* H没错6 A8 Z* e9 E7 D2 \( p+ U0 z
饮滞/ F3 d4 N5 p" L' e' g2 ^/ g" P2 V
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27& i  s4 r  p: M
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证  U# {. N- f$ ]' f' C
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
# f8 _+ d7 G3 N+ `身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重, k$ \: m1 F% t5 t  R
渝-平常  21:54:583 `+ O, C4 T3 R2 S) I
太阴饮盛* i1 m, M* L; d. h- [7 a
蒙-包头-高海荣  21:55:090 i9 \9 P1 V$ I1 S  |' m
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？+ P# h% A. S) Q. Q2 k
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了, n. L9 X+ ?1 K' G; H! Q2 ~
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰; v/ ]- z" j3 V4 Z5 m
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。! y9 d; x6 w) s4 X  R3 f
处方：大半夏汤（千金）9 U( \' O' l& |2 p. J) R
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克; J0 }& N, u3 Z: o& u. m
5剂，水煎分三服。
& p; r) y4 }( F患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
3 {3 p" V4 ]2 P! f6 s  s服药; K6 b1 F8 Z8 l" T4 T
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。. F& r5 G" m  N) Y4 M2 }
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。4 Q% |4 M) @4 \3 r* j- j
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
6 w3 i2 C' O! A, A# ]4 A% B, i一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况8 |. }$ m) m0 B9 ~
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因4 [$ ~* S5 w, g; [' I
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
' L/ @" [8 R; V! S7 @% ]' }虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
- X7 p* Z! w2 a# j  |阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存  p. H6 D& S; m& `( Z/ g/ r- T
胃气亏虚了啊* i. B& l* R$ j: b+ N$ \# o
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及  p$ u; N' H# P( a
否则只是冬天里的一把火1 W$ _6 q' L! R! M6 ^% w
再有就是气机问题
) H$ C5 ]) g; }2 b& ]% k0 N虚寒滞证，都会影响到气机8 l# i, q1 `1 N& b
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集2 Z/ d& M1 U3 g( c0 J
如大建中汤3 G* b) A3 o- a  U2 X8 p7 t
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
6 \7 X; F& J) {本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
/ J4 h; W  i) M3 ]4 Q汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦- ]$ D2 _+ L1 \
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥  o( ^$ {* \( s4 j! m( f* t* g$ |
如己椒历黄丸证
0 m. q. E9 Q6 S, k% Y' d4 p" f! Q津血化生源泉出题了啊
/ `8 b5 ^! \* s5 }$ M8 d! @. x7 _所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮+ T* b2 }, x5 c" t* h, ^- n' A7 H: j
坏了么？
- B$ M: p- T5 R) A9 I! I寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
$ z) `1 \& g' W+ g所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足9 c; k0 w. r! h6 I' a7 @) M
厚朴枳壳更加强理气9 C$ v7 Y/ p/ o! e: H! r( R
本案还有一个问题，就是营卫的问题
3 w$ E' e, Z" e: ^' t营卫是气血之用
4 Y: D7 B: L& M6 r& g! B( ~是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
" _* K9 Q9 s  Q  F! A* z+ I我们学过基础的都能理解这个
* U/ S) j( b/ W  T9 |营卫不和谐，交换不利会出现什么情况" n$ s9 z9 q2 L5 Z9 z
卫气营血是互相化生的大循环
. }: e9 T, Z. A$ k% F* J1 f营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济8 N+ ~# j6 ~2 k! A& m
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已; e: Q( y% i0 {- d9 K
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
9 `3 c4 i* H; `  G( O% n4 C我们只简单讲讲这里用到的桂枝% v! |& N3 x, X5 J( n8 u7 @* l: \
桂枝在这里用到了5两，量不小的7 i1 h: P7 X' \  z- V, w. ?
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢' N6 P; `0 {. J: ]7 E# S
我们来看药症/ @$ n5 l$ l' e4 A7 T
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）5 G9 U- [4 j$ |8 ]
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
4 q" N# Z* s" T. \2 A粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功3 F( Z$ O' k; {5 D9 I7 Y2 j
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
' z9 B. j8 Y3 A冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
3 D! ^5 V% o* k$ B, F解肌？啥意思？7 `7 V% b& g( @. W
蒙-包头-高海荣  22:55:547 H7 {- I7 ?4 ]& G2 b8 o2 f
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。; i" F6 l8 _; ~8 Q  i
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。/ y* |, H, f6 v7 _
表里皆有啊6 E  ~- f; y9 t. C4 a- k# s3 o
一切器官脏腑又是什么
1 V+ @4 K# g4 Z2 K我们不要认识局限了/ X& W. R4 r9 f# {! q. _2 d& @  e- Z. J
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。, {3 o4 J$ m6 `" W" x5 M5 r
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题- ~" n7 l6 p6 s6 ^8 V
这里的营卫 也不要局限于表! L0 I# s& m6 l& B7 `+ p
里不需要卫气津液么7 C/ f# I/ t9 z: Z
在表营卫不和有中风汗出
0 u7 E( r! V  O4 W, v寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
$ n- `. d# _* e' ^8 M/ `结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤7 U8 e8 |# l( Q$ w& W& F
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。. W' a! `4 p, R' m
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了3 X" e+ U& r6 l" m+ h& b, L
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的0 g! D1 |' d9 ?5 N1 u; a
效果极好啊
! y$ f" ]- `) C' T4 N# c) t; |里怎么没有营卫不和？
% D3 O+ Q% u4 Q昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
  I( b4 w7 L0 N4 j效果为什么那么好
' c. S4 @8 P2 X! E“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样5 @$ @, R1 W4 m) q/ H4 D
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
$ N) n! H6 H. u. K0 I6 h桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
/ q+ n) e  l! g/ h- {6 N$ C/ [* X为什么能甘滋？# r. }* B  W7 L- O5 v
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了4 q0 ?; t) ?2 Z4 {' f/ a# E
身体那个部分组织不是这样？
  Z5 q2 P9 o$ {5 r4 E麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通( T0 c3 j' ?+ ?  U, h3 I, |
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥' _9 n; q- T! M. }4 p# K8 B
是去解表发汗了么？" E2 }( ]4 @  M3 t. n
桂枝不发汗
& c8 [* b; z7 X7 z. j没有条件不会发汗
- F9 C0 f6 }1 {- ^7 O1 s! [麻黄也一样3 L1 W, m& X% y- ~, c! Z% b7 N. M4 v
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。: g! [1 }" R* |0 v! }# F
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。9 b4 {2 K. F' i$ o. u
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
1 k. P. J8 `- B1 E: t
6 }- K8 h, o- \. w7 r- b9 ]谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
5 y8 [& X3 Z) |2 O" c, ]8 g8 V  d蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:371 Q0 p3 q. ?7 b* }, J9 _
同学们好！
, K/ g. R+ x1 f( r3 Q% n/ \4 c同学们辛苦了

7 g$ d9 V  \- T, N# Y感谢整理！
$ f9 |. ?" e& r# U! k0 I3 F1 p. K但是：
3 S6 p3 p' ?7 e患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓
+ V1 E# X' P* ^4 V, ^$ M; ?2 U
0 {; N: k/ D% a% G; C: ]8 m/ P4 w这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
. G, r2 Z; {, J
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经. g. z% m' j0 M, z- W4 v9 R6 X
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊) l- b; E; T. V, H9 X6 X$ m
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及1 F) i) x( n$ O  d5 y
。这句话也是很值得注意的3 F5 o. B% e: l9 u: R  m! ?
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/) Powered by Discuz! X3.1