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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
" ^* A9 W& \$ C7 b  o6 N同学们好！. |/ N3 H. v1 \9 d5 p
同学们辛苦了
+ o1 J- Y& y; y, O* d7 j人走差不多了我们就开始讲医案
4 q  t2 y. v$ X: O* D+ Z空谈误国 实干兴邦。
& P. C/ ~& F" o. {+ R; ?我们理论联系实际
( j. U6 U1 U1 `; a; R: L0 m7 Y8 C反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案0 S/ S  `: x5 W5 Y0 Y: U6 z+ B, y( x7 y
王某 男56岁 包头九原区人' Q7 `3 X& R) d( x" S
初诊日期2012年11月12日1 L( B) \: W: j
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
0 k# l5 y; x, k9 {刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
3 l5 j0 G$ i# o+ G' x. _  J3 T舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
( ], ^3 \6 z# A; Y8 Z3 R. R先发了大家辨证思考，练习处方7 P) B" d0 V# q' @+ D; T6 e4 p
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。# V- G& U, _" e; n3 X: l* W( z8 a
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
. a  \4 |" ?4 ]6 h+ [本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
6 \. o. e' y0 h' K+ c) ^. @2 L2 R疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
, q- \: [$ M0 S8 G* b  _" a! Q渴% q' K: a; a( X) T
溏
- ]( v( b, [+ G% W: j$ @里虚寒六纲是哪纲
" e/ s; y; o' v6 i+ ?# Q太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。; l3 _% i. Z8 {( ~# e4 C: V$ i2 Z
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热( w$ ^2 G/ P% E- I
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
6 a' h7 _/ M6 O: z( t) G从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出. @: W0 d+ l% `1 R- V5 v
太阴主里虚寒，还主血啊5 O. m. I1 `" I
本案病久，已经明显伤及到了营血0 m( K! W* h, A! e5 s2 H7 X
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗- G3 W# v$ J9 s" S! Z' ^# [) j# Z' N+ ~
这个是什么
/ P9 y7 _5 \9 o0 p8 `是不是伤到了少阴了？
) Y7 p3 c# m5 L" [& Y. J少阴主营啊5 Y: e& X9 \- u+ L
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
1 m0 L1 ^# t( h那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
" U/ S- \4 F  e1 @+ w( x会影响到气机的& T# n% h5 p7 _8 h, |2 L& g
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
0 m  |& Z  g3 z8 z6 I) @虚寒阴证的病理产物是啥  ?4 g" i4 X- b- z! J
水饮; L: \  Z' ~! h) s" |) l$ H4 b
没错; @' x' q+ d: ?1 |9 y* s
饮滞
: p4 }0 e' Y0 v) y' R蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27
, i5 x9 K! o+ t/ w5 b" O5 H1 i饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证& F5 R+ m8 l8 H6 q( E  v3 l& w1 O
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
; ~& v! `2 r+ d7 n+ \, t+ k身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重7 a8 ?/ Z& A+ C/ J! h6 G/ X; k( }
渝-平常  21:54:58
  w+ V4 X0 M4 s5 k# r6 ^太阴饮盛1 P- |( Q& g9 q% d% |% Y% m2 I) s' O
蒙-包头-高海荣  21:55:092 P! Q" Q( I! d: t& V
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？( |% i7 g5 f* J' i3 u/ j3 X/ ?3 u
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了/ o) M  A, l; Y9 l; _% B
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰5 u8 h- X! {7 ?8 u6 X6 K
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
+ O" f( D; ]. @. r+ |6 D6 g( P处方：大半夏汤（千金）+ ^) O  o' D: a$ v% b8 K& B% G# H
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克' f$ j/ n$ _. [- x, I+ u( \$ Y$ ?( `
5剂，水煎分三服。
1 ?# r$ ~1 k8 m8 g患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
" }+ T8 h$ j& W+ x8 G服药5 P' }! u- J! S. j- E
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。- t* L7 {" ]. B7 {8 `0 j3 s
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
) e. V) A% H4 y近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。9 }# i* O" @# o9 Q1 C4 t; h" Z6 {
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
* r; l' I# k7 w& a* A4 P7 d虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因6 k" v6 X7 Q; \
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治5 V& ?+ A, Y  f0 P8 ~0 V% R5 F- w
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
1 q/ j& R" b. N阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
( K( e' s0 |' N4 H4 ?1 L; c( o胃气亏虚了啊1 a2 e3 }1 G  d. ~4 J7 c0 m; K/ }
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及6 v2 {$ x/ n2 X% b5 X
否则只是冬天里的一把火2 ?5 R3 D8 y$ `2 ^: Q0 }
再有就是气机问题
) Q3 Y9 S" u, Q' N# S' C9 N虚寒滞证，都会影响到气机
9 K- N8 d" p' x$ L& ?尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
" p, _, o! j7 s8 S! s如大建中汤
% O. m6 ^0 g" w0 O2 p% a大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
6 V/ H: K1 B/ H, C) C. {本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
* x+ C( @! _- b& Z汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦$ D) y+ U* x- K( Y& a* Z$ s+ ]; }
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
3 z. d3 H" X' S, ^4 a; p如己椒历黄丸证
8 y& g3 `) d# l津血化生源泉出题了啊8 _6 m+ K* `/ Y& D
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮* [4 q% Y7 r+ @  U8 q* X$ d) ^
坏了么？0 T' d; H7 c; B# J3 q7 I) r; V
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复" N- S, M( \, o$ w+ y
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
6 L0 E% L5 k) {0 _0 c7 D4 T厚朴枳壳更加强理气4 L3 J5 N$ }! ?5 z# c
本案还有一个问题，就是营卫的问题! `8 X9 u7 m5 d  Q
营卫是气血之用( ~  L/ C/ [7 |; c+ s
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, Z, R" ^) B' a) R& ?
我们学过基础的都能理解这个
$ a1 z( B7 J" T4 N2 ^+ R营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
3 P$ m" E4 _) F6 L- E( l卫气营血是互相化生的大循环2 p" |5 h( B+ I4 O; G1 f9 f/ u( y' v
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济0 \- {! a$ m% }9 \0 V& \
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已. L; g0 R9 o" `: w/ d, s
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习$ {0 J7 ]3 l3 l* l. D& [& {
我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 W! l+ O5 d* \: a; I: |
桂枝在这里用到了5两，量不小的7 x& w8 c3 h+ L0 w5 w
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢6 [8 T+ d- f% K
我们来看药症" W+ K/ M* p0 |' _. z6 C0 x
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
6 c. O: [' z# M$ R) s6 \我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气( L5 }. o9 |5 Z  d
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功/ i2 a# r" ^: G* I2 Z, ?+ W
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
( _7 u0 S# f- l; n  z' z冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21% V: m& K: K1 s/ ]( @
解肌？啥意思？
% t* y1 R+ Z/ M* |  d蒙-包头-高海荣  22:55:547 D- t7 S' U" k0 K6 V* M
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。( q( _9 |7 `% ], s
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
2 r- d6 ?) w( C2 t: k" a5 @0 }表里皆有啊
7 s; [  H' L9 S& w一切器官脏腑又是什么$ U# {; I2 L( h, Y$ W
我们不要认识局限了
' @- m. ?9 L- a. S7 K4 ~5 T) d那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 `! D& B; n5 g
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题2 J4 y# F7 O  L6 o9 N! B+ y
这里的营卫 也不要局限于表
. C# F. D) |) x里不需要卫气津液么8 O6 o) K( o! y4 }! O7 v
在表营卫不和有中风汗出
& o. Q' f* F. D7 O# j寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。3 r9 y% e; T$ G4 M; l
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
6 v; @' L; @* C+ W5 W  v结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
4 i9 b9 h) m( f( s; n结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
% t* c1 d) D: O- a3 h7 ?/ R" \% H桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的$ a( o) P" O2 y, E
效果极好啊/ ~$ J. n) a3 e( Q. F
里怎么没有营卫不和？
$ t  h' {4 B3 ^3 j' q( l4 Z. X. Q( l昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么+ w( l* D  l5 Q; G5 S/ F
效果为什么那么好
4 \2 i6 ?0 m9 \2 H" H+ x1 I“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样4 t2 ^) u+ V  j& Y- x' p: }, i
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。9 `3 l( q1 y% \7 k' P3 O
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外2 z/ A2 Z9 v3 R  N
为什么能甘滋？+ i$ s. p/ ~7 f0 r/ {& ~2 S6 `* G( g
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
6 p* Z! Q$ O4 z身体那个部分组织不是这样？# [( B# ^6 C: o5 a  c
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通* t+ M* z; d- p# \1 J% i3 d
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥0 a  p- A( v5 Q' S* V
是去解表发汗了么？' d+ P0 I+ ?4 X; `) N" E  h
桂枝不发汗
4 U/ h2 I9 Q, z没有条件不会发汗% m0 |& y/ s- m  g( d6 d* l4 N
麻黄也一样) J# c. v6 \9 P$ ~# y
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。; m6 Y, W9 g" Y  A0 g/ F3 ?
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
& @  i8 i' w* Q3 n3 w6 s
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子) C" F2 ]8 q- x+ h
0 @4 [2 X7 u( n2 {# `
谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
- n  y( H3 ?- V- L1 b( E蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37
) v5 k! l4 [& H/ b同学们好！
7 |  w0 B& F4 s- _: }同学们辛苦了
; h0 r. }: K4 a! `- Q4 ?$ r# v
感谢整理！% N3 j) w0 V& F- H" |* @
但是：
, G6 o  U& g" ~患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓  J+ Y- Y( ]9 \) M; s

0 t- @! B$ Q/ O这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30

; o( G# \6 o6 u- l. p" q# x谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经2 B" l7 J) t  a  |0 G9 B/ T8 ?! I
知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊# H! ~. h$ X* W3 R( z5 X5 Q
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
) Y% m3 I) I' L7 A1 M3 s( ?& X。这句话也是很值得注意的
) C, W' G3 b" ^$ v2 ^" ?6 R* i
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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