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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37! P8 i$ o* j7 D0 i8 L
同学们好！! P9 k( d% w( a0 n- u
同学们辛苦了
! |5 v2 G( g6 L0 w" H$ \人走差不多了我们就开始讲医案
, v  R+ l8 {# B+ d5 g4 r空谈误国 实干兴邦。' e6 F7 g* L# f6 ^* e
我们理论联系实际3 X3 r( J/ f# ?4 M/ ]/ |
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
/ |3 X2 f6 Z3 J. I2 Q: V* O王某 男56岁 包头九原区人
9 q- t( T3 \& n. y7 j1 ^8 n+ c初诊日期2012年11月12日# ?; y" U% b& z5 s* u
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
# }; T. `* B$ {/ p刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
, s; ~" }6 Z8 \0 F. B舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。  X0 t, b' u$ S: o+ o9 F
先发了大家辨证思考，练习处方
$ J* O5 u6 M/ f, O/ m! R0 j5 c医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
6 e/ s' c9 L, [" _9 v  n( |# C寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证' |9 I5 [3 s8 T
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
! t; b+ ]( L1 Z. G! M  ]' I1 [疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
9 j3 X4 x2 j4 F( h+ v$ z: G) {渴
; E! H3 x+ `7 w; B2 L% A* q溏
: u4 S4 P) @! h) C( s3 ~+ U里虚寒六纲是哪纲
  N; L0 u2 h9 [- J$ t2 D太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
/ o; p, F$ n" z+ m% M% E6 ^1 |经方虚实概念，虚者为寒，实者为热' I& z0 y/ K8 p( e
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本  u& _3 k  e0 Z% M( d. V* q
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出5 ]7 K1 P& f1 G
太阴主里虚寒，还主血啊$ R) g5 X8 Y( S  g# v
本案病久，已经明显伤及到了营血& D4 H0 b) D& d
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
! A" P' c2 U$ T7 v1 u0 ]这个是什么
4 y' U. N) K8 m% Y/ K是不是伤到了少阴了？
% X# X0 ]' s) C0 A' f4 u少阴主营啊1 ], U, O& u2 Y$ w) X! N
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
4 }' F9 v5 ?# i! A那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
2 ?! T. z# L3 c0 E8 ^9 b. D会影响到气机的1 F( S4 O! E$ |( W/ O- B
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足( d) c. I9 h, q
虚寒阴证的病理产物是啥
: ~2 d! m2 L  N9 Q+ p水饮: Q$ Y6 J- s1 m9 V/ j4 I
没错
9 D$ n2 [; x0 J2 ^! ]饮滞6 W7 O) b5 T* g+ Y8 n
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27; I7 g% Q& x  J2 a4 B! ^
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
$ k' C  d' F8 i5 E6 \+ k本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
* g( O+ m9 d* g' Z2 e; e身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重, R* k: [8 A% b$ F' F
渝-平常  21:54:58
1 _6 h$ A1 E& B6 I$ T太阴饮盛! h" N2 D. w+ r8 ~8 c5 L. q
蒙-包头-高海荣  21:55:09
( g$ J1 _1 I/ j% f那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？* J' n" l$ M  |8 f3 o
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
. g% ^* @& O0 s$ V" L6 R' C9 l7 S% J; R上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰& _: d- w  z+ P! O( F. j% s- o
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
6 L6 x; \+ x% v' `/ A' l处方：大半夏汤（千金）
" ^6 Z) g! m$ ~8 v旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克; o$ z2 _# v. ]  N  i$ r; k
5剂，水煎分三服。
& q) M5 m2 \3 N/ f; `患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。5 Q) u, r  L" |6 f- y2 v
服药! S* c" z- l; \# F: k/ X& X4 ~
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
+ I6 f- b' b% }' E0 l0 Q) L* H三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
/ ~6 F0 W7 p/ Y近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
7 O1 W# F! D6 u" \  ~/ Y% ~一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
5 \3 k4 H* X" @7 I- V" ^虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因# p7 _3 F% _. m0 r2 |# R
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治1 z$ b; ]0 H3 \; Z# C. Q4 _/ z
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题" z" M9 Y7 _& ?1 U; D9 c7 ]
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
; o4 A# |% M  x0 ^. C+ _0 E- n胃气亏虚了啊! z, V2 E- g# K3 |- F8 O; W- t& r
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及) a& P% c& p/ _7 \% M- ?
否则只是冬天里的一把火
) }2 A5 w6 l% M, u9 g; W; M* r再有就是气机问题
5 A5 o7 w7 T( v( ]. H虚寒滞证，都会影响到气机, t: C$ z8 q- X
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集6 W5 w+ B8 b$ x+ F: D
如大建中汤
- K/ U) S. F1 H8 ]$ e2 g5 s' r大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
8 B) P, \! o6 {8 v( A本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是) o9 f0 A7 O4 j
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦$ m% X# {5 ]# j1 u
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥7 T  o2 K7 q5 k# \5 K
如己椒历黄丸证& i, O7 u/ [# G" Q( s
津血化生源泉出题了啊
+ P. G- H$ Y8 L) x所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮/ }- G9 v  b6 m7 @5 r1 _9 X
坏了么？
+ n$ n( t3 z( l1 ^寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复, Z6 a3 g: k( ?. k
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
, y& j( i2 F+ J, I0 y" S+ p! u! s1 ?厚朴枳壳更加强理气
# `( w- a0 r! m% P' T3 g: l本案还有一个问题，就是营卫的问题5 B; X, \  D0 s& Z/ D
营卫是气血之用- V: V+ o7 f4 E$ x7 ?) N; D$ L5 Z# \7 W
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
6 B; y- j  E3 c0 g8 v我们学过基础的都能理解这个& V1 m5 ^6 ]1 |% C) ~  g& w
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况* y3 P6 J) R3 T; J# ~9 o
卫气营血是互相化生的大循环
& t+ W; c" T/ n  c3 ?' S营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济; S! Z# g6 Q* W( D
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. L9 \/ z& d( k& `大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习/ K* n$ u+ Q: w5 \, \. L
我们只简单讲讲这里用到的桂枝7 b) P) i+ u& b) V% P# l
桂枝在这里用到了5两，量不小的
) K. P! N" S5 T" M! ^1 D那么桂枝在这里主要的作用是什么呢3 {. |$ }. z9 t; j* ^8 K
我们来看药症
# I1 t$ G1 b- z+ G8 |& r! M: T3 K桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）; P  ^- [/ Z- M0 E0 @
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
+ P, B# e$ P3 C. K/ }2 L粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
! P+ ^% \# {0 P- N8 M, H; k桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
; D6 e# q# d8 u. e. l: u3 t, o9 |冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
6 C% A9 l: c4 C7 F& w解肌？啥意思？. w0 z' q1 B4 V2 J. r* F
蒙-包头-高海荣  22:55:54, D6 K" F- C- S& C9 {0 x0 k
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。5 S2 K( D  L; g5 |3 |5 W
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
/ S7 w, ?( c% Z$ v9 A5 r' c表里皆有啊/ V2 D$ ?0 I7 A, \. B1 j3 p* g  _: k
一切器官脏腑又是什么0 e) n9 Y3 J  a% E* C  y+ [
我们不要认识局限了) D1 q/ v  e$ j. R6 P
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
6 g( Z& d- }8 P( ~9 x: q“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题' Q  n; f2 }+ R/ T3 K# s
这里的营卫 也不要局限于表+ F9 e- o& ~( g% S  b# k: ^
里不需要卫气津液么4 g* V- ~* f' n/ E
在表营卫不和有中风汗出
$ ?5 r; I, [( J4 r* N& M3 e" j寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
: T8 r0 Q0 D1 {& v5 t! B1 q% |结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
  p1 k6 k+ p( p8 q) V3 ?结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
5 F8 w0 t$ _1 b* u# T0 D* h结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了, ^; N0 c; I( }! u
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的) K; S5 \6 u- b# I; A1 D
效果极好啊
# B) S& V; z3 O$ l/ |里怎么没有营卫不和？/ r0 ~! q+ P. j4 R7 c0 G
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
) j0 w+ X5 s2 E* k) ^; Q1 b+ U效果为什么那么好2 f! f) G' E$ N+ ]' J1 w
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
; G* V+ M6 `; N7 l; r枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
% u2 ~/ f8 I. W桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外5 e3 F9 L, S+ C% v
为什么能甘滋？
& s0 y* D* H4 {' C! \2 t: J表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
% d/ f' k9 B4 I" z. u身体那个部分组织不是这样？/ f$ e: g% G' f2 U" w
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
- A; s+ T# S5 z7 l' }7 d师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
# x. m3 i, k1 ^% B9 U; w/ d$ Y是去解表发汗了么？
6 J$ B4 \; z% N5 i桂枝不发汗7 g% Q( e- _: N+ _- L, x
没有条件不会发汗
. W/ d( G' G; q麻黄也一样2 K( x5 q+ e6 _3 J* [% g0 w7 X
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。- u% v, r" ]+ N: V, ]' M
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。+ m2 f3 i- l# x( Q/ z6 B0 C
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子( P# d* B5 i3 j6 `, Z# s" `
' B/ v* L- a( B/ n  s( K
谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
5 ]  w% j1 j( H. I蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:379 Y: S& K8 u) n2 N& `: \
同学们好！+ k8 u* k3 L6 G6 x$ k
同学们辛苦了

: ^8 `3 d/ l4 P# w感谢整理！' c: _% P$ A0 W
但是：6 O# a* D( v$ j7 d2 V+ v
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓, d! \: k9 R) @7 C$ D$ c

3 H1 e9 H; K& Y. |. r7 I5 G' ?& I这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30
8 g. p: ~2 ?/ `2 r2 y
谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经
3 w' h- D5 C6 W# I  {- p8 p( r8 z; m知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊0 u, q* v7 _: E0 [4 A1 }  `
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
2 R4 j# |) Z- `' o  q: L。这句话也是很值得注意的% z4 E9 j0 k9 P8 B6 v6 T0 Y& z
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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