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标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚 [打印本页]
作者: 信达    时间: 2013-1-15 23:32
标题: 高海荣老师讲课——反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案2013.1.15晚
蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37& o, x) F; Y1 g- d4 {6 x# K
同学们好！
" o4 v3 K* n4 B同学们辛苦了   v$ w: Q+ q1 K9 R1 U
人走差不多了我们就开始讲医案
# r6 i% c+ U3 T; ]" |空谈误国 实干兴邦。
/ O) d8 M. k. k( X我们理论联系实际
5 l+ w' M/ c0 |( {反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
& w) {) n$ `; z$ j# T. N王某 男56岁 包头九原区人  D6 @. O8 O7 c( U. M9 E
初诊日期2012年11月12日) Z0 P+ u0 \( G" U( N
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
! I4 ^2 r% M0 U刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: T5 _+ O/ F: A' x8 V: s0 d2 }舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。4 G) b" x- T/ u2 r2 x7 m2 u
先发了大家辨证思考，练习处方
; R3 `& w3 J( w; j* f4 r+ d医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。1 ^" r: e1 Q' E0 n$ _$ S% J
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
3 I) h9 g* r: B7 G% e+ ~3 |4 A+ B9 {本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
3 t6 D- A6 ^: I6 q! [疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
+ K* Q% X: Z$ h  ]# C" }* i4 U& }渴
+ R# u! B1 n! c" |+ ~溏
; `  ^) I& ?( D$ n8 X$ I) u里虚寒六纲是哪纲
( L0 \+ Y/ j" \" s$ p$ {3 B, h太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
5 p. \( q3 |1 v! y经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
9 b* d  l7 ^: X7 b' d& ]时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
( _7 {9 |- a! j' z/ s7 H8 {从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出) _* h: P, I/ x* T" p7 o
太阴主里虚寒，还主血啊) b; {3 V" A- d5 j
本案病久，已经明显伤及到了营血; p2 Y* r& G% q& d
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
: N( x1 v( {- c/ ~5 ]# V: f这个是什么
% k- c  F: c2 I2 \9 @5 Z是不是伤到了少阴了？
; q8 e/ z7 V% b# a/ a少阴主营啊
$ D! d3 e6 J9 K虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重$ u* H7 G' Y, q$ S
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
) ~4 x" o0 _0 L( K会影响到气机的2 @# a) n# y# T' A9 _! ?/ [8 X# ~
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
2 C8 `! K) p5 Z虚寒阴证的病理产物是啥- {  F2 v' l5 S3 i% U7 O
水饮$ p8 b2 E7 q- r! m$ z0 g; y
没错
" A) _1 d1 Z2 @% h( z/ n, |2 |( M饮滞
8 W2 E* e+ w, M- p0 x6 R* i0 J) d蒙-包头-高海荣(573264072)  21:52:27% k; a4 ^& ^! n% j6 o+ v
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
$ [4 w! J  [6 A- F& E本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？8 b% L8 E: Q" P
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
; y* w! z1 A, d* Y+ L7 y渝-平常  21:54:58
- O& F2 h3 h6 s太阴饮盛
8 N, M, a9 e' l5 Z4 v* ?& [( o  S蒙-包头-高海荣  21:55:09
( c, X6 ]$ u: |0 L( g; b% g3 @  H1 O那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
5 z6 A- w3 [) R2 L6 s( t- v! r那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了# n) M, w; g/ H: d+ G8 z9 G
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰% ^$ V6 B! V+ S7 Y& ]$ j7 n
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
2 A" h# r& _% \) Q处方：大半夏汤（千金）) ?$ M3 @" [# L  ~2 u$ J
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
) q# [9 b0 A3 x+ i9 T+ p7 j5剂，水煎分三服。6 h, V/ p& X4 i
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。5 W. |- M9 O; t$ \0 H
服药
4 B6 p3 P2 @1 L. I二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。: Z* Y7 D9 e6 W' U" l; [
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。* B  V1 H/ v. m2 v- m
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。* E8 T3 M3 @5 o2 K$ _
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况6 j8 F) R; m: P* [5 _5 [7 w
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
& m- D! |5 Q5 f3 E7 h0 f5 i大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤  厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治7 {5 U- U" D  N9 L5 m1 I
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题  j7 J% M3 c. M. A. n
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存7 Z, K/ M  p7 t3 r+ l) C& M! X
胃气亏虚了啊" Y* X5 w' }7 m7 b0 ?2 q
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及1 {* q3 w/ J" S7 w& J
否则只是冬天里的一把火
$ k/ k1 u/ v, j& ?9 \, A1 _# G再有就是气机问题
7 H% _1 ^: Y( T/ ?, u, P' p& ?3 T* k6 r虚寒滞证，都会影响到气机7 @6 M1 y/ s: v3 B( h
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
+ d8 U; o/ w9 n- T如大建中汤
' c5 s8 K6 K  S大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
2 ~2 H! i1 m* g; X8 N% E- ]本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是$ @: U( f! N9 i1 i
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
9 e) A: i3 t6 b) c4 D下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
3 D$ r* D0 u# b1 O0 u3 Q如己椒历黄丸证" L) w% P* q% G6 o
津血化生源泉出题了啊
" T' j' s3 `6 s; V' y所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
3 V4 U- d) A4 A  R- M) [坏了么？4 J. Q1 w! y9 b% l! L3 s7 l
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
4 d, l2 y0 B/ N6 u7 u+ U" i) j所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
% l. W; i9 s; }' ^& w; j. z厚朴枳壳更加强理气
/ k% v% }* h. F- C本案还有一个问题，就是营卫的问题/ _: s  o; A; }$ _1 D9 `* s. w
营卫是气血之用
$ k  j& D" I0 F5 u5 \0 s& l是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
, T. N# s: L1 j0 S- Y& t) C我们学过基础的都能理解这个( }% h+ B2 E3 w' T2 X
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
7 J. H1 Z! c8 z$ Y2 r9 J卫气营血是互相化生的大循环
0 i4 Q9 j! T' X1 S( j2 f营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济- Q4 D3 Q- y4 l
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已( B2 x& ]2 k& v% D
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习3 t! i" u  s/ h. u0 D$ b
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
8 y" g0 e' h$ O% ?桂枝在这里用到了5两，量不小的
0 s/ o) K8 a6 S$ e那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
, c5 d; s. k# S$ u2 v我们来看药症
0 Y9 u" V4 ^5 T) X桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）9 `" ]5 g9 D9 V1 h6 P
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
% O9 W. N" a0 D, X粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功4 n. P( Q& L' f, F, b! d
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
/ l' c& ]; |/ d# J7 [冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
( W- x/ ^, l# Y7 w+ p1 [解肌？啥意思？/ ^! n: L3 _- P0 j0 i% {$ u
蒙-包头-高海荣  22:55:544 t% v1 @* u& I& E' p
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。! r: @3 y& s) S7 x2 L" H0 a
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
* M- |# K9 ~6 }% |+ m8 e表里皆有啊# T4 N3 Z, t6 ^7 w
一切器官脏腑又是什么  Q3 Z* ^3 P' u2 o  N
我们不要认识局限了6 N9 B2 w! q" p
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
/ k1 v8 x6 ], y- [% d- o% R, u“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题  f5 Z8 d$ K4 E4 K: J  H
这里的营卫 也不要局限于表
1 |4 O# T- ~) p* D& _9 d7 p' W' ~里不需要卫气津液么/ n+ ~7 G2 H2 i4 J
在表营卫不和有中风汗出
+ c/ h" A1 l- y1 ^8 j; F8 s寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
" _6 h* G3 ]; e# z1 S结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
/ N8 C7 r/ g  l, r结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。9 n3 M* V& v" [$ q  o+ |6 y
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了$ i& G9 q8 @9 S8 Q& K2 J
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的6 E5 O& R" ~2 X) V; L4 G! d
效果极好啊
& `) o0 W4 r" P* i) @- A6 }! R里怎么没有营卫不和？2 g- A2 b8 }7 K3 r0 q
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么( ~' q# O8 W9 w  P0 y8 Y0 x
效果为什么那么好1 k0 g+ x- u( D3 p6 Z
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
$ B3 }4 j% {6 a' d" G1 w; X* e$ Z枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
- a5 ~( y4 M2 {5 R( |( h% J4 I桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外5 ]( N5 b2 a8 K4 D) s
为什么能甘滋？( A  _+ L  i4 g* a( L: o1 C& y, k( F
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
2 B) _2 x) ^& x! u* h5 F% ^身体那个部分组织不是这样？
1 H$ L! P2 C2 z4 O$ a3 _4 g/ X麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通3 q- C! P- c+ q: b2 X% M- J
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
$ E# B' `. ^) o- o2 `是去解表发汗了么？! \& ?- B; n5 c1 C: o, i
桂枝不发汗
. r' g: [+ S* e' h  Q没有条件不会发汗
* p* ^5 b/ N- N8 P' g  }4 g2 J麻黄也一样
$ G% p4 G$ ]* X: u! r: _, E7 Z所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
" @6 T' j9 _( I: B* D! p今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
, n9 I" L: [( R' y6 J
作者: 小处学医    时间: 2013-2-21 20:24
精彩。。。这么经典的帖子没人顶了？感恩各位老师
作者: 一个人的村庄    时间: 2013-2-22 23:50
学习了
作者: 经方传人    时间: 2013-2-23 20:53
作者: 理烈火    时间: 2013-2-24 14:27
又上了一课,谢谢老师
作者: 岐黄传人    时间: 2013-2-25 19:14
顶
作者: 南海彩云飘    时间: 2013-2-26 15:42
谢谢，收藏了。
作者: 承诺    时间: 2013-2-26 16:03
谢谢老师。
作者: psping2008    时间: 2013-3-19 23:10
谢谢整理,学习了.
作者: 语嫣    时间: 2013-3-20 08:32
谢谢老师！收藏了
作者: ab4928    时间: 2013-3-20 22:03
谢谢老师
作者: 啥得    时间: 2013-3-29 09:53
学习了
作者: 依然    时间: 2013-4-16 18:35
回复 信达 的帖子
: V8 P8 X6 a% j5 y( n# Y8 l. g# d; p
谢谢老师分享
作者: sjf126    时间: 2013-5-4 11:52
高老师讲的很好，学习了。
作者: 中医初学    时间: 2013-5-4 17:23
精彩医案，多谢分享。
作者: laciqs    时间: 2013-5-4 20:02
信达 发表于 2013-1-15 15:32
& j- u/ e6 v/ M3 M5 X蒙-包头-高海荣(573264072)  21:10:37# N2 `1 ^  X/ g+ [  n) @5 p  e1 E
同学们好！5 A3 b4 X; v3 [8 @6 x# z2 Q: I- w
同学们辛苦了
8 [( D" S7 p3 b2 }- h! Z
感谢整理！
' G/ R; N3 N7 l5 r但是：
6 @4 E. H# L& P# u' p; F患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四�胃剐海樗嫠恪；颊咭虻Ｐ母剐杭绦又夭桓以俜实缁白裳Ｎ始盎颊吒剐汉笳兔铺弁捶核崾欠窦跚幔颊咚惦涓+ w: r2 ~$ v) P- E7 n

3 m! e: Z. s4 K; o  R; h' Y这里有乱码 如果有空的话希望能够修正一下 谢谢！
作者: cunfu    时间: 2013-9-5 17:04
对桂枝有了全面的认识，谢了
作者: roasterduck    时间: 2013-9-7 13:00
谢谢老师
作者: 胡必江    时间: 2013-10-10 12:56
太精彩，想学习学习
作者: NIANG    时间: 2013-10-22 23:32
精彩讲解，老师辛苦了！
作者: 张小医    时间: 2013-10-30 21:30

8 m( e# U3 M) J% M! _1 ?谢谢，收藏了。
作者: 行者行思    时间: 2013-11-16 10:37
恩，好医案。听明白了，谢谢老师额！
作者: cunfu    时间: 2014-1-19 20:25
学习了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-2-1 15:04
不错的贴子，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 06:36
讲得很好， 受益良多， 谢谢。
作者: JTLZL18    时间: 2014-3-30 11:06
谢谢赐教。
作者: hanchuanzhongyi    时间: 2014-4-20 11:36
很精彩，顶
作者: hillning    时间: 2014-4-24 10:41
学习了，受益菲浅，谢谢！
作者: hillning    时间: 2014-5-12 15:03
学习了
作者: ttekuo    时间: 2014-5-28 11:13
谢谢老师
作者: 金星淼    时间: 2014-6-26 05:18
讲的清清楚楚，明明白白。
作者: 金星淼    时间: 2014-7-1 06:24
查神农本草经
; P# Y7 l' p: r* v知道桂枝原来叫牡桂。
作者: 读有晴中    时间: 2014-11-9 19:02
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
作者: 读有晴中    时间: 2014-12-5 18:22
大半夏汤
作者: LIYUNLING    时间: 2015-2-22 16:56
经典啊，大赞
作者: lgrong    时间: 2015-3-22 12:25
太好了
作者: hzyyf251    时间: 2015-12-6 17:47
再次学习提高一下，谢谢。
作者: phuying    时间: 2016-4-12 19:28
从新认识经方
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 13:55
学习了
作者: 中医学子    时间: 2016-4-13 14:35
高老师的这则病案，让我想起一个方子————当归芍药散。血虚水盛。温阳利水不能忘记营血的培养学习了，谢谢
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-22 21:12
讲的确实好，大赞
作者: wangjizhi    时间: 2017-8-24 17:46
今天看堂主医案，符合寒凝血滞的，血痹的，用其方证含有桂枝，将其加倍，原来如此，感恩感恩啊
2 Y* _: T6 s5 ^$ r3 d, ~( K
作者: 庞尧斌    时间: 2017-9-7 09:14
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及$ x; ]( ^5 A5 n* ~5 m4 p
。这句话也是很值得注意的- Z1 t$ Z& d& h
作者: wangjizhi    时间: 2018-2-24 22:26
半年了，再次复习
作者: wangjizhi    时间: 2019-2-11 14:02
学习了



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