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标题: ------为亲人求诊----希望各位老师赐教 [打印本页]

作者: 学无止 时间: 2010-6-23 18:12
标题: ------为亲人求诊----希望各位老师赐教
问诊单

姓名：邹翠云性别：年龄：60 婚否：已婚民族：
长期居住地：唐山职业：农民单位：无
出生 1940年10月18 曰
病史采集时间： 2010年6月19
病史陈述者：代诉

发病时间：2010年3月
身高：155 体重：70kg 血压：120-80体温：35.7 心率：88

主诉：脚心烦热，，盗汗，睡眠轻，一夜能醒10来次（有十几年历史）
   今年3月经检查发现患有卵巢癌，3期，在今年之前症状曾是五
   心烦热，今年开始，只有脚心热。
   2010年6月8日到2010年6月12日进行化疗后症状有所改变，第一
   改变是化疗后体温低，35.7摄氏度左右，出冷汗，且汗出后有
   身热感。且化疗后盗汗减少了。

现病史：2010年3月经西医发现患有卵巢癌，程度三期，由于患者比较乐观，切癌症反映并不明显，患者家属采取保守治疗，不进行手术，目前只进行了两次化疗。与患者交流，患者十几年来五心烦热。

既往病史：患者有轻微脂肪肝

父亲得胃癌去世

个人史：曾有过吸烟史，偶而会吸烟。喜欢辣食，酸食。性格外向，性急。

家族史：没有遗传病
（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）

对何种药物过敏：无

服用激素史：无

手术史：2010年4月做过腹腔镜探查手术。

以下请详细填写：

一、神色
（一）神：神志清醒

（二）精神： ○爽朗稍有烦躁 ○稍有疲惫

（三）面色： ○黄 ○暗晦
二、详细问诊病情

（一）寒热情况    不恶寒

2、发热：○五心烦热。最近，手心热不明显，脚心尤甚。

（二）汗出情况

○平时宜汗出，活动后尤甚。○睡时汗出。

（三）疼痛情况：

1、疼痛的部位：○下腹部（左中右）轻微疼痛

2、疼痛的性质：○隐痛。
（四）其它部位情况：

1、心胸情况：○有无胸闷○心慌○心悸○胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘

2、腰背： ○重

3、小腹：○膨隆　　

4、腿： ○站立觉累

5、足：○热

6、其他：由于体胖上楼既喘

（五）、饮食、口味情况

1、饮食：、○食欲较好、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。

2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：不口渴
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。

（六）二便情况

1、大便：○大便每天一次。○稍有排便不畅但患者反映不粘腻。

2、小便：○小便色黄。○喝完水后很快就想小便。○夜起小便二次。
（七）睡眠情况：

1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○时时惊醒。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。

2、晨醒后：○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

3嗜睡：不嗜睡
（八）劳逸、情志情况：

1、劳逸：○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。

2、情志：○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。

（九）月经带下情况：绝经

3、胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
有三个孩子，无流产，

（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）

1、舌体：○舌体正常。○舌体湿润

2、舌质：○舌质正常。

3：舌苔：○舌苔厚。白腻苔上有浮黄。

（十一）脉象：

每分钟88次到90次左右  轻重取皆有力脉宽粗  ，我感觉是弦脉。(我刚刚接触中医，不知是不是紧脉呢？）

（十二）发病规律情况：

1、病情无规律

作者: 许家栋 时间: 2010-6-23 20:05
1、心胸情况：○有无胸闷○心慌○心悸○胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘——有哪些症状？无哪些症状？

1、饮食：、○食欲较好、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。——到底是喜热还是喜凉？

1、舌体：○舌体正常。○舌体湿润

2、舌质：○舌质正常。

3：舌苔：○舌苔厚。白腻苔上有浮黄。——舌质是什么颜色？
形态肥厚还是瘦小？

作者: 医者仁术 时间: 2010-6-23 20:05
最好让患者亲自去接受面诊。

作者: 学无止 时间: 2010-6-23 20:38
本帖最后由学无止于 2010-6-23 20:43 编辑

1、心胸情况：○有无胸闷○心慌○心悸○胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘——有哪些症状？无哪些症状？

1、饮食：、○食欲较好、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。——到底是喜热还是喜 ...
许家栋发表于 2010-6-23 20:05

谢谢许老师

1患者反映胸闷有些烦
2喜欢吃凉
3我觉得舌头颜色淡红可能有一点不明显的偏紫
4舌形态偏瘦小

作者: 许家栋 时间: 2010-6-23 22:04
3、口渴：不口渴
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。——到底是口干渴还是不干渴？印书一怎么样？
请整理成文字，不要直接粘贴表格。

作者: 学无止 时间: 2010-6-25 08:53
许老师患者症状有些变化，我从新整理一个帖子

作者: chinajxm 时间: 2017-3-29 14:22
学习了

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