《汉传免费课程合并系属病篇269-273条
讲课人:李桂海269、脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴(当为“阳”)也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者必难治。(宋178) 这条讲的是代结脉。舌不藏奸,脉不欺人,脉象最能直观的体现一个人的气血运行状况。这个代结脉,在脉诊时很容易分辨。正常的脉象是连续不断的,恰似一个人走路,从从容容,不急不躁,步伐是一个接一个,节奏感强,从不中断。但代结脉不是这样子,气喘吁吁,中间偶尔停顿一小步或一大步,又慌忙地踮脚,急丛丛赶上来。按阴阳二分法,仲景把它分成代脉和结脉。结脉为阳,代脉为阴。《脉经》上也说:结脉主生,代脉主死。以我的经验,结脉的问题,病在中焦,出在气分和水分上。代脉,气分水分和血分同病。三阳易治,三阴难调,遇到代脉,就是难治的一类病了。人体是依靠血管以及血液这个载体,源源不断提供能量支持,实现新陈代谢。一旦出现代结脉,就存在气血接续的障碍,说明很危险了。当下,过老死现象频发,而且呈现年轻化趋势,以中医的脉学理论分析,可以推断:代结脉是此类人群的普遍特征之一。熬夜、加班、过度疲劳等等,只是导致猝死的一个诱因。代结脉,在医院检查时,会提示你早搏、房颤等等,遇到这种时候,就要小心了。 270、伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。(宋177)【炙甘草汤】甘草(炙,四两 40克) 生姜(切,三两 30克) 人参(二两 20克) 生地黄(一斤 160克) 桂枝(三两 30克) 阿胶(二两 20克) 麦门冬(去心,半升 30克)麻仁(半升 30克) 大枣(擘,三十枚 50克) 上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。 在遇到到代结脉时,我们大脑第一个闪现的,可能也是这个条文。这是《伤寒论》给出的唯一一条,直接对治代结脉的条文。炙甘草汤证,必然是代结脉;但代结脉,未必是炙甘草汤证。如果不加分析直接套用这个方子,就容易出现误治。我们在使用一个方剂时,除了用六纲五证、卫气营血等辩证外,还要对方剂配伍进行四气五味归类,任何一个细节,丝丝入扣,首尾融洽。炙甘草汤的药物配伍,有一个最明显的特征:五味:以甘滋为主;四气:以平、凉为主。炙甘草、人参、地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣。辛温的,只有桂枝、生姜和清酒,这三味药。从合并系属理论推断,该方证为属阳明,伤及营血,津血枯干,出现的是虚热,而非实热。实热,是要釜底抽薪,苦寒攻下。虚热,就要添汤止沸,甘凉清热的。为什么用桂枝、生姜?除了滋腻寒凉,以温散反佐的用意之外,更有桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤的方义。1、发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64)2、太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。(宋22)我们由此可以做如下的大胆推断:1、炙甘草汤证的形成,有可能在虚劳的病理性基础,因太阳表证,攻下误治后,出现的坏症。2、炙甘草汤证,应该有太阳中风的存在。《千金方》对炙甘草汤的描述,可以印证:治虚劳不足,汗出而闷,脉结,悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。3、炙甘草汤证,应该有“促”的脉象。 271、伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(宋102)在《伤寒论类编补遗》中,恩师把这一条放在炙甘草汤的后边,其用意是想把炙甘草汤的“心动悸”与小建中汤的“心中悸而烦”做比较。首先说“心中悸而烦”的烦。从五证讲,烦因热而生,二者都有阳明热。如果说小建中汤的里热为“烦”,属于热的轻症,那么炙甘草汤的里热为“燥”,阳明热的重症。尽管条文中没有刻意写出,炙甘草汤证应该有心烦不宁的情形。再说,“心中悸”的悸。悸,在伤寒论条文上出现多次。比如:1、发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。2、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。3、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。4、伤寒,厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。5、伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和则烦而悸。……悸的病机,各不相同。而悸动的部位,也有所差别。从阴阳理论分析,有的是因为寒饮不化,有的是营卫不和,有的是邪热灼伤营血。炙甘草汤证的“心动悸”,显然是由于邪热灼伤营血,津血干枯告急,心脏无血可养,生命岌岌可危。这里的悸,是心悸,心律不齐,并兼有心慌躁动不安。它应该是患者对心脏部位跳动异常的感知。小建中汤证的心中悸,做何理解呢?个人认为,这里的悸,做“悸动”解释更为贴切,当然,不排除有心慌不安的“心悸”存在。师父在注解桂枝甘草汤证时说:“这个悸动,不是指心悸。心悸是心率不齐一类的症状,那么,指的是什么?指胃脘跳动不安......发微痉的意思”。即金匮篇上讲的,因津亏出现的痉证。由此可以推断:“心中悸”,是指中焦、腹部位置的痉挛。理由是什么?小建中汤,是桂枝汤的变方,倍用芍药通血痹,重用饴糖甘滋缓急调中。它是太阳阳明合病,误汗,胃中干,内传阳明,里热欲结成实。它暗含一个芍药甘草汤方义。师父在讲芍药甘草汤时,罗列了三项辨证要点:1、有实邪,是血分病;2、要痉挛急痛;3、要有热象。小建中汤无疑都符合这些要件。 272、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。(宋100) 这个条文包含几层意思。一是脉法原理。伤寒论的脉法,遵循的是阴阳原理。师父在书上说得好:诸脉,有太过与不及,太过为阳,不及为阴。(拟补)也可以用六纲统之。浮为在表,沉为在里。迟为多寒,数为病热。虚为不足,实为有余。弦为表里居中,当有错杂。(拟补)尽管细分寸口脉象,多达24种,只是一个阴阳之分。条文中的“阳脉涩,阴脉弦”,浮取无力迟缓,沉取弦紧,也就是说从脉象上判断,非表非里,于是把病位锁定在半表里的少阳或厥阴上。“法当腹中急痛”,无论从脉象的推断,还是通过患者主诉的印证,都一致指向“腹中急痛”这个主症上。我们在临证处方时,一定要注意患者的主诉,主诉是我们必须首先要解决的问题。然后,仲景开方子了,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。在这里,出现一个疑问:少阳或厥阴类方中,有小柴胡汤的“邪高痛下”,有小建中汤的“里急”,都有类似的脉象,为什么先与小建中汤,不瘥,再投小柴胡汤?先与小建中汤,应该具备了小建中汤的运用指征了。至于,“不瘥者,小柴胡汤主之”,一定是出现符合小柴胡汤证,属于“随证治之”的结果。 273、伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(宋173)【黄连汤】黄连(三两 30克) 甘草(炙,三两 30克) 干姜(三两 30克) 桂枝(三两 30克) 人参(二两 20克) 半夏(洗,半升 30克)大枣(擘,十二枚 20克) 上七味,以水一斗,煮取六升;去滓,温服。昼三夜二。 黄连汤,这个方子挺有意思。拿掉桂枝,再加黄芩,就是泻心汤了。把桂枝换成柴胡,又有小柴胡汤的模样了。伤寒论上的方剂,多一味或少一味,病机有本质上的差别。再仔细看,又暗含桂枝去芍芍汤方义。六纲辨,太阳阳明太阴合病,属厥阴。大致可以推断:太阳中风后时,误下,造成表邪内陷,表证残余。从条文上分析,涉及一个三焦辨证。三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立,但张仲景在这个条文里把三焦辨证同样演示的非常清楚。“胸中有热”,上焦有阳明热,所以黄连用量突出。这个症状应该是主证,也就是患者反应最强烈的症状之一。我遇到的一例黄连汤证,患者描述:从胃到咽喉,有一条状热感,同时伴有心烦胸闷失眠。这个方剂以黄连为君药,性味苦寒,清胸中之热。“胃中有邪气”,中焦水热互结,食欲不会太好,胀满痞闷,类似泻心汤证的“心下痞”。“腹中痛”,下焦寒饮导致的腹痛,因为有中上焦的阳明热,容易出现热利。“欲呕吐者”,六纲皆有呕,这里的呕,既有桂枝去芍药汤的表证不解的水饮上逆,又有中焦虚寒的太阴水饮上逆,因为配伍时把生姜换成了干姜。学习了 仔细体会
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